Tolosa-Hunt syndrom

Superior orbital fissure syndrom, patologisk oftalmoplegi – alt dette er ikke noe mer enn Tolosa Hunt syndrom, som er en lesjon av strukturene i den superior orbitale fissuren. Prosessen involverer vanligvis de orbitale karene (arterielle og venøse), nervefibre (oculomotoriske, trochleariske, abducensnervene, samt den første grenen av trigeminusnerven) og den nærliggende sinus cavernous. Sykdommen kan klassifiseres som en relativt sjelden og ganske vanskelig å diagnostisere patologi. [ 1 ]

Epidemiologi

Tolos Hunt syndrom ble beskrevet for ikke så lenge siden: for omtrent 70 år siden. Det ble studert av den spanske nevrologen E. Tolos. Noen år senere ble arbeidet supplert av engelskmannen oftalmolog W. Hunt. Navnene på legene og forskerne ble grunnlaget for navnet på syndromet.

Tolosa Hunt syndrom forekommer likt hos menn og kvinner. Patologien er vanligvis ensidig og observeres like ofte på venstre eller høyre side. Bilateralt syndrom er mulig, men forekommer bare i isolerte tilfeller.

Gjennomsnittsalderen for de berørte er 50 år. Tolosa Hunt syndrom kan vanligvis registreres i alderen 15–85 år. De fleste pasienter tilhører den eldre aldersgruppen: utviklingen av sykdommen forenkles av flere kardiovaskulære lidelser, samt aldersrelaterte endringer i vev.

Det vanligste symptomet på sykdommen er manifestasjonen av et klassisk migreneanfall: en person opplever en plutselig pulserende hodepine på den ene siden, «skytende» eller «vridende», med bestråling av øyehulen. Siden Tolosa Hunt syndrom mangler typiske spesifikke symptomer, kalles patologien ofte en «nevrologisk kameleon»: diagnostikken er kompleks og krever differensiering fra mange andre sykdommer.

Pasienter med Tolosa Hunt syndrom finnes med jevne mellomrom i forskjellige land i verden, uten territoriale eller sesongmessige trekk. Insidensraten er 0,3–1,5 tilfeller per 1 million innbyggere. [ 2 ]

Fører til Tolosa-Hunt syndrom

I løpet av undersøkelsen av årsakene til utviklingen av Tolosa Hunt syndrom oppdaget forskere følgende fakta:

• i de fleste tilfeller ble sykdommen provosert av immunbetennelse i ytterveggen av den kavernøse sinus;
• i noen tilfeller var årsakene vaskulære misdannelser, tumorprosesser i hjernen (primære og sekundære former), lokalisert kranial pakymeningitt, orbital myositt, periarteritt nodosa og trombedannelse i sinus kavernøs;
• Hos omtrent 30 % av pasientene kan ikke årsaken til lidelsen fastslås, så diagnosen idiopatisk Tolosa Hunt syndrom ble stilt.

La oss se nærmere på disse antatte årsakene.

• Autoimmun utvikling av syndromet er assosiert med både hypotermi og nylige infeksjonspatologier, samt med dyp stress. Den autoimmune formen av sykdommen er preget av: akutt debut, tilbakevendende forløp, høy effektivitet av glukokortikosteroidbehandling. Denne sykdomsformen rammer oftest menn.
• Vaskulære misdannelser forekommer ofte ved dekompensert arteriell hypertensjon. Kvinner rammes oftere. Sykdommen begynner akutt, smertene er moderate, med så godt som ingen eksoftalmos eller kjemose.
• Blant tumorprosessene som kan føre til utvikling av Tolosa Hunt syndrom, var de vanligste primære hjernesvulster, metastatiske svulster med primære foci i lungene, bronkiene, prostata eller metastaser av kutant melanom.
• Lokalisert kranial pakymeningitt forårsaker en akutt debut av syndromet i fravær av generelle cerebrale og meningeale tegn, uten eksoftalmus. Diagnosen bekreftes morfologisk under biopsi.
• Orbital myositt forårsaker en subakutt debut, med intens smerte og eksoftalmos, uttalt kjemose og dobbeltsyn.
• Kavernøs sinustrombose forårsaker total oftalmoplegi. Diagnosen bekreftes ved magnetisk resonansavbildning.
• Nodulær periarteritt kan forårsake utvikling av Tolosa Hunt syndrom flere måneder etter sykdomsdebut.

