Spinal anestesi

Spinalbedøvelse kan være den foretrukne metoden for mange operasjoner under navlen, som brokkreparasjon, gynekologiske og urologiske operasjoner, perineale eller genitale inngrep. Enhver operasjon på underekstremitetene kan utføres under spinalbedøvelse. Det eneste unntaket kan være amputasjon, siden pasientens tilstedeværelse ved en slik operasjon anses som et alvorlig psykologisk traume. I en slik situasjon er en kombinasjon av spinalbedøvelse og overflatebedøvelse mulig. Spinalbedøvelse er spesielt gunstig hos eldre pasienter med kronisk bronkoobstruktiv sykdom, diabetes mellitus, lever-, nyre- og endokrine lidelser. Vasodilatasjon som ledsager anestesi kan ha en gunstig effekt hos mange pasienter med moderat hjertesvikt, med unntak av pasienter med overveiende stenose av hjerteklaffene eller som lider av alvorlig arteriell hypertensjon. Spinalbedøvelse kan brukes hos traumepasienter, forutsatt at det sirkulerende blodvolumet gjenopprettes tilstrekkelig. I obstetrikk er det et ideelt middel for anestesistøtte for manuell fjerning av morkakerester, forutsatt at det ikke er hypovolemi. Det er visse fordeler ved bruk for smertelindring under keisersnitt, både for mor og barn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalbedøvelse: indikasjoner

Spinalbedøvelse er indisert for operasjoner under navlenivå (for eksempel brokkreparasjon), gynekologiske og urologiske operasjoner, eventuelle inngrep i perineum, kjønnsorganer og underekstremiteter.

Punkteringsnivå

Spinalbedøvelse innebærer injeksjon av en liten dose lokalbedøvelse direkte i cerebrospinalvæsken. Punkteringen utføres på korsryggnivå under enden av ryggmargen L2.

Landemerke:

Linjen som forbinder toppen av hoftekammene tilsvarer grensen L3-L4. Nivået av spinalanestesi avhenger av dosen, løsningens spesifikke vekt og pasientens stilling.

Anatomi

Ryggmargen ender vanligvis på nivå med L2 hos voksne og L3 hos barn. Punktering av dura mater over dette nivået er forbundet med en liten risiko for ryggmargsskade. Et viktig landemerke er linjen som forbinder toppene av iliackammene, som går på nivå med L4-L5. De anatomiske strukturene som nålen passerer gjennom før cerebrospinalvæske tas opp, er hud, subkutant vev, supraspinalligament, interspinalligament, gult ligament, dura mater og arachnoidea mater. Lokalbedøvelse injisert i subaraknoidalrommet blandes med cerebrospinalvæsken og forårsaker raskt blokkering av nerverøttene den kan nå. Spredningen av lokalbedøvelse i spinalrommet påvirkes av en rekke faktorer - den spesifikke vekten eller barisiteten til lokalbedøvelsen, pasientens posisjon, konsentrasjonen og volumet av den injiserte løsningen, punkteringsnivået og injeksjonshastigheten.

Preoperativ forberedelse. Høy spinalanestesi forårsaker betydelige fysiologiske endringer, først og fremst i sirkulasjonssystemet, noe som gjør det nødvendig å sikre riktig overvåking og preoperativ forberedelse. Pasienten bør gjøres kjent med teknikken for den kommende spinalanestesien på forhånd. Det er viktig å forklare at spinalanestesi blokkerer smerteledningen, samtidig som det er mulig å opprettholde et visst nivå av taktil følsomhet i det tilsvarende området, noe som ikke skal forårsake ubehag. Pasienten bør være forberedt på manifestasjoner av motorisk og sensorisk blokade i underekstremitetene. Hvis det oppstår smerte, er det mulig å gå over til generell anestesi. Bruk av spesifikk premedikasjon er vanligvis ikke nødvendig.

Hvis pasienten er engstelig, kan det være tilstrekkelig å foreskrive benzodiazepinlegemidler (diazepam i en dose på 5–10 mg per os) på kvelden før operasjonen. Det er mulig å bruke legemidler fra andre farmakologiske grupper, spesielt narkotika; det er vanligvis ikke behov for å foreskrive antikolinergika (atropin, skopolamin).

