Spinal muskelatrofi

Spinal muskelatrofi er ikke en enkelt nosologisk enhet, men en hel gruppe klinisk og genetisk heterogene arvelige patologier provosert av de økende prosessene med degenerasjon av motoneuroner i de fremre spinalhornene. Begrepet omfatter ulike varianter av genetisk betinget perifer parese og muskelatrofi som følge av degenerasjon av spinale motoriske nevroner og/eller hjernestamme. Den vanligste årsaken til problemet er en autosomal recessiv mutasjon på den lange q-skulderen til det femte kromosomet. Behandlingen er uspesifikk, rettet mot å forbedre trofisiteten til nervevevet og gi palliativ støtte for å forbedre livskvaliteten.[1]

Epidemiologi

Spinal muskelatrofi forekommer i ett tilfelle per 6 000 til 10 000 nyfødte (ifølge American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalensen av SMN-genekson 7-delesjonsbærere er 1:50 personer.

Bulbo-spinal muskelatrofi (Kennedy syndrom) forekommer hos ett barn av 50 000 og er den vanligste typen spinal amyotrofi hos voksne.

Det bemerkes at halvparten av barna med denne sykdommen ikke overvinner den toårige overlevelsesperioden.

Patologien er arvet i henhold til det autosomale recessive prinsippet. Oftest er hver forelder til et sykt barn bærer av en kopi av det muterte genet. Siden mutasjonen kompenseres for ved tilstedeværelsen av en andre "normal" genkopi, har foreldrene ingen manifestasjoner av spinal muskelatrofi. Type 2-patologi arver vanligvis ikke en ekstra kopi fra forelderen. Problemet oppstår på grunn av en utilsiktet feil under dannelsen av kjønnsceller, eller direkte på tidspunktet for befruktning. Med spinal muskelatrofi av den første typen oppstår spontan utvikling av sykdommen i bare 2% av tilfellene (i denne situasjonen er bæreren bare en av foreldrene).[2]

Fører til Spinal muskelatrofi

Hovedårsaken til spinal muskelatrofi er en mutasjon av genet som er ansvarlig for produksjonen av SMN-protein lokalisert på kromosom 5q. Denne lidelsen forårsaker videre gradvis død av motoriske nerveceller i de fremre hornene i ryggmargen og hjernestammen. Som et resultat av disse prosessene faller tonen i muskulaturen, atrofi av respiratoriske, svelg-, ansikts- og skjelettmuskler utvikles. Den dominerende arvetypen av pediatriske former for spinal muskelatrofi er autosomal recessiv, noe som innebærer at begge foreldrene bærer defekte gener samtidig. Når det gjelder type IV-patologi (voksen form), er det en kobling til X-kromosomet, så bare menn er berørt.

Utviklingen av spinal muskelatrofi er basert på de økende prosessene med degenerasjon og død av motoriske nevroner i spinal fremre horn, skade på hjernestammekjernene. Patologiske forandringer er mest intense i sonene med cervical og lumbal fortykkelse. Det cellulære antallet reduseres til et minimum, erstatning med bindevev skjer, noe som skyldes svikt i celledødsprogrammet - den såkalte apoptose. Endringen påvirker strukturene til motorkjernene til kraniale nerver, fremre røtter, motoriske nerver. Det er en klinikk for nevrogen fascikulær atrofi. Med et forlenget sykdomsforløp på et sent stadium av bindevevsovervekst oppstår.

Utseendet til det tilsvarende kliniske bildet er assosiert med en mangel på SMN-proteinet, som påvirker den vellykkede funksjonen til motoriske nerveceller i de fremre spinalhornene. Proteinmangel som en av leddene i utviklingen av spinal muskelatrofi ble oppdaget på slutten av XX århundre. På bakgrunn av motoneuronskade er innervering av skjelettmuskulatur (hovedsakelig proksimale seksjoner) svekket.[3]

Risikofaktorer

Mangfoldet av kliniske former for spinal muskelatrofi 5q forklares av tilstedeværelsen av visse modifiserende faktorer som kan deles inn i to kategorier: de som påvirker og de som ikke påvirker SMN-proteinskåren.

• Foreløpig anses SMN2-genet for å være den grunnleggende faktoren i utviklingen av spinal muskelatrofi: jo flere kopier av SMN2-genet, jo lavere er intensiteten av sykdomssymptomene. Den andre faktoren, som er direkte relatert til den sentromere kopien av SMN-genet, er en 1-nukleotidsubstitusjon c.859G>C i ekson 7 av SMN2-genet, som fører til dannelsen av et nytt forsterker-bindende spleisested: Resultatet er inkludering av ekson 7 i transkripsjonen fra SMN2-genet. Denne variasjonen er assosiert med en økning i blodnivået av SMN-protein i full lengde hos pasienter med spinal amyotrofi av den andre eller tredje typen.

Andre faktorer som påvirker antall SMN:

• Spleisingsregulerende faktorer (Tra2β - induserer eksonhopping av ekson 7, SF2/ASF - øker ekson 7 inkludering, hnRNPA1 - undertrykker ekson 7 inkludering av SMN2 genet).
• Transkripsjonsregulerende faktorer (CREB1 - øker SMN-transkripsjon, STAT3 - favoriserer aksonvekst, IRF1 - øker SMN-tall, PRL - øker levetiden i alvorlige stadier).
• MRNA-stabiliserende faktorer (U1A -reduserer SMN, HuR/p38).
• Faktorer som påvirker post-translasjonell modifikasjon (RCA - undertrykker SMN-degradering, GSK3 - øker overlevelsen).
• Eksogene faktorer (sult, hypoksi, oksidativt stress).

Effektene av faktorene ovenfor ble hovedsakelig bestemt in vitro.

• Faktorer som ikke er assosiert med SMN-genet - spesielt proteiner som optimerer endocytose ved synapser (laminin 3, koronin, neurocalcin delta, kalsium-neurin-lignende protein).

