Skoliose: kirurgi

Skoliose: Harrington Endocorrector Operation (1. generasjon)

Harrington begynte arbeidet med å lage sin endokorrektor i 1947 ved å studere ryggradens anatomi og deformasjoner. Forfatteren konkluderte med at det var fundamentalt mulig å oppnå og opprettholde korreksjon av skoliosryggraden ved hjelp av en metallstruktur, og brukte den på 16 pasienter fra 1947 til 1954. I løpet av 5 år laget Harrington 35 (!) modifikasjoner av sin endokorrektor. I 1955–1960 ble ytterligere 46 pasienter operert, og ytterligere 12 modifikasjoner av instrumentet ble utviklet.

Enheten består av flere komponenter laget av rustfritt stål. Den er konstruert for å påføre en korrigerende kraft på skoliosøylen ved hjelp av en distraktor på den konkave siden og en kontraktor på den konvekse siden, samt, om nødvendig, et stabiliseringssystem festet til hoftekammene. I den nedre enden av distraktoren er det en 3/4 tomme lang seksjon som er innsnevret i samsvar med diameteren på hullet i den nedre kroken. I den øvre enden er det flere sirkulære spor med en slik form at den øvre distraktorkroken vipper litt og hekter seg inn i et av sporene, noe som resulterer i at den ikke kan gli nedover stangen når en distraherende aksial belastning virker på kroken. Kontraktoren består av en gjengestang, kroker med aksiale hull og sekskantede muttere. Sakralstøtten er en gjengestang, hvor den ene enden er slipt for boring.

Harrington-operasjonsteknikk

Anestesien er endotrakeal. Pasienten legges på magen. Ryggraden eksponeres subperiostealt for toppen av de tverrgående prosessene. Stedene for montering av distraktorkrokene er spesifisert. For den øvre kroken lages et hakk i den nedre artikulære prosessen på den valgte virvelen. Den nedre kroken plasseres alltid i korsryggen. Deretter forberedes steder for montering av kontraktørkrokene. Hver krok gripes med et spesielt instrument og "skjæres inn" ved buen av den tilsvarende tverrgående prosessen så nær roten av buen som mulig. De nedre krokene (vanligvis i korsryggen) settes inn under buen eller under toppen av den nedre artikulære prosessen på den valgte virvelen. Deretter settes kontraktørstangen inn og de sekskantede mutterne strammes.

Distraksjonsstangen føres gjennom hullet i den øvre kroken og kephalkroken til den nedre kanten av stangen hviler mot den nedre kroken. Deretter settes den nedre enden av stangen inn i hullet i kaudalkroken, og distraksjonen startes med sprederen. Etter distraksjon bør krokenes posisjon kontrolleres. Kirurgen arbeider med distraktoren og kantraktoren sekvensielt til begge instrumentene er i spenningstilstand. Deretter utføres en posterior spondylodese, og såret sys lag for lag.

I noen tilfeller er det nødvendig å stabilisere posisjonen til de nedre ryggvirvelsegmentene. For dette formålet brukes en nedre tverrgående støttestang. Adgangen er utvidet til korsbenet: den skarpe enden av den tverrgående stangen gjør at den kan føres gjennom de bakre delene av iliacbenene, og hakket gjør det mulig å opprettholde riktig ledningsretning. På den ene siden av stangen er det en flat plattform for å forhindre torsjonsforskyvning forårsaket av kroken på distraktoren, som hviler på denne stangen.

Etter 10–14 dager fjernes stingene og det lages et godt modellert gipskorsett for 4–5 måneder.

En av de mest kjente modifikasjonene av kosten ble utviklet av V. Cotrel. Systemet er en kort stang-kontraktor, som er festet på den konvekse siden av deformasjonen, i området rundt dens toppunkt, og er festet til de tverrgående prosessene på ryggvirvlene. Kontraktoren er koblet til distraktoren med en tverrgående strekk med en gjenge, slik at begge stengene kan bringes sammen, og dermed bringe deformasjonens toppunkt nærmere kroppens midtlinje. I tillegg tillater bruken av Y. Cotrel-modifikasjonen dannelsen av en stiv rektangulær rammestruktur, noe som øker graden av fiksering av den oppnådde korrigerende effekten betydelig.

Komplikasjoner etter skolioseoperasjon

Frakturer og forskyvninger av endokorrektoren. Hyppigheten av denne komplikasjonen varierer fra 1,5 til 46 %. Hovedårsakene til komplikasjonen anses å være mangel på autobone ved utførelse av spondylodese, alder over 20 år og en deformasjonsverdi over 90°.

Falske ledd. Dette konseptet, brakt til vertebrologi fra klassisk traumatologi, betyr fravær av en enkelt kontinuerlig beinblokk på ett eller flere steder langs spondylodesesonen. Årsakene til denne komplikasjonen er varierte: feil i kirurgisk teknikk, liten mengde autobone, pasientens generelle tilstand, etiologi for spinal deformitet. Analyse av litterært materiale viste at renheten til denne komplikasjonen er 1,6 %,

Nevrologiske komplikasjoner er de alvorligste komplikasjonene. Hyppigheten av utviklingen av dem ved bruk av Harrington-metoden er 0,7–1,2 %.

