Koronar hjertesykdom: behandling

Først og fremst er det nødvendig å forklare pasienten sykdommens art, virkningen av grunnleggende behandlingstiltak, og spesielt viktigheten av livsstilsendringer.

Det er lurt å lage en tydelig handlingsplan: slutt å røyke, gå ned i vekt og begynn med fysisk trening.

Sammen med normalisering av livsstil, utføres behandling av tilhørende risikofaktorer og eliminering av sykdommer som øker myokardiets oksygenbehov: arteriell hypertensjon, anemi, hypertyreose, infeksjonssykdommer, etc. Det har blitt vist at en reduksjon i kolesterolnivåer til 4,5-5 mmol/l eller med 30% av det opprinnelige nivået er ledsaget av en reduksjon i graden av stenose (på grunn av en reduksjon i størrelsen på aterosklerotiske plakk), en reduksjon i hyppigheten av angina pectoris og hjerteinfarkt, og en reduksjon i dødelighet hos pasienter med koronar hjertesykdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Medikamentell behandling av koronar hjertesykdom

De viktigste legemidlene mot angina inkluderer nitrater, betablokkere og kalsiumantagonister.

Nitrater. Nitraters effektivitet i å stoppe anginaanfall og i profylaktisk administrering før trening er velkjent. Ved konstant administrering av nitrater, for eksempel daglig 3–4 ganger daglig, oppstår imidlertid toleranse for nitrater med en reduksjon eller forsvinning av den anti-iskemiske effekten. For å forhindre utvikling av toleranse anbefales det å ta en pause på minst 10–12 timer i løpet av dagen, dvs. foreskrive nitrater enten hovedsakelig på dagtid eller bare om natten (avhengig av den spesifikke situasjonen), og bruke legemidler fra andre grupper for konstant administrering.

Det bør huskes at bruk av nitrater ikke forbedrer prognosen, men bare eliminerer angina, dvs. at det er symptomatisk.

Betablokkere. Betablokkere er det foretrukne legemidlet for behandling av angina. I tillegg til den antianginøse effekten er et tegn på tilstrekkelig betablokkade en reduksjon i hjertefrekvensen til under 60 per minutt og fravær av uttalt takykardi under anstrengelse. Ved initial uttalt bradykardi, for eksempel med en hjertefrekvens på under 50 per minutt, brukes betablokkere med intern sympatomimetisk aktivitet (betablokkere med ICA), for eksempel pindolol (visken).

Kalsiumantagonister. Kalsiumantagonister er det foretrukne legemidlet ved spontan ("vasospastisk") angina. Ved anstrengelsesangina er kalsiumantagonister som verapamil og diltiazem nesten like effektive som betablokkere. Det bør bemerkes at bruk av korttidsvirkende former for nifedipin for øyeblikket ikke anbefales. Verapamil, diltiazem og langvarige former for dihydropyridinkalsiumantagonister (amlodipin, felodipin) bør foretrekkes.

Bruk av andre legemidler er berettiget ved motstandsdyktighet mot "standard" terapi, ved kontraindikasjoner for bruk av en bestemt gruppe antianginøse legemidler eller intoleranse mot dem. Hvis det for eksempel er kontraindikasjoner for betablokkere og verapamil, kan du prøve å bruke cordarone.

Det finnes rapporter om eufyllins antianginøse effekt: inntak av eufyllin reduserer manifestasjonen av iskemi under en stresstest. Mekanismen bak eufyllins antianginøse virkning forklares av den såkalte "Robin Hood-effekten" - en reduksjon i vasodilatasjon av upåvirkede koronararterier (antagonisme med adenosin) og omfordeling av blodstrømmen til fordel for iskemiske områder av myokardiet (et fenomen som er motsatt av "stealfenomenet"). I de senere år har det dukket opp data som viser at tilsetning av cytoprotektive legemidler mildronat eller trimetazidin til antianginøs behandling kan forsterke den anti-iskemiske effekten av antianginøse legemidler. Dessuten har disse legemidlene sin egen anti-iskemiske effekt.

For å forhindre hjerteinfarkt og plutselig død foreskrives alle pasienter aspirin 75–100 mg/dag, og ved intoleranse eller kontraindikasjoner – klopidogrel. Mange spesialister mener at forskrivning av statiner også er indisert for alle pasienter med koronar hjertesykdom, selv med normale kolesterolnivåer.

