Systemisk glukokortikoidbehandling ved behandling av bronkialastma

For behandling av pasienter med bronkial astma er de mest egnede legemidlene de som tilhører prednisolon- og triamcinolon-gruppene.

Ved svært alvorlige tilfeller av bronkial astma og ved fravær av effekt fra andre behandlingsmetoder, anbefales det å bruke korttidsvirkende legemidler (prednison, prednisolon, metylprednisolon).

Indikasjoner

Systemisk glukokortikoidbehandling utføres kun i henhold til strenge indikasjoner:

• svært alvorlig forløp av bronkial astma uten effekt av alle andre behandlingsmetoder;
• kortikosteroidavhengig bronkial astma (dvs. når pasienten allerede har blitt behandlet med glukokortikoider over lengre tid, og det for øyeblikket er umulig å stoppe dem);
• astmatisk status (glukokortikoider administreres parenteralt);
• koma ved bronkial astma (glukokortikoider administreres parenteralt);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandlingsprotokollen

Systemisk glukokortikoidbehandling har følgende virkningsmekanismer:

• stabiliserer mastceller, forhindrer degranulering og frigjøring av allergi- og betennelsesmediatorer;
• blokkere dannelsen av IgE (reaginer);
• undertrykke den sene astmatiske reaksjonen, som er forårsaket av undertrykkelse av den cellulære inflammatoriske reaksjonen på grunn av omfordeling av lymfocytter og monocytter, hemming av nøytrofilers evne til å migrere fra karsystemet og omfordeling av eosinofiler. Den sene astmatiske reaksjonen begynner 3-4 timer etter eksponering for allergenet, dens maksimum observeres etter 12 timer og varer i mer enn 12 timer; det gjenspeiler mekanismene for progresjon av bronkial astma. Bronkial hyperreaktivitet som vedvarer over lengre tid (i uker og måneder) er assosiert med den sene astmatiske reaksjonen;
• stabilisere lysosomale membraner og redusere frigjøringen av lysosomale enzymer som skader det bronkopulmonale systemet;
• undertrykke den vasodilaterende effekten av histamin;
• øke antallet og følsomheten til beta-adrenerge reseptorer i bronkiene for de bronkodilaterende effektene av adrenomimetika;
• redusere hevelse i bronkial slimhinne;
• øke aktiviteten til endogene katekolaminer;

Etter å ha penetrert cellen, binder glukokortikoider seg til spesifikke cytoplasmatiske reseptorer og danner et hormonreseptorkompleks som samhandler med kromatin i cellekjernen. Som et resultat aktiveres syntesen av proteiner som medierer effekten av glukokortikoider. Hele prosessen tar omtrent 6 timer, så glukokortikoider stopper ikke astmaanfall under forverring av bronkial astma; de virker tidligst 6 timer etter administrering.

Det brukes tre grupper glukokortikoider:

• prednisolongruppe: prednisolon (0,005 g tabletter; 1 ml ampuller som inneholder 30 mg av legemidlet); metylprednisolon (metylprednisolon, urbazon - 0,004 g tabletter);
• triamcinolon-gruppen: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (tabletter på 0,004 g);
• deksametasongruppe: deksametason, dekson, deksazon (tabletter på 0,0005 g; ampuller for intravenøs og intramuskulær administrering av 1 og 2 ml 0,4 % løsning som inneholder henholdsvis 4 og 8 mg av legemidlet).

Behandlingsmetode i henhold til M.E. Gershwin (1984):

• ved forverring, start med høye doser (for eksempel 40–80 mg prednisolon daglig);
• Etter at symptomene har avtatt, reduser dosen sakte (over 5–7 dager) til en vedlikeholdsdose, for eksempel med 50 % hver dag;
• ved kronisk (langvarig) behandling, bruk en daglig dose prednisolon under 10 mg;
• ta stoffet i første halvdel av dagen;
• i begynnelsen av behandlingen, del den daglige dosen inn i 2-3 doser;
• Hvis det er behov for mer enn 7,5 mg prednisolon per dag, kan du prøve intermitterende behandling (f.eks. 15 mg prednisolon annenhver dag i stedet for 7,5 mg daglig);
• For å redusere den daglige orale dosen av prednisolon, kan deler av legemidlet som tas oralt erstattes av inhalasjon av becotid, basert på det faktum at 6 mg prednisolon har samme aktivitet som 400 mg becotid.

