Postoperativ smerte

Moderat traumatiske operasjoner kan forårsake betydelig smerte etter operasjonen. Tradisjonelle opioider (morfin, promedol, etc.) er ikke særlig egnet for pasienter etter slike operasjoner, siden bruken av dem, spesielt i den tidlige perioden etter generell anestesi, er farlig på grunn av utviklingen av sentral respirasjonsdepresjon og krever overvåking av pasienten på intensivavdelingen. På grunn av tilstanden sin trenger imidlertid ikke pasienter etter slike operasjoner å bli innlagt på intensivavdelingen, men de trenger god og trygg smertelindring.

Nesten alle opplever smerter etter operasjoner. I medisinens verden anses dette mer som normen enn en patologi. Tross alt er enhver operasjon et inngrep i hele menneskekroppen, så det tar litt tid å komme seg og lege sår for videre full funksjon. Smerteopplevelser er strengt individuelle og avhenger av både personens postoperative tilstand og de generelle helsekriteriene. Smerter etter operasjoner kan være konstante, eller de kan være periodiske, økende med kroppsspenninger - å gå, le, nyse eller hoste eller til og med dyp pusting.

[ 1 ]

Årsaker til smerte etter operasjon

Smerter etter operasjon kan ha ulik opprinnelse. Dette kan indikere prosessen med sårtilheling og vevsfusjon, fordi noen små nervefibre blir skadet under kirurgisk inngrep i bløtvev. Dette øker følsomheten i det skadde området. Andre årsaker til smerte etter operasjon er hevelse i vev. I tillegg avhenger mye av hvor nøye legen utfører selve operasjonen og vevsmanipulasjoner, da dette også kan forårsake ytterligere skade.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på smerte etter operasjon

En person kan kanskje ikke assosiere smerten som oppstår med den forrige operasjonen. Men det finnes en rekke tegn som vil bidra til å identifisere smerte etter operasjonen. Først og fremst bør du være oppmerksom på den generelle tilstanden: smerte etter operasjonen er ofte ledsaget av søvn- og appetittforstyrrelser, generell svakhet, sløvhet, døsighet, redusert aktivitet. Disse smertene kan også forårsake redusert konsentrasjon, pustevansker eller hoste. Dette er de mest åpenbare og lett gjenkjennelige symptomene på smerte etter operasjonen. Hvis de oppstår, bør du absolutt oppsøke lege.

Smerter etter varicocele-operasjon

Varicocele er en ganske vanlig sykdom i disse dager. Sykdommen i seg selv er ikke livstruende, men den forårsaker mange problemer for menn, både fysiologiske og psykologiske. Smerter etter varicocele-kirurgi kan være forårsaket av forskjellige faktorer. Den farligste av dem er skade på genitofemoralnerven, som ligger i lyskekanalen, under operasjonen. Smerten kjennes i området rundt det kirurgiske såret og kan være ledsaget av redusert følsomhet på innsiden av låret. En annen årsak til smerte etter varicocele-kirurgi kan være en infeksjonsprosess i det postoperative såret. For å unngå denne komplikasjonen bør bandasjer kun gjøres av en spesialist, og så langt det er mulig, unngå kontakt mellom det opererte området og alle slags smittekilder. Smerter etter varicocele-kirurgi kan også indikere hypertrofi eller atrofi av testikkelen. Takket være moderne medisinsk teknologi oppstår det i de fleste tilfeller, og dette er omtrent 96 % av de opererte, ingen komplikasjoner etter kirurgiske manipulasjoner, så smerte bør være et signal om at du absolutt må oppsøke lege, siden det alltid er en sjanse for å være blant de 4 % av andre pasienter.

Smerter etter blindtarmbetennelsesoperasjon

Fjerning av blindtarm er en ganske vanlig og enkel operasjon i vår tid. De fleste operasjoner er relativt enkle og uten komplikasjoner. De fleste pasienter blir friske innen tre til fire dager. Smerter etter en blindtarmoperasjon kan tyde på at det har oppstått komplikasjoner. Hvis smerten er skjærende, kan dette være et tegn på at det har vært en liten divergens av de indre suturene, som følge av overanstrengelse. Gnagende smerter etter en blindtarmoperasjon kan tyde på at det oppstår sammenvoksninger, noe som senere kan påvirke funksjonen til andre bekkenorganer. Hvis disse smertene er for skarpe, er det en mulighet for at tarmene blir klemt, noe som kan ha et ugunstig utfall uten medisinsk inngrep. Belastning av tarmene kan også forårsake smerter etter en blindtarmoperasjon, så det er verdt å overvåke kostholdet nøye i den første perioden etter operasjonen. I tillegg er det verdt å håndtere den postoperative suturen så forsiktig som mulig for å unngå infeksjon og pussdannelse i det postoperative området.