Den autoimmune mekanismen ligger i de fleste tilfeller til grunn for dannelsen av patologi, noe som er bevist av mange spesialister. Den autoimmune naturen indikeres spesielt av følgende faktorer:

• tilbakevendende forløp;
• dysmuniske lidelser;
• protein-celle-dissosiasjon i cerebrospinalvæsken og økte nivåer av proinflammatoriske cytokiner i cerebrospinalvæsken og blodserum. [ 3 ]

Risikofaktorer

Forskere har ennå ikke fastslått den eksakte årsaken til Tolosa Hunt syndrom. Men de har klart å identifisere visse faktorer som påvirker utviklingen av en slik lidelse:

• Genetisk predisposisjon for autoimmune sykdommer generelt. Hvis et familiemedlem har hatt eller lider av en autoimmun lidelse, kan andre slektninger også ha lignende eller andre patologier med en lignende utviklingsmekanisme. Denne faktoren er fortsatt en antagelse som krever ytterligere forskning og bevis.
• Miljøfaktorer, inkludert kostvaner, miljøforhold, vannkvalitet, industrielle farer, osv.
• Alvorlige stressende situasjoner, hyppig stress og psyko-emosjonelle sjokk, kraftige hormonelle forandringer (inkludert graviditet, overgangsalder, etc.).
• Langvarige kroniske infeksjonssykdommer, inkludert hepatitt, herpesvirusinfeksjon, cytomegalovirus, etc.
• Hypotermi, stråling, andre sterke irritanter og skadelige faktorer.

Patogenesen

Den etiologiske mekanismen for utviklingen av Tolosa Hunt syndrom er ikke fullt ut klarlagt. Den avgjørende rollen tilskrives autoimmune reaksjoner. Mange forskere antar at virus- og mikrobielle infeksjoner, stressende situasjoner og stråling kun fungerer som en provoserende faktor. Det finnes ingen sterke bevis for sammenhengen mellom inntreden av patogene mikroorganismer i kroppen og utviklingen av Tolosa Hunt syndrom. Det er imidlertid mistanke om involvering av cytomegalovirus i den autoimmune prosessen, noe som bidrar til dannelsen av granulomer. [ 4 ]

Det patogenetiske skjemaet er forårsaket av forekomsten av en lokal granulomatøs inflammatorisk prosess i området rundt ytterveggen av sinus cavernosus, infraklinoid eller supraklinoid del av arteria carotis interna, noe som fører til dens innsnevring. En viktig rolle spilles også av forstyrrelser i humoral og cellulær immunforsvar. Den humorale siden av syndromet er assosiert med økt dannelse av antinøytrofile cytoplasmatiske antistoffer som virker mot enzymene proteinase-3, myeloperoksidase og et spesifikt membranprotein som er i stand til å binde endotoksiner. Antagelig stimulerer cytoplasmatiske antistoffer eksisterende nøytrofiler, noe som resulterer i at de angriper "målorganene"; spesielt utvikler den inflammatoriske prosessen seg i ytterveggen av sinus cavernosus.

Cellulære endringer spiller også en rolle i utviklingen av Tolosa Hunt syndrom. Dette demonstreres av overvekten av T-lymfocytter, makrofager og plasmaceller i granulomer.

Det finnes informasjon om svært aktive endotelstrukturer og antiinflammatoriske cytokiner, noe som indikerer en tendens til at sykdomsprosessen blir kronisk.