VI Trofimov (1996) anbefaler å starte behandlingen med glukokortikoidtabletter med en daglig dose på 20–40 mg prednisolon eller 16–32 mg metylprednisolon. Pasienten bør ta 2/3–3/4 av den daglige dosen med triamcinolon om morgenen etter frokost, resten etter lunsj (før kl. 15.00) i samsvar med døgnrytmen for glukokortikoidproduksjon og kroppens vev og cellers følsomhet for dem. Etter en betydelig forbedring av pasientens tilstand (fravær av astmaanfall i 7–10 dager), kan dosen av glukokortikoider reduseres med 1/2 tablett hver 3. dag, og når dosen på 10 mg prednisolon eller en tilsvarende dose av et annet legemiddel er nådd, kan den reduseres med 1/4 tablett 3 dager før fullstendig seponering eller opprettholdelse av vedlikeholdsdosen (vanligvis 1,1/2 tabletter). Hvis pasienten har fått glukokortikoider over lengre tid (mer enn 6 måneder), bør dosen reduseres saktere: med 1/2–1/4 tablett over 7–14 dager eller mer.

Det anbefales å kombinere oral administrering av glukokortikoider med bruk av inhalasjonsformer, noe som muliggjør en betydelig reduksjon i terapeutiske og vedlikeholdsdoser av orale legemidler.

Dersom langvarig bruk av glukokortikoider er nødvendig for å kontrollere alvorlig astma, anbefales det å bruke et alternerende regime (dobbel daglig dose annenhver dag én gang daglig om morgenen), noe som reduserer risikoen for binyrebarksuppresjon og utvikling av systemiske bivirkninger. Den korte halveringstiden for orale glukokortikoider i prednisolon- og triamcinolon-gruppen tillater bruk av et alternerende regime. Det bør understrekes at et alternerende regime med glukokortikoidadministrasjon vanligvis er akseptabelt når daglig administrering allerede har forbedret astmaforløpet og redusert den daglige dosen prednisolon til 5–7,5 mg/dag. Hvis tilstanden forverres, er det imidlertid nødvendig å gå tilbake til daglig administrering av legemidlet. Ved svært alvorlig astma er et alternerende regime ineffektivt; glukokortikoider må brukes daglig og til og med 2 ganger daglig.

I følge den felles rapporten fra National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) og WHO «Bronchial Asthma. Global Strategy» kan en kort behandlingskur med orale glukokortikoider (5–7 dager) brukes som «maksimal terapi» for å oppnå kontroll over astmaforløpet hos en pasient. Denne kuren kan brukes enten i begynnelsen av behandlingen av en pasient med ukontrollert astma eller i perioden hvor pasienten merker en gradvis forverring av tilstanden sin. Bivirkninger med korte kurer (mindre enn 10 dager) observeres som regel ikke, glukokortikoider kan seponeres umiddelbart etter korte kurer.

Hvis det er kontraindikasjoner for å ta glukokortikoidlegemidler oralt (erosiv gastritt, magesår og duodenalsår), kan Kenolog-40 (triamcinolon med forlenget frigivelse) brukes intramuskulært i en dose på 1-2 ml (40-80 mg) én gang hver 4. uke.

Antall injeksjoner per behandlingsforløp og intervallene mellom injeksjonene bestemmes individuelt, men dessverre reduseres effektens varighet ved langvarig behandling, og hyppigere injeksjoner blir nødvendige. Noen pasienter som lider av den kortikosteroidavhengige varianten av bronkial astma, bruker intramuskulær administrering av kenalog én gang hver 3.-4. uke i stedet for systematisk oral administrering av glukokortikoider.

Ved alvorlige eksaserbasjoner, alvorlige anfall av bronkial astma, som truer utviklingen av en astmatisk tilstand, er det ofte nødvendig å bruke store doser glukokortikoider intravenøst med korte intervaller. Det antas at den optimale konsentrasjonen av glukokortikoider i plasma oppnås ved å administrere hydrokortisonhemisuccinat i en dose på 4-8 mg/kg eller prednisolon i en dose på 1-2 mg/kg med intervaller på 4-6 timer. Intravenøs dryppadministrasjon av glukokortikoider er mer effektiv, som kan gjøres 1-4 ganger daglig, avhengig av pasientens tilstand. Vanligvis er behandlingsforløpet med intravenøse dryppinfusjoner av glukokortikoider inntil optimal effekt er oppnådd 3-7 dager, hvoretter glukokortikoider seponeres, dosen reduseres gradvis med 1/4 av den initiale daglige dosen, og inhalerte glukokortikoider legges til.

Ved glukokortikosteroidavhengig bronkial astma er det umulig å seponere glukokortikoider helt; en daglig dose prednisolon på 5–10 mg er ganske effektiv.