Magesmerter etter operasjon

Etter abdominalkirurgi (som etter alle andre kirurgiske inngrep) trenger kroppens vev tid til å komme seg og gro. Denne prosessen er ledsaget av milde smertefulle opplevelser, som avtar over tid. Men hvis magesmertene etter operasjonen blir veldig intense, kan dette tyde på en viss betennelse på operasjonsstedet. Magesmerter etter operasjonen kan også forårsake dannelse av sammenvoksninger. Personer med økt følsomhet for værforhold kan føle verkende smerter på operasjonsstedet avhengig av endringer i værforholdene. Magesmerter etter operasjonen kan være ledsaget av kvalme, svimmelhet, svie i det postoperative området og rødhet. Hvis slike symptomer oppstår, bør du konsultere en spesialist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Smerter etter lyskebrokkoperasjon

Etter en lyskebrokkoperasjon er det en stund etter operasjonen et lett smertesyndrom, som forsvinner etter hvert som suturene og vevet leges. Kort tid etter operasjonen kan pasienten allerede bevege seg selvstendig, men fortsatt føle smerter i mageområdet når han går. Smerter etter en lyskebrokkoperasjon indikerer ikke alltid problemer med arret. Dette kan være smerter av både nevrologisk og muskulær art. Men ved tung belastning i den postoperative perioden kan det oppstå tilbakefall, som er ledsaget av skarpe smerter og krever gjentatte kirurgiske inngrep. Smertefulle opplevelser på suturstedet kan være et tegn på både ekstern og intern suturdivergens.

Smerter etter ryggoperasjon

En stund etter en ryggkirurgisk operasjon kan det oppstå karakteristiske smerter i området der det opererte området. Smerter etter ryggkirurgi indikerer oftest en operasjon av dårlig kvalitet, som senere fører til utvikling av et postoperativt arr - fibrose. Denne komplikasjonen er preget av spesifikke smerter som oppstår etter flere uker med god helse. Smerter etter ryggkirurgi har i de fleste tilfeller nevrologiske årsaker. Det kan også være et tilbakefall av sykdommen forårsaket av feil overholdelse av det postoperative regimet. De fleste pasienter føler smerter etter ryggkirurgi, men etter hvert som de kommer seg, bør intensiteten avta. Restitusjonen tar vanligvis fra tre til seks måneder. Ved for intense smerter finnes det en rekke metoder for å løse dette problemet, fra medikamentell behandling til konsultasjon med nevrokirurger og gjentatte operasjoner. Ryggkirurgi er blant de mest komplekse og farlige operasjonene og medfører ofte komplikasjoner, så ingen smerter etter ryggkirurgi kan ignoreres.

Ryggsmerter etter operasjon

Ryggsmerter vedvarer ofte etter operasjon. Dette kan skyldes en rekke årsaker, som arrdannelse, nevrologiske symptomer, ulike klemte eller forskjøvede områder av ryggraden. For å unngå komplikasjoner etter operasjonen må du nøye følge legens anbefalinger angående rehabiliteringsprogrammet. Ryggsmerter kan også oppstå etter keisersnitt. Dette er et ganske vanlig problem som ikke bør ignoreres, fordi en kvinnes ryggrad er tungt belastet under graviditet og operasjon, noe som kan føre til ulike skader. Ofte, etter operasjonen, oppstår det smerter i korsryggen, i korsryggen. Dette skyldes dannelse av sammenvoksninger og den negative effekten av arrforandringer. Smerter mellom skulderbladene oppstår ofte etter brystkirurgi, med spenning i romboidmuskelen. Spinalbedøvelse brukes ofte under operasjonen, noe som senere kan forårsake verkende ryggsmerter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hodepine etter operasjon

Hodepine etter operasjon er forbundet med spesifikke kirurgiske manipulasjoner eller signaliserer en økning i intraokulært trykk på grunn av operasjonen. Hodepine etter operasjon kan også være en konsekvens av anestesi, spesielt hvis smertene er ledsaget av kvalme og svimmelhet. Dette er et ganske farlig symptom, som uansett krever en umiddelbar konsultasjon med en nevrolog eller legen som utførte operasjonen. Etter spinalbedøvelse er klager over hodepine vanligere enn etter vanlig generell anestesi. En slik komplikasjon oppstår hvis det er laget et for stort hull i ryggmargsmembranen, noe som resulterer i en betydelig økning i intrakranielt trykk. Hvis smerten i dette tilfellet er veldig alvorlig, er hullet forseglet med blod. Hodepine etter operasjon kan også være en bivirkning av legemidler som er foreskrevet for den postoperative perioden.

Smerter etter hemorroideoperasjon

Hvis smertene etter hemorroideoperasjon vedvarer over en lengre periode, som overstiger rehabiliteringsperioden som legen har forutsagt, er den postoperative behandlingen utilstrekkelig eller ineffektiv i et bestemt tilfelle og krever umiddelbar korrigering. Sterke smerter etter hemorroideoperasjon kan være en konsekvens av arrdannelse. I tilfeller der arrene er for tette, kan det oppstå tarmrupturer, som vil komme tilbake hver gang under avføring. Smerter etter hemorroideoperasjon kan også indikere inntrengning av patogen mikroflora i det postoperative såret og dermed pussdannelse. En av de ubehagelige årsakene til smerte kan være en fistel, som krever seriøs behandling. Smerter etter hemorroideoperasjon bør avta etter hvert som såret leges og vevet gjenopprettes.

