Subluksasjoner, dislokasjoner og brudd-dislokasjoner i bryst- og korsrygg: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Subluksasjoner av korsryggvirvlene er sjeldne. Klinisk forekommer de ofte under dekke av "blåmerker" i ryggraden eller "strekking" av ligamentapparatet. De reduseres lett i en posisjon med moderat ekstensjon av ryggraden og oppdages som regel ikke radiografisk når offeret legges inn på sykehus.

I motsetning til cervikalcolumna er rene dislokasjoner av korsryggvirvelen og nedre brystvirvel også ekstremt sjeldne i klinisk praksis. Deres kliniske manifestasjoner, symptomatologi, diagnostikk og behandling har mye til felles med frakturdislokasjoner av denne lokalisasjonen, og det er derfor det er tilrådelig å vurdere dem sammen. Det er mulig å skille en ren dislokasjon fra en frakturdislokasjon bare på grunnlag av radiografiske data.

Korsryggen og nedre brystrygg er de vanligste stedene for frakturluksasjoner. Frakturluksasjoner i brystryggen er svært sjeldne på grunn av brystryggens anatomiske og funksjonelle trekk.

Brudd-luksasjoner er de alvorligste skadene i korsryggen og nedre brystrygg. De oppstår under påvirkning av massiv vold, er ledsaget av tilhørende skader, alvorlig sjokk og er nesten alltid kombinert med skade på innholdet i spinalkanalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker brudd og forskyvninger i bryst- og korsryggen?

Mekanisme. Frakturdislokasjoner oppstår på grunn av fleksjons-rotasjonsmekanismen ved vold, men kan også oppstå ved fleksjonsvold, når vold, som overvinner styrken i de fremre delene av ryggvirvelen, forårsaker et brudd i kroppen og, ved fortsatt virkning, krenker integriteten til det bakre støttekomplekset. I sjeldnere tilfeller er forekomst av frakturdislokasjoner også mulig med ekstensjonsmekanismen ved vold. Den mest typiske er imidlertid fleksjons-rotasjonsmekanismen. Frakturdislokasjoner oppstår ofte på grunn av fall, bil- og togulykker.

Symptomer på brudd og forskyvninger i bryst- og korsryggen

Anamnestiske data som lar oss avklare omstendighetene rundt skaden, de umiddelbare materielle årsakene som forårsaket skaden, og mekanismen bak volden, tyder på at det foreligger en bruddluksasjon.

Offerets plager avhenger av hans generelle tilstand, graden av traumatisk sjokk, tilstedeværelse eller fravær av komplikasjoner fra ryggmargen og dens elementer, tilstedeværelse eller fravær av samtidig skade på andre organer. Hjernerystelse eller blåmerke i hjernen kan føre til retrograd hukommelsestap og komplisere avklaringen av anamnesen. Offeret kan være bevisstløs, noe som gjør det enda vanskeligere å identifisere plager og omstendigheter rundt skaden.

De vanligste plagene er smerter i skadeområdet, som forverres når man prøver å gjengi visse bevegelser, klager over magesmerter, ulik grad av følsomhetsforstyrrelse og begrensning eller tap av aktive bevegelser under skadestedet. Klagene avhenger i stor grad av tiden som har gått siden skaden inntraff. På et senere tidspunkt klager offeret over manglende evne til å urinere selvstendig (ved kompliserte brudd og dislokasjoner med bekkendysfunksjon), smerter i nyreområdet, generell svakhet, osv. Ved alvorlig grad av traumatisk sjokk kan offeret ikke presentere noen klager, han er apatisk, reagerer ikke på omgivelsene.