Ytterligere oppmerksomhet rettes mot DNA-metylering, den mest stabile modifikasjonen som påvirker naturen til genuttrykk. Metyleringen av en gruppe gener som muligens er involvert i patogenetiske prosesser ble funnet å være korrelert med alvorlighetsgraden av spinal muskelatrofi.[4]

Patogenesen

Spinal muskelatrofi er en genetisk patologi der alle typer arv - både autosomal dominant og autosomal recessiv eller X-bundet - er iboende. Oftest snakker vi om autosomal recessiv patologi i tidlig barndom. Ansvaret for dannelsen av slik spinal amyotrofi er SMN-genet, lokalisert i locus 5q13. Slettingen av ekson 7 i SMN-genet resulterer i patologi med mulig involvering av de nærliggende genene p44 og NAIP.

SNM-genomet koder for et protein som inkluderer 294 aminosyrer og har en MM på ~38 kDa. Proteinet har følgende funksjoner:

• er en del av RNA-proteinkomplekset;
• deltar i dannelsen av spleiseosomstedet som katalyserer pre-RNA spleising;
• Involvert i prosesser som kontrollerer proteinproduksjon og proteinisoformer;
• gir aksonal transport av mRNA;
• Begunstiger nervecellevekst og gir nevromuskulær kommunikasjon.

Et par typer SMN-gener er kjent:

• telomerisk SMNt (SMN1);
• sentromerisk SMNc (SMN2).

De aller fleste tilfeller av spinal muskelatrofi skyldes endringer i SMN1-genet.

Kennedy spinal muskelatrofi har en kobling til Xq12-lokuset som inneholder NR3C3-genet, som koder for et androgenreseptorprotein. Den har en X-bundet arvevariant. Når antallet CAG-repetisjoner i ett gen-ekson øker, utvikler patologien seg.

Undertrykkelse av SNM-proteinproduksjon er ledsaget av følgende endringer:

• på grunn av nedsatt aksonkoordinasjon, oppstår overdreven forgrening av aksoner;
• veksten av aksoner avtar og størrelsen reduseres;
• det er feil gruppering av kalsiumkanaler i vekstkjeglen;
• Uregelmessige presympatiske terminaler av motoriske nervecelleaksoner dannes.

Ryggmargen begynner aktivt å miste motoriske nevroner i de fremre hornene, noe som står for utviklingen av atrofi av de proksimale lemmusklene.[5]

Symptomer Spinal muskelatrofi

Symptomatologi av spinal muskelatrofi Werdnig-Hoffman debuterer oftest i perioden med nyfødte og opptil seks måneder, manifestert av syndromet til en "treg" baby. Det klokkeformede brystet, intens hypotoni, mangel på reflekser, muskelrykninger i tungen og pustebesvær blir lagt merke til. Syke spedbarn dør oftere før de når en alder av to år: dødelig utfall skyldes økende respirasjonssvikt på bakgrunn av overholdelse av smittsomme prosesser.

Mellomformen for spinal muskelatrofi av den andre typen oppdages fra seks måneders alder. I tillegg til syndromet til et «treg» barn, er det lavt blodtrykk, mangel på reflekser, luftveislidelser og tungerykninger. Selv om barn er i stand til å sitte opp, utvikles flere kontrakturer i de store leddene.

Kugelberg-Wielander spinal muskelatrofi starter også i tidlig barndom, med barn som kan bevege seg selvstendig. Det er svekkelse av iliaca, quadriceps og adduktormuskler, lavt blodtrykk, reduserte reflekser og tungerykninger. Mange pasienter mister evnen til å bevege seg (gå) selvstendig med årene.

Spinal muskelatrofi type 4 starter i en høyere alder. Det er preget av langsom progresjon og relativt godartet prognose.[6]

Kennedy-atrofi manifesterer seg oftest i middelalderen (kan vanligvis debutere hos pasienter i alderen 15-60 år). Symptomatologi inkluderer muskelsårhet og -svakhet, gynekomasti, distal svakhet, sløvhet, tungerykninger og atrofi. Tegn på bulbar dysfunksjon er tilstede:

• problemer med å svelge;
• aspirasjon;
• svekkelse av tyggemusklene;
• dysartri;
• posturale og motoriske skjelvinger i hendene.

Første tegn på androgenmangel:

• gynekomasti (hos ca. 60 % av pasientene), ofte asymmetrisk;
• svekkelse av seksuell funksjon (oligospermi, testikkelatrofi, erektil dysfunksjon).

Første tegn

Spinal amyotrofi manifesteres ved svakhet i muskler og generell impotens. Alle sensoriske og intellektuelle evner påvirkes ikke.

Hovedindekser for nevromuskulær patologi:

• muskulatur "lat", svekket, slapphet og slapphet av muskler er notert;
• muskeltonen er lav, senereflekser er minimert eller fraværende;
• normale eller fraværende plantarreflekser;
• Korte rykninger av individuelle muskelgrupper er notert (kan sees under huden, på tungen);
• det er tegn på muskelatrofi.

Werdnig-Hoffmans syndrom manifesteres av uttalt hypotoni i musklene, generell sløvhet, manglende evne til barnet til å holde hodet, snu og sitte opp. Når du prøver å støtte babyen i mageområdet i suspendert tilstand, ser kroppen ut til å "sagte". Hoste-, svelge- og sugerefleks er utilfredsstillende, mat kommer ofte inn i luftveiene, pust er problematisk. Det kan være leddforvrengning assosiert med intrauterin hypotoni. Anamnestisk informasjon samlet inn under graviditet indikerer ofte lav fosteraktivitet.

Grunnleggende tegn på spinal muskelatrofi type I:

• alvorlig retardasjon i motorisk utvikling;
• Rask innsettende leddkontrakturer og thoraxkurvatur;
• økende luftveis- og bulbar lidelser, problemer med svelging (både mat og spytt) og oppspytt av oppspytt;
• økt risiko for aspirasjonsbetennelse;
• infeksjon, progressiv respirasjonssvikt.

Spinal muskelatrofi type II manifesteres av en tydelig hemming av motorisk utvikling. Selv om mange pasienter kan sitte uten hjelp, og noen ganger til og med krype og stå, går disse evnene ofte tapt over tid. Fingerskjelvinger, muskel- og leddforvrengninger (bein) og luftveisproblemer er notert. Mulig kalvepseudohypertrofi.

