Strålebehandling av prostatakreft

Det antas at de langsiktige resultatene av strålebehandling for prostatakreft er de samme som i kirurgisk behandling, og livskvaliteten lider ikke av dette. Siden 1990 har mulighetene for radioterapi blitt utvidet gjennom innføring av kontaktbestrålingsteknikker og volumetrisk planlegging. I de senere år har intensitetsmodulasjonen blitt brukt i stadig større grad i spesialiserte sentre.

Sammenligningsstudier av effektiviteten av radioterapi (fjernkontroll eller kontakt) og prostatektomi for lokalisert prostatakreft har ikke blitt oppnådd hittil.

Kirurgen og radiologen er involvert i valg av behandlingstaktikk. Det bør ta hensyn til sykdomsstadiet, Yandex Gleason, PSA-nivå, forventet levealder og bivirkningene av behandlingen. Pasienten skal informeres om all informasjon om diagnosen og mulighetene for behandling. Den endelige avgjørelsen er gjort av pasienten. Som med radikal prostatektomi, anses Gleason-indeksen å være den viktigste prognostiske faktoren.

[1], [2], [3]

Metode for bestråling av prostatakreft

Volumetrisk planlegging av bestrålingsfelt utføres på grunnlag av CT, utført i den posisjonen pasienten vil bestråle. Isoler det kliniske volumet (volumet av svulsten), som sammen med de omkringliggende friske vevene utgjør terapeutisk volum. Multi-petalled kollimatorer automatisk feste ønsket form til bestrålingsfeltet. Visualisering av bestrålingsfelt muliggjør sanntids sammenligning av faktiske felt med simulering og korreksjon av avvik som overstiger 5 mm. Volumetrisk planlegging bidrar til å øke dosen og følgelig effektiviteten av bestråling, uten å øke risikoen for komplikasjoner. Intensitetsmodulasjon stråling kan være en lineær akselerator utstyrt med moderne multileaf kollimator og et spesielt program: bevegelsen av kollimatorakse klaffene fordeler dose av bestrålingen felt, oppretter en konkav isodose kurver. Strålebehandling (uavhengig av teknikken) er planlagt og utført av en radiolog, en dosimeter, en fysikkingeniør og en programmerer.

Strålebehandling for prostatakreft T _1-2c N ₀ M ₀

For pasienter med lav onkologisk risiko er T _1-2b Gleason-indeks mindre enn 6, PSA-nivå mindre enn 10 ng / ml) med ekstern eksponeringsdose 70-72 Gy, økningen øker ikke resultatene.

Ved moderat risiko (T _2b, PSA - 10-20 ng / ml eller Gleason score - 7) Økning av dosen til 76-81 Gy forbedrer 5-års sykdomsfri overlevelse uten å forårsake alvorlige sen strålings reaksjoner. Tilfeldige studier har vist at i en moderat risikogruppe er en økning i stråledosen begrunnet. En studie sammenlignet effekten av doser på 70 Gy og 78 (og tilsvarende på vanlig volumetrisk planlegging) i 305 pasienter med tumorer, T _1-3 og PSA-nivå er større enn 10 ng / ml. Etter en median observasjonstid på 40 måneder 5-års sykdomsfri overlevelse var 48 og 75%, I et annet forsøk omfattet 393 pasienter med tumorer, T _1b-2b (15% av tilfellene Gleason poengsum var mindre enn 6, PSA-nivåene - mindre enn 15 ng / ml ). Den første gruppen av pasienter som gjennomgikk stråling prostata protonstråle i en dose på 19,8 izoGr etterfulgt av bestråling større volum prostata i en dose på 50,4 Gy. I den andre gruppen ble doseringen av bestråling med en protonstråle økt til 28,8 isoGr. Med en median oppfølgingstid på 4 år var 5 års sykdomsfri overlevelse i den første gruppen betydelig høyere enn i andre. Den optimale dosen er ennå ikke bestemt, men for daglig bruk er det mulig å anbefale en dose på 78 Gy.

I høyrisikogruppen (T _2c, Gleason-indeks større enn 7 eller et PSA-nivå på 20 ng / ml) økning av stråledosen økes sykdomsfri overlevelse, men hindrer ikke tilbakefall utenfor bekkenet. I henhold til randomisert studie av 206 pasienter (PSA innhold på 10-40 ng / ml, Gleason-indeks - ikke mindre enn 7 eller svulst å avvike fra kapselen; median observasjonstid - 4,5 år), forbindelse i 6 måneder til hormonterapi med strålebehandling volumetrisk planlegging forbedrer overlevelsen betydelig, reduserer risikoen for død fra en svulst og forlenger tiden før hormonbehandling starter.

Adjuvant strålebehandling av prostatakreft T ₃

Bruken av adjuverende strålebehandling er mer vellykket hos pasienter med tegn på ekstrakapsulær spiring eller med en positiv kirurgisk margin enn hos pasienter med invasjon av vesikler eller lymfogen metastase. Hvis svulsten går utover kapselen i prostata (pT3), når risikoen for lokal gjentakelse 10-50%. Som nevnt ovenfor, er risikoen avhengig av nivået av PSA, Gleason-indeksen, og tilstedeværelsen av tumorceller ved reseksjonsmarginen. Pasienter tolererer adjuverende strålebehandlingsbrønn: forekomst av alvorlige komplikasjoner fra urinveiene er mulig i 3,5% tilfeller; urininkontinens og strenge i sonen av anastomose forekommer ikke oftere enn uten bestråling. Overlevelsefrekvens på fem år er 12,2% (i kontrollgruppen - 51,8%).

