Smerter i rygg og ben

Rygg- og bensmerter er delt inn i følgende typer:

I henhold til tidsmessige karakteristikker - akutt (med plutselig innsettende og varighet på opptil 3 måneder), subakutt (med langsom innsettende og samme varighet), kronisk (varighet mer enn 3 måneder uavhengig av innsettende art) og tilbakevendende.

Lokalisering og distribusjon - lokale smerter i nedre korsrygg og lumbosakralregion (oftest lumbago og lumbodynia), reflektert (smerten kjennes i området som har en felles embryonal opprinnelse med det berørte vevet og er oftest lokalisert i inguinal, gluteal eller fremre, laterale og bakre overflate av låret, men kan noen ganger strekke seg til kneet), radikulære (smerten er fordelt langs den dermatomale fordelingen av ryggmargsrøttene; på beinet oftest langs isjiasnerven) og nevrale; til slutt er det smerter forbundet hovedsakelig med patologi i indre organer.

I henhold til forekomstmekanismene er alle smertesyndromer i innenlandsk litteratur også delt inn i to grupper: refleks, som ikke har tegn på skade på det perifere nervesystemet, og kompresjon (hovedsakelig radikulopati)

Smerter som ikke er forbundet med involvering av røtter og perifere nerver, samt indre organer, klassifiseres som muskel- og skjelettsmerter (uspesifikke aldersrelaterte eller assosiert med mikroskader, eller muskel- og skjelettdysfunksjon, muskel- og skjelettforandringer). Dette er den vanligste typen smerte (nesten 98 % av alle tilfeller av ryggsmerter). I ICD 10 klassifiseres uspesifikke smertesyndromer i ryggen (med mulig bestråling av ekstremiteter) i klasse XIII «Sykdommer i muskel- og skjelettsystemet og bindevev».

I tillegg til å ta hensyn til smertetypen, er det viktig å analysere smertemønsteret (dens natur og fordeling).

Det er viktig å merke seg at terminologien som brukes i russisk litteratur for å beskrive ryggsmertesyndromer ikke alltid oppfyller akademiske krav, er full av neologismer og ikke aksepteres i de fleste utviklede land. I russisk litteratur brukes begrepene «osteokondrose» og «nevrologiske manifestasjoner av spinal osteokondrose» i en altfor bred forstand.

Følgende smertekarakteristikker er spesielt viktige for diagnose: lokalisering og distribusjon (bestrålingssone); smertens art (kvalitet); tidsmessige karakteristikker (hvordan den startet, intermitterende eller progressivt forløp; perioder med lindring, remisjon, forverring); alvorlighetsgraden av smertesyndromet og dynamikken i smertens alvorlighetsgrad; provoserende og lindrende faktorer; samtidige (sensoriske, motoriske, vegetative og andre) manifestasjoner (nevrologisk underskudd); tilstedeværelse av andre somatiske sykdommer (diabetes mellitus, karsykdom, tuberkulose, leddgikt, karsinom, etc.); det er alltid viktig å være oppmerksom på pasientens personlighetstrekk og mulige symptomer på rusavhengighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Andre årsaker til rygg- og bensmerter

Andre årsaker til rygg- og bensmerter inkluderer fantomsmerter, referert smerte fra viscerale sykdommer (inflammatoriske infiltrater og svulster i retroperitonealrommet, sykdommer i mage-tarmkanalen, urogenitalsystemet, aortaaneurisme) og ortopediske lidelser. Bensmerter kan være forårsaket av muskelsengsyndrom (for eksempel "anterior tibial syndrom"), Barre-Masson-svulst.

Fantomsmerter, på grunn av sine spesifikke kliniske manifestasjoner, gir sjelden opphav til alvorlig diagnostisk tvil.

Det finnes noen varseltegn (i sykehistorie og status) som bør merkes, og som kan indikere mulige mer alvorlige årsaker til ryggsmerter:

I. I anamnesen:

1. Økt smerte i hvile eller om natten.
2. Økende smerteintensitet over en uke eller mer.
3. Historie om malignitet.
4. Historie om kronisk infeksjonssykdom.
5. Traumehistorie.
6. Smertevarighet over 1 måned.
7. Tidligere behandling med kortikosteroider.

II. Under objektiv undersøkelse:

1. Uforklarlig feber.
2. Uforklarlig vekttap.
3. Smerter ved lett perkusjon av tornutløperne.
4. Uvanlig smerte: følelse av passerende elektrisk strøm, paroksysmal, vegetativ farging.
5. Uvanlig bestråling av smerte (belte, perineum, mage, etc.).
6. Forholdet mellom smerte og matinntak, avføring, samleie og vannlating.
7. Tilknyttede somatiske lidelser (gastrointestinale, urinveis-, gynekologiske, hematologiske, etc.).
8. Raskt progressivt nevrologisk underskudd.