Postoperativt smertesyndrom og flatryggsyndrom. Problemet med tilstanden til spinalsegmentet som ligger kaudalt for den nedre kroken på distraktoren oppsto på 80-tallet, da pasienter som hadde blitt operert for 10–15 år siden nådde voksen alder. Mange av dem henvendte seg igjen til en ortoped med klager over smerter i korsryggen. Klinisk og radiologisk undersøkelse avdekket et bilde av lumbal osteokondrose.

Bruk av Harrington-distraktoren i sakseseksjonen kan føre til en annen, svært uønsket effekt - symptomkomplekset med flat rygg. Det er en konsekvens av installasjon av en kaudal krok på nivåene L5 eller S1 og består av utjevning, opp til fullstendig forsvinning av lumbal lordose. Klinisk manifesteres dette av ryggsmerter og manglende evne til å stå, siden pasientens kropp lener seg fremover.

Gipsesyndrom. Begrepet ble introdusert i sirkulasjon i 1950 av Darph. Det er et resultat av mekanisk kompresjon av den tredje delen av tolvfingertarmen av stammen til a. mesenterica superior. Begrepet er ikke helt nøyaktig, siden utviklingen av det beskrevne symptomkomplekset kan være forårsaket ikke bare av korrigerende korsetter, men også av distraksjon ifølge Harrington.

Normalt begynner den tredje horisontale delen av tolvfingertarmen på nivå med L4-virvellegemet, går til venstre, og på nivå med L2-virvellegemet blir den den fjerde delen. A. mesenterica superior utgår fra aorta i en vinkel på gjennomsnittlig 41°. Den horisontale delen av tolvfingertarmen går mellom aorta og virvellegemet bakfra, og a. mesenterica superior forfra. Dermed skapes det forhold for kompresjon av tolvfingertarmen i enhver situasjon når utgangsvinkelen til a. mesenterica superior innsnevres, tolvfingertarmen forskyves eller rommet mellom disse formasjonene innsnevres.

Hovedsymptomet er vedvarende kvalme og oppkast tidlig postoperativt, oppblåst mage. Akutt metabolsk alkalose kan utvikle seg. Oliguri og ruptur av mageveggen er mulig. Røntgenkontrastundersøkelse viser utvidelse av magesekk og tolvfingertarm.

Behandling av skoliose er konservativ. Oral ernæring stoppes, magesond og intravenøs væsketilførsel brukes. Pasienten ligger på venstre side eller på magen, noen ganger er dette nok til å eliminere patologiske symptomer. Hvis symptomene øker, bør korsettet fjernes, traksjonen stoppes og glukokortikoider administreres. Hvis disse tiltakene ikke er effektive, er duodenojejunostomi indisert. Komplikasjonsraten er 0,17 %,

Generelle kirurgiske komplikasjoner. Pussdannelse i det kirurgiske såret utvikler seg i 1,1 % av tilfellene og er ikke alltid en grunn til å fjerne endokorrektorer. Rettidig etablert drenasje gjør det mulig å spare instrumentene og opprettholde den oppnådde korreksjonen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

To-trinns metode for skoliosekorreksjon i henhold til Ya.L. Tsivyan

Et betydelig tap av korreksjon observeres nesten alltid etter Harrington-distraksjon. Analyse av situasjonen førte til konklusjonen at et slikt tap av korreksjon er ganske naturlig. Harrington-distraktoren (de fleste kirurger bruker ikke en entreprenør) er festet til ryggraden kun på to punkter, med en bakre spondylodese utført i rommet mellom krokene. Arbeidene til Ya. L. Tsivyan-skolen viste overbevisende at denne operasjonen på skoliose ikke er i stand til å motstå progresjonen av spinal deformitet. Etiologien til idiopatisk skoliose er fortsatt ukjent, men det er åpenbart at årsakene til progresjonen av deformiteten fortsetter å ha en effekt i den postoperative perioden. En økning i skoliosebuen er først og fremst en økning i torsjonen av ryggvirvellegemene. Det er progresjonen av torsjonskomponenten av deformiteten som regnes som et tap av korreksjon, selv om det sannsynligvis ville være mer korrekt å snakke om progresjonen av den patologiske prosessen under nye forhold.

Behovet for å avbryte denne prosessen ble anerkjent av Ya.L. Tsivyan tilbake på begynnelsen av 60-tallet, da han ikke hadde et så effektivt verktøy som Harrington-instrumenteringen. På midten av 70-tallet utviklet Ya.L. Tsivyan en to-trinns metode for kirurgisk behandling av skoliose, som inkluderte distraksjon i henhold til Harrington og fremre spondylodese av hovedkrumningsbuen. En senere analyse av resultatene viste at fremre spondylodese reduserer postoperativt tap av korreksjon med mer enn tre ganger.