Dersom det på en måned etter operasjonen PSA-nivå under 0,1 ng / ml og undersøkt med spire kapsler eller sædblærene (PT ₃ N ₀ ), tumorcellene i reseksjonsrendene er illustrert adjuvant strålebehandling. Det begynner umiddelbart etter normalisering av vannlating og sårheling (etter 3-4 uker). Et annet alternativ er dynamisk observasjon i kombinasjon med bestråling (ved et PSA nivå på mer enn 0,5 ng / ml). Siden PCA-innholdet er mer enn 1 ng / ml, reduseres effektiviteten av strålebehandling betydelig. Dosen av stråling til sengen av den fjernede prostata skal være minst 64 Gy. Vanligvis utføres strålebehandling umiddelbart etter operasjonen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Strålebehandling for svulster T _3-4 N ₀ M ₀ og T _1-4 N ₁ M ₀

Dessverre, til tross for suksessen til tidlig diagnose, observeres slike svulster i Russland oftere enn i utviklede land. I lys av den høye risikoen for mikrometastase, ikke bare økt (N ₁ ), men også eksternt uendret bekkenlymfeknuter (N ₀ ) bør inkluderes i bestrålingsfeltet . Den isolerte bruken av radioterapi i slike tilfeller er ineffektiv, og derfor, tatt i betraktning den hormonavhengige naturen av PCa, kombineres den med hormonbehandling.

Mange studier har bekreftet den fordel at den kombinerte behandlings: å redusere risikoen for fjernmetastaser (ved å ødelegge mikrometastaser), styrkende virkning på den primære svulsten - en potensiell kilde av nye metastaser (ved å forsterke apoptose i bakgrunnsstråling).

Forebyggende stråling av bekken lymfeknuter

Metastase i bekkenlymfeknuter forverrer prognosen, men randomiserte forsøk som ble utført på 1970- og 1980-tallet, bekreftet ikke effektiviteten av deres forebyggende bestråling. Strålingseksponering for lymfeknuter påvirker ikke risikoen for lokal gjentakelse og overlevelse. For å vurdere risikoen for metastase til lymfeknuter, tillater Partins nomogrammer og en spesiell formel;

Risiko for metastaser (%) = 2/3 PSA + (Gleason indeks 6) x 10.

Lymfeknudebiopsi under laparoskopi eller laparotomi er også mulig.

Modulasjon av strålingsintensitet

Modulasjon av intensiteten av bestråling gjør det mulig å øke dosen til 80 Gy med en jevn fordeling i svulsten og uten ytterligere skade på sunt vev. Den største opplevelsen i bruk av modulasjon er Sloan-Kettering Cancer Center i New York: i 1996-2001, 772 pasienter fikk radioterapi i en dose på 81-86,4 Gy. Med en median oppfølgingstid på 2 år (6-60 måneder) var risikoen for å utvikle en moderat strålingsproctitt 4%, cystitis 15%; tre år tilbakefall overlevelse ved lav, middels og høy risiko - henholdsvis 92, 86 og 81%, tillater Fremgangsmåten for å øke fraksjonen av stråling, for derved å redusere behandlingstiden (for eksempel 70 Gy er levert av 28 fraksjoner på 2,5 Gy i 5,5 uker) .

Komplikasjoner av radioterapi for prostatakreft

Sannsynligheten for postradiation komplikasjoner avhenger av den valgte bestrålingsdose teknikk, volumet av bestrålte vev, og toleranse (Radiosensitivity) som er utsatt for bestråling av friskt vev, betyr vanligvis skarpe sidereaksjoner (i løpet av en tre måneders eksponering) og sene strålings komplikasjoner (som har en periode på en måned før år etter eksponering). Akutte reaksjoner (proktitt, diaré, blødning, dysuriske lidelser) forekommer innen 2-6 uker etter avsluttet bestråling.

Før bestrålingsstart blir pasientene nødvendigvis informert om risikoen for sen strålekomplikasjoner fra urinveiene og gastrointestinale kanaler (GIT), samt erektil dysfunksjon. . Ved en test av European Organization for forskning og behandling av tumorer (EOKTS) brukt i 1987 til 1995, 415 pasienter (90% av dem - med tumorer i T _3-4 ) ble oppnådd ved radioterapi i en dose på 70 Gy; sent komplikasjoner ble observert hos 377 pasienter (91%). Komplikasjoner av moderat alvorlighetsgrad (endringer i urinveiene og mage-tarmkanalen, lymphostasis i underekstremitetene) ble observert hos 86 pasienter (23%) i 72 pasienter som var moderat, og 10 - tunge og 4 pasienter (1%) - fatal. Generelt, til tross for disse dødsfallene var alvorlige sena komplikasjoner sjeldne - mindre enn 5% av pasientene.

Ifølge pasientundersøkelsen er radioterapi med volumetrisk planlegging og intensitetsmodulasjon mindre sannsynlig å forårsake impotens enn kirurgisk behandling. En fersk meta-analyse viste at sannsynligheten for å opprettholde en ereksjon ett år etter at ytre bjelke strålebehandling, prostatektomi med bevaring av svamp nerver og standard drift er henholdsvis 55, 34 og 25%, i det analysen av studier med oppfølging, disse tallene mer enn to år falt til 52, 25 og henholdsvis 25%, dvs. Gapet mellom strålebehandling og kirurgi har økt.

[10], [11]