Svulster i nyrebekken og urinleder - Behandling

Kirurgisk behandling av svulster i nyrebekkenet og urinlederen

Et alternativ til åpen kirurgi kan være laparoskopisk nefroureterektomi med blærereseksjon. Laparoskopiske inngrep bruker transperitoneal, retroperitoneal tilgang, samt en manuell teknikk. Den kirurgiske teknikken er ikke forskjellig fra den åpne. Blærereseksjon kan utføres endoskopisk før laparoskopi eller laparotomisk før fjerning av den endoskopisk mobiliserte nyren og urinlederen. Laparoskopisk nefroureterektomi er assosiert med en reduksjon i volumet av operativt blodtap, behov for smertelindring, en forkortet sykehusoppholds- og rehabiliteringsperiode, og en god kosmetisk effekt. Med korte observasjonsperioder samsvarer de onkologiske resultatene av laparoskopiske operasjoner med de som bruker åpen tilnærming.

I de senere årene har det vært en tendens til å øke andelen organbevarende operasjoner hos pasienter med svulster i øvre urinveier. Nyrebevaring kan anbefales for pasienter med små, svært differensierte overfladiske svulster, samt for pasienter med bilaterale lesjoner, én nyre og høy risiko for nyresvikt i sluttstadiet etter nefroureterektomi.

Ureterreseksjon med ureterocystoanastomose er indisert for pasienter med svulster i den distale ureteren. Hyppigheten av lokale tilbakefall etter organbevarende behandling av svulster i nyrebekken og ureter når 25 %.

Ureteroskopisk intervensjon anses som den foretrukne metoden for små, svært differensierte overfladiske svulster i alle deler av de øvre urinveiene. Omfanget av operasjonen kan omfatte laserfordampning, transuretral reseksjon, koagulasjon og tumorablasjon. Generelle krav til ureteroskopiske intervensjoner: obligatorisk innsamling av tumorvev for histologisk undersøkelse, nøye behandling av den intakte slimhinnen i urinveiene for å unngå utvikling av strikturer (det er å foretrekke å bruke laser fremfor elektrokirurgiske instrumenter), drenering av blæren og, hvis indisert, de øvre urinveiene ved operasjonssiden for å sikre tilstrekkelig urinutstrømning.

Et alternativ til nefroureterektomi for svulster i nyrebekkenet og den proksimale ureter kan være perkutan nefroskopisk kirurgi. Perkutan tilgang tillater bruk av endoskoper med betydelig diameter, noe som forbedrer visualiseringen. Dette tillater fjerning av større svulster, samt en dypere reseksjon enn med ureteropyeloskopi. For å implementere perkutan tilgang utføres en punktering av nyrebekkenet og belegget, etterfulgt av utvidelse av trakten. Et nefroskop settes inn gjennom den dannede fistelen, pyeloureteroskopi utføres, biopsi og/eller reseksjon/ablasjon av svulsten under syn. Ulempen med metoden er risikoen for svulstsåing av trakten nefroskopisk og utvikling av tilbakefall. Tilbakefallsraten avhenger av graden av tumoranaplasi og er 18 % ved G1, 33 % - ved G2, 50 % - ved G3.

Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av svulster i nyrebekken og urinleder er aktiv infeksjonssykdom, ukorrigert hemoragisk sjokk, terminal nyresvikt, alvorlige samtidige sykdommer, samt spredning av svulstprosessen.

Konservativ behandling av svulster i nyrebekkenet og urinlederen

I randomiserte studier av pasienter med lokaliserte og lokalt avanserte svulster i øvre urinveier har ikke effekten av medikamentell behandling i neoadjuvant og adjuvant setting med tanke på tid til progresjon og overlevelse blitt bevist.

Etter endoskopiske operasjoner for multiple, bilaterale og/eller dårlig differensierte overfladiske svulster (Ta, T1) og carcinoma in situ i øvre urinveier, kan adjuvant behandling utføres, bestående av lokale instillasjoner av cytostatika (mitomycin C, doksorubicin) eller Mycobacterium tuberculosis-vaksine (BCG). Disse legemidlene kan administreres gjennom en nefrostomi, et ureterkateter eller et uretrakateter (hos pasienter med vesikoureteral refluks). Vanligvis krever instillasjoner sykehusinnleggelse for å overvåke volum og perfusjonshastighet for å forhindre systemisk absorpsjon av legemidler.

BCG inneholder en svekket stamme av Mycobacterium tuberculosis. I en liten andel av observasjonene er bruk av BCG-vaksinen assosiert med risiko for å utvikle BCG-sepsis. For å forhindre systemiske komplikasjoner foreskrives ikke vaksinebehandling for hematuri. Hyppigheten av lokale tilbakefall etter adjuvante retrograde BCG-instillasjoner er 12,5–28,5 % med observasjonsperioder på 4–59 måneder.