Smerter etter mageoperasjon

Under hver operasjon tar hele det menneskelige organsystemet på seg en enorm belastning. Denne prosessen er ledsaget av en betydelig stresstilstand, som forverres av smerter etter abdominalkirurgi. Kroppens reaksjon på åpen kirurgi kan vare opptil tre dager og uttrykkes i sterke smerter, økt temperatur eller trykk, takykardi. På grunn av dette har pasienter ofte nedtrykthet og redusert aktivitet i løpet av rehabiliteringsperioden, noe som reduserer restitusjonsprosessen betydelig. Smerter etter abdominalkirurgi lindres av opiater, beroligende midler og betennelsesdempende legemidler. Under inntak av medisiner avtar smertene etter abdominalkirurgi, kroppstemperaturen går tilbake til normal, og motorisk aktivitet øker. Over tid er kroppen nesten fullstendig gjenopprettet, det kan bare være klager på mindre smerter i magen, som også forsvinner helt over tid. Etter tre til fire uker, hvis rehabiliteringsrutinen og dietten følges, stabiliserer kroppens aktivitet seg, hevelsen avtar, smertene forsvinner og et arr dannes.

Smerter etter lungeoperasjon

Hvis det oppstår sterke brystsmerter etter lungeoperasjon, er dette et alarmerende tegn på at du må oppsøke lege. Slike smerter kan være et symptom på lungeblødning, som oppsto som en komplikasjon etter operasjonen. Smerter etter lungeoperasjon kan også indikere dannelse av sammenvoksninger. Sammenvoksninger i seg selv er ikke en sykdom og krever ikke alltid medisinsk inngrep, men hvis sammenvoksningsprosessen er ledsaget av hoste, feber og dårlig generell helse, kan dette kreve behandling. Smerter etter lungeoperasjon kan oppstå ved plutselig motorisk aktivitet, som kan være et tegn på betennelse eller pussdannelse i det opererte området. Lungeoperasjon er en svært alvorlig operasjon, som ofte resulterer i komplikasjoner. I den første perioden etter operasjonen tilføres kroppen mye dårligere oksygen, noe som kan forårsake hodepine, pustevansker og takykardi. Motstandskraften mot sykdommer som bronkitt eller lungebetennelse øker også. Det er også verdt å huske at etter operasjonen øker lungene i volum, og fyller det frie rommet, noe som kan føre til forskyvning av andre organer i brystet. Alt dette kan være årsaken til smerter etter lungeoperasjon.

Muskelsmerter etter operasjon

Muskelsmerter etter operasjon forekommer oftest hos unge menn. Smertesyndromet er vanligvis forbundet med bruk av curare-lignende legemidler under anestesi, som avslapper musklene. Slike legemidler brukes i nødsituasjoner eller i tilfeller der mat ble inntatt kort tid før operasjonen og magen forble full under operasjonen. Muskelsmerter etter operasjon er en konsekvens av anestesi. Vanligvis er disse smertene "vandrende", de er symmetriske og påvirker skulderbeltet, nakken eller øvre del av magen. Med et gunstig forløp av rehabiliteringsperioden forsvinner muskelsmerter etter operasjonen etter noen dager. I tillegg oppstår gnagende muskelsmerter etter laparoskopi og fortsetter en stund til fullstendig restitusjon. I tillegg kan verkende smerter i musklene nær det postoperative arret vedvare lenge etter operasjonen, som en reaksjon på værendringer.

Hvordan lindre smerte etter operasjon?

De fleste opplever en viss grad av smerte etter operasjonen. Slike smerter kan variere i art og varighet og øke med visse kroppsstillinger eller bevegelser. Hvis smertene blir for sterke, brukes vanligvis narkotiske smertestillende midler. Disse legemidlene er mest effektive når pasienten trenger å stå opp av sengen, eller smertene er uutholdelige og svakere smertestillende ikke hjelper. I noen tilfeller kan doseringen av disse legemidlene økes eller suppleres med andre legemidler. Det bør bemerkes at slike legemidler kan forårsake avhengighet og negative reaksjoner i kroppen, så de bør tas etter behov og under tilsyn av en lege eller medisinsk personell. Du bør ikke i noe tilfelle ta sterke smertestillende midler som har en narkotisk effekt på egenhånd. Dette kan føre til bivirkninger som kvalme, overdreven sedasjon og forstyrrelse av det gunstige rehabiliteringsforløpet. Du bør kontakte legen din, som vil foreskrive hvordan du skal lindre smerte etter operasjonen, tatt hensyn til de individuelle egenskapene til de kirurgiske manipulasjonene og kroppen. Ved moderate smerter anbefaler leger å bruke ikke-narkotiske smertestillende midler. Dette er paracetamol, som, når den doseres riktig, forårsaker praktisk talt ingen bivirkninger på kroppen og har høy toleranse. Det finnes mange folkemetoder for å lindre smerter etter operasjon, men tradisjonelle leger fraråder fortsatt sterkt selvmedisinering, siden kroppen i den postoperative perioden er mest utsatt for alle slags irritanter og kan reagere utilstrekkelig på selvmedisinering.