Hovedtrekkene i type II patologi:

• utviklingsforsinkelser, inkludert å stoppe og reversere utviklingen av allerede ervervede ferdigheter og evner;
• økende svakhet i interkostalmusklene;
• overfladiskhet av diafragmatisk pust, svekket hosterefleks, gradvis forverring av respirasjonssvikt;
• krumning av thorax og ryggraden, kontrakturer.

Ved Kugelberg-Wielander syndrom er manifestasjonene mildere, og utvikler seg sakte. Pasienten er i stand til å bevege seg rundt, men det er problemer med å jogge eller gå i trapper. Forsinkede symptomer inkluderer ofte problemer med å svelge og tygge.

Spinal muskelatrofi type IV viser seg allerede i eldre (voksen) alder og er preget av det mest "milde" og gunstige forløpet. De viktigste tegnene: gradvis tap av evnen til å bevege seg.[7]

Skjemaer

Spinal muskelatrofi er en del av en gruppe arvelige patologier preget av degenerative forandringer, død av motoriske nerveceller i de fremre spinalhornene og ofte de motoriske kjernene i hjernestammen. Prosessen kan gjøre seg kjent i ulike livsperioder, det kliniske bildet er ikke alltid det samme. Typene arv og forløp kan også variere.

Pediatrisk spinal muskelatrofi ble først beskrevet så tidlig som på slutten av 1800-tallet. Rundt midten av 1900-tallet ble hovedformene for sykdommen identifisert:

• Medfødt (manifesterer seg nesten umiddelbart etter fødselen av spedbarnet);
• Tidlig infantil form (oppstår på bakgrunn av tidligere normal utvikling av babyen);
• sen infantil form (avslører seg selv fra 2 år og eldre).

Noen spesialister kombinerer den andre og tredje formen til en pediatrisk type spinal amyotrofi.

Det er generelt akseptert å dele patologi i pediatrisk og voksen. Spinal muskelatrofi hos barn er klassifisert i tidlig (med debut i de første månedene etter barnets fødsel), sen og ungdom (ungdom eller ungdom). Syndromene som oftest er involvert er:

• Werdnig-Hoffman atrofi;
• Kugelberg-Wielander-formen;
• kronisk infantil spinal muskelatrofi;
• Vialetto-van Lare syndrom (bulbospinal type med fravær av hørsel);
• Fazio-Londe syndrom.

Voksen spinal muskelatrofi debuterer over 16 år og frem til ca. 60 år, preget av en relativt godartet klinikk og prognose. Voksenpatologier inkluderer:

• Kennedys bulbospinal atrofi;
• scapuloperoneal atrofi;
• ansikts-lap-skulder og okulofaryngeale former;
• distal spinal atrofi;
• monomelisk spinal atrofi.

Separat isolert og kombinert spinal atrofi. Isolert patologi er preget av overvekt av skade på spinale motoriske nevroner (som ofte er det eneste tegnet på problemet). Kombinert patologi er sjelden og representerer et kompleks av nevrologiske og somatiske lidelser. Det er beskrivelser av tilfeller av kombinert syndrom med medfødte koronare misdannelser, manglende auditiv funksjon, oligofreni, cerebellar hypoplasi.

Spinal muskelatrofi hos eldre er oftest representert ved Kennedy bulbospinal amyotrofi. Denne patologien er arvet recessivt X-bundet. Sykdomsforløpet er sakte, relativt godartet. Det begynner med atrofi av den proksimale muskulaturen i underekstremitetene. Mulig skjelving av hender, hode. Samtidig oppdages også endokrine problemer: testikkelatrofi, gynekomasti, diabetes mellitus. Til tross for dette, hos voksne, fortsetter patologien i en mildere form enn hos barn.

En variant av spinal muskelatrofi.	Debuten til patologien	Detekterbart problem	Dødsalder	Karakteristisk symptomatologi
Spinal muskelatrofi type 1 (annet navn Verding-Hoffman spinal muskelatrofi)	Fra fødsel til seks måneder	Babyen kan ikke sitte opp	Inntil to år	Alvorlig muskelsvakhet, hypotoni, problemer med å holde hodet oppe, svekket gråt og hoste, svelge- og spyttproblemer, utvikling av respirasjonssvikt og aspirasjonspneumoni
Spinal muskelatrofi type 2	Seks måneder til halvannet år	Babyen tåler ikke	Mer enn to år	Motorisk retardasjon, vektmangel, hostesvakhet, håndskjelvinger, ryggradskrumning, kontrakturer
Spinal muskelatrofi type 3 (annet navn Kugelberg-Welander spinal muskelatrofi)	Etter halvannet år.	Kan i utgangspunktet stå og gå, men i en viss alder kan denne evnen gå tapt	I voksen alder.	Svekkede muskler, kontrakturer, leddhypermobilitet
Spinal muskelatrofi type 4.	Ungdom eller voksen alder	Kan i utgangspunktet stå og gå, men i en viss alder kan denne evnen gå tapt	I voksen alder.	Økende proksimal muskelsvakhet, reduserte senereflekser, muskelrykninger (fasikulasjoner)

Om distal spinal atrofi sies i tilfelle av lesjoner av motoriske nerveceller i ryggmargen, som innerverer den nedre delen av kroppen. Karakteristiske tegn på slik patologi er:

• atrofi av lårmusklene;
• svakhet i knærne, fotekstensorer og hofteadduktormuskler.

Ingen endring i senereflekser.

Distal spinal muskelatrofi er representert av to allelvariasjoner med en overlappende fenotype:

• scapulo-perineal spinal muskelatrofi;
• Arvelig motor-sensorisk nevropati av Charcot-Marie-Tooth type 2C.