Lumbago i barndommen kan være forårsaket av prosesser assosiert med manglende lukking av ryggvirvelbuene (i cystisk form), stivt terminalt trådsyndrom, grov lumbarisering eller sakralisering og annen ortopedisk patologi.

Blant de mulige somatiske årsakene til rygg- og bensmerter hos voksne er de viktigste: myelomatose, sykdommer i urinveiene og nyrene, tuberkulose, syfilis, brucellose, sarkoidose, polymyositt, dissekerende aortaaneurisme, sykdommer i bukspyttkjertelen, duodenalsår, gynekologiske sykdommer, ektopisk graviditet, hormonell spondylopati, iatrogene syndromer (komplikasjoner etter injeksjon), koksartrose, okklusjon av lårbensarterien.

Rygg- og bensmerter avhengig av smertekilden:

I. Smerter av vertebrogen natur:

1. Skiveprolaps og fremspring.
2. Instabilitet i spinalsegmentet og spondylolistese.
3. Lumbal stenose.
4. Bekhterevs sykdom.
5. Spondylitt av annen etiologi.
6. Vertebralfraktur.
7. Vertebraltumor (primær eller metastatisk), myelom.
8. Pagets sykdom.
9. Recklinghausens sykdom.
10. Osteomyelitt i ryggvirvelen.
11. Osteofytter.
12. Lumbal spondylose.
13. Andre sondilopatier og medfødte misdannelser.
14. Fasettsyndrom.
15. Osteoporose.
16. Sakralisering og lumbalisering.

Patologiske prosesser i ryggraden som noen ganger kan forårsake kompresjonslesjoner i røtter, membraner, kar og substans i ryggmargen.

II. Smerter av ikke-vertebrogen opprinnelse:

1. Tunnelsyndromer:
   • nevropati i den laterale femorale kutannerven;
   • obturatorisk nevropati;
   • isjiasnerven nevropati;
   • femoral nervens nevropati;
   • nevropati i den felles peronealnerven og dens grener;
   • nevropati i tibialnerven;
   • Mortons metatarsalgi.
2. Traumatiske nevropatier; herpetisk ganglionitt (herpes zoster); postherpetisk nevralgi.
3. Metabolske mononevropatier og polynevropatier.
4. Svulster i ryggmargen (ekstra- og intraspinal) og cauda equina.
5. Epidural abscess eller hematom.
6. Meningeal karsinomatose eller kronisk meningitt.
7. Spinalrotneurinom.
8. Komplekst regionalt smertesyndrom (refleks sympatisk dystrofi).
9. Spinal syfilis.
10. Sentral (thalamisk) smerte.
11. Plexopatier.
12. Smerte-fascikulasjonssyndrom.
13. Syringomyeli.
14. "Klaudikasjon intermitterende" av cauda equina.
15. Akutt sirkulasjonsforstyrrelse i spinalsystemet.

III. Myofascielle smertesyndromer.

IV. Psykogen smerte.

V. Andre grunner.

I. Rygg- og bensmerter av vertebrogen opprinnelse

Skade på en bestemt lumbalskive kan være et tilfeldig radiologisk funn eller forårsake en rekke smertesyndromer. Lokale smerter i korsryggen, lokale og reflekterte smerter, radikulære smerter og et fullverdig radikulært syndrom med symptomer på prolaps kan observeres isolert eller i kombinasjon.

Noen patologiske prosesser i ryggraden (i skiver, ledd, leddbånd, muskler og sener) manifesterer seg som muskel- og skjelettsmerter, muskelspenninger og endringer i mobilitet (blokkering eller ustabilitet) i ryggradens bevegelsessegment (skiveutvekst, osteofytter, lumbal spondylose, sakralisering og lumbalisering, fasettartropati, osteoporose, noen spondylopatier), mens andre sykdommer fører til kompresjonslesjoner i nerveroten, cauda equina, duralesekken, ryggmargen: skiveprolaps; aldersrelaterte forandringer i ryggraden som fører til stenose av spinalkanalen; noen ganger - fasettsyndrom, spondylitt; svulster; kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene; spondylolistese; spondylopatier ledsaget av deformasjon av ryggraden.

