Symptomer og komplikasjoner av difteri

Difteri har en inkubasjonsperiode som varer 2–12 (vanligvis 5–7) dager, hvoretter symptomer på difteri oppstår.

Difteri klassifiseres etter hvor prosessen er lokalisert og sykdommens alvorlighetsgrad. De vanligste formene er difteri i orofarynx (svelget) og luftveiene. Difteri i nese, øyne, øre og kjønnsorganer er også mulig. Disse formene kombineres vanligvis med difteri i orofarynx. Difteri i hud og sår forekommer hovedsakelig i tropiske land.

Symptomer på orofaryngeal difteri kjennetegnes av tilstedeværelsen av filmlignende plakk på mandlene, som kan spre seg utover mandlene til den myke ganen, drøvelen, den myke og harde ganen. Plakket har en jevn hvit eller grå farge, er plassert på overflaten av mandlene ("plussvev"), fjernes med kraft med en spatel, og en erodert blødende overflate blir eksponert.

Plakkene gnis ikke av, synker ikke og løses ikke opp i vann.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katarralformen av difteri

Difteri i orofarynx diagnostiseres svært sjelden basert på epidemiologiske, kliniske og bakteriologiske data. Når det ikke er plakk, er det kun mild hyperemi og hevelse i mandlene. Symptomer på difteri i orofarynx, samt plakkenes natur, lar oss dele det inn i følgende former:

• lokalisert (øylignende, membranøs) - plakk strekker seg ikke utover mandlene;
• utbredt - plakk sprer seg til den myke og harde ganen, tannkjøttet.

Det er mulig å danne plakk på slimhinnen i kinnene etter en kjemisk forbrenning, på såret etter tanntrekking og tungebitt. Avhengig av alvorlighetsgraden av forløpet klassifiseres disse formene som mild difteri. Mild difteri i orofarynx er preget av en akutt debut med en økning i kroppstemperatur til 37,5-38,5 °C, generell uvelhet, sår hals (mild eller moderat). Plakk oppstår etter 24 timer, og på den andre dagen får de et karakteristisk utseende. Under undersøkelse observeres blekhet i ansiktet og moderat hyperemi i mandlene med et blålig skjær. De submandibulære lymfeknutene er som regel ikke forstørrede og smertefrie ved palpasjon. Feberen varer i opptil 3 dager. Uten behandling vedvarer plakk i opptil 6-7 dager. Ved milde former for difteri i orofarynx (lokalisert og utbredt) er hevelse i mandlene mulig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Giftig difteri

Tilstedeværelsen av orofaryngealt ødem gir grunnlag for å diagnostisere den toksiske formen for difteri, som forekommer i moderate og alvorlige former. Alvorlighetsgraden av forløpet bestemmes av graden av uttrykk av de viktigste syndromene, først og fremst graden av funksjonelle endringer i ulike organer og systemer i alle perioder av sykdommen. Alvorlighetsgraden av ødem i slimhinnen i orofarynx og cervikalvev er bare ett av mange tegn som karakteriserer alvorlighetsgraden av difteri, ofte ikke det viktigste.

Subtoksisk og giftig difteri i orofarynx av første grad har ofte et moderat forløp. Disse formene har mer uttalte symptomer på difteri: generell rus, høyere (opptil 39 °C) og langvarig feber, uttalt asteni, takykardi, mer alvorlige smerter i halsen. Plakk på mandlene er utbredt, noen ganger er bare én mandel berørt. Mandlene er ødematøse, sterkt hyperemiske. Ødem i livmorhalsvevet er lokalisert i den subtoksiske varianten i submandibulærregionen, og ved giftig difteri av første grad strekker det seg til midten av halsen.

