Systemisk glukokortikoidbehandling ved behandling av bronkial astma

For behandling av pasienter med bronkial astma er stoffene i prednisolon- og triamcinolongruppen mest egnede.

For svært alvorlig bronkial astma og i fravær av effekt fra andre behandlingsmetoder, anbefales det å bruke kortvirkende stoffer (prednison, prednison, metylprednisolon).

Indikasjoner

Systemisk glukokortikoidbehandling utføres kun på strenge indikasjoner:

• svært alvorlig løpet av bronkial astma i fravær av effekt fra alle andre behandlingsmetoder;
• cortico-avhengig bronkial astma (dvs. Når pasienten allerede er behandlet i lang tid med glukokortikoider, og for øyeblikket er det umulig å avbryte dem);
• astmatisk status (glukokortikoider brukes parenteralt);
• koma med bronkial astma (glukokortikoider brukes parenteralt);

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandlingsprotokollen

Systemisk glukokortikoidbehandling har følgende virkningsmekanismer:

• stabiliserer mastceller, forhindrer degranulering og frigjøring av mediatorer av allergi og betennelse;
• blokkere dannelsen av IgE (reaktin);
• hemme sen astmatisk reaksjon, som er forårsaket av undertrykkelse av inflammatorisk celle reaksjon på grunn av omfordeling av lymfocytter og monocytter, neutrofiler, inhibering av evnen til å fange migrering fra det vaskulære bed, omfordeling eosinofiler. Sen astmatisk reaksjon begynner 3-4 timer etter eksponering for allergenet, dets maksimum blir observert etter 12 timer, varer mer enn 12 timer; det gjenspeiler mekanismer for progresjon av bronkial astma. Hyperreaktiviteten til bronchus, som vedvarer i lang tid (i uker og måneder), er assosiert med en sen astmatisk reaksjon;
• stabilisere lysosomale membraner og redusere utbyttet av lysosomale enzymer som ødelegger bronkopulmonalt system;
• undertrykke vasodilatorvirkningen av histamin;
• øke antallet og følsomheten av bronkiale beta-adrenoreceptorer til bronkodilatoreffekter av adrenomimetika;
• redusere ødem i bronkial mucosa;
• øke aktiviteten til endogene katekolaminer;

Etter penetrering i cellen binder glukokortikoider til spesifikke cytoplasmatiske reseptorer, som danner et hormon-reseptorkompleks som interagerer i cellens kjerne med kromatin. Som et resultat blir syntesen av proteiner som medierer virkningene av glukokortikoider aktivert. Hele prosessen tar ca 6 timer, slik at glukokortikoider ikke stopper angrep av kvelning ved forverring av bronkial astma, de fungerer ikke tidligere enn 6 timer etter administrering.

Det er 3 grupper av glukokortikoider:

• prednisolon gruppe: prednisolon (tabletter på 0,005 g; 1 ml ampuller inneholdende 30 mg av legemidlet); metylprednisolon (metipred, urbazon - tabletter på 0,004 g);
• triamcinolongruppe: triamcinolon, kenakort, polcortolon, berlicort (0,004 g tabletter);
• deksametason gruppe: dexametason, Dexon, deksazon (tabletter av 0,0005 g; en ampulle for intravenøs og intramuskulær administrering av 1 og 2 ml 0,4% oppløsning av medikamentet med innholdet av 4 og 8 mg, henholdsvis).

Metoden for behandling ifølge M.E. Gershwin (1984):

• når eksacerbasjon begynner med høye doser (f.eks. 40-80 mg prednisolon daglig);
• Etter å ha redusert symptomene - reduser dosen sakte (i 5-7 dager) til vedlikehold, for eksempel med 50% hver dag;
• For kronisk (langvarig) behandling, bruk en daglig dose prednisolon under 10 mg;
• ta stoffet om morgenen;
• i begynnelsen av behandlingen bør daglig dose deles i to eller tre doser;
• Hvis det kreves mer enn 7,5 mg prednisolon per dag, prøv en intermitterende behandling (f.eks. 15 mg prednisolon annenhver dag, i stedet for 7,5 mg daglig);
• For å redusere den daglige oral dosen av prednisolon, kan du erstatte en del av inntaket av becotid tatt internt, på grunnlag av at 6 mg prednisolon er lik i aktivitet til 400 mg becotide.