Den første gruppen av lidelser (muskuloskeletale smerter) er mye vanligere enn den andre. Ved muskel- og skjelettsmerter finnes det ingen korrelasjon mellom de kliniske manifestasjonene av smertesyndrom og morfologiske endringer i ryggradens strukturer.

Ved fravær av kompresjonssymptomer oppdages den berørte skiven ved palpasjon (lokal muskelspenning) eller perkusjon av tornutløperne, samt nevroavbildningsmetoder. Ofte inntar pasienten en patologisk holdning med overkroppen vippet til motsatt side og har begrensede bevegelser i spinalsegmentet. Isolerte ryggsmerter er mer typiske for en ruptur av den fibrøse ringen, fasettsyndrom, mens smerter langs isjiasnerven oftere indikerer en skiveprotrusjon eller lumbal stenose av spinalkanalen. Alvorlig skiveskade innledes vanligvis av flere episoder med lumbale smerter i anamnesen.

Det er fem vanligste årsaker til ryggsmerter og smerter langs isjiasnerven:

1. Herniert skive.
2. Ruptur av den fibrøse ringen.
3. Myogen smerte.
4. Spinal stenose.
5. Fasettartropati.

Skiveprolaps kjennetegnes av: en historie med spesifikke traumer; beinsmerter er mer alvorlige enn ryggsmerter; symptomer på prolaps og Lasegues tegn er tilstede; smertene øker ved sitting, foroverbøyning, hosting, nysing og utretning av beinet, plantarfleksjon av ipsilateral (og noen ganger kontralateral) fot; det er radiologisk bevis på rotaffeksjon (CT). Manifestasjonene av skiveprolaps avhenger av graden (protrusjon, prolaps), mobilitet og retning (medial, posterolateral, foraminal, ekstraforaminal).

Ruptur av fibrøs ring kjennetegnes av: en historie med traumer; ryggsmerter er vanligvis mer alvorlige enn bensmerter. Bensmerter kan være bilaterale eller ensidige. Lasegues tegn er tilstede (men det er ingen radiologisk bekreftelse på rotkompresjon). Smerten øker når man sitter, bøyer seg forover, hoster, nyser og retter ut benet.

Myogene smerter (muskelsmerter) kjennetegnes av en historie med muskelstrekk; det er en sammenheng mellom tilbakevendende smerter og muskelstrekk. Strekk i de paravertebrale lumbale musklene ("myositt") forårsaker smerte. Strekk i gluteus maximus forårsaker smerter i dette området og i låret. Smerten er ensidig eller tosidig snarere enn i midtlinjen og strekker seg ikke utover kneet. Muskelsårhet og stramhet øker om morgenen og etter hvile, og ved kulde. Smerten øker med langvarig muskelarbeid; den er mest intens etter opphør av muskelarbeid (umiddelbart etter at det er fullført eller dagen etter). Alvorlighetsgraden av symptomer avhenger av graden av muskelbelastning. Lokal spenning i de involverte musklene palperes; smerten øker med aktiv og passiv sammentrekning av muskelen. CT-skanning avslører ikke patologi.

Lumbal stenose kjennetegnes av rygg- og/eller bensmerter (bilaterale eller ensidige) som oppstår etter å ha gått en viss distanse; symptomene forverres ved fortsatt gange. Det er svakhet og nummenhet i bena. Bøying lindrer symptomene. Det er ingen symptomer på prolaps. CT kan vise redusert skivehøyde, fasettleddhypertrofi og degenerativ spondylolistese.

Fasettartropati. Det er karakterisert ved en historie med traumer; lokalisert spenning på den ene siden over leddet. Smerten oppstår umiddelbart ved ekstensjon av ryggsøylen; den øker ved fleksjon mot den smertefulle siden. Den stopper ved injeksjon av et bedøvelsesmiddel eller kortikosteroid i leddet.

Et positivt Lasegue-tegn tyder på involvering av lumbosakralrøttene eller isjiasnerven. Ved radikulopati kan man identifisere den berørte roten på grunn av de nevrologiske symptomene.

I de fleste tilfeller er L4-L5-skiven (L5-roten) eller L5-S1-skiven (S1-roten) berørt. De andre skivene i lumbalregionen er sjelden involvert: mindre enn 5 % av alle tilfeller. Fremspring eller prolaps av lumbalskivene kan forårsake radikulopati, men kan ikke forårsake myelopati, siden ryggmargen ender over L1-L2-skiven.

Når man bestemmer nivået på den berørte roten, tas det hensyn til lokalisering av sensoriske forstyrrelser, lokalisering av motoriske forstyrrelser (musklene der svakhet oppdages, samt egenskapene til smertefordeling og refleksenes tilstand).

