Symptomer på tularemi hos voksne

Symptomer på tularemi oppstår etter en inkubasjonsperiode, som varierer fra flere timer til 3 uker (i gjennomsnitt 3–7 dager).

I følge klassifiseringen til GP Rudnev (1960) skilles det mellom flere former for tularemi.

Former for tularemi og infeksjonsmekanismen

Klinisk form	Mekanisme for infeksjon
Bubonisk (kjertel)	Kontakt
Ulcerøs-bubonisk (ulcerøs landulær)	Overførbar
Oculo-bubonic (oculoglandular)	Aerosol
Anginøs-bubonisk (anginøs-glandulær)	Fekal-oral
Abdominal (mage-tarm)	Fekal-oral
Pulmonal med bronkitt og pneumoniske varianter (thorax)	Aerosol
Generalisert eller primær septisk	-

Avhengig av alvorlighetsgraden av den smittsomme prosessen, skilles det mellom milde, moderate og alvorlige former for tularemi.

I henhold til varigheten av kurset er det akutt (opptil 3 måneder), langvarig (opptil 6 måneder), tilbakevendende tularemi og i tillegg usynlig (når symptomer på tularemi er fraværende), som hovedsakelig oppdages under epidemiske utbrudd under laboratorietesting.

Tularemi forekommer syklisk. Følgende perioder av sykdommen skilles ut: inkubasjon, initial, toppperiode og rekonvalesens.

Symptomer på tularemi i den innledende perioden er de samme for alle kliniske former. Vanligvis er debuten akutt: med frysninger, feber og symptomer på rus. Temperaturen stiger til 38–40 °C og høyere i løpet av få timer. Samtidig forekommer hodepine, svimmelhet, svakhet, tretthet, muskelsmerter (spesielt i korsryggen og leggmusklene), tap av matlyst, søvnforstyrrelser og økt svette. Bradykardi, hypotensjon og hepatosplenomegali er mulig.

Den første perioden varer 2–3 dager. Senere oppstår tegn som er karakteristiske for en bestemt klinisk form, men de vanlige symptomene for alle former er feber, pasientens karakteristiske utseende og ruspåvirkning.

Varigheten av feberperioden er 2–3 uker (fra 5–7 til 30 dager), men noen ganger, med et tilbakevendende forløp eller tillegg av komplikasjoner, kan den forlenges til flere måneder. Temperaturkurven kan være forskjellig: remitterende (hovedsakelig), uregelmessig intermitterende, konstant, bølgende. Restitusjonsperioden kan være ledsaget av langvarig subfebril tilstand.

Pasientenes utseende er karakteristisk: ansiktet er hovent og hyperemisk, i alvorlige tilfeller - blåaktig-lilla (spesielt rundt øynene, leppene, øreflippene). Ofte observeres en blek trekant rundt haken, tegn på konjunktivitt, injeksjon av senhinnekar, punktblødninger på slimhinnen i munnhulen oppdages. Neseblod er mulig. Pasientene er euforiske.

Fra sykdommens tredje dag kan det oppstå et utslett av erytematøs, papulær eller petechial natur på huden, som forsvinner med lamellær og/eller pityriasis-lignende avskalling og pigmentering. Hos eldre kan det forekomme nodulært erytem.

De mest karakteristiske symptomene på tularemi er lymfadenitt i forskjellige lokalisasjoner, observert i alle former for sykdommen.

Den bylleformede (kjertelformen) oppstår som følge av kontakt eller overføringssmitte. Bubo er vanligvis lokalisert i området rundt lyske-, lår-, albue- og aksillære lymfeknuter. Lymfadenitt oppdages 2-3 dager etter sykdomsdebut. Lymfeknutene øker gradvis og når sin maksimale størrelse innen 5.-8. dag av sykdommen. Hvis en gruppe regionale lymfeknuter er involvert i prosessen, kan det dannes et konglomerat med tegn på periadenitt. Størrelsen på bubo kan variere fra størrelsen på en hasselnøtt til 10 cm. Fargen på huden over bubo er i utgangspunktet uendret; mobiliteten er begrenset, smerten er svak. Utviklingen av bubo er forskjellig. Oftest forekommer fullstendig resorpsjon (fra slutten av den andre uken) eller sklerose. Mindre vanlige er pussdannelse (fra slutten av den andre - begynnelsen av den tredje uken) og spontan åpning av bubo med påfølgende arrdannelse. I dette tilfellet blir huden over den rød, lymfeknuten smelter sammen med huden og blir mer smertefull, og det oppstår fluktuasjoner. Deretter dannes en fistel, hvor tykk, kremet puss frigjøres. I dette tilfellet skjer helingen eller resorpsjonen av buboen veldig sakte, bølgeformet, ofte med arrdannelse og sklerose i lymfeknuten. I denne forbindelse anbefales det å åpne lymfeknuten ved pussdannelse og tydelig fluktuasjon: dette akselererer helingen.