Skoliose: Luque Endocorrector Operasjon (2. generasjon)

Denne endokorrektoren ble laget av den meksikanske ortopeden Edwardo Luque i 1973. Metoden gir korreksjon og stiv segmental fiksering av ryggraden ved hjelp av to stenger og sublaminære trådløkker.

Teknikk for drift

Pasienten ligger på magen, med ryggraden bøyd mot den konvekse siden av deformiteten (dette oppnår passiv korreksjon).

De bakre delene av ryggvirvlene er skjelettformet gjennom hele deformasjonen. Leddfasettene fjernes på begge sider, og de gule leddbåndene fjernes. Tornutløperne resekteres i brystryggsøylen. Nødvendig lengde på spondylodesen bestemmes, og deretter prepareres stavene avhengig av pasientens dimensjoner. Det anbefales å bøye staven til en vinkel 10° mindre enn deformasjonsverdien på spondylogrammet i lateral tiltposisjon. På samme måte bør staven gjenta formen på kyfosen eller lordosen. De normale verdiene til disse fysiologiske kurvene bør bevares eller gjenopprettes hvis de opprinnelig ble glattet ut. Hver stav bør ha en L-formet bøy i enden, som den vil bli festet til bunnen av tornutløpet i den terminale ryggvirvelen gjennom en tverrgående åpning for å forhindre langsgående forskyvning av staven.

Trådløkker føres under buene på alle nivåer av spondylodesesonen i kranial retning. For å redusere løkkens penetrasjonsdybde inn i spinalkanalen, bør tråden bøyes slik at bøyeradiusen er omtrent lik summen av bredden på buen og begge tilstøtende mellomrom mellom buene. Når løkken dukker opp i det øvre mellomrommet mellom buene, gripes den godt med et instrument og dissekeres. To trådstykker tas, en til høyre og en til venstre for midtlinjen. Plasseringen av stangen begynner med å føre dens endebøyde inn i åpningen i bunnen av tornutløpet. Deretter festes den til halvbuen på samme ryggvirvel med den første tråden. Den andre stangen festes på lignende måte på den andre siden av spondylodesesonen, på motsatt side. Stengene plasseres på halvbuene, hver på tråden bindes over dem og strammes delvis. Når tråden strammes, presses stengene mot engene, og deformasjonen korrigeres gradvis. Stengene bindes deretter sammen på flere nivåer med ekstra tverrgående ståltrådsløkker, og de sublaminære ståltrådsløkkene strammes maksimalt. En dorsal spondylodese utføres.

I 1989 rapporterte forfatteren av metoden en betydelig forbedring: kroker som er festet på stenger og tar på seg trykk- og strekkbelastninger. Metoden krever ikke ekstern immobilisering, og sengeleieperioden er bare 1–2 uker.

Komplikasjoner etter operasjonen

Innføring av flere trådløkker i spinalkanalen øker risikoen for nevrologiske komplikasjoner til 2,92 %. Suppurasjoner med Luque-metoden ble observert i 3,27 % av tilfellene, pseudoartrose av blokken - i 3,0 % og brudd på systemets integritet - i 6,8 %.

Segmentell korreksjon ved bruk av basene til de spinøse prosessene (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

Den første rapporten om korrigering av skoliose deformiteter ved bruk av basene til tornutløperne som støttestrukturer dateres tilbake til 1977. Metoden ble senere forbedret og modifisert av Drumraond et al. Beregningene til Druminond et al. tjente som en seriøs begrunnelse for metoden, og viste at tykkelsen på basen til tornutløpet overstiger tykkelsen på tilstøtende deler av buen i brystryggen med 2,2 ganger, og i korsryggen med 1,7 ganger.

Teknikken for Resina og Ferreira-Alves-operasjonen, modifisert av Drummond. De bakre delene av ryggvirvlene eksponeres i nødvendig grad, på samme måte som manipulasjonene i Harrington-operasjonen. Krokene til Harrington-distraktoren installeres, og trådløkkerne føres gjennom basene til tornutløperne. Mikroartrodese av de egentlige leddene utføres på forhånd. For å implantere trådløkkene dannes det først tverrgående kanaler i basene til tornutløperne ved hjelp av en spesiell buet syl.

På nivået med øvre og nedre kroker føres trådløkker kun fra den konkave siden til den konvekse siden. På de andre nivåene føres to løkker slik at den ene kommer ut på den konkave siden av deformiteten, og den andre på den konvekse siden. Hver trådløkke føres først gjennom en rund metall"knapp" som sitter tett på den laterale overflaten av tornutløperen. I dette tilfellet må endene av hver løkke gå gjennom begge "knappene". Deretter utføres en distraksjon med Harrington-apparatet. En Luque-stang installeres på den konvekse siden. Trådløkker strammes først over Luque-stangen, deretter over Harrington-stangen. Begge stengene trekkes i tillegg sammen med tverrgående trådløkker. Autografter plasseres i det tidligere dannede beinlaget, såret sys lag for lag. Ekstern immobilisering brukes ikke i de fleste tilfeller.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cotrel Dubousset verktøysett (3. generasjon)

Instrumentasjonen ble utviklet og først brukt i 1983 av de franske ortopedene Yves Cotrel og Jean Duboussel. Instrumentasjonen inneholder følgende elementer:

Stenger med ensartet diameter, uten svake punkter og i stand til å bøyes på et hvilket som helst punkt uten tap av mekanisk styrke, som kroker kan festes til på et hvilket som helst punkt;

Kroker for ulike formål (laminære, pedikulære, tverrgående), som gir korrigerende kraft i ønsket retning,
innretninger for tverrgående trekkraft, som forbinder to stenger og en stiv rammestruktur.