Adjuvant intrakavitær behandling med mitomycin C (retrograd instillasjon etter endoskopisk reseksjon) er assosiert med en risiko for lokalt tilbakefall på 54 % med en median oppfølgingstid på 30 måneder. Ved bruk av doksorubicin er dette tallet 50 % med en oppfølgingsperiode på 4–53 måneder.

Randomiserte studier er nødvendige for å evaluere resultatene og identifisere optimale adjuvante behandlingsregimer for overfladiske uroteliale svulster.

Pasienter med lokalt avanserte høyrisikosvulster (T3-4, N+) i øvre urinveier kan få adjuvant kjemoterapi i regimet med gemcitabin (1000 mg/m2 ^på dag 1 og 8), cisplatin (70 mg/m2 på dag 2) (GC) eller kjemoradioterapi (kjemoterapi i GC-regimet og bestråling av det resekterte tumorlaget).

Ved massive svulster med lav sannsynlighet for radikal fjerning, er det mulig å forsøke neoadjuvant kjemoterapi i samme regime. Effektiviteten av neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi for svulster i nyrebekken og urinleder er ikke bevist.

Inntil nylig var standardbehandlingen for inoperable lokalt avanserte og spredte svulster i øvre urinveier MVAC (metotreksat, vinblastin, doksorubicin, cisplatin) kjemoterapi, som moderat økte overlevelsen med betydelig toksisitet. Effekten av GC-kombinasjonen når det gjelder remisjonsrate, tid til progresjon og overlevelse er sammenlignbar med MVAC med mindre toksisitet. I denne forbindelse anses GC for tiden som standard førstelinjekjemoterapi for vanlige uroteliale svulster i øvre urinveier. Studier gjennomføres for å studere effekten av sorafenib (målrettet middel, multikinasehemmer) for behandling av svulster i nyrebekken og ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikasjoner ved behandling av svulster i nyrebekkenet og urinlederen

Komplikasjoner ved kirurgisk behandling av svulster i nyrebekken og urinleder i volumet av nefroureterektomi er blødning, infeksjonskomplikasjoner og postoperativ brokk. Ureteroskopiske operasjoner er forbundet med risiko for spesifikke komplikasjoner som perforasjon og striktur av urinlederen. Perkutan nefroskopisk inngrep kan kompliseres av pneumothorax, blødning og svulstdannelse i nefroskopisk kanal. Komplikasjoner ved intrakavitær instillasjon av cytostatika kan være lokale inflammatoriske reaksjoner, granulocytopeni og sepsis som følge av for høyt perfusjonstrykk og absorpsjon av legemidler. Systemisk kjemoterapi er assosiert med hematologisk (nøytropeni, trombocytopeni, anemi) og ikke-hematologisk (økt konsentrasjon av nitrogenholdig avfall, kvalme, oppkast, alopecia) toksisitet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Videre forvaltning

Hyppigheten av oppfølgingsundersøkelser kan variere avhengig av sykdomsstadiet, graden av tumoranaplasi og type behandling for svulster i nyrebekken og urinleder. Nøyere overvåking er nødvendig i tilfeller av udifferensierte neoplasmer i sene stadier, samt etter organbevarende behandling for svulster i nyrebekken og urinleder.

Standard observasjonsmetode inkluderer cystoskopi, urincytologi, ekskretorisk urografi, ultralyd av bukhulen og retroperitonealrommet, og røntgen av thorax. På grunn av den lave diagnostiske effektiviteten til urincytologi ved tilbakevendende svulster i øvre urinveier, kan nye markører for urotelial kreft brukes, som FDP (fibrinogen-nedbrytningsprodukter), BTA (blæretumorantigen). Sensitiviteten til metodene for å oppdage tilbakevendende svulster i nyrebekkenet og urinlederen er henholdsvis 29,100 og 50 %, spesifisiteten er henholdsvis 59,83 og 62 %.

Pasienter som har gjennomgått organbevarende inngrep gjennomgår også ureteropyeloskopi på den affiserte siden. Hvis endoskopisk undersøkelse ikke er mulig, kan retrograd ureteropyeloskopi utføres. Sensitiviteten og spesifisiteten til metodene for å oppdage tilbakefall er henholdsvis 93,4 og 71,7 %. 65,2 og 84,7 %.

Kontrollundersøkelser utføres hver tredje måned det første året, hver sjette måned i 2–5 år, og deretter årlig.