For å beskytte mot smerte etter operasjon med vekt på forebyggende (før skade og smerte) beskyttelse, anbefales det å bruke prinsippet om multimodalitet og en integrert tilnærming. Ved utarbeidelse av en postoperativ smertelindringsplan bør en rekke generelle prinsipper følges:

• terapi bør være etiopatogenetisk (hvis smerten er av spastisk art etter operasjonen, er det tilstrekkelig å foreskrive et antispasmodisk middel i stedet for et smertestillende middel);
• Den foreskrevne medisinen må være tilstrekkelig for smerteintensiteten etter operasjonen og være trygg for personen, uten å forårsake betydelige bivirkninger (respirasjonsdepresjon, redusert blodtrykk, rytmeforstyrrelser);
• Varigheten av bruken av narkotiske legemidler og dosene deres bør bestemmes individuelt avhengig av type, årsaker og art av smertesyndromet;
• monoterapi med narkotiske midler bør ikke brukes; narkotiske smertestillende midler for smertelindring etter kirurgi bør kombineres med ikke-narkotiske legemidler og adjuvante symptomatiske legemidler av forskjellige typer for å øke effektiviteten;
• Anestesi bør kun foreskrives når arten og årsaken til smerteopplevelsene er identifisert og en diagnose er stilt. Det er uakseptabelt å fjerne smertesymptomer etter operasjoner med uspesifisert årsak. Når man følger disse generelle prinsippene, bør hver lege, som professor N. E. Burov påpeker, kjenne til farmakodynamikken til hovedspekteret av smertestillende midler og farmakodynamikken til de viktigste adjuvante midlene (antispasmodika, antikolinergika, antiemetika, kortikosteroider, antidepressiva for angstmistenke, antikonvulsiva, nevroleptika, beroligende midler, antihistaminer, sedativer), vurdere smerteintensiteten etter operasjonen og, avhengig av dette, anvende en enhetlig taktikk.

For å sikre enhetlig taktikk foreslås det å bruke en skala for å vurdere smerteintensiteten etter operasjon. Rollen til en slik skala spilles av den "smertestillende stigen" utviklet av World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFOA). Bruken av denne skalaen gjør det mulig å oppnå tilfredsstillende smertelindring i 90 % av tilfellene. Skalaen gir mulighet for gradering av smertens alvorlighetsgrad etter operasjon.

I tredje fase - minimalt uttrykt smerte etter operasjon - utføres monoterapi med ikke-narkotiske legemidler for å lindre smerte.

I andre trinn brukes en kombinasjon av ikke-narkotiske smertestillende midler og svake opioider, hovedsakelig ved oral administrering. Det mest spesifikke og pålitelige alternativet for smertelindring etter operasjon er effekten på sentralleddet, derfor brukes sentralvirkende legemidler hovedsakelig for å lindre smerter etter operasjon. Eksempler på slike smertestillende midler kan være butorfanol og nalbufin.

Butorfanoltartrat er en kappa- og svak antagonist av my-opiatreseptorer. Som et resultat av interaksjon med kappareseptorer har butorfanol sterke smertestillende og sederende egenskaper, og som et resultat av antagonisme med my-reseptorer svekker butorfanoltartrat de viktigste bivirkningene av morfinlignende legemidler og har en mer gunstig effekt på respirasjon og blodsirkulasjon. Ved mer alvorlig smerte foreskrives buprenorfin. Den smertestillende effekten av butorfanoltartrat ved intravenøs administrering inntreffer etter 15–20 minutter.

Nalbufin er en ny generasjon syntetiske opioidsmerter. I ren form, i en dose på 40–60 mg, brukes det til postoperativ smertelindring ved ekstrakavitære operasjoner. Ved større intrakavitære operasjoner blir monoanalgesi med nalbufin utilstrekkelig. I slike tilfeller bør det kombineres med ikke-narkotiske smertestillende midler. Nalbufin bør ikke brukes i kombinasjon med narkotiske smertestillende midler på grunn av deres gjensidige antagonisme.

Retningen med å lage kombinerte legemidler med forskjellige virkningsmekanismer og tidsmessige virkningsegenskaper virker også lovende. Dette gjør det mulig å oppnå en sterkere smertestillende effekt sammenlignet med hvert av legemidlene ved lavere doser, samt redusere hyppigheten og alvorlighetsgraden av bivirkninger.