Proksimal spinal muskelatrofi 5q er preget av økende symptomatologi av slapp lammelse og muskelatrofi, som skyldes degenerative endringer i alfamotoriske nevroner i de fremre spinalhornene. Medfødt sykdom med postpartum asfyksi er den mest alvorlige formen: fra det øyeblikket babyen er født, er motorisk aktivitet praktisk talt fraværende, det er kontrakturer, svelging og luftveisproblemer. I de fleste tilfeller dør et slikt barn.[8]

Komplikasjoner og konsekvenser

Ytterligere progresjon av spinal amyotrofi fører til svakhet og reduksjon av muskelmasse i lemmer (spesielt bena). Babyen har i utgangspunktet ikke eller mister gradvis ervervede ferdigheter - det vil si mister evnen til å gå, sitte uten støtte. Motorisk aktivitet i de øvre lemmer avtar, leddene blir stive, over tid festes kontrakturer, og ryggraden blir buet.

For å bevare motoriske evner så lenge som mulig og forhindre utvikling av komplikasjoner, anbefales det:

• øv riktig kroppsholdning (anti-tyngdekraftsstilling), både i sengen og når du sitter, går osv..;
• regelmessig fysioterapi, tøyningsøvelser, massasje, fysioterapi, uavhengig av type spinal muskelatrofi;
• bruk spesielle senger, stoler (rullestoler), madrasser og puter;
• Velg og bruk støttende ortoser, korsetter;
• praktisere hydroterapi og kinesioterapi, som har en gunstig effekt på åndedretts-, muskel- og fordøyelsesapparatet, nerve- og kardiovaskulærsystemet;
• Utfør regelmessige diagnostiske kontroller, inkludert kliniske tester, røntgenbilder av ryggraden og bekkenet;
• konsultere systematisk med en fysioterapeut og ortoped med erfaring i å arbeide med lignende pasienter;
• Juster korsetter, ortoser, ortopediske apparater, rullestoler osv. Avhengig av dynamikken.

Omsorgspersoner for en pasient med spinal muskelatrofi bør gjøres kjent med:

• med det grunnleggende om sikker oppførsel, fysioterapi, massasje, fysioterapi;
• med reglene for å opprettholde pasientens uavhengige aktivitet, bruk av ortopediske enheter;
• med reglene for omsorg, hygiene.

Spinal amyotrofi er ofte komplisert av nedsatt tygging, svelging og ledning av mat, som truer aspirasjon og utvikling av aspirasjonsbetennelse i lungene eller obstruksjon av luftveiene, som er mest karakteristisk for patologien av den første typen. Svelgeproblemer viser seg ved symptomer som betydelig og vedvarende forlengelse av spiseperioden, motvilje mot å spise, mat som faller ut av munnen, regelmessig knebling og forverret vekttap.

Forstyrrelser av fordøyelsesmotilitet avslører seg selv forstoppelse, svak peristaltikk, langvarig opphold av mat i magen (gastrisk stase), utvikling av gastroøsofageal refluks. For å forhindre slike komplikasjoner er det nødvendig:

• overvåke den riktige posisjonen til pasienten mens du spiser;
• Om nødvendig, bruk en gastrisk sonde eller gastrostomi for å sikre tilstrekkelig væske- og næringsinntak og redusere risikoen for aspirasjon;
• overhold reglene for tilberedning av mat og drikke, se konsistensen deres og frekvensen av måltider;
• avhengig av legens resept, bruk medisiner, massasje, fysioterapi m.m.

En av de mest alvorlige komplikasjonene ved spinal amyotrofi er dysfunksjon i luftveiene forbundet med svakhet i luftveismusklene. Luftveislidelser kan være dødelige, både hos spedbarn med type 1 patologi og hos ungdom og voksne pasienter med type 2 eller 3 sykdom. Hovedproblemene er som følger:

• hosterefleks er forstyrret, det er problemer med oppspytt av sputum fra luftveiene;
• Økende underskudd i volumet av luft som kommer inn i lungene, svekket utskillelse av karbondioksid fra lungene;
• forvrenger brystet, komprimerer og deformerer lungene;
• smittsomme prosesser i form av bronkopneumoni.

For å forhindre slike komplikasjoner anbefales pasienter ofte å utføre pusteøvelser ved hjelp av Ambu-pose.[9]

Diagnostikk Spinal muskelatrofi

Hos pasienter med mistanke om spinal amyotrofi er undersøkelser som disse av diagnostisk verdi:

• blodkjemi;
• genetisk DNA-analyse;
• elektroneuromyografi.

Blant ytterligere metoder er det mulig å utnevne en biopsi av muskelfibre, ultralyd og resonansavbildning av muskulatur og hjerne.

Blodprøver kan tyde på at kreatinfosfokinase er fysiologisk normalt, men i noen tilfeller kan det være forhøyet til ca. 2,5 ganger.

Elektroneuromyogrammet avslører endringer på grunn av tap av motoriske spinale nevroner. Dette oppdages ved en reduksjon i amplituden til interferenskurven, forekomsten av spontane aktive potensialer, som er fibrilleringer og fasciokulasjoner som danner en spesifikk "frekvensrytme". Hastigheten på impulssignalet som passerer gjennom perifere motorfibre er normal eller redusert på grunn av sekundære denerveringsforstyrrelser.[10]

Instrumentell diagnose er ofte også representert ved ultralyd eller MR av muskulaturen, som tillater påvisning av muskelerstatning med fettvev. MR avslører et typisk patologisk prosessmønster som er unikt for spinal muskelatrofi. Dette er imidlertid bare mulig i de sene stadiene av lesjonen.

I løpet av morfologisk analyse av muskelbiopsi hos pasienter bestemmes et uspesifikt bilde i form av bunteatrofi og gruppering av muskelfibre. Det overveldende antallet berørte muskelfibre tilhører type 1, immunhistologiske og kjemiske egenskaper er innenfor normale grenser. Det ultrastrukturelle bildet er uspesifikt.

Den viktigste diagnostiske prosedyren ved mistanke om spinal muskelatrofi er testing som kan påvise SMN-genmutasjonen. Ved direkte DNA-analyse er det mulig å oppdage tilstedeværelse eller fravær av det syvende og åttende eksonet av SMNc- og SMNt-genene. Den mest informative metoden er kvantitativ analyse, som kan bestemme genkopietallet og belyse formen for spinal muskelatrofi. Den kvantitative metoden er også viktig for å vurdere statusen til pasienten. Det er et nødvendig tiltak utført for videre medisinsk og genetisk familierådgivning.