Objektive data avhenger i stor grad av skadens art. Som regel er offeret i en tvungen stilling. Hud og slimhinner er bleke. I området rundt skulderbeltet eller skulderbladet kan det være spor av et blåmerke i form av skrubbsår, blåmerker og hevelse. Påvisning av disse dataene lar oss bekrefte fleksjons-rotasjonsmekanismen for vold og mistenke tilstedeværelsen av en ustabil skade. Det kan være fravær av spor av et blåmerke på typiske steder hvis skaden oppsto under et fall, en bil- eller togulykke. I disse tilfellene er blåmerker og skrubbsår lokalisert i forskjellige områder av offerets kropp. Ved kompliserte skader, som nesten er regelen for brudd og forskyvninger, observeres symptomer på skade på ryggmargen eller dens røtter. Arten av den sensoriske forstyrrelsen og forstyrrelsen av aktive bevegelser, graden av alvorlighetsgrad og omfang, tilstedeværelse eller fravær av bekkenlidelser, forekomsten av parese eller lammelse avhenger av graden av skade på ryggmargen eller hestehalen, arten og graden av skaden. Nevrologiske manifestasjoner bør identifiseres basert på en detaljert og kvalifisert nevrologisk undersøkelse. Det mest typiske lokale symptomet på en fraktur-dislokasjon er en forstyrrelse av lengden på linjen trukket gjennom toppen av tornutgangene. Ved lateral forskyvning av kranialsegmentet i ryggraden blir linjen trukket gjennom toppen av tornutgangene bajonettformet - fra bruddnivået avviker den i rett vinkel mot siden der kranialsegmentet i ryggraden har forskjøvet seg. Ved fremre forskyvning ser det ut til at tornutgangene i ryggvirvlene som ligger rett over skadestedet, faller fremover og palperes mindre tydelig enn de underliggende. Oftere er forskyvningen kombinert - til siden og fremover, noe som gjenspeiles i en endring i linjen til tornutgangene. Lokal smerte og hevelse merkes vanligvis på dette stedet, og sprer seg til korsryggen og perirenalregionen. Offerets torso kan være deformert på grunn av forskyvning av ryggvirvlene og lokal hevelse i bløtvev på grunn av blødning.

Fra den fremre bukveggen oppdages som regel symptomer på peritoneum, som er assosiert med tilstedeværelsen av et retroperitonealt hematom og skade på ryggmargsrøttene, noe som kan simulere det kliniske bildet av et "akutt abdomen".

For å avklare arten av skaden på innholdet i spinalkanalen, utføres en spinalpunksjon hvis indikert, med påfølgende undersøkelse av cerebrospinalvæsken (tilstedeværelse av blod, cytose, protein). Under spinalpunksjonen utføres Quekenstedt og Stuckey dynamiske cerebrospinalvæsketester for å bestemme tilstedeværelse eller fravær av en subaraknoidalromblokkade. En delvis eller spesielt fullstendig subaraknoidalromblokkade indikerer kompresjon av ryggmargen og er en indikasjon for øyeblikkelig revisjon av innholdet i spinalkanalen. Fravær av obstruksjon av subaraknoidalrommet er ikke en garanti for velvære i spinalkanalen.

Diagnostikk av frakturer og dislokasjoner i thorax- og korsryggen

Spondylografi utføres i to typiske projeksjoner. Siden fraktur-luksasjon er en ustabil skade, bør røntgenundersøkelse utføres med alle forholdsregler for å forhindre ytterligere forskyvning av ryggvirvlene eller skade på innholdet i spinalkanalen. Direkte og profilerte spondylogrammer bør utføres uten å endre offerets stilling, på grunn av muligheten for sekundært traume.

Mulige varianter av ryggvirvelskade og forskyvning er beskrevet av oss i klassifiseringen gitt ovenfor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konservativ behandling av dislokasjoner og frakturdislokasjoner i thorax- og korsryggen

Konservativ behandling av dislokasjoner og frakturdislokasjoner i korsryggen, nedre brystrygg og brystrygg er ifølge våre data ineffektiv. Grunnlaget for denne påstanden er følgende:

• konservativ behandling gir ikke pålitelig tidlig stabilisering av den skadede delen av ryggraden, noe som er så nødvendig i disse tilfellene;
• lukket reduksjon av sammenlåsende ensidige eller tosidige dislokasjoner eller frakturdislokasjoner som oppstår i dette området, viser seg som regel å være ineffektiv;
• den samtidige skaden på ryggmargen eller dens elementer som ofte oppstår ved disse skadene, er ofte en indikasjon for revisjon av innholdet i spinalkanalen, som kun kan utføres kirurgisk;
• Det komplekse separasjonsplanet (dislokasjon, brudd) av ryggvirvelelementene som ofte oppstår ved disse skadene, gjør det umulig for de fortrengte fragmentene å tilpasse seg.