Symptomer på L3-L4 skiveprotrusjon (L4 rotkompresjon) inkluderer svakhet i quadriceps-muskelen og redusert eller fraværende knerefleks; hyperestesi eller hypoestesi i L4-dermatomet er mulig.

Tegn på L1-L5 skiveutstikk (L5 rotkompresjon) er svakhet i m. tibialis anterior, extensor digitorum og hallucis longus. Karakteristisk svakhet i tærnes ekstensormuskler avsløres; svakhet i disse musklene avsløres også ved kompresjon av S1-roten. Sensitivitetsforstyrrelser observeres i L5-dermatomet.

Symptomer på L5-S1 skiveprotrusjon (S1 rotkompresjon) manifesteres av svakhet i de bakre lårmusklene (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), som strekker hoften og bøyer beinet. Svakhet i m. dluteus maximus og gastrocnemius-musklene avsløres også. Achillesrefleksen er redusert eller fraværende. Sensitivitetsforstyrrelse observeres i S1-dermatomet.

Stor sentral skiveprolaps kan forårsake bilateral radikulopati og fører noen ganger til akutt cauda equina syndrom med sterke smerter, slapp lammelse av bena, arefleksi og bekkenlidelser. Syndromet krever rask nevrokirurgisk intervensjon når det er mulig.

II. Rygg- og bensmerter uten vertebral opprinnelse

Hovedtunnelsyndromer:

Nevropati i den laterale femorale kutannerven (Roth-Bernhardts sykdom). Kompresjon av nerven i nivå med lyskeligamentet er den vanligste årsaken til «meralgia paresthetica». Typiske følelser av nummenhet, svie, prikking og andre parestesier observeres i det anterolaterale låret, som øker med kompresjon av den laterale delen av lyskeligamentet.

Differensialdiagnose med skade på røttene til L2g - L3 (som imidlertid er ledsaget av motorisk tap) og koksartrose, hvor smertene er lokalisert i de øvre delene av lårets ytre overflate og det ikke er typiske parestesier og sensoriske forstyrrelser.

Obturatornervennevropati. Et sjeldent syndrom som utvikler seg når nerven komprimeres av et retroperitonealt hematom, fosterhodet, en svulst i livmorhalsen eller eggstokkene, og andre prosesser, inkludert de som innsnevrer obturatorkanalen. Syndromet manifesterer seg som smerter i lyskeområdet og innsiden av låret med parestesi og hypoestesi i midten og nedre tredjedel av innsiden av låret. Det kan være hypotrofi i musklene på innsiden av låret og redusert styrke i musklene som adduserer låret. Noen ganger er refleksen fra lårets adduktorer tapt eller redusert.

Isjiasnervennevropati (piriformis syndrom). Karakterisert av ømhet i piriformis-muskelen ved utløpet av isjiasnerven og dump smerte langs baksiden av beinet. I dette tilfellet stiger ikke sonen med redusert følsomhet over kneleddets nivå. Når piriformis syndrom og kompresjonsradikulopati av isjiasnervens røtter kombineres, manifesteres lampaslignende hypoestesi med spredning av sensoriske og motoriske forstyrrelser (atrofi) til glutealregionen. Ved alvorlig kompresjon av isjiasnerven ledsages det karakteristiske smertesyndromet (isjias) av en reduksjon eller tap av akillesrefleksen. Parese av fotmusklene utvikles sjeldnere.

Nevropati i lårbensnerven. Kompresjonsskade på lårbensnerven utvikler seg oftest der nerven passerer mellom bekkenbenene og iliacfascien (hematom, forstørrede lymfeknuter, svulst, ligatur under herniotomi), som manifesterer seg ved smerter i lysken ved bestråling av lår og korsrygg, hypotrofi og svakhet i quadriceps-muskelen på låret, tap av knerefleks, ustabilitet ved gange. Noen ganger inntar pasienten en karakteristisk positur i en stilling på den vonde siden med fleksjon av korsryggen, samt hofte- og kneledd. Sensoriske forstyrrelser oppdages hovedsakelig i den nedre halvdelen av låret på den fremre og indre overflaten, samt på den indre overflaten av leggen og foten.

Nevropati i nervus peroneus communis og dens grener. nervus peroneus communis og dens hovedgrener (overfladiske, dype og tilbakevendende peroneusnerver) er oftest påvirket nær fibulahalsen under det fibrøse båndet til den lange peroneusmuskelen. Parestesier observeres langs den ytre overflaten av beinet og foten og hypoestesi i dette området. Kompresjon eller tapping i området rundt den øvre delen av fibulahodet forårsaker karakteristisk smerte. Lammelse av fotens ekstensorer (dropfot) og tilsvarende gange observeres.