Grunnlaget for det teoretiske konseptet bak Cotrel-Duboussel Instrumentation (CDI) er som følger: skoliose er en tredimensjonal deformasjon av ryggraden, derfor må korreksjonen utføres i tre plan.

Teknikk for bruk av CD HORIZON i et typisk tilfelle av thorax lordoskoliose med lumbal motkrumning

Prinsipper for preoperativ planlegging

Målet med kirurgisk behandling av idiopatisk skoliose hos ungdom er å forhindre progresjon i kombinasjon med sikker og optimal korreksjon i frontal- og sagittalplanet og aksial derotasjon. Samtidig er det nødvendig å bevare maksimalt antall frie bevegelsessegmenter over og under spondylodesesonen.

Øvre grense av spondylodesesonen

Den vanligste typen skoliose thoraxbue er en enkelt thoraxbue med en øvre thoraxmotkurve. Ved slike deformiteter blir kraniale endevirvel den øvre grensen for spondylodesesonen. Mobiliteten til den øvre thoraxryggraden bestemmes i posisjonen for lateral tilting mot konveksiteten til den øvre thoraxmotkurven - Cobb-vinkelen mellom den kaudale endeplaten til den øvre thoraxvirvelen i buen og den kraniale endeplaten Th1 måles. Deretter undersøkes mobiliteten til den kraniale delen av den primære krumningsbuen - på et spondylogram i posisjonen for lateral tilting mot dens konveksitet. Her måles vinkelen som dannes av den kaudale endeplaten til den apikale virvelen og den kraniale endeplaten til den øvre endevirvelen til den primære buen. For å opprettholde balansen i skuldrene etter operasjonen, bør forskjellen mellom de to ovennevnte vinklene ikke overstige 17°. Når man bestemmer kranialgrensen til spondylodesesonen, er det nødvendig å nøye undersøke profilspondylogrammet - de øvre krokene i strukturen skal ikke være plassert på dette nivået eller 1-2 segmenter og distalt.

Nedre grense av spondylodesesonen

Å bestemme denne grensen er en av de vanskeligste oppgavene i skoliosekirurgi. Behovet for å bevare maksimalt antall frie bevegelsessegmenter i den nedre korsryggen dikteres av to omstendigheter.

Jo kortere blokksonen er, desto lettere er det for pasienten å tilpasse seg nye statiske og dynamiske forhold i den postoperative perioden.

Jo kortere den blokkeringsfrie sonen er, desto større er sannsynligheten for at det utvikles tidlige degenerative forandringer i overbelastede lumbale mellomvirvelskiver.

Det mest kraniale av de gjenværende frie segmentene må balanseres i tre plan. For å balansere i frontalplanet må den mest kraniale disken av de som er plassert kaudalt for blokken symmetrisk "åpne" seg mot høyre og venstre.

For sagittalplan-ekvilibrering må kranieskiven fra de som er plassert under blokkeringsområdet inkluderes i den korrekte, forsiktige
sagittale krumningen av ryggsøylen i stående stilling. I tillegg må skiven være ekvilibrert i fleksjon og ekstensjon sammenlignet med stående stilling i hvilestilling.

For at denne skiven skal være balansert i horisontalplanet, må den teoretisk sett være fri for gjenværende permanente torsjonsbelastninger.

For å bestemme omfanget av den instrumentelle spondylodesesonen er det laget flere klassifiseringer av idiopatisk skoliose, hvorav den mest komplette ble utviklet av Lenke et al.

I følge klassifiseringen til Lenke et al. skilles det mellom seks typer deformasjon, og to modifikatorer introduseres for å karakterisere korsryggbuen og den sagittale profilen til thoraxryggraden. Korsryggmodifikatoren betegnes som A, B eller C, og thoraxmodifikatoren som (-), N eller (+).

Deformasjonstypen (fra I til VI) bestemmes i samsvar med anbefalingene fra Scoliosis Research Society.

• Thorakal skoliose (apex mellom kroppens Th2 og skive Th11-12) inkluderer proksimal, eller øvre thorax (apex på nivå med Th3, Th4, Th5), og primær (apex mellom kroppens Th6 og skive Th11-12).
• Apexen av den thorakolumbale skoliosen ligger mellom den kraniale endeplaten til Th2 og den kaudale endeplaten til L1.
• Lumbal skoliose har sin toppunkt mellom LI-2-skiven og den kaudale endeplaten på L4-kroppen.