Alle pasienter som gjennomgår spinalbedøvelse må ha god intravenøs tilgang. Intravenøse katetre med stor diameter brukes for å sikre at tilstrekkelig væske administreres før induksjon av anestesi. Væskevolumet som brukes avhenger av alder og omfanget av blokkeringen. En infusjon på minst 1000 ml kan brukes til alle pasienter som gjennomgår høy spinalbedøvelse. For keisersnitt kreves omtrent 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan utføres spinalbedøvelse?

Det er enklere å utføre en lumbalpunksjon med maksimal fleksjon av korsryggen, sette pasienten på operasjonsbordet og plassere en krakk i ønsket høyde under føttene. Ved å lene underarmene mot lårene kan pasienten opprettholde denne stillingen lenge uten å anstrenge seg. For ekstra komfort kan en bolster eller pute i passende størrelse plasseres på knærne. En lumbalpunksjon kan også utføres i lateral liggende stilling med maksimal fleksjon av bena i kne- og hofteleddene ("hode til knær"), noe som sikrer maksimal divergens av tornutløperne og letter tilgangen til stikkstedet. For pasientens og anestesiologens bekvemmelighet kan det være nødvendig med hjelp fra en assistent. Sittende stilling er å foretrekke for overvektige pasienter, liggende stilling er å foretrekke for pasienter med psykiske lidelser eller dyp sedasjon. I tillegg bør konsekvensene av rask utvikling av hypotensjon eller kardiodepressive vagusreflekser hos en pasient i sittende stilling tas i betraktning. Anestesiologen som utfører blokaden inntar en sittende stilling for å sikre en stabil stilling under blokaden.

Hvilket utstyr brukes ved spinalbedøvelse?

• et sett med sterile bleier og gasbindservietter;
• lumbalpunksjonsnål med en diameter på 24-29 gauge;
• 5 ml sprøyte for bedøvelse injisert i spinalkanalen;
• 2 ml sprøyte for hudinfiltrasjon på nåleinnføringsstedet;
• et sett med nåler for anestesiinnsamling og hudinfiltrasjon;
• et sett med antiseptiske løsninger for hudbehandling (klorheksidin, alkohol);
• sterile gasbindballer for hudbehandling;
• plaster for å feste bandasjen på stedet for nåleinnsetting;
• lokalbedøvende løsning for intratekal administrering.

En forutsetning er at en lokalbedøvende løsning egnet for intratekal administrering er pakket i endosebeholdere. Konserveringsmidler tilsettes hetteglass som inneholder flere doser, noe som kan forårsake skade på ryggmargen når det injiseres i cerebrospinalvæsken.

• et sikkerhetssett med utstyr og medisiner for generell anestesi;
• et sett med utstyr og medisiner for å utføre hjerte-lunge-redning.

Teknikk for lumbalpunksjon

Huden på pasientens rygg behandles med et antiseptisk middel (etanol). Prosedyren gjentas flere ganger, og gasbindet byttes ut slik at en tilstrekkelig stor overflate behandles.

Etter at antiseptikumet har tørket, lokaliseres et passende interspinøs rom. Hos en pasient med et uttalt lag med fettvev kan det være nødvendig med betydelig innsats for palpasjon. På stedet for den foreslåtte injeksjonen injiseres en liten mengde lokalbedøvelse subkutant ved hjelp av en 2 ml sprøyte og en tynn nål for smertelindring. Deretter, ved hjelp av en nål med en stylet for anestesi, gjøres en punktering i den infiltrerte huden, og nålen føres strengt langs midtlinjen mellom tornutløpene med en svak nedadgående helling (5-10 °); i midtthorakalregionen kan nålens vinkel være 50-60 °. Nålen føres frem til det gule ligamentet, under hvilket det føles en økning i motstand; etter å ha nådd epiduralrommet, oppstår en følelse av svikt, som kan gjentas i det øyeblikket du passerer dura mater. Hvis nålespissen er i riktig posisjon, bør cerebrospinalvæske dukke opp etter at styleten er fjernet. Hvis nålen hviler mot beinet, trekk den opp 1 cm, sørg for at den er på midtlinjen og prøv å føre den inn ved å øke hellingsvinkelen i vertikalplanet. Når du bruker en tynn nål (24-25 gauge), er det nødvendig å vente 20-30 sekunder til cerebrospinalvæsken kommer til syne. Hvis cerebrospinalvæsken ikke oppnås, sett mandrelen inn på sin opprinnelige plass og før nålen litt dypere.