Det skilles mellom primære (på grunn av lymfogen spredning av patogenet) og sekundære (på grunn av hematogen spredning av patogenet) buboer. Sekundære buboer er ikke assosiert med inngangsporten, de er mindre enn primære, pussdanner ikke og forsvinner fullstendig.

Utfallet og varigheten av den bylleformen av tularemi avhenger av hvor spesifikk behandling er gitt i tide. Uten full behandling kan symptomene på tularemi vedvare i 3–4 måneder eller mer.

I motsetning til den ulcerøs-buboniske (ulceroglandulære) formen av tularemi dannes en primær affekt på stedet for patogenpenetrasjon. Den utvikler seg vanligvis ved smittsom, sjeldnere ved kontaktinfeksjon. Den lokale prosessen går gjennom stadiene av en flekk, papel, vesikkel og pustule, som, når den åpner seg, omdannes til et smertefritt lite (5-7 mm) sår. Kantene er hevet, utfloden er serøs-purulent og sparsom. I 15 % av tilfellene forblir såret ubemerket. Den vanlige lokaliseringen av primæraffekten er åpne deler av kroppen (nakke, underarmer, leggben).

Den lokale hudprosessen er ledsaget av forstørrelse, ømhet i regionale lymfeknuter og dannelse av en bubo, typiske symptomer på tularemi er karakteristiske. Lymfangitt er ikke karakteristisk for den ulcerøs-buboniske formen av tularemi. Såret leges under skorpen ganske sakte - innen 2-3 uker eller lenger. Etter at skorpen er avstøtt, forblir en depigmentert flekk eller arr.

Angina-bubonisk (angina-glandulær) form oppstår ved forurensning med mat eller vann, spesielt ved inntak av utilstrekkelig tilberedt kjøtt (vanligvis hare). Den primære effekten er lokalisert på mandlene (vanligvis på en av dem) eller på slimhinnen i bakveggen i svelget, ganen. Spesifikk angina er karakterisert ved hyperemi med et blålig skjær og hevelse i mandlene, et gråhvitt, isolert eller filmaktig belegg. Belegget er vanskelig å fjerne og ligner difteri, men det sprer seg ikke utover mandlene. Under belegget, etter noen dager, oppstår ett eller flere sakte helbredende, ofte arrdannelsessår. I noen tilfeller er den patologiske prosessen på slimhinnen i svelget begrenset til symptomer på katarral angina. Petekkier oppstår ofte. Samtidig med utviklingen av angina observeres cervikal (vanligvis submandibulær) lymfadenitt med alle tegn på en tularemi-bubo (størrelse - fra en valnøtt til et kyllingegg). Noen ganger sammenfaller ikke dannelsen av en bubo i tid med utviklingen av prosessen på mandlene, lymfadenitt utvikler seg senere. Ved massiv infeksjon er en kombinasjon av angina-bubonisk og abdominal former for tularemi mulig, spesielt hos personer med lav surhetsgrad i magesaften. Sykdommen oppstår med høy temperatur og rus.

Varigheten av tularemi-angina er fra 8 til 24 dager. I alvorlige tilfeller oppdages spesifikke antistoffer sent, noe som kompliserer diagnosen av sykdommen.

Den abdominale (gastrointestinale) formen, så vel som angina-bubonic, forekommer ved fordøyelsesinfeksjon. Dette er en av de sjeldne, men svært alvorlige formene av sykdommen. Den er preget av høy temperatur og alvorlig ruspåvirkning. Typiske symptomer på tularemi vises: intens verking eller kramper, diffus eller lokalisert i et bestemt område, smerter i magen, ofte imiterer bildet av en akutt mage. Tungen er dekket med et gråhvitt belegg, tørr. Kvalme, oppkast, flatulens, forstørrelse av lever og milt er mulig. Helt fra begynnelsen av sykdommen observeres avføringsretensjon eller løs avføring uten patologiske urenheter.

Tilfeller av ulcerøse lesjoner i slimhinnen i ileum og tynntarmen, pylorusdelen av magesekken og tolvfingertarmen er beskrevet. Noen ganger er det mulig å palpere forstørrede og tette mesenteriske lymfeknuter eller deres konglomerater. Lymfadenitt kan være ledsaget av symptomer på peritoneal irritasjon, og med suppurasjon og åpning av lymfeknutene kan peritonitt og tarmblødning utvikles.