I isolerte tilfeller ble det observert fokale nekrotiske forandringer i området rundt ytterveggen til sinus kavernøs.

Symptomer Tolosa-Hunt syndrom

Symptomer som er karakteristiske for Tolosa Hunt syndrom oppstår plutselig og uventet for pasienten. Hovedsymptomene anses å være følgende:

• Sterke smerter i øyehuleområdet, ekstremt ubehagelige, borende smerter, sprer seg fra panneregionen til øyenbrynene, til øynene og videre gjennom hele hodet.
• Dobbeltsyn, som oppdages etter smertedebut. Det blir ekstremt vanskelig for en person å konsentrere seg visuelt og undersøke ethvert objekt.
• Forstyrrelse i øyeeplets motoriske funksjon, eller såkalt oftalmoplegi, er hovedsakelig ensidig. Den kan manifestere seg i varierende grad, avhengig av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen og omfanget av lesjonen.
• Konjunktival ødem.
• Fremre forskyvning av øyeeplet (eksoftalmos, "utstående" øyne).
• Avvik av den visuelle aksen til det ene øyeeplet til siden, strabismus, som er typisk ved ensidig nerveskade.
• Generell forverring av helsen, liten økning i temperatur, svakhet, irritabilitet.

Det kliniske bildet utvikler seg gradvis, symptomene endrer seg og forverres, men kan forsvinne like plutselig som de dukket opp. Men i mangel av nødvendig behandling minner Tolosa Hunt syndrom seg igjen med et tilbakefall.

Nevrologiske symptomer er forårsaket av den lokale lokaliseringen av den smertefulle prosessen. Smerter oppstår som følge av irritasjon av den første grenen av trigeminusnerven, som passerer nær stammen til oculomotorisk nerve, og er notert i området rundt orbita, pannen, tinningen og nesebunnen. Smerteintensiteten varierer: fra moderat til alvorlig.

Atypiske symptomer er mulige, som kjennetegnes av fravær av smerte. Dette kan observeres når lesjonen er lokalisert før det femte paret kommer inn i den kavernøse sinus.

Okulomotoriske forstyrrelser manifesterer seg vanligvis som dobbeltsyn ved direkte blikk.

Hvis den smertefulle prosessen er lokalisert i området rundt orbitas apex, observeres ofte nevrologiske manifestasjoner i kombinasjon med synsforstyrrelser. Som et resultat oppstår ødem eller atrofi av synsnerveskiven, og sentralt skotom observeres ofte. Eksoftalmos (utstående øyne) og kjemose (konjunktivalødem) er mulig, hvis forekomst er forårsaket av infiltrative forandringer i retrobulbærvevet og vanskeligheter med venøs utstrømning fra orbita.

Første tegn

Siden Tolosa Hunt syndrom ikke har blitt studert nok til dags dato, fortsetter forskere å avklare de mulige mekanismene for utvikling av denne patologien. Med tanke på kriteriene skissert av International Neurological Society, er diagnosen Tolosa Hunt syndrom berettiget i nærvær av et granulom i ytterveggen av sinus cavernous, oppdaget under MR av hjernen eller biopsi.

Listen over tegn som er akseptert som diagnostiske kriterier for syndromet er som følger:

• "hakke-" eller "vridende" smerte i den ene øyehulen med påfølgende utvikling av muskellammelse (oftalmoplegi);
• kombinerte lesjoner av okulomotoriske nerver, den første grenen av trigeminusnerven og den periarterielle nerveplexusen;
• en økning i det kliniske bildet over flere dager (eller innen 1-2 uker);
• muligheten for spontan remisjon (i noen tilfeller – med gjenværende bevaring av defekter);
• sannsynligheten for et tilbakefall av syndromet, måneder eller år senere;
• uendret systemisk bilde, ingen lesjoner utenfor sinus carotis;
• tilstedeværelsen av en positiv effekt av kortikosteroidbehandling.