Tvungen ett-trinns reduksjon for disse skadene er kontraindisert.

Av de eksisterende metodene for konservativ behandling kan man bruke traksjon langs et skråplan eller ved hjelp av aksillær traksjon eller skjeletttraksjon i henhold til ZV Bazilevskaya. Imidlertid lykkes disse metodene som regel ikke med å eliminere den eksisterende forskyvningen av fragmenter. Etter vår mening kan disse metodene brukes i tilfeller der en fraktur-dislokasjon eller dislokasjon av en eller annen grunn ikke kan reduseres og stabiliseres kirurgisk, dvs. når det foreligger absolutte kontraindikasjoner for kirurgisk inngrep og når dette kirurgiske inngrepet er farligere enn den eksisterende skaden.

Ved fraktur-dislokasjoner av typen "traumatisk spondylolistese" i nedre korsrygg, kan man i mangel av absolutte indikasjoner for revisjon av innholdet i spinalkanalen forsøke å redusere den forskjøvne korsvirvelen ved hjelp av Johnson-metoden. Offeret legges på ryggen. Anestesi gis. Hode, skuldre og brystregion hviler på bordet, og korsryggen og bekkenet henger fritt. Bena bøyes i rett vinkel i kne- og hofteleddene, og i denne posisjonen trekkes de opp sammen med bekkenet og festes i denne posisjonen på et høyere bord. Hengende korsrygg og samtidig trekking av bekkenet sammen med korsbenet opp letter reduksjonen av den forskjøvne ryggvirvelen. I posisjonen for oppnådd reduksjon påføres et gipskorsett med lårene fanget. Vi har aldri klart å oppnå reduksjon på denne måten.

Et forsøk på å redusere «traumatisk spondylolistese» kan gjøres ved gradvis skjelettstraksjon. For dette legges offeret på en seng med et hardt bord i ryggleie. Begge bena plasseres på standard Boehler-skinner. Skjelettstraksjon påføres epikondylene eller tuberositetene i tibia ved hjelp av nåler. Traksjonen utføres med store vekter langs femuraksen. Denne metoden er sjelden vellykket.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurgisk behandling av dislokasjoner og fraktur-dislokasjoner i bryst- og korsryggen

Siden luksasjoner og fraktur-luksasjoner i ryggraden er de mest ustabile av alle kjente ryggmargsskader, er det spesielt viktig å stabilisere dem så raskt og pålitelig som mulig. Dette gjelder både ukompliserte luksasjoner og luksasjoner komplisert av skade på ryggmargselementene. I det første tilfellet er dette viktig, siden betydelig mobilitet av ryggvirvlene i skadeområdet kan føre til sekundær skade på ryggmargselementene. Den minste uforsiktige bevegelse, en skarpere vending i sengen, en uforsiktig bevegelse ved plassering av sengetøy eller skifting kan føre til en katastrofe. I det andre tilfellet er dette viktig for ikke å forverre eksisterende skader på ryggmargselementene og for å skape forutsetninger for behandling av trofiske lidelser og liggesår. Pålitelig og god stabilitet oppnås ved intern fiksering ved hjelp av metallplater skrudd sammen med bolter.

Indikasjoner for kirurgisk fiksering av ryggraden med metallplater og bolter er brudd og dislokasjoner av lumbal-, lumbal-thorakal og thorax lokalisering.

Målet med kirurgisk inngrep er å stabilisere den skadede delen av ryggraden. Ved komplisert fraktur-dislokasjon er det nødvendig å samtidig vurdere tilstanden til ryggmargselementene.

Det optimale tidspunktet for intervensjon er tidlig, hvis det ikke foreligger absolutte vitale kontraindikasjoner. Hvis offerets tilstand er alvorlig, bør man bruke en avventende tilnærming en stund.