VI Trofimov (1996) anbefaler å starte behandling med oral glyukokortikovdami med en daglig dose på 20-40 mg prednison eller 16-32 mg metipred, triamcinolon 02.03 til 03.04 av den daglige dosen til pasienten må tas om morgenen etter frokost, resten - i ettermiddag (i 15,00) i samsvar med de cirkadianske rytmer av produksjon av glukokortikoider og følsomhet til dem av vev og celler. Etter at en betydelig forbedring av pasienten (ingen astmaanfall i løpet av 7-10 dager) kan reduseres til 1/2 dose glukokortikoid tabletter i 3 dager, og når en dose på 10 mgDug prednisolon eller en ekvivalent dose av et annet legemiddel - 1/4 tabletter i 3 dager til eliminering eller bevaring vedlikeholdsdose (vanligvis 1,1 / 2 tabletter). Hvis en pasient som mottar glukokortikoider langvarig (mer enn 6 måneder), må reduksjon i dose gjøres langsommere: 1/2 - 1/4 tabletter i 7-14 dager eller mer.

Det anbefales å kombinere inntaket av glukokortikoider inne ved bruk av deres innåndingsformer, noe som kan redusere terapeutiske og vedlikeholdsdosene av orale medisiner betydelig.

Hvis det er nødvendig, for å langvarig bruk av glukokortikoider kontrollere alvorlig astma tilrådelig å bruke vekslende diett (to ganger daglig daglig dose en gang daglig om morgenen), noe som reduserer risikoen for adrenal suppresjon og utvikling av systemiske bivirkninger. En kort halveringstid av de muntlige glukokortikoidene i prednisolon- og triamcinolongruppen tillater bruk av et alternativt regime. Det bør understrekes at at den vekslende diett av glukokortikoider generelt aktig ved bruk av deres daglig mottak har lykkes i å forbedre løpet av astma og redusere den daglige dose av prednisolon til 5-7,5 mg / dag; Men hvis det er en forverring av tilstanden, er det nødvendig å gå tilbake til det daglige inntaket av stoffet. Med en svært alvorlig astma, er den alternerende ordningen ineffektiv, du må bruke glukokortikoider daglig og til og med to ganger om dagen.

Ifølge en felles rapport fra National Institute of Heart, Lung, and Blood (USA) og WHOs globale strategi for astma. '- en kort løpet av behandling med orale kortikosteroider (5-7 dager) kan brukes som en' maksimal terapi "for å oppnå kontroll av astma hos en pasient. Dette kurset kan brukes enten i begynnelsen av behandlingen av en pasient med ukontrollert astma eller i en periode hvor pasienten noterer seg en gradvis forverring av tilstanden hans. Bivirkninger med korte kurer (mindre enn 10 dager), som regel, er ikke observert, kansellering av glukokortikoider er mulig umiddelbart etter korte kurs.

Hvis det er kontraindikasjoner mot glukokortikoid medikamenter inne (erosiv gastritt, gastrisk ulcus og duodenal ulcus) kan påføres kenolog-40 (triamcinolon forlenget virkning medikament) intramuskulært i en dose på 1-2 ml (40-80 mg) 1 hver 4. Uke.

Antall injeksjoner per behandling og intervaller mellom injeksjoner bestemmes individuelt, men dessverre, med langvarig behandling, reduseres varigheten av effekten og det er behov for hyppigere injeksjoner. Noen pasienter som lider av en cortexavhengig variant av bronkial astma, i stedet for regelmessig oral inntak av glukokortikoider, bruker en intramuskulær injeksjon av Kenalog en gang hver 3-4 uker.

Når uttrykt eksaserbasjoner, alvorlige astmaanfall, truende utviklingen av astmatiske plager er ofte nødvendig å anvende store doser av kortikosteroider intravenøst i korte intervaller. Det antas at den optimale konsentrasjonen av glukokortikoid i plasma oppnås hydrokortisonhemisuksinat når den administreres ved en dose på 4-8 mg / kg eller prednisolon i en dose på 1-2 mg / kg med intervaller på 4-6 timer. Mer effektive intravenøse drypp glukokortikoider, som kan fremstilles fra 1- 4 ganger daglig, avhengig av pasientens tilstand. Vanligvis behandlings intravenøse drypp glukokortikoider inntil den optimale effekt er 3-7 dager, og deretter avbryte glukokortikoider, gradvis redusere dosen til 1/4 av den opprinnelige daglige dosen tilsetning av inhalert glukokortikoider.

Med glukokortikoidbronkial astma er det umulig å fullstendig avskaffe glukokortikoider, en daglig dose prednisolon på 5-10 mg er ganske aktiv.