En skoliosebue regnes som strukturell når normal mobilitet er tapt, og avhengig av verdien av Cobb-vinkelen kalles den større eller mindre. Den sekundære buen kan enten være strukturell eller ikke-strukturell. For enkelhets skyld ble klassifiseringen introdusert med spesifikke egenskaper ved strukturelle buer.

• Strukturell øvre thorakal krumning i lateral tiltposisjon har en Cobb-vinkel på minst 25° og/eller en kyfose på minst 20° langs lengden fra Th1 til Th5.
• Den primære thorakale strukturelle kurven opprettholder også en Cobb-vinkel på minimum 25° i lateral tilt og/eller en thorakolumbal kyfose på minst 20° på Th10-L2-nivået.
• Den strukturelle lumbale (thorax-lumbale) buen kjennetegnes av de samme mobilitetsparametrene i lateral tiltposisjon og/eller tilstedeværelsen av kyfose på minst 20° på Tр10-L2-nivået.

Enhver sekundærbue regnes som strukturell hvis den har de listede egenskapene. Lenke et al. foreslår at når man planlegger en operasjon, bør kun primære og strukturelle sekundærbuer inkluderes i blokkområdet. Følgende seks typer deformasjoner skilles ut:

• Type I-deformitet; den viktigste thorakale kurven er strukturell, og de øvre thorakale eller lumbale (thorax-lumbale) motkurvene er ikke-strukturelle.
• Type II-deformitet: to thoraxstrukturelle kurver, og den lumbale (thorax-lumbale) motkrumningen er ikke-strukturell.
• Deformitet type III: to strukturelle kurver - primær thorakal og lumbal (thorax-lumbal), øvre thorakal motkrumning - ikke-strukturell. Thoraxkurven er større enn, lik eller mindre enn lumbal (thorax-lumbal) kurven med ikke mer enn 5°.
• Deformitet type IV: tre strukturelle buer - to thorakale og lumbale (thoracolumbale), hvor hvilken som helst av de to sistnevnte er primær.
• Type V-deformiteter: strukturell lumbal (thoracolumbal), mer proksimalt plasserte buer - ikke-strukturelle.
• Deformitet type VI: hovedkurven i lumbalregionen (thorax-lumbal) er minst 5° større enn thoraxkurven, og begge strukturelle kurver er

Proksimal øvre thorakal motkurve er ikke-strukturell.

Hvis forskjellen mellom thorax- og lumbalkurven er mindre enn 5°, klassifiseres skoliose som type III, IV eller V basert på strukturelle egenskaper. Det er alltid nødvendig å skille mellom type III (primærkurven er thorax) og VI (primærkurven er lumbal eller thorax-lumbal). Hvis størrelsen på disse to kurvene er like, regnes thoraxkurven som primær.

Bruk av lumbalmodifikatoren (A, B, C)

Ved planlegging av kirurgi er det nødvendig å evaluere lumbalkurvaturen, da den påvirker både spinalbalansen og de proksimalt plasserte kurvene. Avhengig av forholdet mellom den sentrale sakrallinjen (CSL) og lumbalkurvaturen på et direkte spondylogram, identifiserte Lenke et al. tre typer lumbale skoliosedeformiteter.

CCL deler korsbenets kraniale overflate strengt i to og er vinkelrett på horisontalen.

CCL fortsetter i kranial retning, og den lumbale eller nedre brystvirvelen som er mest nøyaktig delt i to av denne linjen, regnes som stabil.

Hvis mellomvirvelskiven er delt i to like deler, regnes ryggvirvelen som ligger kaudalt i forhold til denne skiven som stabil.

Apekset av lumbalbuen (thoracolumbalbuen) regnes som den ryggvirvelen eller skiven som er plassert mest horisontalt og mest forskjøvet sidelengs.

Avhengig av forholdet mellom CCL og korsryggbuen, brukes forskjellige modifikatorer.

Modifikator A brukes når CCL går mellom røttene av lumbalvirvelbuen til nivået av den stabile virvelen. Slik skoliose bør ha en apex på nivå med Th11-12-skiven eller mer kranial, dvs. modifikator A brukes kun for thoraxskoliose (I-IV-typer), men ikke for lumbal og thorax-lumbal (V-VI-typer). Den brukes heller ikke når CCL går gjennom den mediale kanten av rotskyggen til den apikale virvelbuen.

Modifikator B brukes når CCL, på grunn av avvik i korsryggen fra midtlinjen, berører spissen av korsryggbuen mellom den mediale kanten av skyggen av roten av apikalvirvelbuen og den laterale kanten av dens kropp (eller kropper, hvis spissen er på skivenivå). Slik skoliose, som i tilfellet med modifikator A, klassifiseres som type II-V.