Preoperativ forberedelse består av den mest forsiktige overføringen av pasienten til operasjonsbordet, symptomatisk medikamentell behandling og barbering av det kirurgiske feltet.

Endotrakeal anestesi brukes. Innføring av muskelavslappende midler letter reduksjonen av fraktur-luxasjon betydelig.

Offeret legges på operasjonsbordet i mageleie.

Metallfikratoren som brukes til å stabilisere brudd og forskyvninger i korsryggen og brystryggen består av to metallplater med hull for bolter laget av rustfritt stål av fabrikkmerke. Platene er rektangulære med avrundede kanter. Det finnes et sett med plater i tre størrelser: 140, 160 og 180 mm. Bredden på hver plate er 12 mm, tykkelsen er 3 mm. Hver 7 mm i platene er det hull med en diameter på 3,6 mm. Boltene er 30 mm lange, 3,6 mm i diameter.

Kirurgisk tilnærming. Hud, subkutant vev og fascia dissekeres med et lineært snitt langs linjen til tornutgangene. Hudsnittet gjøres med den beregningen at den skadede ryggvirvelen - to overliggende og to underliggende ryggvirvler - eksponeres. Den skadede ryggvirvelen skal plasseres midt i snittet. Toppene av tornutgangene som dekkes av det supraspinøse ligamentet eksponeres. Skadestedet bestemmes enkelt ved de avrevne supraspinøse og interspinøse ligamentene, ved forskyvningen av den overliggende tornutgangen, avhengig av forskyvningens art - til siden, oppover eller nedover. Siden anterolaterale dislokasjoner er vanligere, forskyves tornutgangen oppover, til siden og fremover. Det interspinøse rommet forstørres. Hvis det har gått lite tid siden skaden, absorberes det paravertebrale vevet med blod. Den thorakolumbale fascia dissekeres på begge sider av tornutgangene. Ved hjelp av vertebrale raspatorer og saks separeres musklene fra tornutgangene og buene. De separerte musklene flyttes til sidene. Såret avslører synlige tornutløpere, buer og artikulære utløpere i ryggvirvlene. Etter å ha beveget musklene til sidene, blir de avrevne gule leddbåndene, de ødelagte artikulære utløpene og de forskjøvne buene tydelig synlige. Dura mater er synlig gjennom de avrevne gule leddbåndene. Den kan undersøkes gjennom det interanteriore rommet. Tilstedeværelsen eller fraværet av cerebrospinalvæske kan brukes til å bedømme tilstedeværelsen eller fraværet av skade på membranene i ryggmargen. Hvis indisert, utføres nødvendig inngrep på membranene i ryggmargen og hjernen.

Teknikk for justering og fiksering av ryggraden

Reduksjonen utføres under visuell kontroll. Ryggraden strekkes i lengderetningen ved hjelp av elastiske skruetrekk festet med lærmansjetter på ankelledd, hode og armhuler. Tøyingen utføres forsiktig, i doser, sakte. Ofte er slik tøying helt tilstrekkelig for å eliminere lateral og anteroposterior forskyvning av ryggvirvlene. Reduksjonen kan suppleres av kirurgen, i såret med beinpinsett for tornutløpene eller buene på de forskjøvede ryggvirvlene. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å ty til laterale skruetrekk. Vanligvis oppnås reduksjon i nye tilfeller ganske enkelt. Ved sammenlåsende dislokasjoner er det noen ganger nødvendig å ty til reseksjon av leddutløpene. Etter reduksjonen plasseres metallplatene til fiksatoren langs sideflatene av basene til tornutløpene slik at midten av fiksatorens lengde faller på skadestedet. Avhengig av graden av forskyvning, størrelsen på tornutløpene og styrken i offerets muskler, fikseres 3 eller 5 ryggvirvler. I tillegg til den forskjøvede ryggvirvelen fikseres 1-2 overliggende og 1-2 underliggende ryggvirvler. Fiksering utføres med bolter som settes inn gjennom hull i platene og bunnen av den tilhørende tornutgangen. Minimal forskyvning av platene i det øyeblikket bolten settes inn, fører til en feiljustering av de tilhørende hullene og kompliserer innsettingen av boltene. For å forhindre dette settes bajonettformede syl inn gjennom hullene i platene og bunnen av tornutgangene, som lager hull og hindrer platene i å forskyve seg. Sylen fjernes suksessivt, bolten settes inn og festes, den neste sylen fjernes, bolten festes, osv. Boltene festes med to skiftenøkler. Det er bedre å først feste boltene som går gjennom de ytre tornutgangene. Forsiktig hemostase utføres. Antibiotika administreres. Lagdelte suturer påføres sårkantene.

