Subakutt og kronisk hjernehinnebetennelse: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Betennelse i hjernehinnene som varer i mer enn 2 uker (subakutt meningitt) eller mer enn 1 måned (kronisk meningitt) av smittsom eller ikke-smittsom opprinnelse (for eksempel ved kreft).

Diagnosen stilles på en undersøkelse av cerebrospinalvæsken (CSF), vanligvis etter en innledende CT- eller MR-undersøkelse. Behandlingen rettes mot den underliggende årsaken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker subakutt og kronisk meningitt?

Subakutt eller kronisk hjernehinnebetennelse kan være av infeksiøs eller ikke-infeksiøs opprinnelse og kan være aseptisk hjernehinnebetennelse. De mest sannsynlige infeksiøse årsakene er soppinfeksjoner (primært Cryptococcus neoformans), tuberkulose, Lyme- sykdom, AIDS, aktinomycetose og syfilis. Ikke-infeksiøse årsaker til subakutt eller kronisk hjernehinnebetennelse inkluderer mange sykdommer, inkludert sarkoidose, vaskulitt, Behcets sykdom, maligniteter som lymfomer, leukemier, melanomer, noen typer karsinomer og gliomer (spesielt glioblastom, ependymom og medulloblastom). Kjemiske reaksjoner på endolumbal administrering av visse legemidler regnes også som ikke-infeksiøse årsaker.

Den utbredte bruken av immunsuppressiva og AIDS-epidemien har ført til en økning i forekomsten av sopphinnebetennelse. Det mest sannsynlige patogenet hos pasienter med AIDS, Hodgkins lymfom eller lymfosarkom, samt hos personer som får høye doser glukokortikoider over lengre tid, vil være representanter for Cryptococcus spp., mens representanter for slektene Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma og Aspergillus oppdages mye sjeldnere.

Symptomer på subakutt og kronisk hjernehinnebetennelse

I de fleste tilfeller er de kliniske manifestasjonene de samme som ved akutt hjernehinnebetennelse, men sykdomsforløpet er langsommere med gradvis utvikling av symptomer over flere uker. Feber kan være minimal, mens hodepine, ryggsmerter, symptomer på hjernenerveskade og perifere nerver nesten alltid er tilstede. Komplikasjoner i form av kommuniserende hydrocephalus er beheftet med utviklingen av demens. Økt intrakranielt trykk induserer vedvarende hodepine, oppkast og reduserer arbeidskapasiteten over en periode på flere dager til flere uker. Uten behandling er enten et dødelig utfall mulig i løpet av flere uker eller måneder (for eksempel med tuberkulose eller en svulst), eller kroniske symptomer i mange år (for eksempel med Lyme-sykdom).

Diagnose og behandling av subakutt og kronisk hjernehinnebetennelse

Akutt eller kronisk meningitt bør mistenkes hos pasienter med langvarige (>2 uker) symptomer, inkludert meningeale symptomer og fokale nevrologiske symptomer (valgfritt), spesielt hvis pasienten har andre medisinske tilstander som potensielt kan forårsake meningitt (f.eks. aktiv tuberkulose, kreft). CSF undersøkes for å bekrefte diagnosen. CT eller MR er nødvendig for å utelukke en masselesjon som er ansvarlig for fokale nevrologiske symptomer (f.eks. svulst, abscess, subduraleffusjon) og for å bekrefte sikkerheten ved lumbalpunksjon. CSF-trykket er ofte forhøyet, men kan være normalt, lymfocytt-dominant pleocytose er karakteristisk, glukosekonsentrasjonen er noe redusert, og proteinnivået er høyt.

Behovet for ytterligere undersøkelse av cerebrospinalvæsken (spesifikk farging, såing på selektive næringsmedier for soppkulturer og syrefaste basiller) bestemmes basert på kliniske og anamnestiske data og eksisterende risikofaktorer. Spesielt hos personer som misbruker alkohol, er HIV-infiserte eller fra regioner endemiske for tuberkulose, er det grunn til å mistenke tuberkulose. Bakteriologisk identifisering av patogenet krever spesiell farging for syreresistens eller bruk av immunfluorescerende fargestoffer, samt en mer arbeidskrevende og grundig bakterioskopi av 30-50 ml cerebrospinalvæske, som krever 3-5 lumbalpunksjoner. Gullstandarden for diagnose er å oppnå en dyrkning med påfølgende identifikasjon, som krever ytterligere 30-50 ml cerebrospinalvæske, samt 2 til 6 ukers tid. En av de spesifikke metodene for å diagnostisere tuberkuloseinfeksjon er påvisning av tubulostearinsyre i cerebrospinalvæske ved gass-væskekromatografi, men på grunn av teknisk kompleksitet har denne metoden begrenset anvendelse. PCR er den mest lovende metoden for rask diagnose av tuberkulose, men den kan gi et falskt positivt eller falskt negativt resultat, delvis på grunn av forskjeller i gjeldende standarder i laboratoriene.

Bakterioskopisk diagnostikk av Cryptococcus-sopp utføres i et vått preparat eller etter farging med tusj. I CSF-kulturer vokser Cryptococcus og Candida i løpet av få dager, mens kulturer av andre, mindre vanlige sopppatogener vokser i løpet av få uker. En svært sensitiv og spesifikk metode for å diagnostisere kryptokokkinfeksjon er bestemmelse av kryptokokk-antigen i CSF. For å oppdage nevrosyfilis utføres en ikke-treponemal reaksjon med CSF (VDRL-test - venereal disease research laboratories). Påvisning av antistoffer mot Borrelia burgdorferi i cerebrospinalvæsken bekrefter diagnosen Lyme-sykdom.

For å verifisere neoplastisk meningitt må tumorceller detekteres i cerebrospinalvæsken (CSF). Sannsynligheten for deteksjon avhenger av mengden tilgjengelig CSF, hyppigheten av CSF-innsamling (maligne celler kan komme inn i CSF-sirkulasjonen episodisk, så gjentatte punkteringer øker sannsynligheten for deteksjon), stedet for CSF-innsamling (sannsynligheten for deteksjon er høyere i CSF fra sisterner), og umiddelbar fiksering av prøven for å bevare cellemorfologien. 95 % sensitivitet for analysen sikres ved å samle CSF i en mengde på 30 til 50 ml (som krever 5 lumbale punkteringer) med umiddelbar levering til laboratoriet. Ved mistanke om nevrosarkoidose bestemmes nivået av ACE i CSF; det er vanligvis forhøyet hos halvparten av forsøkspersonene. Tumormarkører (f.eks. løselig CD27 i lymfoide svulster - akutt lymfoblastisk leukemi og ikke-Hodgkins lymfom) brukes til å diagnostisere og overvåke aktiviteten til noen typer svulster. Diagnosen Behcets sykdom stilles imidlertid kun på grunnlag av kliniske symptomer og bekreftes ikke av spesifikke endringer i cerebrospinalvæsken.

Behandlingen er rettet mot den underliggende sykdommen som forårsaket subakutt eller kronisk hjernehinnebetennelse.

[ 4 ]