Differensialdiagnose med skade på L5-roten (radikulopati med lammende isjiassyndrom), hvis kliniske manifestasjoner inkluderer parese av ikke bare fotens ekstensorer, men også de tilsvarende setemusklene. Sistnevnte manifesteres av en reduksjon i kraften ved å presse det utstrakte benet mot sengen i liggende stilling.

Nevropati i tibialnerven med kompresjonsopprinnelse (tarsaltunnelsyndrom) utvikler seg vanligvis bak og under den mediale malleolus og manifesterer seg som smerter i plantarflaten på foten og tærne ved gange, ofte med bestråling oppover langs isjiasnerven, samt parestesi og hypoestesi hovedsakelig i fotsålen. Kompresjon og tapping bak ankelen, samt pronasjon av foten, øker parestesi og smerte og forårsaker bestråling av dem til leggen og foten. Sjeldnere påvirkes motoriske funksjoner (fleksjon og spredning av tærne).

Mortons metatarsalgi utvikler seg når plantar digital I-, II- eller III-nervene presses mot det tverrgående metatarsale ligamentet (det er strukket mellom hodene på metatarsale bein) og manifesterer seg ved smerter i området rundt de distale delene av metatarsale bein under gange eller langvarig stående. Nervene i II og III interossale rom er oftest påvirket. Hypestesi i dette området er karakteristisk.

Traumatiske nevropatier i nedre ekstremiteter gjenkjennes lett ved tilstedeværelsen av en historie med traumer, og herpetisk ganglionitt og postherpetisk nevralgi gjenkjennes ved de tilsvarende hudmanifestasjonene av herpes zoster.

Metabolske mono- og polynevropatier. Noen varianter av diabetisk polynevropati, som multippel mononevropati med overveiende involvering av proksimale muskler (diabetisk amyotrofi), er ledsaget av alvorlig smertesyndrom.

Smertesyndrom ved svulster i ryggmargen (ekstra- og intraspinal) kjennetegnes av et karakteristisk progressivt forløp med økende nevrologisk defekt. En svulst i hestens hale manifesterer seg ved et uttalt og vedvarende smertesyndrom i området rundt de tilhørende røttene, hypoestesi i føtter og leggbein, tap av akillessene og plantarreflekser, hovedsakelig distal paraparese og dysfunksjon i bekkenorganene.

En epidural abscess kjennetegnes av ryggsmerter på lesjonsnivå (vanligvis i nedre lumbale og midtre thorakale områder) etterfulgt av et utviklet radikulært syndrom og til slutt parese og lammelse mot bakgrunnen av generelle symptomer på den inflammatoriske prosessen (feber, akselerert ESR). Lumbalpunksjon for en epidural abscess er en medisinsk feil på grunn av trusselen om purulent hjernehinnebetennelse med påfølgende invalidiserende nevrologisk defekt.

Spinal araknoiditt oppdages ofte som et radiologisk funn uten klinisk betydning (vanligvis etter nevrokirurgi eller myelografi); det kan i sjeldne tilfeller progrediere. I de fleste tilfeller er sammenhengen mellom smertesyndrom og klebeprosessen i membranene usikker og tvilsom.

Epidural hematom er preget av akutt utvikling av smertesyndrom og symptomer på ryggmargskompresjon.

Karsinomatose av meningene på nivået av lumbale duralsekken manifesteres av smertesyndrom, et bilde av irritasjon av meningene og diagnostiseres ved cytologisk undersøkelse av cerebrospinalvæsken.

Spinalrotnevronom kjennetegnes av typiske «skytende» smerter med høy intensitet, motoriske og sensoriske manifestasjoner av skade på den tilhørende roten, ofte en blokkering av subaraknoidale rommet og et høyt proteininnhold (ved lumbalrotnevronom).

Komplekst regionalt smertesyndrom (refleks sympatisk dystrofi) er en kombinasjon av brennende, verkende, verkende smerter med sensoriske forstyrrelser (hypestesi, hyperpati, allodyni, dvs. oppfatning av ikke-smertefulle stimuli som smertefulle) og vegetativ-trofiske lidelser, inkludert osteoporose i smerteområdet. Syndromet gjennomgår ofte regresjon etter sympatisk blokade. Det utvikler seg ofte etter mikrotraume i lemmet eller dets immobilisering og kan være ledsaget av symptomer på perifer nerveaffeksjon.