Postoperativ behandling av frakturer og dislokasjoner i thorax- og korsryggen

Etter at spontan pusting er gjenopprettet, utføres ekstubasjon. Offeret legges på ryggen i en seng utstyrt med to Balkan-rammer og en treplate. For å avslappe musklene og holde ryggraden i en lett utstrakt posisjon, plasseres en hengekøye av tøy under den skadede delen av ryggraden, med vekter på 3–5 kg hengt opp fra endene. Bena plasseres i en posisjon med moderat fleksjon i kne- og hofteleddene.

Symptomatisk medikamentell behandling utføres, antibiotika administreres. På den 7.-8. dagen fjernes stingene. Fra de første dagene tillates det aktive bevegelser av underekstremitetene, massasje. Pusteøvelser og armbevegelser er obligatoriske fra de første timene etter inngrepet. Offeret tilbringer 3-4 uker i sengen. I noen tilfeller, etter denne perioden, påføres et gipskorsett i 1,5 g - 2 måneder.

Som regel blir offeret utskrevet for poliklinisk behandling innen utgangen av 5.-6. uke. Retaineren bør fjernes tidligst 1 år etter operasjonen.

Intern fiksering med metallfiksator for fraktur-dislokasjoner og dislokasjoner i lumbal-, lumbal-thorakal- og thorakalryggraden kan kombineres med osteoplastisk fiksering av typen posterior spondylodese. For dette fjernes kompakt bein fra buene og de bakre overflatene av leddprosessene inntil det blødende svampaktige beinet er eksponert. Beintransplantater (auto- eller homobone) plasseres i den forberedte sengen. På grunn av offerets alvorlige tilstand er autoplastisk kirurgi uønsket.

Fiksering kan kun utføres med beintransplantater, som brukes i stedet for metallplater og festes, som metallplater, med bolter til basene av tornutgangene. Ved utførelse av osteoplastisk fiksering bør kortikalt bein fjernes fra tornutgangene og tilstøtende deler av buene.

De negative aspektene ved denne metoden er den lange varigheten og traumet ved intervensjonen, en viss svekkelse av styrken til spinale prosesser og den obligatoriske ekstra, lengre eksterne immobiliseringen med korsett. Når man kun bruker beintransplantater med bolter, er fikseringsstyrken svært relativ.

Tidlig intern fiksering ved fraktur-luksasjoner i thorax-, thorakolumbal- og korsryggen muliggjør umiddelbar justering av forskuttede ryggvirvler, overføring av skaden fra ustabil til stabil og pålitelig forebygging av sekundærskade på innholdet i spinalkanalen. Pleien for offeret forenkles betydelig.

Kirurgisk inngrep på innholdet i spinalkanalen ved lukkede kompliserte brudd i ryggraden

Det er ikke vår oppgave å beskrive i detalj alle finesser ved inngrep på innholdet i spinalkanalen ved kompliserte, lukkede skader i ryggraden. En traumekirurg som yter bistand til et offer med en ryggmargsskade, må ha en forståelse av teknikken for kirurgisk inngrep på ryggmargen, dens røtter og membraner, hvis behov kan oppstå under inngrepet.

Forstyrrelse av ryggmargens aktive funksjon ved kompliserte lukkede ryggmargsskader kan avhenge av hjernerystelse og kontusjon av ryggmargen, ekstra- og subdural blødning, blødning i hjernesubstansen (hematomnelia), varierende grad av skade på ryggmargsubstansen opp til fullstendig anatomisk ruptur, kompresjon av ryggmargen av fragmenter av skadede ryggvirvler, skadet mellomvirvelskive og deformert spinalkanal.