Antianginalmedisiner

Preparat	Gjennomsnittlige daglige doser (mg)	Mottaksfrekvens
Nitrater
Nitroglyserin	Etter behov
Nitrosorbid	40–160	2–3
Trinitrolong	6–10	2–3
Salve med niroglyserin	1–4 cm	1-2
Isoket (kort)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40–60 mg	1-2
Isosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20–50	1-2
Nitroderm-plaster	25–50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8–16	1-2
Betablokkere
Propranolol (obzidan)	120–240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100–200	2–3
Oksprenolol (Trazicor)	120–240	3-4
Pindolol (visp)	15–30	3-4
Nadolol (korgard)	80–160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100–200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50–100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Kalsiumantagonister
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40–60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180–360 mg	1-2
Isradipin (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5–10 mg	1
Ytterligere legemidler
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Funksjoner ved behandling av ulike typer angina

Angina pectoris

For relativt inaktive pasienter med moderat angina, spesielt hos eldre, er det ofte tilstrekkelig å anbefale nitroglyserin i tilfeller der anfallet ikke går over av seg selv etter opphør av anstrengelse innen 2–3 minutter og/eller profylaktisk administrering av isosorbiddinitrat før anstrengelse, for eksempel nitrosorbid 10 mg (sublingualt eller oralt) eller isosorbid-5-mononitrat 20–40 mg oralt.

Ved mer alvorlig angina legges betablokkere til behandlingen. Dosen av betablokkere velges ikke bare basert på den antianginøse effekten, men også på effekten på hjertefrekvensen. Hjertefrekvensen bør være omtrent 50 slag per minutt.

Hvis det foreligger kontraindikasjoner for betablokkere, eller hvis behandling med betablokkere ikke er tilstrekkelig effektiv, brukes kalsiumantagonister eller nitrater med forlenget frigivelse. I tillegg kan amiodaron brukes i stedet for betablokkere. Ved angina av III-IV FC brukes ofte kombinasjoner av 2-3 legemidler, for eksempel konstant inntak av betablokkere og kalsiumantagonister og profylaktisk inntak av nitrater med forlenget frigivelse før trening.

En av de vanligste feilene ved forskrivning av antianginøse legemidler er bruken av dem i utilstrekkelige doser. Før man erstatter eller legger til et legemiddel, er det nødvendig å evaluere effekten av hvert legemiddel i den maksimalt tolererte dosen. En annen feil er å foreskrive konstant nitratinntak. Det anbefales å foreskrive nitrater kun før den planlagte belastningen som forårsaker angina. Konstant inntak av nitrater er nytteløst eller til og med skadelig, fordi det forårsaker rask utvikling av toleranse - en progressiv reduksjon eller fullstendig forsvinning av den antianginøse effekten. Effektiviteten av legemidler overvåkes kontinuerlig ved å øke toleransen for fysisk aktivitet.

Hos pasienter med vedvarende alvorlig angina (FC III-IV), til tross for medikamentell behandling, er koronarangiografi indisert for å avklare art og omfang av skade på koronararteriene og for å vurdere muligheten for kirurgisk behandling - ballongkoronarangioplastikk eller aortokoronar bypasstransplantasjon.

Kjennetegn ved behandling av pasienter med syndrom X. Syndrom X kalles angina pectoris hos pasienter med normale koronararterier (diagnosen stilles etter koronarangiografi). Årsaken til syndrom X er en reduksjon i de små koronararterienes evne til å vasodilatere – «mikrovaskulær angina».

Kirurgisk behandling er umulig hos pasienter med syndrom X. Medikamentell behandling for syndrom X er også mindre effektiv enn hos pasienter med koronararteriestenose. Refraktær mot nitrater observeres ofte. Antianginal effekt observeres hos omtrent halvparten av pasientene. Medikamentell behandling velges ved prøving og feiling, primært med vurdering av effektiviteten av nitrater og kalsiumantagonister. Hos pasienter med tendens til takykardi starter behandlingen med betablokkere, og hos pasienter med bradykardi kan en positiv effekt observeres ved forskrivning av eufyllin. I tillegg til antianginøse legemidler kan alfa-1-blokkere, som doksazosin, være effektive ved syndrom X. I tillegg brukes legemidler som mildronat eller trimetazidin. Med tanke på at pasienter med syndrom X har en veldig god prognose, er grunnlaget for behandlingen rasjonell psykoterapi - en forklaring på sikkerheten ved denne sykdommen. Tilsetning av imipramin (50 mg/dag) til antianginøse legemidler øker effektiviteten av behandlingen.