Ytterligere diagnostiske tester utføres først etter at et negativt resultat av SMN-gensletting er oppnådd. Hvis påvisning av punktmutasjoner er nødvendig, kan direkte automatisert sekvensering av SMNt-genet brukes.[11]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnosen utføres med patologiske prosesser som avslører symptomkomplekset til "treg pasient", med medfødte muskeldystrofier, strukturell eller mitokondriell myopati. Spesielt bør tilstedeværelsen av slike patologier utelukkes:

• motoriske nevronsykdom;
• primær lateral myosklerose;
• muskeldystrofi;
• medfødte myopatier;
• sykdommer assosiert med glykogenakkumulering;
• polio;
• autoimmun myasthenia gravis.

Den diagnostiske algoritmen utvikles avhengig av særegenhetene ved symptomatologi hos et bestemt barn. Derfor brukes en spesiell klassifisering av pasienter, avhengig av funksjonsstatus (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Kan ikke sitte opp uten støtte (sengeliggende).
2. Kan sitte, men ikke gå (stillesittende).
3. Kunne bevege seg selvstendig (gående pasienter).

Følgende diagnostiske algoritme anbefales for pasienter i den første gruppen:

• Fysisk undersøkelse (deteksjon av brystkrumning, vurdering av luftveis- og hostefunksjon og hudtilstand);
• hjerte- og respirasjonsovervåking, polysomnografi og identifisering av symptomer på lungeventilasjonsmangel;
• pulsoksymetri for å bestemme graden av oksygenering;
• Vurdering av hyppigheten av infeksiøse-inflammatoriske patologier og antibiotikakurs i løpet av den ekstreme seksmånedersperioden;
• Røntgen av brystet med gjentatte dynamikkstudier;
• vurdering av svelgefunksjon.

For pasienter i den andre gruppen gjelder følgende algoritme:

• Fysisk eksamen;
• hjerte- og respirasjonsovervåking, polysomnografi for å oppdage lungeventilasjonsmangel;
• pulsoksymetri;
• Vurdering av hyppigheten av infeksiøse-inflammatoriske prosesser og antibiotikakurs i løpet av den ekstreme seksmånedersperioden;
• Undersøkelse av ryggraden, røntgen av ryggraden, vurdering av krumningsgrad.

Pasienter i den tredje gruppen er indisert for slike studier:

• Fysisk eksamen;
• Respirasjonsfunksjonstesting (inkluderer spirometri, beregning av lungevolum, vurdering av respirasjonsmuskelfunksjon);
• For å finne ut hyppigheten av smittsomme-inflammatoriske patologier og antibiotikakurs i løpet av den ekstreme årlige perioden.

Utøvelsen av differensialdiagnose kan være komplisert av likheten mellom SMN1- og SMN2-gener. For å unngå feil anbefales det å bruke MLPA-metoden, som gjør det mulig å oppdage kopinummeret til ekson 7 i SMN1-genet.

I de fleste tilfeller av spinal muskelatrofi er det en homozygot delesjon av ekson 7 og/eller 8 i SMN1-genet. Men andre gener (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, etc.) kan også være «skyldige», noe man bør være oppmerksom på dersom SMN1-testen er negativ.

Biomaterialet for studien kan være perifert blod eller fosterblod, tørre blodflekker. Diagnose er obligatorisk:

• i nærvær av en forverret historie med spinal muskelatrofi;
• når mistenkelige symptomer oppdages, uavhengig av arvelig historie.

I tillegg anbefales forskning også for alle par som er ansvarlige for å planlegge en graviditet.

Behandling Spinal muskelatrofi

Pasienter med spinal muskelatrofi trenger omfattende behandling som inkluderer:

• omsorg, hjelp, støtte;
• diett mat;
• medikamentell behandling;
• ikke-medisinske rehabiliteringstiltak, inkludert kinesioterapi og fysioterapi.

Et terapeutisk regime som involverer en polymodal effekt på alle kroppssystemer, ikke bare muskel- og skjelettsystemet, er standard.

Dessverre er det umulig å radikalt kurere spinal muskelatrofi. Men det er ofte mulig å forbedre pasientens livskvalitet gjennom kompetent bruk av aminosyrer og multivitaminkomplekser, nevrotrofe midler, kalsiumkanalblokkere, vasodilatorer, kardiotrofe og cytostatiske legemidler, proteasehemmere, steroide legemidler, antioksidanter, immunglobuliner og immunsuppressiva, og så videre. Det er eksperimentelt bevist at behandling med stamceller, nevrobeskyttende forbindelser og muskelstyrkende molekyler kan føre til uforutsigbare systemiske lidelser. Samtidig er positiv dynamikk etter påføring av slik behandling ikke bevist så langt.

Siden problemet er forårsaket av en mangel på normalt SMN-protein, kan pasienter forbedres ved å øke SMN-proteinnivået med 25 % eller mer. Av denne grunn forskes det aktivt på legemidler som kan aktivere produksjonen av dette proteinet, inkludert Gabapentin, Riluzole, Hydroxyurea, Albuterol, valproinsyre og natriumfenylbutyrat.

Moderne medisin tilbyr også kirurgisk behandling for spinal muskelatrofi. Den består av kirurgisk justering av ryggraden - korreksjon av nevromuskulær krumning. Kirurger utfører flernivåfiksering av ryggraden, ved hjelp av spesielle konstruksjoner. Korsbekkenet, bekkenet og ryggvirvlene i øvre thorax eller andre ryggvirvler brukes som støttepunkter. Operasjonen bidrar til å justere ryggraden, jevnt fordele belastningen på den, eliminere ubehag når du endrer kroppens posisjon, unngå negative effekter på indre organer (inkludert lungene).[12]

Medisiner

Foreløpig er det ingen etiologisk behandling for spinal muskelatrofi: vitenskapelig medisin fortsetter å jobbe med denne oppgaven. Tidligere har forskere allerede lykkes med å isolere medikamenter som kan øke produksjonen av mRNA fra SMN2-genet. Men store internasjonale kliniske studier som involverer personer med spinal muskelatrofi har ennå ikke blitt utført.