Etter at cerebrospinalvæsken er tatt ut, uten å forskyve nålen, festes en sprøyte med lokalbedøvelse. Det er best å fikse nålen ved å holde hylsteret mellom tommelen og pekefingeren på den ledige hånden, slik at håndryggen hviler godt mot pasientens rygg. Koble nålehylsteret godt til sprøyten; den hyperbariske løsningen har høy viskositet, og det kreves høyt trykk for å injisere den gjennom en tynn nål. Aspirer en liten mengde cerebrospinalvæske for å sikre at nålen er i riktig posisjon, og injiser deretter sakte den lokalbedøvende løsningen. Etter at injeksjonen er fullført, fjern nålen, ledetråden og sprøyten som én enhet og fest en steril bandasje til injeksjonsstedet med teip.

Det er mulig å utføre en lumbalpunksjon på to måter: median og paramedian.

Den ovenfor beskrevne mediale tilnærmingen er den foretrukne teknikken, siden den innebærer å vurdere nålens projeksjon i kun to anatomiske plan. I dette tilfellet ligger relativt dårlig vaskulære anatomiske strukturer på dens bane. I tilfeller der det viser seg vanskelig å føre nålen langs midtlinjen, er et mulig alternativ den paramediane tilnærmingen. Den krever ikke samme grad av samarbeid med pasienten og dyp fleksjon av ryggraden i korsryggen.

Den paramediane tilnærmingen innebærer å sette nålen inn på et punkt omtrent 1 cm lateralt i forhold til midtlinjen og 1 cm under den palperbare nedre kanten av apexet av tornutløpet i den øvre virvelen. Før nålen eller ledetråden settes inn, bedøves huden og det underliggende vevet med infiltrasjon. Nålen settes inn i en vinkel på omtrent 10–15° i forhold til sagittal- og horisontalplanene, som vist i figur 17. De vanligste feilene er å sette nålen for langt fra midtlinjen og vinkle den for mye kranialt. Når man støter på bein, anbefales det imidlertid å trekke nålen litt tilbake og øke vinkelen litt i kranialretningen. Hvis beinet deretter berøres igjen på et dypere nivå, økes nålens vinkel igjen litt for å omgå den øvre kanten av buen på den underliggende virvelen.

Som med mediantilnærmingen kan en karakteristisk følelse kjennes når nålen går gjennom ligamentum flavum og dura mater. På grunn av nålens skrå posisjon skjer de imidlertid på en større dybde. Etter å ha tatt cerebrospinalvæske, utføres spinalblokaden på samme måte som med mediantilnærmingen.

Velge lokalbedøvelse

Teoretisk sett kan ethvert lokalbedøvelsesmiddel brukes til å utføre en prosedyre som spinalbedøvelse. I henhold til virkningsvarigheten etter administrering i spinalkanalen kan alle anestetika deles inn i to grupper: med kort virkningsvarighet på 1–1,5 timer (lidokain, mepivakain, kloroprokain) og middels virkningsvarighet på 1,5–3 timer (bupivakain, ropivakain). Virkningsvarigheten avhenger av den totale dosen. I tillegg er legemidlene som brukes i spinalbedøvelse delt inn avhengig av deres spesifikke tetthet i forhold til cerebrospinalvæsken. De kan være hyperbariske, dvs. ha en høyere spesifikk tetthet enn cerebrospinalvæsken, isobare eller hypobare. Siden den spesifikke tettheten til cerebrospinalvæsken ikke er høy – omtrent 1,003 ved 37 °C, er det umulig å lage en løsning som ville være betydelig lettere enn den. Derfor brukes iso- og hyperbare løsninger oftere i praksis. Hyperbariske løsninger fremstilles ved å tilsette 5–9 % glukose, noe som gir en spesifikk vekt på 1,020–1,030. De er utsatt for tyngdekraften og blandes dårligere med cerebrospinalvæsken. Isobare og hyperbariske løsninger er i stand til å produsere en pålitelig, reproduserbar blokkering. Bruk av en hyperbar løsning etterfulgt av en endring i pasientens stilling gjør spinalanestesi mer kontrollerbar. I praksis brukes følgende legemidler oftest:

Lidokain er tilgjengelig som en 5 % løsning, en hyperbar løsning tilberedes i 7,5 % glukose, dosen er 1–3 ml. En 2/4 isobar løsning i et volum på 3–6 ml brukes også. Tilsetning av 0,2 ml adrenalin 1:1000 til lidokain kan øke virkningsvarigheten. Nylig har det oppstått bekymring angående sikkerheten til 5 % lidokain, spesielt dets nevrotoksisitet. Bupivakain brukes som en 0,5 % hyperbar løsning i 8 % glukose (dose 2–4 ml) og 0,5 % isobar løsning, samt en 0,75 % hyperbar løsning i 8,25 % glukose (dose 1–3 ml).

Siden anestesimiddelet kun administreres på lumbalnivå under spinalanestesi, bestemmes spredningen av blokkeringen i større grad av mengden injisert løsning, dens konsentrasjon, spesifikke tyngdekraft og pasientens posisjon etter injeksjonen enn av nivået på det intervertebrale rommet der punkteringen utføres. Store mengder konsentrert anestesimiddel vil forårsake en dyp blokkering over et stort område. Etter introduksjon av en liten mengde hyperbar løsning, forutsatt at pasienten forblir i sittende stilling en stund, er det mulig å oppnå en klassisk "ischiasblokkering" som bare sprer seg til de sakrale ryggsegmentene.

Injeksjonshastigheten har liten effekt på den endelige fordelingen av blokkeringen. Langsom injeksjon er assosiert med en mer forutsigbar spredning av anestesimiddelet, mens rask injeksjon skaper ytterligere strømmer i cerebrospinalvæsken som kan forårsake uforutsigbare resultater. I tillegg forårsaker økt intraabdominalt trykk, uansett årsak (graviditet, ascites osv.), utspiling av epiduralvenene, kompresjon av duralsekken og en reduksjon i volumet av cerebrospinalvæsken, mens samme mengde lokalbedøvelse vil gi et høyere nivå av spinalanestesi. Uavhengig av pasientens posisjon på punkteringstidspunktet og det opprinnelige nivået av blokkeringen, kan fordelingen av blokkeringen endres med pasientens kroppsstilling i løpet av de neste 20 minuttene etter injeksjonen av den hyperbariske løsningen.

[ 10 ]

Dynamikken i blokaden

I mange tilfeller kan ikke pasienter beskrive følelsene sine nøyaktig, så det er rimelig å stole på objektive tegn. Hvis pasienten ikke kan løfte beinet fra sengeflaten, strekker blokkeringen seg til minst de midtre korsryggsegmentene. Følsomheten bør ikke undersøkes med en skarp nål, noe som etterlater en rekke blødningspunkter. Det er bedre å bestemme tapet av temperaturfølsomhet med en vattpinne fuktet med alkohol eller eter. Vurder kuldefølelsen på armen, brystflaten, der følsomheten ikke er svekket. Undersøk deretter hudoverflaten på beinet, magen. La pasienten indikere nivået der han begynner å føle seg kald ved berøring. Hvis pasienten synes det er vanskelig å gi et definitivt svar, kan smertefølsomheten testes ved å klype lett på huden med en vaskulær klemme. Denne metoden gjør det enkelt å vurdere graden av blokkering. Taktil følsomhet bør ikke vurderes. Pasienten og kirurgene bør advares om at med en vellykket blokkering kan følelsen av berøring vedvare, men det vil ikke være noen smertefølsomhet.

Hvis pasienten fortsatt har full muskelstyrke i underekstremitetene og normal følelse 10 minutter etter at lokalbedøvelsesløsningen er administrert, har blokkeringen sviktet, mest sannsynlig fordi bedøvelsesløsningen ikke ble administrert intratekalt. Prøv på nytt.

Ved ensidig blokkering eller utilstrekkelig blokkeringshøyde på den ene siden, legg pasienten på siden med utilstrekkelig blokkering i flere minutter og senk hodeenden av bordet mens du bruker en hyperbar løsning. Hvis en isobar løsning ble brukt, legg pasienten på den siden som skal blokkeres (enhver vending av pasienten i løpet av de første 10–20 minuttene etter administrering av lokalbedøvelse bidrar til å øke blokkeringsnivået).