Den okulo-buboniske (okuloglandulære, oftalmiske) formen oppstår ved infeksjon gjennom konjunktiva, når patogenet kommer inn i øyet gjennom forurensede hender, svevestøv, ved vask med vann fra infiserte kilder eller ved bading. Den oftalmiske formen for tularemi er ganske alvorlig, men den observeres relativt sjelden (1-2 % av tilfellene).

Karakteristisk er utviklingen av akutt spesifikk, ofte ensidig konjunktivitt med alvorlig tåreflod og hevelse i øyelokkene, uttalt hevelse i overgangsfolden i konjunktiva og mukopurulent utflod. Gulhvite knuter på størrelse med et hirsekorn og sår observeres på slimhinnen i nedre øyelokk. Synet påvirkes ikke. Prosessen er ledsaget av en økning og lett ømhet i parotis, fremre cervikale og submandibulære lymfeknuter. Sykdommens varighet er fra 3 uker til 3 måneder eller lenger. Utvikling av komplikasjoner som dakryocystitt (betennelse i tåresekken), flegmone, keratitt og hornhinneperforasjon er mulig.

Pulmonal (thorax) form med en primær betennelsesprosess i lungene er registrert i 11–30 % av tilfellene av tularemi. Smitte skjer gjennom luftbårent støv (ved innånding av infisert støv under landbruksarbeid).

Det finnes to typer lungeform: bronkitt og pneumoni.

Bronkittvarianten, der lymfeknutene er påvirket, er relativt mild, med lav feber, tørrhoste, smerter bak brystbenet (med utvikling av trakeitt). Man hører tung pust og spredt tørr piping i brystet. Røntgenundersøkelse viser en økning i trakeobronkiale lymfeknuter. Symptomer på tularemi forsvinner etter 10–14 dager.

Lungebetennelsesvarianten er mer alvorlig og varer lenger (opptil 2 måneder eller mer), med en tendens til tilbakefall og abscessdannelse. Det oppdages et klinisk bilde av lungebetennelse (fokal, segmental, lobær eller spredt) som ikke har noen patognomoniske tegn.

Fysiske funn er sparsomme (døv perkusjonslyd, tørre og fuktige rasler i forskjellige størrelser) og opptrer sent. Pleura kan være involvert i den patologiske prosessen. Hepato- og splenomegali oppdages ofte.

Radiologisk bestemmes en økning i lungemønsteret (perivaskulære og peribronkiale infiltrater), en økning i hilære, paratrakeale og mediastinale lymfeknuter, samt pleuraeffusjon. Alle disse tegnene kan oppdages tidligst på den 7. dagen av sykdommen. Som et resultat av nekrose i de berørte områdene i lungen, kan det dannes hulrom av forskjellige størrelser (tularemi-hulrom).

Den primære pulmonale formen for tularemi bør skilles fra den sekundære formen, som utvikler seg metastatisk og kan bli med i enhver form for sykdommen på et senere tidspunkt.

Symptomer på pulmonal tularemi forsvinner fullstendig med rettidig og korrekt behandling; dødeligheten overstiger ikke tideler av en prosent (tidligere - opptil 5%), men er preget av et langt (opptil 2 måneder) forløp, utvikling av abscesser, bronkiektasi.

Tilbakefall, samt et langvarig forløp, forekommer ofte ved sen oppstart eller utilstrekkelig antibakteriell behandling. Utviklingen deres skyldes patogenets langvarige vedvarende virkning. Tidlige (etter 3-5 uker) og sene (etter flere måneder og til og med år) tilbakefall skilles ut. Bubonisk tularemi kommer oftere tilbake: lymfadenitt lokalisert nær den primære bubo eller ikke langt fra den, mindre rus, svakhet, svette, søvnforstyrrelser. Feber er fraværende; subfebril tilstand observeres noen ganger. Størrelsen på den berørte lymfeknuten er vanligvis mindre enn ved den primære sykdommen; suppurasjon forekommer mye sjeldnere.

Komplikasjoner observeres oftere i den generaliserte formen for tularemi. Utvikling av infeksiøst toksisk sjokk, hjernehinnebetennelse, meningoencefalitt, perikarditt, myokarddystrofi, polyartritt, autonome nevroser, peritonitt (på grunn av suppurasjon og spontan åpning av mesenteriske lymfeknuter i abdominal form), hornhinneperforasjon, bronkiektasi, abscess og koldbrann i lungene (i pneumonisk form) er mulig. Forløpet av enhver form kan kompliseres av tularemi og lungebetennelse.