Det finnes en annen lignende diagnostisk liste over trekk foreslått i 2003. I følge denne listen anses Tolosa Hunt syndrom å være et resultat av spredning av granulomatøst vev i den kavernøse sinus, den øvre orbitale fissuren og orbitahulen:

• en eller flere episoder med ensidig smerte i orbitaområdet som forsvinner uten behandling i et par uker;
• skade på kranialnerven (III, IV eller VI) i form av parese, tilstedeværelse av et granulom bekreftet ved magnetisk resonansavbildning eller biopsi;
• utseendet av parese samtidig med smertesyndrom, eller innen 14 dager etter det;
• forsvinning av parese og smertesyndrom innen 3 dager etter oppstart av kortikosteroidbehandling.

Skjemaer

Ved Tolosa Hunt syndrom påvirkes venstre og høyre side med omtrent like stor frekvens, så patologien er delt inn i venstresidig eller høyresidig.

Sykdommen er vanligvis ensidig. Bilaterale lesjoner er kun observert i ekstremt sjeldne tilfeller.

Det kliniske bildet av sykdommen kan utvikle seg gjennom følgende stadier:

• akutt eller subakutt, som oppstår etter en nylig viral infeksjonssykdom, hypotermi, en sterk økning i blodtrykket, noen ganger uten en åpenbar grunn;
• kronisk tilbakefall, med en gradvis økning i symptomer og periodiske forverringer.

I tillegg kan Tolosa Hunt syndrom være:

• total, med skade på alle nerver som går gjennom den øvre orbitale fissuren;
• ufullstendig, med involvering i den patologiske prosessen av nervene VI, IV, III par og I grenen av V-paret i forskjellige kombinasjoner.

Med hensyn til sinus kan man skille mellom fremre, midtre og bakre former av Tolosa Hunt syndrom.

Komplikasjoner og konsekvenser

Tolosa Hunt syndrom er ledsaget av sterke smerter, som medfører søvntap og forstyrrelser i den emosjonelle og mentale sfæren. Syke mennesker blir irritable og følelsesmessig ustabile. Hvis nødvendig behandling ikke utføres, kan nevrotiske lidelser oppstå mot denne bakgrunnen: depressive tilstander, nevrasteni og hypokondri utvikles. Arbeidskapasiteten reduseres betydelig, pasienten blir tilbaketrukket.

Et karakteristisk trekk ved Tolosa Hunt syndrom er et tilbakefallende forløp, som ofte forekommer ved autoimmune sykdommer. Varigheten av remisjonsperioden kan være svært forskjellig: den maksimale registrerte indikatoren for asymptomatisk varighet var 11 år. Etter behandling reduseres risikoen for tilbakefall betydelig. Hvis det oppstår eksaserbasjoner, er de mindre alvorlige.

Diagnostikk Tolosa-Hunt syndrom

Ofte blir det vanskelig for leger å umiddelbart diagnostisere Tolosa Hunt syndrom, siden symptomene er svært like manifestasjonene av andre, mer vanlige sykdommer. I de fleste tilfeller kreves ytterligere konsultasjon med en rekke smale spesialister: en nevrolog, øyelege, endokrinolog, onkolog, nevrokirurg, etc.

I første fase er det nødvendig å utelukke ondartede sykdommer, aneurismer, hjernehinnebetennelse, etc.

Tolosa Hunt syndrom diagnostiseres oftest ved eksklusjon: pasienten gjennomgår en rekke tester for å utelukke andre mest sannsynlige sykdommer. Følgende tester er nødvendige:

• detaljert blodbilde;
• studie av skjoldbruskkjertelens hormonelle funksjon;
• studie av nivået av totalt protein i blodet (for å vurdere kvaliteten på proteinmetabolismen);
• analyse av cerebrospinalvæske.
• Instrumentell diagnostikk innebærer å utføre følgende diagnostiske prosedyrer:
• magnetisk resonansavbildning av hjernen og orbitaregionen, med og uten kontrastmiddel;
• magnetisk resonansangiografi;
• digital subtraksjonsangiografi (intravenøs subtraksjonsangiografi);
• Datastyrt hjerne- og orbitaltomografi med og uten kontrastmiddel.