Glukokortikoidbehandling av gravide kvinner med bronkial astma

De fleste pulmonologer anser systemisk oral glukokortikoidbehandling som kontraindisert i første trimester av svangerskapet på grunn av den høye risikoen for fostermisdannelser. Inhalerte glukokortikoider kan brukes til å behandle bronkial astma (i en dose på ikke mer enn 1000 mcg per dag) gjennom hele svangerskapet, siden deres systemiske bivirkninger er små, og risikoen for fosterdød på grunn av hypoksi under astmaanfall er høy.

Små doser glukokortikoider kan om nødvendig administreres oralt i II-III trimester i kombinasjon med inhalerte glukokortikoider. Ved alvorlige astmaanfall og astmatisk status er intravenøs glukokortikoider indisert.

Komplikasjoner etter prosedyren

Bivirkninger av systemisk glukokortikoidbehandling:

• fedme, hovedsakelig i brystet, magen, nakkesøylen, utseendet til et måneformet, hyperemisk ansikt;
• psykose, emosjonell labilitet;
• tynnende, tørr hud, lilla-fiolette strekkmerker;
• akne, hirsutisme;
• muskelatrofi;
• osteoporose, inkludert i ryggraden (mulighet for brudd i ryggraden);
• hypersekresjon og økt surhet i magesaften, utvikling av magesår og tolvfingertarm;
• hyperglykemi (steroid diabetes mellitus);
• arteriell hypertensjon;
• natriumretensjon, ødem;
• bakre subkapsulær katarakt;
• aktivering av tuberkuloseprosessen;
• binyrebarksuppresjon.

Brå seponering av glukokortikoider etter langvarig bruk, spesielt i høye doser, fører til rask innsettende abstinenssyndrom, som manifesterer seg som:

• forverring av bronkial astma, gjenopptakelse av astmaanfall, mulig utvikling av astmatisk status;
• et betydelig fall i blodtrykket;
• plutselig svakhet;
• kvalme, oppkast;
• artralgi, muskelsmerter;
• magesmerter;
• hodepine.

For å redusere utviklingen av bivirkninger av glukokortikoidbehandling og for å redusere kortikosteroidavhengighet, anbefales det:

• prøv å bruke mindre doser av legemidlet;
• kombiner behandling med inhalasjoner av Intal;
• foreskrive korttidsvirkende legemidler (prednisolon, urbazon, polkortolon) og ikke bruk langtidsvirkende glukokortikoider (kenalog, deksazon, etc.);
• foreskrive glukokortikoid i første halvdel av dagen, gi den største delen av den daglige dosen om morgenen slik at konsentrasjonen av legemidlet i blodet sammenfaller med den største frigjøringen av endogent kortisol;
• Det anbefales å gi vedlikeholdsdosen av legemidlet (1,5–2 tabletter) intermitterende (dvs. ta dobbel vedlikeholdsdose én gang om morgenen, men annenhver dag). Denne administrasjonsmetoden reduserer muligheten for binyrebarksuppresjon og utvikling av bivirkninger;
• For å redusere kortikosteroidavhengighet ved reduksjon av prednisolondosen og bytte til vedlikeholdsdoser, ta etiol 0,1 g 3 ganger daglig (under kontroll av blodtrykk), glycyrrhiza 0,05 g 2-3 ganger daglig oralt. Disse legemidlene stimulerer binyrene. For å redusere kortikosteroidavhengighet kan du også bruke tinktur av kaukasisk dioscorea 30 dråper 3 ganger daglig;
• bruk RDT i kombinasjon med akupunktur;
• For å forebygge eller redusere bivirkninger av oral glukokortikoidbehandling, anbefales det å erstatte deler av dosen med inhalerte glukokortikoider;
• bruk plasmaferese, hemosorpsjon.

En av de alvorligste komplikasjonene ved systemisk glukokortikoidbehandling er osteoporose. For forebygging og behandling brukes legemidler som inneholder skjoldbruskkjertelens C-cellehormon kalsitonin - kalsitrin, miacalcik. Kalsitrin foreskrives 1 U subkutant eller intramuskulært daglig i en måned med pauser hver 7. dag (et kur på 25 injeksjoner) eller 3 U annenhver dag (et kur på 15 injeksjoner). Miacalcik (laksekalsitonin) administreres subkutant eller intramuskulært 50 U (et kur på 4 uker). Miacalcik kan også brukes som en intranasal spray 50 U annenhver dag i 2 måneder etterfulgt av en to måneders pause. Behandling med kalsitoninpreparater bør utføres i kombinasjon med oralt kalsiumglukonat på 3-4 g / dag. Kalsitoninpreparater fremmer opptaket av kalsium i beinvevet, reduserer symptomer på osteoporose, har en antiinflammatorisk effekt, reduserer mastcelledegranulering og kortikosteroidavhengighet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]