Behandling av glukokortikoider hos gravide kvinner som lider av bronkial astma

De fleste pulmonologer mener at systemisk oral glukokortikoidbehandling er kontraindisert i første trimester av svangerskapet på grunn av den høye risikoen for fostermisdannelser. Inhalert glukokortikoider kan brukes til å behandle bronkial astma (i en dose på ikke mer enn 1000 mikrogram per dag) i løpet av hele svangerskapet, fordi deres systemiske bivirkninger er ubetydelige, og risikoen for fosterdød på grunn av hypoksi ved astmaangrep er stor.

Små doser glukokortikoider kan om nødvendig administreres internt i II-III trimesterene i kombinasjon med inhalert glukokortikoider. Med et sterkt astmaanfall og astmatisk status, indikeres intravenøse glukokortikoider.

Komplikasjoner etter prosedyren

Bivirkninger av systemisk behandling av glukokortikoider:

• fedme, hovedsakelig i brystet, magen, cervical ryggrad, utseendet på månen-lignende hyperemisk ansikt;
• psykoser, følelsesmessig labilitet;
• tynning, tørr hud, lilla-violett striae;
• akne, hirsutisme;
• muskelatrofi;
• osteoporose, inkl. Ryggrad (ryggradsbrudd er mulig);
• hypersekresjon og økt surhet i magesaft, utvikling av mage og duodenalsår;
• hyperglykemi (steroid diabetes mellitus);
• arteriell hypertensjon;
• natriumretensjon, ødem;
• bakre subkapsulær katarakt;
• aktivering av tuberkulose prosessen;
• undertrykkelse av adrenal funksjon.

Plutselig avskaffelse av glukokortikoider etter langvarig bruk, spesielt i store doser, fører til et raskt utseende av uttakssyndrom, som manifesterer seg:

• forverring av bronkial astma, gjenopptakelse av astmaanfall, mulig utvikling av astmatisk status;
• en signifikant reduksjon i blodtrykket;
• alvorlig svakhet;
• kvalme, oppkast;
• artralgi, malliglia;
• magesmerter;
• hodepine.

For å redusere utviklingen av bivirkninger av glukokortikoidbehandling og å redusere kortikositet anbefales det:

• Prøv å håndtere mindre doser av stoffet;
• Kombiner behandling med innånding intala;
• foreskrive kortvirkende stoffer (prednisolon, urbazon, polcortolon) og bruk ikke langtidsvirkende glukokortikoider (kenalog, dexazon, etc.);
• utnevne en glukokortikoid om morgenen, gi den største delen av daglig dose om morgenen, slik at konsentrasjonen av stoffet i blodet sammenfaller med den største utgivelsen av endogen kortisol;
• Ved å opprettholde dosen av legemidlet (1,5-2 tabletter), anbefales det å gi intermittent måte (det vil si to ganger støttedosen tatt en gang i morgen, men hver annen dag). Med en slik mottakelse reduseres muligheten for å undertrykke binyrene og utviklingen av bivirkninger;
• corticodependent for å redusere den tid og redusere dosen av prednisolon overgang for å ta etimiol vedlikeholdsdoser på 0,1 g tre ganger daglig (under kontroll av blodtrykk), 0,05 g glitsirram 2-3 ganger daglig gjennom munnen. Disse stoffene stimulerer binyrene. For å redusere cortico-avhengighet, kan du også bruke tinktur av kaukasisk dioscorea for 30 dråper 3 ganger om dagen;
• bruk RDT i kombinasjon med akupunktur;
• For å forhindre eller redusere bivirkninger av oral glukokortikoidbehandling, anbefales det å erstatte en del av dosen med inhalert glukokortikoider.
• bruk plasmaferese, hemosorption.

En av de alvorligste komplikasjonene ved systemisk glukokortikoidbehandling er osteoporose. For forebygging og behandling, brukes narkotika som inneholder hormon C-cellene i skjoldbruskkjertelen calcitonin-kalsitrin, miakaltsik. Calcitrine administreres til 1 ED enten subkutant eller intramuskulært daglig i en måned, med avbrudd hver 7. Dag (løpet av 25 injeksjoner) eller 3 ED annenhver dag (løpet av 15 injeksjoner). Miakaltsik (calcitonin laks) administreres subkutant eller intramuskulært ved 50 enheter (kurs 4 uker). Du kan også bruke myakalt i form av en intranasal spray på 50 enheter om dagen i 2 måneder, etterfulgt av en to måneders pause. Behandlingen med kalsitonin skal gjøres i kombinasjon med kalsiuminntak av glukonat ved interiøret på 3-4 g / dag. Calcitoninpreparater bidrar til inntak av kalsium i beinvev, reduserer fenomenet osteoporose, har en antiinflammatorisk effekt, reduserer degranulering av mastceller og kortikostependens.

[6], [7], [8], [9]