Spinal syfilis (syfilitisk meningomyelitt, syfilitisk spinal pakymeningitt, spinal vaskulær syfilis, tabes dorsalis) kan inkludere smerter i rygg og ben i sine kliniske manifestasjoner, men smerte er vanligvis ikke en av hovedmanifestasjonene av nevrosyfilis og er ledsaget av andre typiske symptomer.

Sentral (thalamisk) smerte utvikler seg vanligvis hos pasienter som har hatt hjerneslag etter en lang (flere måneder) latent periode; den utvikler seg mot bakgrunn av gjenopprettelse av motoriske funksjoner og er karakterisert av en fordeling hovedsakelig etter hemitype med en ubehagelig brennende fargetone. Sentral smerte er også beskrevet ved ekstrathalamisk lokalisering av hjerneslag. Den responderer ikke på administrering av smertestillende midler. Tilstedeværelsen av et hjerneslag i anamnesen og arten av smertesyndromet, som minner om "sviing av en hånd nedsenket i isvann", bestemmer den kliniske diagnosen av dette syndromet. Aksjonsalodyni (utseendet av smerte når man beveger en lem) oppdages ofte. Beinsmerter ved dette syndromet er vanligvis en del av et mer utbredt smertesyndrom.

Plexusskade (lumbal og/eller sakral) kan forårsake smerter i korsryggen og beinet. Ved lumbal pleksopati er smertene lokalisert i korsryggen med bestråling til lyskeområdet og innsiden av låret. Sensoriske forstyrrelser observeres i fremre, laterale og innsiden av låret. Svakhet i hoftefleksjon og adduksjon, samt ekstensjon av leggen, observeres. Kne- og adduktorreflekser er reduserte på den berørte siden. Dermed indikerer motoriske og sensoriske "symptomer på tap" ved pleksopati skade på mer enn én perifer nerve. Svakhet oppdages hovedsakelig i de proksimale musklene: ileopsoas, setemusklene og adduktormusklene i låret er berørt.

Sakral pleksopati er karakterisert av smerter i korsbenet, setet og perineum, med smerter som utstråler til baksiden av beinet. Sensoriske forstyrrelser påvirker foten, skinnebenet (unntatt den indre overflaten) og baksiden av låret. Svakhet i fotens muskler og skinnebenets fleksorer avsløres. Rotasjon og abduksjon av hoften er vanskelig.

Årsaker til pleksopati: traumer (inkludert fødsel og kirurgi), retroperitoneal svulst, abscesser, lymfoproliferative sykdommer, idiopatisk lumbosakral pleksopati, vaskulitt ved systemiske sykdommer, aneurismer i abdominalaorta og bekkenarteriene, strålingspleksopati, hematom på grunn av behandling med antikoagulantia og andre sykdommer i bekkenorganene. En rektal undersøkelse er nødvendig; for kvinner - en konsultasjon med en gynekolog.

Mange patologiske prosesser (traumer, ondartet svulst, diabetes mellitus, etc.) kan påvirke det perifere nervesystemet på flere nivåer samtidig (røtter, plexus, perifer nerve).

Syndromet «muskelsmerter og fascikulasjoner» (syndromet «muskelsmerter - fascikulasjoner», «krampe- og fascikulasjonssyndrom», «godartet sykdom i motoriske nevroner») manifesterer seg ved kramper (i de fleste tilfeller - i bena), konstante fascikulasjoner og (eller) muskelmuskelsmerter. Krampene øker ved fysisk anstrengelse, i mer alvorlige tilfeller - allerede under gange. Senereflekser og sensorisk sfære er intakte. En god effekt av karbamazepin eller antelopsin er observert. Patogenesen til dette syndromet er uklar. Patofysiologien er assosiert med «hyperaktivitet i motoriske enheter».

Syringomyeli forårsaker sjelden smerter i korsryggen og bena, da den lumbosakrale formen av denne sykdommen er sjelden. Den manifesterer seg i slapp parese, alvorlige trofiske lidelser og dissosierte sensoriske forstyrrelser. Differensialdiagnose med intramedullær tumor løses ved hjelp av nevroavbildningsmetoder, undersøkelse av cerebrospinalvæske og analyse av sykdomsforløpet.