De fleste legemidlene som inngår i standardbehandlingsregimet har et generelt virkningsprinsipp med relativt lav bevis for effekt.

L-karnitin

En naturlig forekommende aminosyre, en "slektning" av vitaminene fra B-gruppen. Det produseres i kroppen, finnes i leveren og tverrstripete muskler, tilhører en rekke vitaminlignende stoffer. Tar del i metabolske prosesser, støtter CoA-aktivitet, brukes til å normalisere metabolismen. Den har anabole, antithyroid, antihypoksiske evner, stimulerer lipidmetabolisme og vevsreparasjon, optimerer appetitten. L-Carnitine er foreskrevet i en mengde på omtrent 1 tusen mg per dag. Behandlingsforløpet kan vare opptil 2 måneder.

Koenzym Q10 (Ubiquinone)

En koenzymbenzokinongruppe som inneholder en rekke isoprenylgrupper. Dette er fettløselige koenzymer, hovedsakelig tilstede i mitokondrier av eukaryote cellestrukturer. Ubiquinon er inkludert i elektrontransportkjeden, deltar i oksidativ fosforylering. Den største tilstedeværelsen av stoffet finnes i energirike organer - spesielt i leveren og hjertet. Blant annet har koenzym Q10 antioksidantegenskaper, kan gjenopprette antioksidantkapasiteten til alfa-tokoferol. Vanligvis foreskrevet fra 30 til 90 mg av stoffet per dag, et to-måneders kurs.

Cerebrolysin

Et nootropisk medikament med nevrotrofe egenskaper. Det brukes ofte i terapeutiske regimer for behandling av nevrologiske patologier, inkludert vaskulær demens, hjerneslag. Den aktive fraksjonen inkluderer peptider med en begrensende molekylvekt på 10 tusen dalton. Legemidlet administreres som en intravenøs injeksjon på 1-2 ml. Behandlingsforløpet består av 10-15 injeksjoner.

Actovegin

Sammensetningen av stoffet er representert av lavmolekylære peptider og aminosyrederivater. Actovegin er et hemoderivat: det isoleres ved dialyse med ultrafiltrering. Takket være bruken av stoffet økes absorpsjonen og utnyttelsen av oksygen, energimetabolismen akselereres. Legemidlet brukes i form av intravenøse injeksjoner på 1-2 ml, kurset krever 10-15 injeksjoner.

Solcoseryl

Det er et deproteinisert hemodialysat som er i stand til å optimere pre-cellulær oksygen- og glukosetransport, øke intracellulær ATP-produksjon, stimulere regenerative vevsreaksjoner, aktivere fibroblastproliferasjon og kollagenproduksjon i vaskulære vegger. Behandlingsforløpet består av 10-15 intramuskulære injeksjoner av legemidlet (1-2 ml daglig).

Neuromultivit (vitamin B-kompleks)

Multivitamin, aktivt brukt i mangel på vitamin B-gruppe. Det er ofte i stand til å bli en kvalitetserstatning for et kurs med injeksjoner av vitaminpreparater. Aktiverer metabolske prosesser i hjernen, fremmer restaurering av vev i nervesystemet, har en smertestillende effekt. Neuromultivit ta 1-2 tabletter daglig, en kur på 4 eller 8 uker.

Vitamin E

En velkjent antioksidant, fettløselig vitamin. Det er foreskrevet i kurs på 1-2 måneder i mengden 10-20 IE daglig.

Valproat

De har beroligende og avslappende aktivitet, demonstrerer antikonvulsiv evne, øker nivået av GABA i CNS. Brukes kun til behandling av barn over ett år, 10 til 20 mg per kg per dag.

Salbutamol

En bronkodilatator, som tilhører gruppen av selektive beta2-adrenoreseptoragonister. Regelmessig bruk av stoffet forårsaker økt produksjon av mRNA og SMN-protein, noe som positivt påvirker det kliniske bildet av spinal muskelatrofi. Salbutamol brukes med forsiktighet, 2-4 mg fire ganger daglig (maksimal mengde er 32 mg per dag).

Et av de nyeste medikamentene som brukes i spinal muskelatrofi er Zolgensma® genoterapeutisk medikament Zolgensma®, som sikrer aktiviteten og korrekt funksjon av transduserte motoriske nerveceller. Legemidlet administreres i kombinasjon med immunmodulerende legemidler i henhold til en spesiell protokoll og administreres én gang intravenøst, basert på en nominell dose på 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ vg/kg (det totale administreringsvolumet bestemmes avhengig av pasientens vekt).

Før behandling med Zolgensma starter, er det obligatorisk å bestemme nivået av antistoffer mot AAV9 ved hjelp av en validert diagnostisk metode, vurdere leverfunksjon (ALT, AST, total bilirubin), utføre generell klinisk blodundersøkelse og troponin I-test, bestemme kreatininnivå. Hvis akutte og kroniske aktive infeksjonstilstander oppdages, utsettes administrering av stoffet til kurering eller fullføring av tilbakefallsfasen av infeksjonsprosessen.

Den hyppigste bivirkningen av stoffet anses å være leversvikt, som kan være dødelig.

Andre godkjente medisiner legen din kan foreskrive for spinal muskelatrofi:

• Spinraza er et preparat av nusinersennatrium, et antisense-oligonukleotid spesielt utviklet for behandling av spinal amyotrofi. Det er beregnet for intratekal administrering ved lumbalpunksjon. Anbefalt dosering er 12 mg. Behandlingsregimet bestemmes av den behandlende legen.
• Risdiplam er et medikament som modifiserer skjøting av mRNA-forløperen til det motoriske nervecelleoverlevelsesgenet 2. Risdiplam tas oralt en gang daglig. Doseringen bestemmes av legen individuelt, under hensyntagen til pasientens alder og vekt. Bruk av stoffet hos barn yngre enn 2 måneder er kontraindisert. Embryofetal toksisitet av dette legemidlet er notert, så reproduktive potensielle pasienter bør ta forsiktige prevensjonstiltak både under og en periode etter behandlingen.