Toksisk difteri av grad II, III og hypertoksisk difteri kjennetegnes ved at symptomene på difteri utvikler seg svært raskt: generell rus, frysninger, feber opptil 40 °C og over, alvorlig muskelsvakhet, hodepine, alvorlig sår hals. Undersøkelse avslører blek hud, uttalt ødem i livmorhalsvevet, som strekker seg til kragebeina ved giftig difteri av grad II, og under kragebeina til brystet ved grad III. Ødemet har en deigaktig konsistens, er smertefritt. De submandibulære lymfeknutene er moderat smertefulle, betydelig forstørrede, konturene deres er uklare på grunn av ødem og periadenitt. Undersøkelse av slimhinnen i orofarynx avslører diffus hyperemi og alvorlig hevelse i mandlene, som kan lukke seg langs midtlinjen, noe som gjør det vanskelig å puste og svelge, og gir stemmen et nasalt skjær. Den første dagen kan plakkene se ut som et hvitaktig nett, på den 2.-3. dagen av sykdommen får den et karakteristisk utseende, og i denne pasientkategorien er filmene tette, utbredte, strekker seg utover mandlene og danner folder.

Ved hypertoksisk difteri utvikles infeksiøst toksisk sjokk og multippel organsvikt på 2.-3. dag av sykdommen. Den hemorragiske varianten er preget av at plakk blir gjennomvått med blod, og det er derfor den får en karmosinrød farge.

Blødninger i ødemområdet, neseblod og andre manifestasjoner av hemorragisk syndrom observeres også.

I alvorlige tilfeller av sykdommen vedvarer symptomer på difteri, feber og rus i opptil 7–10 dager, plakkene avstøtes enda senere og etterlater en erodert overflate.

Difteri i luftveiene

Difteri i luftveiene (difteri-kupp) er en vanlig form for sykdommen. Difteri-kupp kan være lokalisert (difteri i strupehodet), utbredt (difteri i strupehodet og luftrøret) og synkende, når prosessen sprer seg til bronkiene og bronkiolene. Alvorlighetsgraden av denne sykdomsformen bestemmes av graden av stenose (dvs. alvorlighetsgraden av respirasjonssvikt).

Difteri-krypp begynner med en liten økning i kroppstemperatur, forekomsten av en tørr, "bjeffende" hoste, heshet i stemmen, som går over i afoni. Innen 1-3 dager utvikler prosessen seg, typiske symptomer på difteri og tegn på larynxstenose oppstår: støyende pust, ledsaget av tilbaketrekning av epigastriet, interkostalrom, supra- og subclavia fossae, jugular fossae. Etter noen timer - 2-3 dager kommer tegn på respirasjonssvikt: motorisk rastløshet, søvnløshet, cyanose, blek hud, takykardi, økt blodtrykk, etterfulgt av sløvhet, kramper, arteriell hypotensjon. Blodprøver viser økende hypoksemi, hyperkapni, respiratorisk acidose. Hos voksne, på grunn av det brede lumen i strupehodet, kan symptomer som afoni og stenotisk pust være fraværende, prosessen utvikler seg sakte. Tegn på respirasjonssvikt oppstår på 5.-6. dag av sykdommen med utvikling av synkende krupp: en følelse av kortpustethet, takykardi, blek hud, cyanose, og auskultasjon avslører svekket pust. Lokal og utbredt krupp oppdages ofte bare ved laryngoskopi - difterifilmer finnes på stemmebåndene. Filmene fjernes enkelt og kan fjernes med en elektrisk sugeanordning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Difteri i nesen

Nasal difteri er den tredje vanligste formen for sykdommen. Symptomer på nasal difteri begynner gradvis. Kroppstemperaturen er normal eller subfebril. Serøs eller mukopurulent utflod observeres, ofte ensidig, maserasjon av huden ved inngangen til nesen vises, rhinoskopi avslører erosjoner, skorper, fibrinøse filmer i nesepassene, som kan spre seg til huden, slimhinnen i bihulene. I sjeldne tilfeller oppstår ansiktsødem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Difteri i øyet

Prosessen er vanligvis ensidig. Karakteristisk er hevelse i øyelokkene, innsnevring av palpebralfissuren og purulent-serøs utflod. En fibrinøs hinne oppstår på overgangsfolden i konjunktiva, som kan spre seg til øyeeplet. Hevelse i bløtvevet i orbitaområdet er mulig.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Difteri i kjønnsorganene

Difteri i kjønnsorganene forekommer hos jenter. Symptomer på difteri i kjønnsorganene kjennetegnes av hevelse i vulva og utflod. Fibrinøse filmer er lokalisert i området rundt de små kjønnsleppene og ved inngangen til skjeden.