I denne forbindelse er kombinasjoner av legemidler i én tablett svært lovende, noe som gjør det mulig å forenkle administrasjonsregimet betydelig. Ulempen med slike legemidler er umuligheten av å variere dosen av hver komponent separat.

I det første stadiet – ved sterke smerter – brukes sterke smertestillende midler i kombinasjon med regionale blokader og ikke-narkotiske smertestillende midler (NSAIDs, paracetamol), hovedsakelig parenteralt. For eksempel kan sterke opioider administreres subkutant eller intramuskulært. Hvis slik behandling ikke har tilstrekkelig effekt, administreres legemidler intravenøst. Ulempen med denne administrasjonsveien er risikoen for alvorlig respirasjonsdepresjon og utvikling av arteriell hypotensjon. Bivirkninger som døsighet, adynami, kvalme, oppkast, nedsatt peristaltikk i fordøyelseskanalen og motilitet i urinveiene er også notert.

Medisiner for smertelindring etter operasjon

Oftest i den postoperative perioden er smertelindring nødvendig etter operasjon på nivå med 2. trinn. La oss se nærmere på medisinene som brukes i dette tilfellet.

Paracetamol er en ikke-selektiv COX-1- og COX-2-hemmer som primært virker i sentralnervesystemet. Den hemmer prostaglandinsyntetase i hypothalamus, forhindrer produksjonen av spinal prostaglandin E2 og hemmer syntesen av nitrogenoksid i makrofager.

I terapeutiske doser er den hemmende effekten i perifert vev ubetydelig, den har minimale antiinflammatoriske og antirevmatiske effekter.

Virkningen starter raskt (etter 0,5 timer) og når sitt maksimum etter 30–36 minutter, men forblir relativt kort (ca. 2 timer). Dette begrenser mulighetene for bruk i den postoperative perioden.

I behandling av postoperative smerter viste en systematisk gjennomgang fra 2001 av evidens av høy kvalitet, inkludert 41 studier av høy kvalitet, at effekten av 1000 mg etter ortopedisk og abdominal kirurgi var lik den for andre NSAIDs. I tillegg ble rektalformen vist å være effektiv ved en enkeltdose på 40–60 mg/kg (1 studie) eller flere doser på 14–20 mg/kg (3 studier), men ikke ved en enkeltdose på 10–20 mg/kg (5 studier).

Fordelen er den lave frekvensen av bivirkninger ved bruk; det regnes som et av de sikreste smertestillende og febernedsettende midlene.

Tramadol er fortsatt det fjerde mest foreskrevne smertestillende middelet på verdensbasis, brukt i 70 land, med 4 % av forskrivningene for postoperative smerter.

Tramadol er et syntetisk opioid smertestillende middel, en blanding av to enantiomerer. En av enantiomerene interagerer med opioid-mu-, delta- og kappa-reseptorer (med større affinitet for mu-reseptorer). Hovedmetabolitten (Ml) har også en smertestillende effekt, med en affinitet for opiatreseptorer som er nesten 200 ganger større enn den opprinnelige substansen. Affiniteten til tramadol og dens Ml-metabolitt for mu-reseptorer er betydelig svakere enn affiniteten til morfin og andre ekte opiater, så selv om den viser en opioideffekt, klassifiseres den som et smertestillende middel av middels styrke. Den andre enantiomeren hemmer neuronal opptak av noradrenalin og serotonin, aktiverer det sentrale, synkere hemmende noradrenerge systemet og forstyrrer overføringen av smerteimpulser til hjernens geléaktige substans. Det er synergien mellom de to virkningsmekanismene som bestemmer dens høye effektivitet.

Det skal bemerkes at det har lav affinitet for opioidreseptorer, noe som sjelden forårsaker mental og fysisk avhengighet. Resultatene som er oppnådd over 3 år med legemiddelforskning etter at det ble introdusert på markedet i USA, indikerer at graden av utvikling av rusavhengighet var lav. Det overveldende flertallet av tilfeller av utvikling av rusavhengighet (97 %) ble identifisert blant individer som hadde en historie med rusavhengighet av andre stoffer.

Legemidlet har ingen signifikant effekt på hemodynamiske parametere, respirasjonsfunksjon og tarmperistaltikk. Hos postoperative pasienter under påvirkning av tramadol i terapeutiske doser fra 0,5 til 2 mg per 1 kg kroppsvekt, selv med intravenøs bolusadministrasjon, ble det ikke funnet noen signifikant respirasjonsdepresjon, mens morfin i en terapeutisk dose på 0,14 mg/kg reduserte respirasjonsfrekvensen statistisk signifikant og signifikant og økte CO2-trykket i utåndet luft.

Tramadol har heller ingen dempende effekt på blodsirkulasjonen. Tvert imot, når det administreres intravenøst med 0,75–1,5 mg/kg, kan det øke systolisk og diastolisk blodtrykk med 10–15 mm Hg og øke hjertefrekvensen litt med en rask tilbakevending til baseline-verdier, noe som forklares av den sympatomimetiske komponenten i virkningen. Det er ikke observert noen effekt av legemidlet på histaminnivået i blodet eller på mentale funksjoner.