Gadoliniumforsterket MR er den foretrukne metoden for evaluering av THS og kan vise unormal forstørrelse og forsterkning av CS som strekker seg gjennom den øvre orbitale fissuren inn i orbital apex. Rapporterte MR-funn på T1-vektede og T2-vektede bilder er ekstremt variable og uspesifikke. MR spiller en nøkkelrolle i diagnosen og bidrar til å utelukke andre vanlige lesjoner assosiert med CS, og unngår behovet for invasive høyrisikoprosedyrer som SC-biopsi, den eneste måten å få histopatologisk bekreftelse av denne sykdommen.[ 5 ]

Disse studiene bidrar til å identifisere spor av inflammatoriske prosesser i sinus cavernous, superior orbital fissure eller orbital apex. Spor av betennelse i orbitaregionen på tverrsnittsbilder i fravær av kranial nerveparese anses som mer godartede med tanke på prognose.

Noen pasienter som mistenkes for å ha Tolosa Hunt syndrom, anbefales å gjennomgå en biopsi for å utelukke kreft.

Differensiell diagnose

Klinisk praksis indikerer at lignende symptomer kan være tilstede i mange somatiske og nevrologiske patologier:

• i mikrobielle, virale og soppinflammatoriske prosesser som påvirker hjernehinnene eller ytterveggen av den kavernøse sinus;
• i tumorprosesser i hjernen og orbita - for eksempel i hypofyseadenom, kraniofaryngeom, nevrinom, meningeom i sphenoidbenvingen, i cerebrale eller orbitale metastaser;
• ved vaskulære misdannelser - spesielt ved venøs-arterielle aneurismer, carotis-kavernøse fistler, etc., samt ved disseksjoner av grener av den indre carotisarterien;
• for trombose, cystiske formasjoner av den kavernøse sinus, lymfom;
• for sarkoidose, orbital myositt (øyemuskler), Wegeners granulomatose (granulomatose med polyangiitt), oftalmogeni og noen blodpatologier.

Differensialdiagnostikk innebærer å utrede muligheten for å utvikle alle de ovennevnte sykdommene, basert på resultatene av en undersøkelse, undersøkelse, laboratorie- og instrumentstudier.

Tolosa Hunt syndrom må oftest skilles fra følgende patologier:

• blokkering av den kavernøse sinusen av en trombe;
• Rochon-Duvignod syndrom;
• retrosfenoidalt romsyndrom (Jacots syndrom);
• paratrigeminalt Raeder syndrom;
• kranial polynevropati.

Behandling Tolosa-Hunt syndrom

Tolosa Hunt syndrom responderer godt på behandling med en immunsuppressiv kur med kortikosteroidhormoner. Slike legemidler er i stand til å undertrykke immunsystemets aggressive respons og dets skadelige effekt på kroppens vev.

De vanligste foreskrevne legemidlene er prednisolon, metylprednisolon, kortison eller alternative legemidler som har vist positive effekter i behandlingen av kjente autoimmune patologier. Fordelene med steroider er sannsynligvis relatert til antioksidantmekanismen og/eller evnen til så høye doser til å redusere ødem og påfølgende iskemi i de berørte områdene. [ 6 ]

I tillegg til kortikosteroider er det hensiktsmessig å bruke smertestillende og antikonvulsiva. Komplekse multivitaminpreparater er obligatoriske.