Fysioterapeutisk behandling for spinal muskelatrofi

Fysioterapi brukes som en av koblingene til kompleks terapi og rehabilitering av pasienter med spinal muskelatrofi. Hovedpunktene for slik behandling er:

• bruk av lossing ved hjelp av suspensjonssystemer, aktiv-passiv trening, bruk av perkutan elektrisk stimulering av ryggmargen;
• pusteøvelser og fysioterapi;
• halvtimes vertikaliseringsøkter;
• translingual elektrostimuleringsbehandlinger (20-minutters økter, kombinert med øvelser for å forbedre finmotorikk);
• manuelle teknikker;
• parafinapplikasjoner på forskjellige grupper av artikulasjoner;
• darsonval for å forbedre muskelytelsen.

Metoden for darsonvalisering er basert på effekten på vev ved å bruke en vekslende høyfrekvent pulsstrøm med høy spenning og lav styrke. Etter et prosedyreforløp er det en økning i muskelytelse, styrking av mikrosirkulasjonen, utvidelse av arterioler og kapillærer, eliminering av iskemi, forbedring av ernæring og oksygentilførsel til muskler, noe som har en positiv effekt på forløpet av regenerative og atrofiske prosesser.

Et av de mest betydelige problemene hos pasienter med spinal amyotrofi er svekkelse av respiratoriske muskler, som ofte fører til respirasjonsdysfunksjon og pasientens død.

Ved spinal amyotrofi underpresterer hele skjelettmuskulaturen, inkludert den som er ansvarlig for pusten. Svakhet og gradvis muskelatrofi påvirker kvaliteten på respirasjonshandlingen negativt, fører til utvikling av komplikasjoner og økende respirasjonssvikt. Derfor er det nødvendig å iverksette tiltak for å styrke musklene, forebygging av luftveiskomplikasjoner og luftveisinfeksjoner. En spesiell rolle i dette spiller gymnastikk med Ambu-vesken, som utføres i forbindelse med fysioterapi, tøyningsøvelser, massasje. Bruk av Ambu bag lar deg "utvide" volumet av bryst og lunger. For barnas aktiviteter er egnet pose med et volum på minst en og en halv liter, utstyrt med en ventil for å frigjøre overdreven trykk (for å forhindre barotraume).

Øvelser bør ikke utføres på full mage. Kroppsstilling - sittende, halvsittende, liggende på siden eller ryggen (hvis det ikke er problemer med slim): det er optimalt å utføre prosedyrene i forskjellige stillinger hver gang. Det er viktig at pasientens rygg er rettet opp. Om nødvendig brukes korsett. Før du starter prosedyren, sørg for at luftveien er fri for oppspytt.

Massasje for spinal muskelatrofi

Massasje for behandling av spinal amyotrofi skal være lett og skånsom. I områder med muskulær motstand gjelder generelle effekter, inkludert tapping, og i områder med bevart innervasjon bruk dype stryking (langsgående, tverrgående), elting.

Generelt, å praktisere ulike typer massasje, avhengig av de individuelle egenskapene til sykdomsforløpet, alderen til pasienten. Disse kan være:

• elting for å stimulere dyptliggende muskler;
• gnis for å optimalisere blod- og lymfesirkulasjonen;
• punktbehandling av triggerpunkter;
• av den fiberforsterkende dunkingen.

Det er viktig at effekten spres over hele problemområdet.

Kontraindikasjoner for massasje for spinal muskelatrofi:

• akutt betennelse, forhøyet kroppstemperatur;
• blodsykdommer, blødningstendenser;
• purulente prosesser;
• smittsomme, sopp dermatologiske sykdommer;
• Vaskulære aneurismer, trombangitt, endarteritt, lymfadenitt;
• godartede og ondartede neoplasmer.

Forløpet av enhver massasje for en pasient med spinal muskelatrofi er foreskrevet strengt individuelt. Feil gjennomføring av prosedyren, overdrevent grov og feilaktig påvirkning kan skade pasientens tilstand.

Forebygging

Direkte og indirekte DNA-diagnostikk og prenatal DNA-diagnose arbeides nå aktivt med. Dette reduserer sannsynligheten betydelig for at en syk baby blir født, noe som er spesielt viktig for par som allerede har opplevd fødselen av barn med spinal muskelatrofi.

Forebyggende tiltak representerer en viktig medisinsk trend og er kategorisert i primære, sekundære og tertiære tiltak.

Primære tiltak er rettet mot direkte å forhindre påvirkning av en ugunstig faktor og forhindre utvikling av sykdommen. Slik forebygging består i å korrigere kosthold og daglig diett, lede en sunn livsstil.

Sekundær forebygging består i eliminering av åpenbare risikofaktorer og inkluderer tidlig diagnose av patologier, etablering av overvåking i dynamikk, rettet behandling.

Tertiær forebygging utføres i forhold til en syk person som er fratatt visse motoriske evner. I denne situasjonen snakker vi om medisinering, psykologisk, sosial og arbeidsrehabilitering.

I følge informasjon fra Verdens helseorganisasjon er mer enn 2 % av babyer i verden født med en eller annen form for utviklingsforstyrrelse. Samtidig er 0,5-1 % av slike lidelser av genetisk opprinnelse. Forebygging av slike problemer er redusert til medisinsk genetisk rådgivning og kvalitetsprenatal diagnose, som gjør det mulig å minimere risikoen for å føde en baby med genetisk patologi.

En persons risiko for å få spinal muskelatrofi eller en annen genetisk sykdom avhenger av genene som er arvet fra mor og far. Tidlig identifisering av arvelige faktorer, beregning av individuelle risikoer for genetisk bestemt patologi kan kalles en måte for målrettet forebygging.

Prenatale diagnostiske tiltak inkluderer direkte og indirekte forskningsmetoder. I utgangspunktet identifiseres kvinner som krever indirekte prenatal diagnose. Disse kan omfatte:

• gravide kvinner 35 år og eldre;
• som har hatt 2 eller flere tidligere spontanaborter;
• som har barn med genetiske utviklingsfeil;
• med en ugunstig arvelig historie;
• som har hatt virusinfeksjoner eller strålingseksponering (inkludert under planleggingsstadiet av svangerskapet).