[ 19 ]

Difteri i hud og sår

Difteri i hud og sår forekommer hovedsakelig i tropene; symptomer på difteri i hud og sår er preget av tilstedeværelsen av et overfladisk, litt smertefullt sår dekket med en fibrinøs film. Den generelle tilstanden er litt forstyrret; forløpet er tregt, opptil 1 måned.

[ 20 ]

Kombinert difteri

Oftest er det en kombinasjon av difteri i orofarynx med difteri i luftveiene og nesen, sjeldnere øyne og kjønnsorganer.

[ 21 ], [ 22 ]

Kliniske syndromer av difteri

Alvorlige toksiske former for difteri er preget av skade på ulike organer og systemer. I klinisk praksis er det tilrådelig å skille mellom flere kliniske syndromer.

[ 23 ], [ 24 ]

Lokalt manifestasjonssyndrom

Syndrom med lokale manifestasjoner (ødem i subkutant vev i nakken, orofarynx, utbredte fibrinøse avleiringer, etc.). I de aller fleste tilfeller er det på grunnlag av dette syndromet at en lege kan diagnostisere difteri.

Intoksisasjonssyndrom

Intoksikasjonssyndrom observeres hos alle pasienter med toksiske former for difteri. Karakteristisk er alvorlig svakhet, feber, arteriell hypotensjon, tørste, takykardi, redusert diurese, anoreksi og søvnløshet.

Alvorlighetsgraden av russyndromet i den akutte perioden av sykdommen er et av kriteriene for alvorlighetsgraden av forløpet.

Toksisk-metabolsk sjokksyndrom

I spesielt alvorlige tilfeller av difteri (fulminant form) og alvorlig forgiftning utvikles toksisk-metabolsk sjokk hos 3–7 % av pasientene. Det er karakterisert ved alvorlig DIC-syndrom (manifestert ikke bare ved laboratorieforandringer, men også ved kliniske symptomer), alvorlig hypovolemi, akutt respirasjonssvikt og nyresvikt, myokarddysfunksjon (nedsatt kontraktilitet og ledningsevne) og skade på kranialnervene. Ved toksisk-metabolsk sjokksyndrom oppstår rask og alvorlig skade på målcellene, og deretter dekompenseres dysfunksjoner i mange organer og systemer. Med utviklingen av toksisk-metabolsk sjokksyndrom observeres et dødelig utfall i nesten 100 % av tilfellene.

Respirasjonssviktsyndrom

Respirasjonssviktsyndrom ved alvorlig difteri kan skyldes følgende hovedårsaker: infeksiøst toksisk sjokk, larynxstenose, delvis obstruksjon av øvre luftveier (ødem i epiglottis, alvorlig ødem i orofarynx med dysfunksjon av den bløte ganen, tilbaketrekning av tungeroten, hovedsakelig hos alkoholikere, aspirasjon av filmen i luftrøret), nedadgående krupp, rask intravenøs administrering av store doser difteri-antiserum med utvikling av respiratorisk distresssyndrom, obstruktiv bronkitt og alvorlig lungebetennelse, polynevropati med skade på mellomgulvet og tilbehørsrespirasjonsmuskler.

Respirasjonssviktsyndrom under manifestasjonen bestemmer nesten alltid alvorlighetsgraden av sykdommen; i alvorlige tilfeller av difteri observeres det i 20% av tilfellene.

De vanligste tegnene på respirasjonssvikt er kortpustethet, cyanose (akrocyanose), bevissthetsnedsettelse i varierende grad, ustabil hemodynamikk (arteriell hypertensjon, taky- og bradyarytmi), redusert diurese, hypoksemi, hyper- eller hypokapni.

Larynxstenose og synkende krupp er de vanligste dødsårsakene ved difteri (spesielt i de første 10 dagene av sykdommen). I de senere stadiene av sykdommen (etter den 40. dagen) fører respirasjonssviktsyndrom også ofte til pasientenes død: det utvikler seg primært på grunn av en forstyrrelse av innervasjonen i respirasjonsmusklene og tillegg av lungebetennelse.

Disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom

Disseminert intravaskulært koagulasjonssyndrom (DIC-syndrom) observeres ved alle former for toksisk difteri. Kliniske tegn på DIC-syndrom i alvorlige former registreres i 15 % av tilfellene. Utvikling av serumsyke forverrer forløpet av DIC-syndrom.

Hjerteinfarktsyndrom

Hjertet lider som følge av eksotoksinets direkte virkning. Ved alvorlige former for difteri er ytterligere skadelige faktorer i spill: hypoksiske tilstander av ulik genese (DIC-syndrom, respirasjonssvikt, anemi), volumoverbelastning ved akutt nyresvikt, elektrolyttforstyrrelser. Hjerteskade bestemmer i de fleste tilfeller alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, spesielt fra den 10. til den 40. dagen av sykdommen.

Symptomer på difteri ved dette syndromet består av hjerteplager, hjertesviktsyndrom og fysiske data. Hjerteplager ved difteri er inkonstante og gjenspeiler ikke alvorlighetsgraden av hjerteskaden. Under undersøkelsen er det viktigste å oppdage arytmi og pulsunderskudd, blekhet eller cyanose. For en mer nøyaktig og tidlig vurdering av myokardiet er EKG-data, ekkokardiografiundersøkelser, samt resultater av en studie av aktiviteten til hjertespesifikke enzymer nødvendige.

Kriterier som definerer alvorlig hjertemuskelskade med ugunstig prognose:

• progressiv hjertesvikt, hovedsakelig av høyre ventrikkeltype (i henhold til kliniske data);
• alvorlige ledningsforstyrrelser, som atrioventrikulær dissosiasjon med idioventrikulær rytme, type 2 Mobitz type 2 AV-blokk, kombinert med di- og trifascikulære grenblokker (i henhold til EKG-data);
• redusert kontraktilitet, dvs. en reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon med mindre enn 40 % (ifølge ekkokardiografi);
• en markant økning eller omvendt relativt lav aktivitet av hjertespesifikke enzymer i kombinasjon med tegnene nevnt ovenfor;
• utvikling i de sene stadiene av sykdommen av elektrisk ustabilitet i myokardiet i form av hyppige takyarytmier og ventrikulær flimmer.

Myokardskadesyndrom ved alvorlig difteri oppdages stadig; i kombinasjon med andre syndromer er dette den vanligste dødsårsaken ved alvorlige former for orofaryngeal difteri.

Perifert nervesystemsyndrom

Perifert nervesystemskadesyndrom er assosiert med den direkte effekten av eksotoksin på nervefibre og autoimmune prosesser, og manifesterer seg i form av bulbær parese (lammelse) og polynevropati.

Bulbær parese (lammelse) ved giftige former for difteri oppdages i 50 % av tilfellene. Nesetetthet og kvelning ved inntak av flytende mat forekommer. Disse endringene registreres både i den innledende perioden (3–16 dager) og i senere stadier (etter 30 dager) av sykdommen. Skade på andre par av kranialnerver (III, VII, X, XII) er mindre vanlig, parese (lammelse) av musklene i svelget, tungen og ansiktsmusklene oppstår, og hudfølsomheten svekkes.

Polynevropati forekommer i 18 % av tilfellene og manifesterer seg ved dysfunksjon (parese eller lammelse) av lemmer, mellomgulv og interkostalrom. Polynevropati oppstår vanligvis etter den 30. sykdomsdagen. Perifer parese (eller lammelse) oppdages med hemming eller fravær av senereflekser, redusert muskelstyrke, sensoriske forstyrrelser og begrenset mobilitet i mellomgulvet (bestemt radiografisk eller ved utskyvning av lungenes nedre kant). Pasienter klager over muskelsvakhet, sensoriske forstyrrelser, nummenhet i fingrene, gangforstyrrelser eller manglende evne til å gå, en følelse av kortpustethet og dyspné. Lemskade oppstår alltid før luftveisforstyrrelser, og funksjonen til respirasjonsmusklene gjenopprettes tidligere.