I de første timene og dagene etter skaden er det ikke lett å fastslå årsaken til ryggmargsdysfunksjonen. En detaljert dynamisk nevrologisk undersøkelse av offeret, røntgenundersøkelse av høy kvalitet, bruk av spesielle tester for å bestemme åpenheten til subaraknoidalrommet (Pussep, Stuckey, Quekenstedt væsketester, Ugryumov-Dobrotvorsky pustetest), kontrastrøntgenundersøkelsesmetoder letter denne oppgaven og bidrar til å fastslå årsaken til ryggmargsledningsforstyrrelsen. Naturligvis bør væsketester og enkel spinalpunksjon kun utføres mens offeret ligger nede. Kontrastrøntgenundersøkelsesmetoder bør brukes med forsiktighet og kun når det er absolutt nødvendig.

Det optimale tidspunktet for intervensjon bør anses å være 6–7 dager fra skadeøyeblikket . Ved skade på nakkesøylen reduseres disse periodene betydelig.

Indikasjoner

De fleste forfattere nevner følgende indikasjoner for revisjon av innholdet i spinalkanalen ved kompliserte lukkede ryggmargsskader:

• en økning i symptomer fra ryggmargen i form av parese, lammelse, tap av følsomhet og bekkenlidelser;
• brudd på åpenheten til subaraknoidalommene, bestemt ved hjelp av LPKvorodynamiske tester; VM Ugryumov understreker at det å opprettholde åpenheten til subaraknoidalommen ikke er et absolutt tegn på manglende interesse for ryggmargen og dens elementer;
• deteksjon av beinfragmenter i spinalkanalen under røntgenundersøkelse;
• akutt fremre ryggmargsskadesyndrom.

I tillegg til den vanlige preoperative forberedelsen (lett fordøyelig mat, generelle hygienetiltak, rensende klyster, tømming av blæren, generell styrkende og beroligende behandling, etc.), bør man være nøye med å immobilisere ryggraden når man beveger og forflytter offeret. Man bør huske at den minste uforsiktige bevegelse fra offeret selv eller den minste uforsiktighet når man flytter ham til båren eller operasjonsbordet, spesielt ved ustabile skader, vil forårsake ytterligere skade på ryggmargen. Ved cervikal lokalisering av skaden kan dette koste offeret livet.

Offerets posisjon på operasjonsbordet avhenger av skadens omfang og art. Offeret bør være i en stilling som ikke forverrer forskyvningen av fragmenter av den skadede delen av ryggraden, og som er praktisk for inngrepet.

Endotrakeal anestesi bør foretrekkes, da dette ikke bare letter inngrepet, men også den påfølgende reduksjonen og stabiliseringen av den skadede delen av ryggraden. Laminektomi kan også utføres under lokal infiltrasjonsanestesi.

