Strålebehandling for prostatakreft

Det antas at de langsiktige resultatene av strålebehandling for prostatakreft er de samme som ved kirurgisk behandling, og livskvaliteten påvirkes ikke. Siden 1990 har mulighetene for strålebehandling blitt utvidet på grunn av innføringen av kontaktbestråling og volumetrisk planlegging. I de senere årene har spesialiserte sentre i økende grad brukt modulering av bestrålingsintensiteten.

Sammenlignende studier av effektiviteten av strålebehandling (ekstern eller kontakt) og prostatektomi for lokalisert prostatakreft er ennå ikke innhentet.

Kirurgen og radiologen er involvert i valg av behandlingstaktikk. Sykdomsstadiet, Yandex Gleason, PSA-nivå, forventet levealder og bivirkninger av behandlingen bør tas i betraktning. Pasienten bør gis all informasjon om diagnose og behandlingsalternativer. Den endelige avgjørelsen tas av pasienten. Som ved radikal prostatektomi regnes Gleason-indeksen som den viktigste prognostiske faktoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Stråleteknikk for prostatakreft

Volumetrisk planlegging av strålingsfelt utføres basert på CT utført i den posisjonen pasienten skal bestråles i. Et klinisk volum (tumorvolum) tildeles, som sammen med det omkringliggende friske vevet utgjør det terapeutiske volumet. Flerbladskollimatorer gir automatisk strålingsfeltet ønsket form. Visualisering av strålingsfelt muliggjør sanntidssammenligning av faktiske felt med simulerte felt og korrigering av avvik som overstiger 5 mm. Volumetrisk planlegging bidrar til å øke dosen og dermed effektiviteten av bestrålingen uten å øke risikoen for komplikasjoner. Modulering av bestrålingsintensiteten er mulig på en lineær akselerator utstyrt med en moderne flerbladskollimator og et spesialprogram: bevegelsen av kollimatorklaffene fordeler dosen jevnt i strålingsfeltet, og skaper konkave isodosekurver. Strålebehandling (uavhengig av teknikk) planlegges og utføres av en radiolog, dosimetrist, ingeniørfysiker og programmerer.

Strålebehandling for prostatakreft T _1-2c N ₀ M ₀

For pasienter med lav onkologisk risiko _{T1-2b (} Gleason-indeks mindre enn 6, PSA-nivå mindre enn 10 ng/ml) er dosen for ekstern bestråling 70–72 Gy; økning av dosen forbedrer ikke resultatene.

Ved moderat risiko (T2b _, PSA-nivå 10–20 ng/ml eller Gleason-score 7) forbedrer økning av dosen til 76–81 Gy 5-års tilbakefallsfri overlevelse betydelig uten å forårsake alvorlige sene strålereaksjoner. Randomiserte studier har vist at det er berettiget å øke stråledosen i gruppen med moderat risiko. Én studie sammenlignet effekten av 70 og 78 Gy (med henholdsvis konvensjonell og volumetrisk planlegging) hos 305 pasienter med T1-3 svulster og et PSA-nivå på mer enn 10 ng/ml. Med en median oppfølgingstid på 40 måneder var 5-års tilbakefallsfri overlevelse henholdsvis 48 og 75 %. En annen studie inkluderte 393 pasienter med T1b _-2b- svulster (i 15 % av tilfellene var Gleason-score mindre enn 6, PSA-nivået var mindre enn 15 ng/ml). I den første gruppen gjennomgikk pasientene protonstrålebestråling av prostata med en dose på 19,8 isogy, etterfulgt av bestråling av et større volum av kjertelen med en dose på 50,4 Gy. I den andre gruppen ble protonstrålebestrålingsdosen økt til 28,8 isogy. Med en median oppfølgingstid på 4 år var den 5-årige tilbakefallsfrie overlevelsen i den første gruppen betydelig høyere enn i den andre. Den optimale dosen er ennå ikke bestemt, men en dose på 78 Gy kan anbefales for daglig praksis.

I høyrisikogruppen (T2c _, Gleason-score større enn 7, eller PSA-nivå større enn 20 ng/ml) øker økning av stråledosen tilbakefallsfri overlevelse, men forhindrer ikke tilbakefall utenfor bekkenet. I følge en randomisert studie som inkluderte 206 pasienter (PSA-nivå 10–40 ng/ml, Gleason-score på minst 7, eller tumorutvidelse utover kapselen; median oppfølgingstid 4,5 år), øker det å legge til hormonbehandling til strålebehandling med volumetrisk planlegging i 6 måneder overlevelsen betydelig, reduserer risikoen for tumorrelatert død og forlenger tiden til oppstart av hormonbehandling.

Adjuvant strålebehandling for prostatakreft _T3

Adjuvant strålebehandling er mer vellykket hos pasienter med tegn på ekstrakapsulær invasjon eller positive kirurgiske marginer enn hos pasienter med sædblærinvasjon eller lymfeknutemetastase. Hvis svulsten strekker seg utover prostatakapselen (pT3), når risikoen for lokalt tilbakefall 10–50 %. Som nevnt ovenfor avhenger risikoen av PSA-nivået, Gleason-score og tilstedeværelsen av tumorceller ved reseksjonsmarginen. Adjuvant strålebehandling tolereres godt: alvorlige urinveiskomplikasjoner kan forekomme i 3,5 % av tilfellene; urininkontinens og strikturer i anastomosesonen forekommer ikke oftere enn uten stråling. Femårsoverlevelse uten tilbakefall er 12,2 % (i kontrollgruppen - 51,8 %).