Postoperativ smertelindring basert på tramadol har vist seg positivt hos eldre og senile pasienter på grunn av fraværet av negativ innvirkning på den aldrende organismens funksjoner. Det har blitt vist at bruk i den postoperative perioden etter større abdominale inngrep og etter keisersnitt gir tilstrekkelig smertelindring etter operasjonen ved epidural blokade.

Maksimal aktivitet av tramadol utvikles etter 2–3 timer, halveringstiden og varigheten av smertestillende effekt er omtrent 6 timer. Derfor virker bruk i kombinasjon med andre, hurtigvirkende smertestillende midler mer gunstig.

Kombinasjon av legemidler for smertelindring etter operasjon

Kombinasjoner av paracetamol og opioider anbefales av WHO og er de mest solgte kombinasjonssmertestillende midlene for postoperativ smertelindring i utlandet. I Storbritannia utgjorde resepter på paracetamol med kodein (paracetamol 300 mg og kodein 30 mg) i 1995 20 % av alle smertestillende resepter.

Følgende legemidler fra denne gruppen anbefales: Solpadein (paracetamol 500 mg, kodein 8 mg, koffein 30 mg); Sedalgin-Neo (acetylsalisylsyre 200 mg, fenacetin 200 mg, koffein 50 mg, kodein 10 mg, fenobarbital 25 mg); Pentalgina (metamizol 300 mg, naproksen 100 mg, koffein 50 mg, kodein 8 mg, fenobarbital 10 mg); Nurofen-Plus (ibuprofen 200 mg, kodein 10 mg).

Imidlertid er ikke disse legemidlenes styrke tilstrekkelig til å kunne brukes i utbredt postoperativ smertelindring.

Zaldiar er et kombinasjonslegemiddel av paracetamol og tramadol. Zaldiar ble registrert i Russland i 2004 og anbefales for bruk ved tann- og postoperative smerter, ryggsmerter, slitasjegiktsmerter og fibromyalgi, smertelindring etter mindre og moderat traumatiske operasjoner (artroskopi, herniotomi, sektorreseksjon av brystkjertelen, skjoldbruskkjertelreseksjon, safenektomi).

Én tablett Zaldiar inneholder 37,5 mg tramadolhydroklorid og 325 mg paracetamol. Doseforholdet (1:8,67) ble valgt basert på analyse av farmakologiske egenskaper og har blitt bevist i en rekke in vitro-studier. I tillegg ble den smertestillende effekten av denne kombinasjonen studert i en farmakokinetisk/farmakodynamisk modell hos 1652 personer. Det ble vist at den smertestillende effekten av Zaldiar inntreffer på mindre enn 20 minutter og varer i opptil 6 timer. Dermed utvikles effekten av Zaldiar dobbelt så raskt som tramadols, varer 66 % lenger enn tramadols og 15 % lenger enn paracetamols. Samtidig skiller ikke de farmakokinetiske parametrene til Zaldiar seg fra de farmakokinetiske parametrene til de aktive ingrediensene, og ingen uønskede legemiddelinteraksjoner forekommer mellom dem.

Den kliniske effekten av kombinasjonen av tramadol og paracetamol var høy og overgikk effekten av tramadol som monoterapi ved en dose på 75 mg.

For å sammenligne den smertestillende effekten av to multikomponent smertestillende midler - tramadol 37,5 mg / paracetamol 325 mg og kodein 30 mg / paracetamol 300 mg, ble det utført en dobbeltblind, placebokontrollert studie på 153 personer i 6 dager etter artroskopi av kne- og skulderledd. I gjennomsnitt, per gruppe, var den daglige dosen av tramadol / paracetamol sammenlignbar med kodein / paracetamol, som utgjorde henholdsvis 4,3 og 4,6 tabletter per dag. Effektiviteten av kombinasjonen av tramadol og paracetamol var høyere enn i placebogruppen. I følge den endelige vurderingen av smertelindringresultatet var smerteintensiteten i løpet av dagen høyere i gruppen pasienter som ble smertelindret med en kombinasjon av kodein og paracetamol. I gruppen som fikk en kombinasjon av tramadol og paracetamol, ble det oppnådd en mer uttalt reduksjon i intensiteten av smertesyndromet. I tillegg forekom bivirkninger (kvalme, forstoppelse) sjeldnere med tramadol og paracetamol enn med kodein og paracetamol. Kombinasjonen av tramadol 37,5 mg og paracetamol 325 mg gir derfor en reduksjon i den gjennomsnittlige daglige dosen av tramadol 37,5 mg, som i denne studien var 161 mg.