Hvis du følger alle instruksjonene og anbefalingene fra legen din nøye, vil de smertefulle symptomene på Tolosa Hunt syndrom raskt lindres: pasientene merker en markant forbedring i velværet sitt omtrent den andre eller tredje dagen. I de aller fleste tilfeller opprettholdes arbeidskapasiteten. [ 7 ]

Optimale doser og hyppighet av hormonelle legemidler bestemmes individuelt. Det finnes ingen allment akseptert behandlingsregime, siden det er svært vanskelig å organisere placebokontrollerte studier, noe som er assosiert med den lave forekomsten av syndromet. Oftest anbefales høye doser kortikosteroider, selv om det har vært tilfeller av effektivitet og ganske små doser av legemidler (for eksempel bruk av Prednisolon i en mengde på mindre enn 0,5 mg/kg per dag). I dag er den gjennomsnittlige mengden Prednisolon som brukes ved Tolosa-Hunts syndrom 1-2 mg/kg per dag.

Omtrentlig behandlingsplan:

• Metylprednisolon (Solu-Medron 1000 som intravenøs dryppinfusjon med 250 ml isotonisk natriumkloridløsning og Panangin (10,0) daglig i fem dager;
• Mildronat for normalisering av cellulær metabolisme, 500 mg ved intravenøs jetinjeksjon daglig i 10 dager;
• Neuromidin for å forbedre impulsoverføring langs nevromuskulære fibre, 20 mg oralt tre ganger daglig;
• Klonazepam for å forsterke den hemmende effekten på overføring av nerveimpulser og stimulering av benzodiazepinreseptorer, 2 mg oralt, og/eller Trileptal 150 mg oralt før sengetid.

Det er mulig å foreskrive en langvarig kur med glukokortikosteroidbehandling med høye doser Prednisolon. [ 8 ]

Forebygging

Det er ikke mulig å forhindre forekomsten av Tolosa Hunt syndrom på forhånd. Dette skyldes i det minste at årsakene til lidelsen ennå ikke er klart fastslått. Hvis det oppdages smertefulle symptomer - spesielt hyppige smerter i frontalområdet og øyehulene, dobbeltsyn og svekkelse av øyemusklene, bør du kontakte riktig spesialist så snart som mulig og utføre en fullstendig diagnose.

Sekundærforebygging har som mål å forhindre tilbakefall hos pasienter med allerede diagnostisert Tolosa Hunt syndrom. Viktige punkter for forebyggende tiltak er:

• regelmessige medisinske konsultasjoner, diagnostiske prosedyrer og spesialistbasert poliklinisk overvåking;
• periodiske kurer med kortikosteroidbehandling;
• styrke og opprettholde en tilstrekkelig tilstand av immunforsvaret.

Alle som er syke bør prøve å unngå stressende situasjoner og raskt behandle eventuelle betennelsesprosesser i kroppen.

Prognose

Prognosen for Tolosa Hunt syndrom anses som gunstig. Det er god respons på kortikosteroidbehandling, tilfeller av spontan remisjon er vanlige, selv om noen pasienter opplever gjenværende effekter i form av nedsatt funksjon av de skadede øyemusklene. Hvis sykdommen ikke behandles, blir den deretter tilbakevendende. Hos pasienter som har fått behandling, observeres tilbakefall i omtrent 35 % av tilfellene. [ 9 ]

Etter fullført behandlingsforløp er arbeidsevnen vanligvis gjenopprettet. Dette gjelder imidlertid en korrekt diagnostisert sykdom, og ikke andre patologier som utvikler seg under syndromets «maske». [ 10 ]

Funksjonshemming observeres kun i sjeldne tilfeller. Kun ved dokumenterte hyppige forverringer er det mulig å tilordne den tredje gruppen av funksjonshemming. I vanskelige tilfeller overføres pasienten til lettere arbeid, som ikke er ledsaget av visuell belastning. Hvis Tolosa Hunt syndrom er av vedvarende tilbakevendende natur, anbefales det ikke at personen kjører bil, noe som skyldes nedsatt motorisk funksjon av øyeeplene og dobbeltsyn.