Modifikator C brukes når CCL ligger fullstendig medialt i forhold til den laterale overflaten av den apikale virvelkroppen i lumbalkurven (thoracolumbal). Slik skoliose kan ha en primærkurve med thorakal, lumbal eller thoracolumbal lokalisering. Modifikator C kan brukes for enhver thorakal skoliose (type II-V) og må brukes for type V og VI (lumbal og thoracolumbal skoliose).

Sagittale thorakale modifikatorer (-, N, +)

Den sagittale konturen til brystryggsøylen må tas i betraktning ved planlegging av kirurgisk inngrep. Modifikatortypen bestemmes ved å måle den sagittale konturen til Th5-Thl2 mens pasienten står. Ved kyfose på mindre enn 10° (hypokyfose) brukes modifikatoren (-), fra 10 til 40° modifikatoren N, og ved deformasjon på mer enn 40° (hyperkyfose) brukes modifikatoren (+).

Ved å klassifisere skoliotisk deformasjon i én av seks typer og bestemme de nødvendige lumbale og thorakale modifikatorene i dette tilfellet, er det dermed mulig å klassifisere skoliose i en komprimert form, for eksempel IA-, IAN, 6CN, etc.

De strukturelle egenskapene til deformasjonen i sagittalplanet spiller en viktig rolle i systemet til Lenke et al., siden de bestemmer utstrekningen av spondylodesesonen, hyperkyfosen i de øvre thorakale og thorakolumbale områdene, og stivheten som demonstreres i den laterale tiltposisjonen – viktige egenskaper ved de såkalte sekundære deformasjonene. Utstrekningen av spondylodesen i thorakalryggraden ved deformiteter av type I-IV avhenger av økningen i kyfose i de øvre thorakale eller thorakolumbale områdene. Ved skoliose av type V og VI er murbuen lumbal (thoraxlumbal), den thorakale motkrumningen ved type V er ikke-strukturell, og ved type VI – strukturell.

Lumbalmodifikator A indikerer at det er minimal eller ingen lumbalkurve, mens modifikator B indikerer at det er en mild til moderat lumbalkurve.

Lenke et al. foreslår at ved A- eller B-modifikatorer bør ikke lumbalkurven blokkeres med mindre det er mer enn 20° kyfose i den thorakolumbale ryggraden. Hos pasienter med type 1C- eller 2C-deformiteter kan selektiv thoraxfusjon utføres, hvis lengde tillater å opprettholde balansen i korsryggen.

Selektiv thorax spondylodese for type I-deformiteter med enhver lumbalmodifikator ved bruk av segmental instrumentering fører ofte til utvikling av ubalanse i overkroppen. Denne operasjonen på skoliose er imidlertid mulig dersom følgende betingelser er oppfylt: korsryggen i lateral tiltposisjon er mindre enn 25°, det er ingen kyfose i den thorakolumbale regionen, thoraxryggraden er rotert mer enn korsryggraden.

Deformasjoner av type IIA (med eventuelle thorakale modifikatorer) inkluderer, i tillegg til den primære thorakale kurven, strukturelle øvre thorakale og ikke-strukturelle lumbale (thorax-lumbale) motkurver. Enhver strukturell thorakal eller lumbal kurve kan ha en strukturell øvre thorakal motkurve. Strukturelle øvre thorakale kurver ved type IV skoliose har de samme egenskapene. Identifisering av type IIC lar oss vurdere de øvre thorakale og lumbale komponentene av deformasjonen separat.

Deformasjoner av typene IIIA og IIIB (med eventuelle thorakale modifikatorer) er relativt sjeldne og inneholder to primære kurver - thorakal og lumbal (thoracolumbal). Den lumbale komponenten av en slik deformasjon er alltid strukturell i frontal- og sagittalplanene, selv om kurven avviker litt fra midtlinjen. Ved skoliose av typen SS er et slikt avvik alltid signifikant, så begge kurvene bør inkluderes i blokken.

Trippel skoliose av typene IVA og IVB (med eventuelle thorakale modifikatorer) inneholder tre strukturelle buer: øvre thorakale, thorakale og lumbale (thorax-lumbale), hvor de to siste er større enn den første. Lumbalbuen forskyves ikke fullstendig fra midtlinjen, men hvis thorakbuen uttrykkes grovt, har lumbalkrumningen tegn på strukturalitet. Ved deformiteter av typen IVC er avviket mellom lumbalbuen og midtlinjen betydelig, som man ville forvente.

Lumbal (thoracolumbal) skoliose klassifiseres som type VC hvis den har en ikke-strukturell thorax-motkurve, og som type VIC hvis den thorax-motkurven har strukturelle trekk. Uansett er det bare strukturelle krumninger som er utsatt for blokkering.

Teknikk for kirurgisk inngrep

Forberedelse og posisjonering av pasienten

For å lette manipulasjonene under intervensjonen, anbefales det å bruke traksjon. Faktisk bidrar det til å stabilisere ryggraden, og også til å "svekke" den noe på grunn av dens egen elastisitet. I tillegg letter traksjon montering av kroker og stenger. Traksjonen bør ikke overstige 25 % av pasientens kroppsvekt. Ved plassering i kirurgisk stilling bør bukveggen være helt frigjort for å unngå kompresjon av vena cava inferior.