"Kladden intermitterende" av cauda equina kan være av både vertebrogen og ikke-vertebrogen opprinnelse. Det manifesterer seg som forbigående smerter og parestesier i projeksjonen av visse røtter av equinas hale, og utvikler seg i underekstremitetene når man står eller går. Syndromet utvikler seg med blandede former for lumbal stenose (en kombinasjon av stenose og skiveprolaps), der både røttene og de tilhørende karene lider. Denne "kaudogeniske klaudikasjonen intermitterende" bør skilles fra "myeloid klaudikasjon intermitterende", som manifesterer seg hovedsakelig som forbigående svakhet i bena. Denne svakheten provoseres av gange og avtar i hvile, den kan være ledsaget av en følelse av tyngde og nummenhet i bena, men det er ikke noe uttalt smertesyndrom, slik som ved kaudogen klaudikasjon eller oblitererende endarteritt.

Akutt sirkulasjonsforstyrrelse i spinalsystemet manifesterer seg som plutselig utviklet (selv om alvorlighetsgraden kan variere) slapp nedre paraparese, dysfunksjon i bekkenorganene, sensoriske forstyrrelser. Smertesyndrom går ofte forut for eller følger med den første fasen av forløpet av spinal hjerneslag.

IV. Psykogene smerter i rygg og ben

Psykogene smerter i korsryggen og nedre ekstremiteter er vanligvis en del av et mer generalisert smertesyndrom og observeres i bildet av atferdsforstyrrelser assosiert med emosjonelle-personlighetsforstyrrelser (nevrotiske, psykopatiske og psykotiske). Smertesyndrom er en del av somatiske plager ved depressive, hypokondriske eller konversjonsforstyrrelser, rentinstallasjoner, angsttilstander.

Rygg- og bensmerter kan være et symptom på schizofreni, personlighetsforstyrrelser og demens.

Strengt lokalisert smerte i fravær av psykiske lidelser krever vedvarende søk etter somatiske kilder til smertesyndrom.

Rygg- og bensmerter avhengig av topografi

I. Ryggsmerter (dorsalgi)

Smerter hovedsakelig i øvre eller midtre del av ryggen kan være forårsaket av Scheuermanns sykdom, thorax spondylose eller Bechterews sykdom. Det kan være et resultat av overdreven muskelaktivitet, scapulokostalt syndrom eller traumatisk nevropati i de interkostale nervene. Alvorlig interscapular smerte kan være et tegn på en spinal svulst, spondylitt, epidural hematom eller begynnende transversal myelitt.

Korsryggsmerter har oftest ortopediske årsaker: osteokondrose; spondylose; spondylolistese og spondylolyse; Boostrup-fenomen - en økning i den vertikale størrelsen på de tornutløpende utslagene i korsvirvlene, noe som noen ganger fører til kontakt mellom utslagene i tilstøtende ryggvirvler; sakroiliitt; coccygodyni. Unge menn kan ha Bechterews sykdom som involverer sakroiliakaleddet (nattesmerter når man ligger nede). Degenerasjon og skade på skiven er en vanlig årsak til korsryggsmerter. Andre mulige årsaker: araknoideacyste i sakralregionen, lokale muskeltetninger i setemusklene, piriformis syndrom.

II. Smerter i beinet

Smerter som stråler fra korsryggen til overlåret er oftest forbundet med irritasjon av isjiasnerven eller dens røtter (vanligvis på grunn av fremspring eller prolaps av en skiveprolaps i korsryggen). Lumbosakral radikulær smerte kan være en manifestasjon av kronisk adhesiv leptomeningitt eller en svulst. Et lignende bilde observeres ved svulster i sakralpleksen (for eksempel ved retroperitoneal svulst). I motsetning til skade på røttene, forårsaker kompresjon av denne pleksen svetteforstyrrelser (sudomotorfibre forlater ryggmargen gjennom de fremre røttene L2-L3 og passerer gjennom pleksen). Svetteforstyrrelser er også karakteristiske for iskemisk nevropati i isjiasnerven (vaskulitt). I sjeldne tilfeller er smerter i denne lokalisasjonen en manifestasjon av en svulst i ryggmargen. Andre årsaker: piriformis syndrom, gluteal bursitt, cauditory intermittens claudicatio (epidural åreknuter gis for tiden mindre betydning).

Smerter i det laterale lårområdet kan være forårsaket av pseudoradikulær bestråling ved sykdommer i hofteleddet (lampaslignende smertefordeling). Slike smerter kan også være assosiert med skade på de øvre korsryggrøttene (for eksempel ved skiveprolaps) og manifesteres av akutt lumbago, det tilsvarende vertebralsyndromet, svakhet i quadriceps-muskelen i låret, redusert knerefleks, smerter ved rotasjon av det strakte benet og sensorisk underskudd i L4-rotområdet. Brennende smerter i det laterale lårområdet er karakteristisk for meralgia paresthetica Roth-Bernard (tunnelsyndrom i lårets laterale kutane nerve).