Teknikk for intervensjon på ryggraden og innholdet i spinalkanalen

En posterior median tilnærming brukes. Et lineært snitt gjøres langs linjen til tornutgangene. Lengden bør være slik at den begynner én ryggvirvel over og slutter én ryggvirvel under det tiltenkte laminektominivået. Et semi-ovalt hudsnitt på den laterale basen kan også brukes. Huden, subkutant vev og overfladisk fascia dissekeres lag for lag. Kantene av hud-fascialt sår spres fra hverandre med skarpe kroker. Det supraspinøse ligamentet som dekker toppen av tornutgangene eksponeres. Det supraspinøse ligamentet dissekeres til beinet strengt langs midtlinjen. De laterale overflatene av tornutgangene, buen og området rundt de artikulære utgangene skjeletteres subperiostealt. Spesiell forsiktighet og forsiktighet må utvises når bløtvev separeres på stedet for skadede ryggvirvler, siden mobile fragmenter av den ødelagte buen kan forårsake ytterligere skade på ryggmargen ved uforsiktig manipulasjon. Blødning fra muskelsåret stoppes ved å stramt tamponade med gasbindkompresser fuktet med varm saltvann. Ved hjelp av en retraktor spres sårkantene fra hverandre. I et av de interspinøse rommene krysses de supraspinøse og interspinøse ligamentene. Ved basene bites de spinøse utløperne av med en Dyston-bitetang langs den tiltenkte laminektomien. De avkuttede spinøse utløperne fjernes sammen med ligamentene. I området rundt et av de interspinøse rommene startes reseksjon av buene med en laminektomi. Biting utføres fra midten til de artikulære utløperne. Hvis en bredere reseksjon er nødvendig, inkludert de artikulære utløperne i den fjernede delen, bør man huske på mulig blødning fra venene. Reseksjon av buene på nakkevirvlene lateralt til de artikulære utløperne er beheftet med mulighet for skade på vertebralarterien. Ved skalering av buene må man være forsiktig slik at laminektomien ikke skader de underliggende membranene og innholdet i duralsekken. Antall buer som fjernes avhenger av skadens art og omfang. Etter fjerning av spinøse utløpere og buer eksponeres det epidurale vevet som inneholder den indre venøse vertebralplexusen i såret. Venene i denne plexusen har ingen klaffer og har ikke en tendens til å kollapse, siden veggene deres er festet til vevet. Hvis de blir skadet, oppstår betydelig blødning. Luftemboli er også mulig. For å forhindre luftemboli bør tamponade med våte gasbindstrimler utføres umiddelbart ved skade på disse venene.

Buene fjernes oppover og nedover til det intakte epiduralvevet er eksponert. Epiduralvevet flyttes til sidene ved hjelp av våte gasbindballer. Dura mater eksponeres. Den normale, intakte dura mater er gråaktig i fargen, litt skinnende og pulserer synkront med pulsen. I tillegg vibrerer ikke durasekken i samsvar med pustebevegelsene. Den skadede dura mater er mørkere i fargen, til og med kirsebærblåaktig, og mister sin karakteristiske glans og gjennomsiktighet. Hvis det er kompresjon, forsvinner pulsasjonen. Durasekken kan være strukket og spent. Fibrinpropper, blod, frie beinfragmenter og ligamentrester fjernes. Tilstedeværelsen av cerebrospinalvæske indikerer skade på dura mater. Små lineære rupturer av dura mater kan oppdages ved å øke CSF-trykket ved å komprimere halsvenene.

Ved inngrep under lokalbedøvelse kan dette oppdages ved hoste eller pressing. Hvis det er en bristning av dura mater, utvides sistnevnte. Hvis den forblir intakt, lages et 1,5-2 cm langt testsnitt langs midtlinjen. Tilstedeværelsen eller fraværet av et subduralt hematom bestemmes gjennom dette snittet.

Kantene på den dissekerte dura materen sys sammen med provisoriske ligaturer og flyttes fra hverandre. Når dura materen utvides, skal snittet ikke nå kantene på beinsåret (ikke-fjernede buer) med 0,5 cm. Hvis det oppdages en subaraknoidalblødning, fjernes det sølte blodet forsiktig. Hvis araknoidea mater er uendret, er det gjennomsiktig og stikker ut i dura materens snitt i form av en lys boble. Det er utsatt for åpning ved subaraknoidalansamling av blod og skade på hjernesubstansen. Fravær av cerebrospinalvæske i såret etter åpning av araknoidea mater og utførelse av cerebrospinalvæskedynamikktester indikerer et brudd på åpenheten til subaraknoidale rommet. De bakre og laterale overflatene av ryggmargen undersøkes. I henhold til indikasjoner kan den fremre overflaten også undersøkes ved å forsiktig bevege ryggmargen med en smal hjernespatel. Cerebralt detritus fjernes. Forsiktig palpasjon kan avsløre beinfragmenter i hjernens tykkelse. Sistnevnte skal fjernes. Den fremre veggen av duralesekken undersøkes. Den prolapserte substansen i den skadede mellomvirvelskiven fjernes. Hvis det er en deformasjon av spinalkanalen, korrigeres dette ved å reposisjonere de forskjøvne ryggvirvlene. Dura mater sutureres med en kontinuerlig hermetisk sutur. Ved betydelig ødem og hevelse i ryggmargen er det ifølge noen forfattere (Schneider et al.) ikke nødvendig å sy dura mater. Om nødvendig kan plastisk kirurgi av dura mater utføres.