Hudsnittet er lineært mediant. Forberedelse av de bakre ryggvirvlene inkluderer nøye fjerning av bløtvev i det fremtidige området av tornutløpet, halvbuene, artikulære og tverrgående prosesser.

Krokinstallasjoner

Nedre grense for designet. Erfaring viser at når man danner den kaudale delen av designet, er det i alle mulige tilfeller ønskelig å bruke en konfigurasjon som kalles revers (revers) fangst. Dette alternativet gir flere fordeler: pålitelig fiksering, tilveiebringelse av lordoseeffekt under rotasjon av stangen, kosmetisk effekt, uttrykt i normalisering av formen på midjetrekantene.

Ved dannelse av en omvendt fangst brukes kun laminære kroker av forskjellige typer. Først implanteres to kroker på siden av korrigeringsstangen (for høyresidig skoliose - på venstre side). Installasjonen av en infralaminær krok på endevirvelen er ganske enkel. Det gule ligamentet skilles fra buen med en skarp, tynn skalpell for å eksponere den nedre kanten. I noen tilfeller, spesielt i den nedre korsryggen, er halvbuen plassert veldig vertikalt, noe som øker risikoen for at kroken glir. I disse situasjonene er det bedre å bruke en skrå laminær krok. Formen på tungen samsvarer bedre med buens anatomi.

Den andre kroken (supralaminar) installeres med ett eller to segmenter kranialt. Installasjonen av en supralaminar krok (vanligvis en krok med bred tunge) er teknisk sett ikke mye forskjellig fra den infralaminære kroken.

På motsatt side av den nedre enden av strukturen brukes to kroker med motsatt retning i det reverserte grepet - supra- og infralaminære. Dette gjør det mulig å mer effektivt normalisere posisjonen og formen til den mest kaudale av mellomvirvelskivene som er inkludert i spondylodesesonen. Den supralaminære kroken på høyre halvdel av det reverserte grepet, på grunn av torsjon av korsvirvlene, ender ofte opp med å stå veldig dypt, noe som deretter kompliserer innføringen av den nedre enden av stangen i dens lumen. I denne forbindelse anbefales det å bruke en krok med en langstrakt kropp.

Apikale og mellomliggende kroker

Ryggvirvlene som disse krokene er installert på er strategiske sammen med de terminale. Den vanlige sekvensen av krokimplantasjon involverer den første dannelsen av et omvendt kausalt grep, og deretter den delen av strukturen som spiller en avgjørende rolle i forløpet av den deroterende manøveren, de såkalte mellomliggende tarmene som ligger mellom de apikale og terminale ryggvirvlene. Et spondylogram utført før operasjonen og posisjonen til hovedstrålens helning og siden av dens konveksitet viser blant annet de minst mobile ryggvirvelsegmentene i området rundt buens toppunkt. Disse segmentene blir implantasjonsstedet for de mellomliggende krokene, som fungerer i distraksjonsmodus og derfor er multidireksjonelle. Den nedre av disse krokene er supralaminar, den øvre er pedikulær. Installasjonen av en supralaminar krok i brystryggraden krever stor forsiktighet, og siden den kan oppta ganske stor plass, utføres installasjonen uten kraft. I noen tilfeller er det tilrådelig å bruke en krok med en forskjøvet kropp som en nedre mellomliggende krok, noe som gjør det lettere å deretter sette inn en buet stang i lumen.

Den øvre mellomkroken på den konkave siden og den apikale kroken som de siterer på den konvekse siden er toppen av deformasjonen - pedikulær. Når du monterer en pedikulær krok, er det nødvendig å fjerne den kaudale delen av den nedre artikulære prosessen til den tilsvarende ryggvirvelen.

Linjen i den nedre kanten av halvbuen krummer seg ganske tydelig og viser den indre kroken i artikulærprosessen. Med en osteotom lages først et langsgående snitt langs den mediale kanten av den nedre artikulærprosessen, deretter lages et andre snitt parallelt med virvellegemets tverrgående akse. Dette snittet må være komplett, ellers kan kroken migrere og innta en infralaminær posisjon.

Et spesielt instrument brukes til å utvide inngangen til leddet, mens kirurgen sørger for at instrumentet er i leddhulen og ikke dissekerer resten av den resekterte artikulære utløperen. En pedikkelfinner brukes til å lokalisere roten av buen ved å føre den inn i leddet uten overdreven kraft. Deretter settes kroken inn ved hjelp av en griper og en skyver. For innsetting holdes kroken i en litt skråstilt posisjon i forhold til artikulære utløperen. Med en lett fleksjonsbevegelse av håndleddet settes kroken inn i leddhulen, som er mer eller mindre parallelt med virvellegemets generelle helning. Denne manipulasjonen utføres uten kraft. En korrekt installert krok "setter seg oppå" den dorsale delen av roten av buen og skjærer inn i den.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Øvre grense for designet

For å oppnå maksimal stabilitet anbefales det å fullføre strukturen med bilaterale øvre grep. Opp til Th4-nivå brukes et pedikulært-tverrgående grep på én ryggvirvel. Mer kranialt enn Th4 anbefales et pedikulært-laminært grep, dannet ikke på én, men på to tilstøtende ryggvirvler. Reseksjon av fasettleddene og spondylodese er obligatorisk. For å redusere blodtap anbefales det å dele denne manipulasjonen i to trinn og gå inn på hvert av dem med implantasjon av neste stav.