Smerter som stråler langs lårets fremre overflate er oftest forårsaket av overveiende skade på lårbensnerven (for eksempel etter brokkreparasjon eller andre kirurgiske inngrep i nedre del av magen). Slike skader manifesterer seg ved svakhet i quadriceps-muskelen i låret, redusert eller tapt knerefleks, sensoriske forstyrrelser typiske for sykdom i lårbensnerven.

Differensialdiagnose mellom radikulær lesjon av L3-L4 og tumorkompresjon av lumbalpleksen er ofte svært vanskelig. Sterke smerter med atrofi av lårmusklene er oftest forårsaket av asymmetrisk proksimal nevropati ved diabetes mellitus. Ekstremt sterke smerter i dette området, som opptrer sammen med parese av m. quadriceps femoris, kan være forårsaket av retroperitoneal hematom (vanligvis under behandling med antikoagulantia).

Smerter i kneleddet er vanligvis forbundet med ortopediske lidelser (patella, menisk, sykdommer i kneet og noen ganger hofteleddet). Parestesi og smerter i innervasjonssonen til obturatornerven kan noen ganger spre seg til den mediale regionen av kneleddet (prostatakreft eller andre bekkenorganer, bekkenbenbrudd), som også er ledsaget av svakhet i hofteadduktorene.

Smerter i skinnebensområdet kan være tosidige: rastløse bensyndrom, muskelsmerter og fascikulasjonssyndrom, kronisk polynevropati. Unilateralt smertesyndrom er noen ganger assosiert med muskelsengsyndrom.

Kaudogen claudicatio intermittens (se ovenfor) kan være ensidig eller tosidig. Myalgisk syndrom i leggen er typisk for infeksjoner som påvirker de øvre luftveiene (akutt myositt). Smertesyndrom er typisk for nattlige kramper (kan være enten ensidig eller tosidig). Andre årsaker: oblitererende endarteritt (karakterisert ved fravær av puls på a.dorsalis pedis, typisk claudicatio intermittens, trofiske lidelser), lumbal stenose, tunnelsyndromer i bena (se ovenfor), okklusjon av den fremre tibialarterien (akutt arteriell obstruksjon).

Smerter i fotområdet er oftest forårsaket av ortopediske årsaker (plattfot, "sporer", hallux valgus, osv.). Bilateral smerte i foten kan ta form av brennende parestesi ved polynevropati, eller være en manifestasjon av erytromelalgi (idiopatisk og symptomatisk). Unilateral smerte i foten er karakteristisk for tarsaltunnelsyndrom og Mortons metatarsalgi.

III. Myofascielle smertesyndromer i rygg og ben

Kilden til denne gruppen av smertesyndromer er musklene i korsryggen og setemusklene, vanligvis ledsaget av smerter på en annen lokalisasjon (reflektert smerte). Det er nødvendig å søke etter triggerpunkter i lår- og skinnebensmusklene og analysere smertemønsteret for en nøyaktig diagnose av myofascialt syndrom.

Coccygodynia (bekkenbunnssyndrom) er oftest et myofascialt syndrom i området rundt perinealmuskelen, manifestert av lokal spasme med forkortelse av bekkenleddbåndene.

Diagnostiske tester for rygg- og bensmerter:

1. Nevroortopedisk undersøkelse.
2. Røntgen av korsryggen og korsryggen med funksjonstester.
3. Computertomografi
4. Magnetisk resonansavbildning
5. Myelografi (mindre vanlig nå).
6. Ultralyd av mageorganer
7. Positronemisjonstomografi
8. Klinisk og biokjemisk blodanalyse
9. Kalsium, fosfor og alkalisk og sur fosfatase
10. Urinanalyse
11. Undersøkelse og dyrking av cerebrospinalvæske
12. EMG

Følgende kan være nødvendig: glukosetoleransetest, serumproteinelektroforese, koagulasjonstest, røntgen av lemmet, ultralydundersøkelse av blodstrøm (samt buk- og bekkenorganer), arteriografi, beinskanning, lymfeknutebiopsi (muskel, nerve), blodtrykk i underekstremitetene (disseksjon av aneurisme), rektoskopi, konsultasjon med en terapeut og andre (etter behov) studier.

Ryggsmerter under graviditet kan ha andre årsaker: skiveprolaps (øker når man står og sitter, avtar når man ligger); lyse av beinvev i kjønnssymfysen (smertene intensiveres når man står oppreist og går); forbigående osteoporose i hoften; dysfunksjon i korsbensleddet.