For forebyggende formål brukes slike metoder som ultralyd, hormonelle tester (biokjemisk screening). Noen ganger brukes også invasive prosedyrer som chorionbiopsi, fostervannsprøve, placentocentese, cordocentesis. Pålitelig informasjon om genetiske risikoer lar deg justere livsstil og graviditet for å forhindre fødsel av et sykt barn.

Spinal muskelatrofivaksine

Selvfølgelig vil alle foreldre til barn med spinal amyotrofi fullstendig kurere dem for sykdommen. Det finnes imidlertid ingen vaksine som kan utrydde problemet. Selv om forskning på å optimalisere behandlingen pågår.

Spesielt i 2016 godkjente amerikanske forskere det unike stoffet Spinraza (nusinersen), som senere ble godkjent for bruk i europeiske land.

Spesialister undersøker problemet med å behandle spinal muskelatrofi på disse måtene:

• Fikse eller erstatte "feil" SMN1-gen;
• potensering av funksjonen til det normale SMN2-genet;
• Beskyttelse av motoriske nerveceller påvirket på grunn av SMN-proteinmangel;
• beskyttelse av muskler fra atrofiske endringer for å forhindre eller gjenopprette tapt funksjon mot bakgrunnen av patologiutvikling.

Genterapi innebærer å målrette det skadede genet ved å bruke virale vektorer som passerer gjennom blod-hjerne-membranen og når det aktuelle området i ryggmargen. Deretter "infiserer" viruset den berørte cellen med en sunn DNA-del, som om den "suturerer" genfeilen. Dermed blir funksjonen til motoriske nerveceller korrigert.

En annen retning er terapi med små molekyler, hvis essens er å forbedre funksjonen til SMN2-genet. Spedbarn med diagnostisert spinal muskelatrofi har minst én kopi av SMN2-genet. Denne retningen har blitt aktivt forsket på av amerikanske forskere, og for øyeblikket gjennomgår flere medisiner som tar sikte på å forbedre syntesen av et komplett protein fra SMN2-genet kliniske studier.

En annen mulighet for mulig terapeutisk intervensjon er å utforske nevrobeskyttelse for å redusere motorneurondød, øke deres adaptive kapasitet og forbedre funksjonaliteten.

Den tredje retningen innebærer å beskytte muskelen mot atrofiske prosesser. Siden SMN-proteinmangel påvirker motoriske nerveceller og muskelfunksjon negativt, bør målet med denne behandlingen være å beskytte musklene mot atrofi, øke muskelmassen og gjenopprette muskelfunksjonen. Denne typen terapi vil ikke påvirke det genetiske apparatet, men det kan bremse eller til og med blokkere forverringen av spinal muskelatrofi.

Screening for spinal muskelatrofi

Nyfødtscreening brukes i økende grad i medisinsk praksis og spiller ofte en avgjørende rolle. Å oppdage spinal muskelatrofi så tidlig som mulig kan forbedre prognosen for det syke barnet betydelig. Screeningdiagnose inkluderer følgende punkter skissert i tabellen:

En form for spinal muskelatrofi	Symptomatologi
Spinal muskelatrofi type I (barnet kan ikke sitte oppreist, gjennomsnittlig levealder - opptil 2 år)	Det manifesterer seg fra fødsel til seks måneders alder. Utilstrekkelig muskeltonus oppdages, gråten er svak, muskelsvakhet (inkludert tygge- og svelgemuskler) øker. Det er problemer med hoderetensjon, babyen inntar en "frosk" holdning når den ligger ned.
Spinal muskelatrofi type II (barnet er i stand til å sitte opp, forventet levealder er vanligvis mer enn 2 år, og mer enn halvparten av pasientene blir 20-25 år gamle)	Den debuterer fra 7 måneders alder og opp til halvannet år. Svelge-, åndedretts- og hosteproblemer er noen ganger lagt merke til. Permanente tegn inkluderer muskelspasmer, begrenset leddmobilitet, krumning av ryggraden, lavt blodtrykk og muskelsvakhet.
Spinal muskelatrofi type III (barnet kan sitte og bevege seg, men de ovennevnte evnene går gradvis tapt, forventet levealder er normal)	Debuterer i en alder av ett og et halvt år. Krumning av ryggraden og thorax, muskelatrofi i bekkenet og proksimale ben og økt leddmobilitet er notert. Å svelge er vanskelig.
Spinal muskelatrofi type IV	Viser til voksenskjemaet. Symptomatologi har mye til felles med spinal muskelatrofi type III. Svakheten øker gradvis, skjelvinger og muskelfasciokulasjoner vises med debuten ved 16-25 års alder.

Prognose

Ved Werdnig-Hoffman syndrom er gjennomsnittlig levealder 1,5-2 år. Dødelig utfall skyldes i de fleste tilfeller økende respirasjonssvikt og utvikling av betennelse i lungene. Med rettidig åndedrettsstøtte i form av kunstig ventilasjon, er det mulig å øke levetiden til babyen litt. Det er et spesielt behov for kontinuerlig palliativ behandling, som også kreves ved spinal amyotrofi type II. Patologier av den tredje og fjerde typen er preget av en mer gunstig prognose.

Enhver form for spinal muskelatrofi er en alvorlig sykdom. Alle familiemedlemmer til pasienten trenger konstant psykologisk, informativ og sosial støtte. Det er viktig for pasienten å sørge for adekvat diagnose og faglig støtte fra spesialister som barnelege, nevrolog, nevrolog, lungelege, kardiolog, ortoped, fysioterapeut etc. Til tross for mangel på spesifikk terapi for sykdommen, gjennomføres symptomatisk behandling, spesialbehandling. Ernæring er foreskrevet (både parenteral og enteral), ulike rehabiliteringstiltak som bidrar til å bremse utviklingen av patologien og forhindre fremveksten av komplikasjoner.

Mange pasienter får innvilget uførhet, og det utarbeides en individuell rehabiliteringsordning.

Naturlig forekommende spinal muskelatrofi uten bruk av spesialutstyr for å støtte pust og fôring ender i omtrent halvparten av tilfellene med at det syke barnet dør før fylte to år (for det meste type I sykdom).