Hvis blokkeringsnivået ikke er høyt nok (ved bruk av en hypertonisk løsning), legg pasienten på ryggen og senk hodeenden av bordet slik at bedøvelsesløsningen kan omgå ryggradens korsryggkurve. Du kan gjøre korsryggen flatere ved å be pasienten bøye bena i knærne. Ved bruk av en isobar løsning, snu pasienten 360 grader (på siden, deretter på magen, på den andre siden og igjen på ryggen).

Hvis blokken er for høy, kan pasienten klage over pustevansker og/eller prikking i hendene. Ikke løft hodeenden av bordet.

Hvis du opplever kvalme eller oppkast, noe som kan være en av manifestasjonene av høyt blodtrykk eller arteriell hypotensjon, mål blodtrykket og handle i henhold til resultatet.

Respirasjon, puls og blodtrykk må overvåkes nøye. Når blokaden utvikler seg, kan blodtrykket synke til et kritisk nivå, spesielt hos eldre pasienter og de som lider av hypovolemi.

Kliniske tegn på hypotensjon er blekhet, kaldsvette, kvalme, oppkast, angst og generell svakhet. Mild hypotensjon er helt akseptabelt når systolisk blodtrykk faller til 80–90 mm Hg hos unge, spreke personer, 100 mm Hg hos eldre, og hvis pasienten ser og føler seg bra ut og puster tilstrekkelig. Bradykardi kan også forekomme, spesielt når kirurgen arbeider med tarmene eller livmoren. Hvis pasienten føler seg bra – blodtrykket holdes innenfor akseptable grenser, er det ikke nødvendig å bruke atropin. Når hjertefrekvensen faller under 50 slag per minutt eller hypotensjon utvikles, gi 300–600 mcg atropin intravenøst. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, kan efedrin brukes.

I noen tilfeller kan skjelving forekomme. I så fall må pasienten beroliges og oksygen gis via maske. Oksygeninhalasjon via ansiktsmaske med 2–4 l/min er vanlig praksis ved spinalanestesi, spesielt hvis sedasjon brukes.

Kirurgi forårsaker alltid en stressrespons hos pasienten, selv om smerteopplevelsene blokkeres fullstendig ved vellykket spinalbedøvelse. De fleste pasienter trenger ytterligere sedasjon. Det optimale nivået er ikke lett å bestemme, siden for dyp sedasjon kan forårsake hypoventilasjon, hypoksi eller uoppdaget regurgitasjon av mageinnhold. Som regel bør den sederte pasienten lett vekkes og beholde evnen til å opprettholde verbal kommunikasjon. I tilfeller der spinalbedøvelse er utilstrekkelig, er det mye bedre å bruke selektiv generell anestesi og overvåke luftveiene enn å ty til høye doser benzodiazepiner og opiater.

I den tidlige postoperative perioden, som ved generell anestesi, krever pasienten konstant og nøye overvåking av vitale funksjoner. Han bør overføres til en avdeling der overvåking er tilgjengelig og trent medisinsk personell er konstant til stede for å gi akutthjelp ved komplikasjoner. Dette kan være oppvåkningsrommet eller intensivavdelingen. Ved hypotensjon bør sykepleieren heve fotenden av sengen, gi oksygen, øke hastigheten på intravenøs infusjon og invitere ansvarlig lege. Ytterligere introduksjon av vasospringere og en økning i volumet av administrert væske kan være nødvendig. Pasienten bør gjøres kjent med varigheten av blokaden og bør få tydelig beskjed om ikke å prøve å reise seg før muskelstyrken er helt gjenopprettet.