Det er nødvendig å redusere bruddet og stabilisere det ved hjelp av en av metodene beskrevet ovenfor, avhengig av skadens art og omfang.

Pålitelig stabilisering av den skadede ryggraden bør være det siste trinnet i intervensjonen i behandlingen av kompliserte ryggmargsskader. Stabilisering eliminerer mobilitet i skadeområdet, skaper forutsetninger for frakturfusjon i en anatomisk korrekt posisjon, forhindrer muligheten for tidlige og sene komplikasjoner, og letter postoperativ behandling for offeret betydelig.

Såret sys lag for lag. Antibiotika administreres. Under operasjonen blir blodtapet nøye og omhyggelig kompensert.

Postoperativ behandling av offeret avhenger av skadens omfang og art, samt metoden for kirurgisk stabilisering av den skadde delen av ryggraden. Detaljene er beskrevet ovenfor i de relevante avsnittene om kirurgisk behandling av ulike ryggmargsskader.

Hos pasienter med kompliserte ryggmargsskader må det iverksettes andre spesielle tiltak i den postoperative perioden.

Kardiovaskulære og respiratoriske systemer krever nøye oppmerksomhet de første timene og dagene etter operasjonen. Intravenøs administrering av blod og bloderstatninger stoppes først etter stabil justering av arterietrykksindikatorene. Systematisk overvåking av arterietrykket er ekstremt viktig. Alt på avdelingen skal være klart for umiddelbar blodinfusjon, og om nødvendig, for arteriell blodtilførsel og andre gjenopplivningstiltak. Ved respirasjonsforstyrrelser administreres lobelia eller cytiton intravenøst. Subkutan administrering er ineffektiv. Ved økende respirasjonsforstyrrelser er det nødvendig å ty til trakeostomi og være klar til å bytte til kunstig åndedrett.

Siden pasienter med kompliserte ryggmargsskader er utsatt for ulike infeksjonskomplikasjoner, bør massive og langvarige behandlingskurer med bredspektrede antibiotika administreres. Det er nødvendig å bestemme mikrofloraens følsomhet for antibiotika og bruke de som mikrofloraen til en gitt pasient er følsom for.

Særlig oppmerksomhet bør rettes mot forebygging av liggesår. Rent sengetøy, glatte laken uten de minste folder, forsiktig snuing av pasienten og nøye hudpleie forhindrer utvikling av liggesår. En gummiring plasseres under korsbenet, og bomullsgass-"baller" under hælene. En varmepute bør brukes med ekstrem forsiktighet, og husk at disse pasientene kan ha nedsatt følsomhet.

Det bør vies stor oppmerksomhet til tømming av blære og tarmer. Ved urinretensjon er det nødvendig å fjerne urin med et kateter 1-2 ganger daglig. I dette tilfellet er streng overholdelse av reglene for asepsis og antisepsis obligatorisk. Ved vedvarende urinretensjon er bruk av Monroe-systemet indisert, og kun i ekstreme tilfeller av en suprapubisk fistel. Det anbefales å bruke en rørformet fistel, ikke en labial fistel - når blæreslimhinnen ikke er sydd til huden. En rørformet fistel lukkes av seg selv når den ikke lenger er nødvendig. En indikasjon for lukking av en suprapubisk fistel er tegn på gjenoppretting av vannlating. I disse tilfellene fjernes drenasjerøret fra fistlen og et permanent kateter settes inn i 6-10 dager.

Systematisk skylling av blæren med antiseptiske løsninger er obligatorisk, og det anbefales å bytte type antiseptisk middel med jevne mellomrom. Generell styrkende behandling, vitaminbehandling og rasjonell ernæring er obligatorisk. På et senere stadium bør massasje, terapeutiske øvelser og fysioterapi brukes.