Bøying av stenger

Teknikken for denne viktigste manipulasjonen avhenger av formen på ryggraden som må oppnås som et resultat av intervensjonen. Hoveddelen av operasjonen er en derotasjonsmanøver som er utformet for å sikre harmonisk korreksjon når korrigeringskraften virker på hele instrumentsonen samtidig. Formålet med manipulasjonen er å gjenopprette balansen i ryggraden. Når stangen bøyer seg, bør aksen overvåkes kontinuerlig slik at bøyningen bare skjer i det nødvendige planet. Teknisk sett utføres kontureringen av stangen ved hjelp av den såkalte franske bøyeren.

[ 15 ], [ 16 ]

Montering av stangen på den konkave siden av buen

Denne stangen settes først inn for å korrigere den thorakale kurven ved automatisk distraksjon som oppstår under stangrotasjon og for å gjenopprette thorakal kyfose. I korsryggen gjenoppretter stangen, etter samme prinsipp, lumbal lordose. Innføringen av stangen forenkles av tilstedeværelsen av åpne kroker. Korrigeringen av ryggraden begynner med langsgående trekkraft under operasjonen, deretter implanteres en buet stang på den konkave siden og en derotasjonsmanøver utføres.

Standardprosedyren for innsetting av stangen begynner på øvre thorakale nivå. Først går stangen inn i sporet på pedikkelkroken, deretter den tilsvarende tverrgående kroken fra det felles grepet. Låsehylsen skrus inn i de tverrgående og pedikkelkrokene med den frie hånden ved hjelp av hylsegrepet. Hylsene strammes litt for å feste krokene på det øvre grepet på stangen. Deretter settes stangen inn i de mest distale krokene. Denne manipulasjonen (innsetting av stangen i de mellomliggende krokene) er det første trinnet i deformitetskorrigeringen.

Rotasjonen av stangen utføres med spesielle grep – sakte og gradvis, slik at ryggradens viskoelastiske egenskaper bidrar til å redusere deformasjon. Det er alltid nødvendig å huske at den pedikulære kroken potensielt kan forskyves inn i spinalkanalen og bli til en sublaminær krok, og den nederste
sublaminære kroken kan forskyves dorsalt under rotasjonen av stangen. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot plasseringen av de mellomliggende krokene, siden de under derotasjon er utsatt for en spesielt uttalt effekt, noe som faktisk kan føre til skade på beinstrukturer og forskyvning av implantatene. På slutten av rotasjonen strammes alle bøssinger. Faktisk er derotasjon ved hjelp av den første stangen den viktigste korrigerende manipulasjonen.

Montering av en stang på den konvekse siden av buen. Denne stangens rolle er å øke systemets stabilitet og opprettholde den oppnådde korreksjonen. Det er ingen spesielle forskjeller fra montering av den første stangen.

Montering av innretninger for tverrgående trekkraft (Innretning for tverrgående trekkraft - DTT). Disse innretningene installeres mellom stengene i distraksjonsretningen i øvre og nedre ende av konstruksjonen, og hvis lengden på konstruksjonen er mer enn 30 cm, i tillegg i den midtre delen.

Sluttstramming og kutting av bøssinghoder. Under kutting av bøssinghoder festes krokene med en spesiell innretning (motmoment), som eliminerer torsjonskraftens påvirkning på kroker og underliggende beinstrukturer.

Benspondylodese

Alle tilgjengelige beinflater i den planlagte spondylodesesonen bør dekortikeres og inkluderes i blokken. I stedet for å fjerne de artikulære prosesser, anbefales det å dekortikere dem for å øke arealet av beinlaget. Erfaring viser at en økonomisk holdning til lokalt autogent bein med bevaring av de minste fragmentene når man danner kroken og dekortikeringen, lar deg danne en bank som er tilstrekkelig for å utføre spondylodese hos en pasient. Muskler og fascia sutureres med avbrutte suturer, og en rørformet drenasje installeres under musklene i 48 timer.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Postoperativ behandling

Pasienten blir reist opp og får gå tidlig – på den tredje dagen. Pasienten må lære å kontrollere sin nye tilstand foran et speil for å utvikle nye proprioseptive mekanismer. Det ble bemerket at nesten alle pasienter opplever en følelse av krumning etter operasjonen. Derfor har de et ønske om å gå tilbake til sin preoperative tilstand. Å bruke et speil i denne forbindelse er svært nyttig for å tilpasse seg den nye tilstanden.