Spinalbedøvelse for keisersnitt

For tiden er spinalbedøvelse anerkjent verden over som den foretrukne metoden for keisersnitt. Spinalbedøvelse har betydelige fordeler fremfor generell bedøvelse for keisersnitt og kombinerer enkelhet, hurtig implementering og pålitelighet. Den er fri for slike formidable komplikasjoner, som aspirasjon av mageinnhold med utvikling av Mendelsons syndrom og vanskeligheter med trakealintubasjon ledsaget av hypoksi, som er hovedårsakene til anestesiologisk dødelighet i obstetrikk. En slik utbredt bruk av regionalbedøvelse forklares også av det faktum at den beregnede risikoforholdet for fatale komplikasjoner med generell og regionalbedøvelse er 17:1. I Storbritannia, på bakgrunn av en økning i hyppigheten av fatale utfall fra 20 tilfeller per 1 million keisersnitt i 1979-1984 til 32 i 1985-1990, observeres en nedgang blant de som ble operert under spinalbedøvelse fra 8,6 til 1,9 tilfeller. I tillegg har spinalbedøvelse en gunstigere effekt på tilstanden til nyfødte sammenlignet med generell bedøvelse. Barn født under spinalbedøvelse får ikke beroligende midler gjennom morkaken og er mindre utsatt for respirasjonsdepresjon. Vurderingen av nyfødtes tilstand på Apgar-skalaen etter keisersnitt under regionalbedøvelse er betydelig høyere enn etter operasjoner under generell anestesi. Samtidig er det en rekke objektive vanskeligheter. Spinalbedøvelse er teknisk sett vanskeligere å utføre hos en gravid kvinne på grunn av at den forstørrede livmoren forhindrer fleksjon av korsryggen. Hvis fødselen allerede har begynt, vil ikke kvinnen kunne sitte rett under rier. Inntil spinalbedøvelse begynte å bruke tilstrekkelig tynne nåler (25 gauge), var forekomsten av hodepine etter punktering uakseptabelt høy. Spinalbedøvelse bør ikke utføres under keisersnitt med mindre anestesilegen har tilstrekkelig erfaring.

Ved fravær av hypovolemi på grunn av blødning, kan spinalanestesi være en enkel og trygg metode for smertelindring for manuell fjerning av morkakerester fra livmorhulen uten å forårsake avslapning av livmoren.

Velge lokalbedøvelse

Selv om lokalbedøvelsen lidokain fortsatt brukes aktivt i republikken, viker den gradvis for bupivakain og ropivakain på grunn av den høye graden av differensiering av blokken, det vil si at når konsentrasjonen av sistnevnte synker, reduseres motorblokken, samtidig som et høyt nivå av smertelindring opprettholdes.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokkadeteknikk

Fra et teknisk synspunkt er spinalanestesi hos gravide kvinner ikke forskjellig fra generell kirurgisk praksis, men det krever at man tar hensyn til en rekke faktorer. Vanligvis anbefales det hos gravide pasienter før denne anestesien å utføre en infusjonsforbelastning med krystalloidløsninger i et volum på minst 1500 ml eller 500-1000 ml hydroksyetylstivelsespreparater. Etter infusjon av sistnevnte er volumet av sirkulerende blod og hjerteminuttvolum høyere, forekomsten av arteriell hypotensjon er lavere, og tiden for å opprette en forbelastning er betydelig kortere, noe som er viktig i nødsituasjoner.

Selv om spinalbedøvelse ikke er kontraindisert ved moderat preeklampsi, husk at preeklampsi ofte er forbundet med svikt i koagulasjonssystemet og relativ hypovolemi. I tillegg er det alltid en risiko for plutselige anfall, noe som gjør det nødvendig å forberede et sett med antikonvulsiva (diazepam, tiopental) på forhånd.

De mest foretrukne intervallene for punktering er L2-L3. For å sikre keisersnitt bør blokkhøyden nå nivået av Th6 (nivået ved bunnen av brystbenet). I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig å administrere lokalbedøvelse i følgende volumer; bruk av hyperbariske løsninger er å foretrekke: 2,0-2,5 ml 0,5 % hyperbar løsning av bupivakain, eller 2,0-2,5 ml 0,5 % isobar løsning av bupivakain, eller 1,4-1,6 ml 5 % hyperbar løsning av lidokain, eller 2,0-2,5 ml isobar løsning av lidokain med tilsetning av adrenalin (0,2 ml løsning fortynnet 1:1000).

Obligatorisk overvåking av følgende parametere: BPsys, BPdias, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, Sa02, fosterets hjerteaktivitet og livmorkontraksjoner.

Den gravide pasientens stilling

En gravid pasient bør aldri ligge i ryggleie, da den store livmoren, under tyngdekraften, kan komprimere den nedre hulvenen, og i mindre grad aorta, noe som fører til farlig hypotensjon. Det er nødvendig å sikre tilstrekkelig sideveis tilting, noe som kan oppnås ved å vippe operasjonsbordet eller plassere en pute under høyre side. Dette vipper livmoren til venstre og komprimerer ikke den nedre hulvenen.