En rekke kliniske studier av Zaldiar har blitt utført i tannkirurgi. En dobbeltblind, randomisert, sammenlignende studie utført på 200 voksne pasienter etter molareduksjon viste at kombinasjonen av tramadol (75 mg) med paracetamol ikke var dårligere i effektivitet enn kombinasjonen av paracetamol med hydrokodon (10 mg), men forårsaket færre bivirkninger. En dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert, multisenterstudie ble også utført, inkludert 1200 pasienter som gjennomgikk molareduksjon, der den smertestillende effekten og toleransen av tramadol 75 mg, paracetamol 650 mg, ibuprofen 400 mg og kombinasjonen av tramadol 75 mg med paracetamol 650 mg etter en enkelt dose av legemidlet ble sammenlignet. Den totale smertestillende effekten av tramadol- og paracetamol-kombinasjonen var 12,1 poeng og var høyere enn for placebo, tramadol og paracetamol brukt som monoterapi. Hos pasienter i disse gruppene var den totale smertestillende effekten henholdsvis 3,3, 6,7 og 8,6 poeng. Innsettende smertestillende effekt med tramadol- og paracetamol-kombinasjonen ble observert i gjennomsnitt i gruppen ved det 17. minutt (med et 95 % konfidensintervall på 15 til 20 minutter), mens utvikling av smertestillende ble observert ved henholdsvis det 51. (med et 95 % konfidensintervall på 40 til 70 minutter) og 34. minutt etter inntak av tramadol og ibuprofen.

Bruken av en kombinasjon basert på tramadol og paracetamol ble dermed ledsaget av en økning og forlengelse av den smertestillende effekten, en raskere utvikling av effekten sammenlignet med det som ble observert etter inntak av tramadol og ibuprofen. Varigheten av den smertestillende effekten var også høyere for det kombinerte legemidlet tramadol og paracetamol (5 timer) sammenlignet med disse stoffene separat (henholdsvis 2 og 3 timer).

Cochrane Collaboration utførte en metaanalyse (gjennomgang) av 7 randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte studier der 1763 pasienter med moderate eller sterke postoperative smerter fikk tramadol i kombinasjon med paracetamol eller monoterapi med paracetamol eller ibuprofen. Indikatoren for antall pasienter som trenger smertebehandling for å redusere smerteintensiteten med minst 50 % hos én pasient ble bestemt. Det ble funnet at hos pasienter med moderate eller sterke smerter etter tannoperasjoner var denne indikatoren i løpet av 6 timers observasjon for det kombinerte legemidlet tramadol med paracetamol 2,6 poeng, for tramadol (75 mg) - 9,9 poeng, for paracetamol (650 mg) - 3,6 poeng.

Metaanalysen viste dermed en høyere effekt av Zaldiar sammenlignet med bruk av individuelle komponenter (tramadol og paracetamol).

I en enkel, åpen, ikke-randomisert studie utført ved det russiske vitenskapelige senteret for kirurgi, det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, med 27 pasienter (19 kvinner og 8 menn, gjennomsnittsalder 47 ± 13 år, kroppsvekt 81 ± 13 kg), med moderate eller sterke smerter i den postoperative perioden, ble Zaldiar-administrasjon startet etter fullstendig gjenoppretting av bevissthet og gastrointestinal funksjon. Studien inkluderte pasienter med akutte smerter etter kirurgi på grunn av abdominale (laparoskopisk kolecystektomi, herniotomi), thorax (lobektomi, pleurapunksjon) og ekstrakavitære (mikrodiskektomi, safenektomi) kirurgiske inngrep.

Kontraindikasjoner for administrering av legemidlet var: manglende evne til å ta det oralt, overfølsomhet for tramadol og paracetamol, bruk av sentralt virkende legemidler (hypnotika, hypnotika, psykotrope legemidler, etc.), nyre- (kreatininclearance mindre enn 10 ml/min) og leversvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom med tegn på respirasjonssvikt, epilepsi, bruk av antikonvulsiva midler, bruk av MAO-hemmere, graviditet, amming.

Zaldiar ble foreskrevet i standarddoser: 2 tabletter mot smerter, med en maksimal daglig dose på ikke over 8 tabletter. Varigheten av smertestillende behandling varierte fra 1 til 4 dager. Ved utilstrekkelig smertelindring eller manglende effekt ble andre smertestillende midler i tillegg foreskrevet (promedol 20 mg, diklofenak 75 mg).

Smerteintensiteten ble bestemt ved hjelp av en verbal skala (VS). Den initiale smerteintensiteten ble registrert, samt dens dynamikk i løpet av 6 timer etter den første dosen med Zaldiar; vurdering av den smertestillende effekten ved hjelp av en 4-punkts skala: 0 poeng - ingen effekt, 1 - ubetydelig (utilfredsstillende), 2 - tilfredsstillende, 3 - god, 4 - fullstendig smertelindring; varighet av den smertestillende effekten; varighet av kuren; behov for ytterligere smertestillende midler; registrering av bivirkninger.