Spontan angina

For å stoppe anfall av spontan angina pectoris brukes først sublingual nitroglyserin. Hvis det ikke er noen effekt, brukes nifedipin (tabletten tygges).

Kalsiumantagonister er det foretrukne legemidlet for å forhindre tilbakevendende anfall av spontan angina. Kalsiumantagonister er effektive hos omtrent 90 % av pasientene. Det er imidlertid ofte nødvendig å bruke maksimale doser kalsiumantagonister eller en kombinasjon av flere legemidler i denne gruppen samtidig, opptil bruk av alle tre undergruppene samtidig: verapamil + diltiazem + nifedipin. Hvis effekten er utilstrekkelig, legges langvarig nitratbehandling til. Innen få måneder opplever de fleste pasienter en merkbar forbedring eller fullstendig remisjon. Spesielt ofte observeres rask forsvinning av tendensen til spastiske reaksjoner og langvarig remisjon hos pasienter med isolert spontan angina, uten samtidig angina (hos pasienter med normale eller lett endrede koronararterier).

Betablokkere kan øke tendensen til vasospastiske reaksjoner i koronararteriene. Hvis det imidlertid oppstår anfall av spontan angina hos en pasient med alvorlig angina, brukes kalsiumantagonister i kombinasjon med betablokkere. Det mest passende er bruk av nibivolol. Det finnes rapporter om ganske høy effekt av cordarone. Hos noen pasienter er administrering av doksazosin, klonidin eller nikorandil effektivt.

Nattlig angina

Det finnes tre mulige varianter: angina med minimal anstrengelse (angina som oppstår i ryggleie – «decubitus angina» og angina i drømmer med økt hjertefrekvens og blodtrykk), angina på grunn av sirkulasjonssvikt og spontan angina. I de to første tilfellene tilsvarer angina paroksysmal nattlig dyspné. I alle tre variantene kan det være effektivt å foreskrive nitrater med forlenget frigivelse om natten (forlengede former for isosorbiddinitrat og mononitrat, nitrodermplaster, nitroglyserinsalve). Ved en antatt diagnose av angina med mindre anstrengelse anbefales det å evaluere effekten av betablokkere. Ved spontan angina er kalsiumantagonister mest effektive. Ved sirkulasjonssvikt foreskrives nitrater og ACE-hemmere. Ved å konsekvent evaluere effekten av forskrivning av ulike legemidler og deres kombinasjoner, velges det mest akseptable behandlingsalternativet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kirurgiske metoder for behandling av koronar hjertesykdom

Hovedindikasjonen for kirurgisk behandling av koronar hjertesykdom er vedvarende alvorlig angina (FC III-IV), til tross for intensiv medikamentell behandling (refraktær angina). Selve tilstedeværelsen av angina FC III-IV betyr at medikamentell behandling ikke er effektiv nok. Indikasjoner og arten av kirurgisk behandling spesifiseres basert på resultatene av koronarangiografi, avhengig av graden, prevalensen og karakteristikkene til koronararterielesjonen.

Det finnes to hovedmetoder for kirurgisk behandling av koronar hjertesykdom: ballongkoronarangioplastikk (BCA) og koronar bypass-transplantasjon (CABG).

Absolutte indikasjoner for CABG er tilstedeværelse av venstre hovedkoronararteriestenose eller trekarsykdom, spesielt hvis ejeksjonsfraksjonen er redusert. I tillegg til disse to indikasjonene anbefales CABG hos pasienter med tokarsykdom hvis det er proksimal stenose av venstre fremre nedadgående gren. CABG hos pasienter med venstre hovedkoronararteriestenose øker forventet levealder for pasienter sammenlignet med medikamentell behandling (5-års overlevelse etter CABG er 90 %, med medikamentell behandling - 60 %). CABG er noe mindre effektiv ved trekarsykdom kombinert med venstre ventrikkeldysfunksjon.

Koronarangioplastikk er en metode innen såkalt invasiv (eller intervensjonell) kardiologi. Ved utførelse av koronarangioplastikk settes stenter vanligvis inn i koronararteriene – endovaskulære proteser av metall eller plast. Bruk av stenter har vist seg å redusere forekomsten av reokklusjoner og restenose av koronararteriene med 20–30 %. Hvis det ikke oppstår restenose innen 1 år etter koronarangioplastikk, er prognosen for de neste 3–4 årene svært god.

De langsiktige resultatene av CAP er ennå ikke tilstrekkelig studert. Uansett observeres den symptomatiske effekten – at angina forsvinner – hos de fleste pasienter.