Som i alle andre tilfeller, bør pasienten under kirurgi under spinalanestesi gis oksygeninhalasjon via ansiktsmaske. Hvis hypotensjon utvikler seg til tross for infusjonsforbelastning, kan vasopressorer brukes, blant annet efedrin er det foretrukne legemidlet, siden det ikke forårsaker spasmer i livmorkarrene. Hvis det ikke er tilgjengelig, kan andre vasopressorer brukes, siden hypotensjon kan skade fosteret alvorlig. Etter fødselen er syntocinon å foretrekke blant oksytocin-legemidler, siden det forårsaker mindre oppkast enn ergometrin.

Komplikasjoner etter spinalbedøvelse

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infeksjon

Det forekommer ekstremt sjelden, forutsatt at asepsisreglene overholdes strengt.

Hypotensjon

Det er et resultat av vasodilatasjon og funksjonell reduksjon av det effektive volumet av sirkulerende blod. Mors hypotensjon kan føre til forverring av blodtilførselen til myometriet, svekkelse av fødselsaktivitet og intrauterin hypoksi hos fosteret, noe som krever umiddelbar implementering av en rekke tiltak:

1. Kontroller at livmorens forskyvning mot venstre er tilstrekkelig (lateral tilting av operasjonsbordet mot venstre eller en pute under høyre rumpeballe, minimum lateral tilting bør være minst 12–15°).
2. Alle pasienter som utvikler hypotensjon bør gis oksygen via ansiktsmaske inntil blodtrykket er gjenopprettet. Løft bena for å øke venøs retur ved å heve bunnen av operasjonsbordet. Å vippe hele operasjonsbordet kan også øke venøs retur, men dette vil føre til at hyperbar lokalbedøvelse sprer seg gjennom spinalkanalen, noe som øker nivået på blokken og forverrer hypotensjonen. Hvis en isobar løsning ble brukt, vil ikke vipping av bordet påvirke høyden på blokken betydelig.
3. Øk hastigheten på intravenøs væskeadministrering til maksimum inntil blodtrykket er gjenopprettet til et akseptabelt nivå.
4. Hvis det er en kraftig reduksjon i blodtrykket og ingen respons på infusjonsmengden, gi efedrin intravenøst, noe som forårsaker innsnevring av perifere kar og øker hjerteminuttvolum på grunn av hyppigheten og kraften i myokardkontraksjonen, uten å redusere placental blodstrøm. Fortynn innholdet i ampullen (25 mg) til 10 ml med saltvann og administrer fraksjonert med 1-2 ml (2,5-5 mg), med fokus på effekten på blodtrykket. Det kan tilsettes en flaske med et infusjonsmedium, mens effekten reguleres av infusjonshastigheten, eller administreres intramuskulært, men dette bremser utviklingen av i-effekten. Fraksjonert administrering av adrenalin (50 mcg) eller infusjon av noradrenalin i passende doser er mulig. Hvis hypotensjonen vedvarer, bør vasopressorer brukes umiddelbart; ved bradykardi bør atropin administreres.

Hodepine etter spinalbedøvelse

En av de typiske komplikasjonene ved spinalbedøvelse er hodepine etter punktering. Disse utvikler seg i løpet av få timer etter operasjonen og kan vare i mer enn en uke, er vanligvis lokalisert i occipitalregionen og kan være ledsaget av stivhet i nakkemusklene. De er ofte forbundet med kvalme, oppkast, svimmelhet og fotofobi. Det antas at årsaken er forbundet med lekkasje av cerebrospinalvæske gjennom punkteringshullet i dura mater, noe som resulterer i spenning i hjernehinnene og smerter. Det antas at nåler med liten diameter (25 G eller mer) og en spissform som ligner på en spiss blyant lager et hull i dura mater med mindre diameter og er i stand til å redusere hyppigheten av hodepine sammenlignet med konvensjonelle nåler med en skjærende spiss.

Pasienter som lider av hodepine etter en prosedyre som spinalbedøvelse foretrekker å bli liggende. Tidligere trodde man at for å forhindre hodepine, burde pasienten bli liggende i sengen i 24 timer etter spinalbedøvelse. Nylig har man trodd at dette ikke er nødvendig, pasienten kan reise seg hvis det ikke er noen kirurgiske hindringer.