Ytterligere smertestillende midler var nødvendig hos 7 (26 %) pasienter. Gjennom observasjonsperioden varierte smerteintensiteten langs VS fra 1 ± 0,9 til 0,7 ± 0,7 cm, noe som tilsvarer smerte med lav intensitet. Bare hos to pasienter var Zaldiar ineffektiv, noe som var grunnen til at legemidlet ble seponert. De resterende pasientene vurderte smertelindringen som god eller tilfredsstillende.

Moderat smerteintensitet etter operasjon i henhold til VS ble observert hos 17 (63 %) pasienter, sterke smerter - hos 10 (37 %) pasienter. I gjennomsnitt var smerteintensiteten i henhold til VS i gruppen 2,4 ± 0,5 poeng. Etter den første dosen med Zaldiar ble tilstrekkelig smertelindring oppnådd hos 25 (93 %) pasienter, inkludert tilfredsstillende og god/fullstendig smertelindring hos henholdsvis 4 (15 %) og 21 (78 %) pasienter. En reduksjon i smerteintensitet etter den første dosen med Zaldiar fra 2,4 ± 0,5 til 1,4 ± 0,7 poeng ble observert innen det 30. minutt (den første vurderingen av smerteintensitet) av studien, og maksimal effekt ble observert etter 2–4 timer. 24 (89 %) pasienter indikerte en klar reduksjon i smerteintensitet med minst halvparten, og varigheten av den smertestillende effekten var i gjennomsnitt 5 ± 2 timer i gruppen. Gjennomsnittlig daglig dose i Zaldiar-gruppen var 4,4 ± 1,6 tabletter.

Derfor anbefales det å forskrive Zaldiar ved sterke smerter etter operasjonen eller moderate smerter fra 2. til 3. dag i den postoperative perioden, 2 tabletter. I dette tilfellet bør maksimal daglig dose ikke overstige 8 tabletter.

Tolerabilitetsprofilen til Zaldiar er, ifølge diverse studier, relativt gunstig. Bivirkninger utvikler seg i 25–56 % av tilfellene. I studien [20] ble det derfor observert kvalme (17,3 %), svimmelhet (11,7 %) og oppkast (9,1 %) under behandling av slitasjegikt. Samtidig måtte 12,7 % av pasientene slutte å ta legemidlet på grunn av bivirkninger. Ingen alvorlige bivirkninger ble registrert.

I en studie av postoperative pasienter var toleransen av legemidlet og hyppigheten av bivirkninger under smertestillende behandling med kombinasjonen tramadol 75 mg/paracetamol 650 mg sammenlignbar med hos pasienter som tok tramadol 75 mg som eneste smertestillende middel. De vanligste bivirkningene i disse gruppene var kvalme (23 %), oppkast (21 %) og døsighet (5 % av tilfellene). Seponering av Zaldiar på grunn av bivirkninger var nødvendig hos 2 (7 %) pasienter. Ingen av pasientene opplevde klinisk signifikant respirasjonsdepresjon eller allergisk reaksjon.

I en fire ukers multisenter sammenlignende studie av tramadol/paracetamol (Zaldiar) og kodein/paracetamol-kombinasjoner hos pasienter med kroniske ryggsmerter etter operasjon og slitasjegiktsmerter, viste Zaldiar en gunstigere toleranseprofil (sjeldnere bivirkninger som forstoppelse og døsighet) sammenlignet med kodein/paracetamol-kombinasjonen.

I en metaanalyse utført av Cochrane Collaboration var forekomsten av bivirkninger ved bruk av et kombinasjonslegemiddel bestående av tramadol (75 mg) og paracetamol (650 mg) høyere enn for paracetamol (650 mg) og ibuprofen (400 mg): indeksen for potensiell skade (en indikator på antall pasienter der ett tilfelle av en bivirkning utviklet seg under behandlingen) var 5,4 (med et 95 % konfidensintervall fra 4,0 til 8,2). Samtidig økte ikke monoterapi med paracetamol og ibuprofen risikoen sammenlignet med placebo: den relative risikoindikatoren for dem var henholdsvis 0,9 (med et 95 % konfidensintervall fra 0,7 til 1,3) og 0,7 (med et 95 % konfidensintervall fra 0,5 til 1,01).

Ved vurdering av bivirkninger ble det funnet at kombinasjonen av tramadol/paracetamol ikke fører til økt toksisitet av opioid-smertestillende middelet.

Når man lindrer smerter etter operasjon, synes det derfor mest hensiktsmessig å være planlagt bruk av et av NSAID-ene i anbefalt daglig dose i kombinasjon med tramadol. Dette gjør det mulig å oppnå god smertelindring i aktiv tilstand hos opererte pasienter uten alvorlige bivirkninger som er karakteristiske for morfin og promedol (døsighet, sløvhet, hypoventilering av lungene). Metoden for postoperativ smertelindring basert på tramadol i kombinasjon med et av de perifere smertestillende midlene er effektiv, trygg og gir smertelindring for pasienten på en generell avdeling, uten spesiell intensiv overvåking.

[ 16 ], [ 17 ]