Dersom PSA-nivået er under 0,1 ng/ml 1 måned etter operasjonen og kapsel- eller sædblæreinvasjon oppdages (pT3N0 ₎, og tumorcellene er ved reseksjonsmarginen, er adjuvant strålebehandling indisert. Den startes umiddelbart etter normalisering av vannlating og sårtilheling (etter 3–4 uker). Et annet alternativ er dynamisk observasjon i kombinasjon med stråling (ved PSA-nivå på _mer enn 0,5 ng/ml). Siden effektiviteten av strålebehandlingen reduseres betydelig ved et PSA-innhold på mer enn 1 ng/ml. Stråledosen til den fjernede prostatabunnen bør være minst 64 Gy. Strålebehandling utføres vanligvis umiddelbart etter operasjonen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålebehandling for svulster T _3-4 N ₀ M ₀ og T _1-4 N ₁ M ₀

Dessverre, til tross for suksessen med tidlig diagnostikk, observeres slike svulster oftere i Russland enn i utviklede land. På grunn av den høye risikoen for mikrometastase, bør strålefeltet ikke bare omfatte forstørrede (N1 ₎, men også eksternt uendrede bekkenlymfeknuter (N0 ₎. Isolert bruk av strålebehandling i slike tilfeller er ineffektiv, og gitt den hormonavhengige naturen til prostatakreft kombineres den derfor med hormonbehandling.

Tallrike studier bekrefter fordelene med kombinasjonsbehandling: en reduksjon i risikoen for fjernmetastase (på grunn av ødeleggelse av mikrometastaser), en økning i effekten på den primære svulsten - en potensiell kilde til nye metastaser (ved å øke apoptose mot bakgrunnen av bestråling).

Profylaktisk bestråling av bekkenlymfeknuter

Metastase til bekkenlymfeknutene forverrer prognosen, men randomiserte studier utført på 1970- og 80-tallet bekreftet ikke effektiviteten av den profylaktiske bestrålingen. Strålingseksponering for lymfeknutene påvirker ikke risikoen for lokalt tilbakefall og overlevelse. Partin-nomogrammer og en spesiell formel gjør det mulig å vurdere risikoen for metastase til lymfeknutene;

Risiko for metastase (%) = 2/3 PSA + (Gleason-score 6) x 10.

Lymfeknutebiopsi kan også utføres under laparoskopi eller laparotomi.

Modulering av bestrålingsintensitet

Intensitetsmodulering av stråling gjør det mulig å øke dosen til 80 Gy med jevn fordeling i svulsten og uten ytterligere skade på friskt vev. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center i New York har mest erfaring med bruk av modulering: i 1996-2001 fikk 772 pasienter strålebehandling med en dose på 81-86,4 Gy. Med en median observasjonstid på 2 år (6-60 måneder) var risikoen for å utvikle moderat stråleproktitt 4 %, blærekatarr - 15 %; tre års tilbakefallsfri overlevelse i gruppene med lav, middels og høy risiko var henholdsvis 92, 86 og 81 %. Metoden gjør det mulig å øke strålingsfraksjonene, og dermed redusere behandlingstiden (for eksempel leveres 70 Gy i 28 fraksjoner på 2,5 Gy over 5,5 uker).

Komplikasjoner av strålebehandling for prostatakreft

Sannsynligheten for å utvikle komplikasjoner etter stråling avhenger av valgt dose, bestrålingsteknikk, volum av bestrålt vev og toleranse (radiosensitivitet) hos friskt vev eksponert for stråling. Akutte bivirkninger (under 3 måneders bestråling) og sene strålingskomplikasjoner (som oppstår innen 1 måned til 1 år etter bestråling) noteres vanligvis. Akutte reaksjoner (proktitt, diaré, blødning, dysuriske lidelser) forsvinner innen 2–6 uker etter at bestrålingen er avsluttet.

Før bestråling informeres pasientene alltid om risikoen for sene strålebehandlingskomplikasjoner i urinveiene og mage-tarmkanalen (GIT), samt erektil dysfunksjon. I studien til European Organization for Research and Treatment of Tumours (EORTT) som ble utført i 1987–1995, fikk 415 pasienter (90 % med T3-4-svulster ₎ 70 Gy strålebehandling. Sene komplikasjoner ble observert hos 377 pasienter (91 %). Moderate komplikasjoner (forandringer i urinveiene og GIT; lymfostase i underekstremitetene) ble observert hos 86 pasienter (23 %). Hos 72 pasienter var de moderate, hos 10 pasienter var de alvorlige, og hos 4 pasienter (1 %) var de dødelige. Til tross for de rapporterte dødelige utfallene var alvorlige sene komplikasjoner totalt sett sjeldne og forekom hos mindre enn 5 % av pasientene.

Ifølge en pasientundersøkelse forårsaker strålebehandling med volumetrisk planlegging og intensitetsmodulering impotens sjeldnere enn kirurgi. En fersk metaanalyse viste at sannsynligheten for å opprettholde ereksjon ett år etter ekstern strålebehandling, kavernøs nervesparende prostatektomi og standard kirurgi er henholdsvis 55 %, 34 % og 25 %. Ved analyse av studier med en oppfølgingsperiode på mer enn to år falt disse tallene til henholdsvis 52 %, 25 % og 25 %, dvs. at gapet mellom strålebehandling og kirurgi har økt.

[ 10 ], [ 11 ]