De bør ikke begrenses i væskeinntak, om nødvendig kan det gis intravenøst for å opprettholde tilstrekkelig hydrering. Enkle smertestillende midler som paracetamol, aspirin eller kodein kan være nyttige, samt alle tiltak som øker intraabdominalt og med det epiduralt trykk (som vender seg mot magen). Migrenemedisiner kan være effektive, i likhet med drikker som inneholder koffein (kaffe, cola osv.).

Urinretensjon kan oppstå fordi de sakrale autonome nervefibrene er blant de siste som gjenoppretter funksjon etter spinalanestesi. Overfylling og smertefull overdistensjon av blæren kan kreve blærekateterisering.

Total blokk utvikler seg raskt og kan føre til død hvis den ikke oppdages i tide og gjenopplivningstiltak ikke iverksettes. Spinalbedøvelse kompliseres relativt sjelden av denne tilstanden, og er oftere et resultat av feilaktig intratekal administrering av anestesi. Kliniske manifestasjoner av total blokk inkluderer tap av følelse eller svakhet i armene, pustevansker og bevissthetstap. Algoritmen for å yte akutthjelp inkluderer:

1. Hjerte-lunge-redningstiltak.
2. Trakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon med 100 % oksygen.
3. Behandling av hypotensjon og bradykardi med intravenøs væskebelastning, atropin og vasopressorer. Hvis behandlingen ikke skjer i tide, kan kombinasjonen av hypoksi, bradykardi og hypotensjon raskt føre til hjertestans.
4. Kunstig ventilasjon, som bør fortsettes inntil blokken forsvinner og pasienten kan gi nødvendig minuttventilasjonsvolum uten hjelp. Tiden som kreves for dette vil avhenge av hvilket lokalbedøvelsesmiddel som ble administrert og dosen.

Spinalbedøvelse: konsekvenser

Nålen ser ut til å være i riktig posisjon, men det vises ingen CSF. Vent i minst 30 sekunder, og prøv deretter å rotere nålen 90 grader og sette den tilbake. Hvis det ikke vises noen CSF, fest en tom 2 ml sprøyte og injiser 0,5–1 ml luft for å forsikre deg om at nålen ikke er blokkert. Trekk deretter nålen sakte tilbake mens du kontinuerlig aspirerer innholdet med sprøyten. Stopp så snart CSF vises i sprøyten.

Blod tas fra nålen. Vent litt. Hvis blodet er fortynnet og cerebrospinalvæske kommer ut, er alt i orden. Hvis rent blod slippes ut, er nålespissen mest sannsynlig i epiduralvenen, og den bør føres litt lenger frem for å nå dura mater.

Pasienten klager over en skarp stikkende smerte i beinet. Nålespissen hviler mot nerveroten fordi nålen har forskjøvet seg sidelengs.

Trekk ut nålen og endre retningen mer medialt i forhold til den skadede siden.

Uansett hvor nålen rettes, treffer den beinet. Sørg for at pasienten er i riktig posisjon, at ryggraden er maksimalt bøyd i korsryggen, og at nålens innstikkspunkt er plassert i midtlinjen. Hvis du er usikker på riktig plassering av nålen, spør pasienten på hvilken side de kjenner stikket. Hvis du har å gjøre med en eldre pasient som ikke kan bøye ryggen tilstrekkelig, eller hvis interspinøse ligament er kraftig forkalket, kan den paramediane tilnærmingen brukes som et alternativ. For å gjøre dette, stikk nålen 0,5–1 cm lateralt til midtlinjen på nivå med den øvre kanten av den underliggende tornutløperen og rett den kranialt og medialt. Hvis nålen treffer beinet når du fører den frem, er det mest sannsynlig virvelbuen. Prøv å nå epiduralrommet, beveg deg trinn for trinn langs beinet, og punkter dura mater gjennom det. Når du bruker denne teknikken, anbefales det å først bedøve musklene som nålen føres inn gjennom.

Pasienten klager over smerter etter spinalbedøvelse og under nåleinnsetting. Mest sannsynlig går nålen gjennom musklene på den ene siden av det interspinale ligamentet. Trekk i nålen og endre retningen mer medialt i forhold til siden der smerten ble følt slik at nålen er i midtlinjen, eller injiser en liten mengde lokalbedøvelse for smertelindring.