Alvorlighetsgraden av polynevropati vurderes basert på pasientens klager og resultatene av konvensjonelle kliniske undersøkelsesmetoder (bestemmelse av reflekser, hudfølsomhet, respirasjonsfrekvens, etc.). Elektronevromyografi kan avdekke en betydelig dissosiasjon mellom utviklingshastigheten og alvorlighetsgraden av kliniske tegn og graden av elektrofysiologiske lidelser. ENMG-studier avslører en redusert hastighet på impulsledning langs nervene og en reduksjon i amplituden til M-responsen, ikke bare ved åpenbare kliniske tegn, men også i deres fravær. Forandringer i elektronevromyografi forekommer 2-3 uker før kliniske manifestasjoner. Polynevropati forekommer oftest og alvorligst hos personer som misbruker alkohol.

Nyresviktsyndrom

Nyreskade ved difteri karakteriseres vanligvis med begrepet «toksisk nefrose». I alvorlige tilfeller av sykdommen manifesterer nyreskade seg ved makrohematuri, leukocyturi, sylindruri og proteinuri.

Den direkte skadelige effekten av eksotoksin på nyreparenkymet er minimal, fører ikke til kliniske manifestasjoner av nyresvikt og påvirker ikke alvorlighetsgraden av forløpet. Utviklingen av akutt nyresvikt ved difteri bestemmes kun av sekundære påvirkningsfaktorer:

• utvikling av alvorlig DIC-syndrom og hypovolemi på 5.-20. sykdomsdag;
• utvikling av multippel organsvikt (septisk svikt) etter 40 dager;
• iatrogene årsaker (overdose av antidifteri-serum, administrering av aminoglykosider).

Med utviklingen av akutt nyresvikt opplever pasientene oligoanuri, økte ureanivåer og i mindre grad kreatinin og kalium i blodplasmaet. En større økning i ureanivåer sammenlignet med kreatininnivåer er assosiert med høy aktivitet av katabolske prosesser. Med en økning i kaliumkonsentrasjonen i plasma er asystoli og død mulig.

Syndrom av uspesifikke infeksjonskomplikasjoner

Alvorlighetsgraden av dette syndromet avhenger av alvorlighetsgraden av difteri og skaden på immunsystemet. Syndromet med uspesifikke infeksjonskomplikasjoner kan oppstå både i den første uken av sykdommen og på et senere tidspunkt (etter den 30. sykdomsdagen). Oftest registreres lungebetennelse, bronkitt, urinveisinfeksjon; utvikling av mandelabscess, peritonsillær abscess er mulig.

Disse komplikasjonene observeres mye oftere hos personer som misbruker alkohol. De er forårsaket av utilstrekkelig hygiene av trakeobronkiale treer under langvarig kunstig ventilasjon, kateterisering av blæren og sentrale vener. Sepsis kan utvikle seg selv i de sene stadiene av sykdommen.

Komplikasjoner av difteri

Alle de ovennevnte syndromene og symptomene på difteri er assosiert med toksinets virkning, en lokal prosess. De bestemmer alvorlighetsgraden, forløpet og utfallet av sykdommen, så de anses som karakteristiske manifestasjoner, ikke komplikasjoner. Ved alvorlig difteri er komplikasjoner av uspesifikk art mulige, som kan være fremtredende i det kliniske bildet og til og med være den direkte årsaken til et dødelig utfall.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Iatrogene komplikasjoner av difteri

Følgende typer iatrogene komplikasjoner er mulige.

• Komplikasjoner forbundet med utvikling av serumsyke på grunn av administrering av difteri-antiserum: eksantem, myokarditt, polyartritt, "forverring" av DIC-syndrom, nyreskade, respirasjonssvikt; anafylaktisk sjokk er mulig.
• Komplikasjoner forårsaket av langvarig administrering av glukokortikosteroider, som fører til undertrykkelse av immunforsvaret, hypokalemi (med utvikling av muskelsvakhet, ekstrasystoli, treg tarmperistaltikk, med oppblåsthet), erosiv gastritt, trofiske lidelser.
• Nyreskade på grunn av bruk av aminoglykosider.

Dødelighet og dødsårsaker ved difteri

Alvorlige symptomer på difteri fører til en ganske høy dødelighet, som er 10–70 %. De viktigste dødsårsakene er hjerteskade, lammelse av respirasjonsmusklene, kvelning ved difteri i luftveiene, infeksiøst toksisk sjokk og sekundære bakterielle komplikasjoner.