Behandling av skoliose

I følge moderne konsepter er forebygging av idiopatisk skoliose praktisk talt umulig på grunn av mangelen på en allment akseptert og evidensbasert teori om dens opprinnelse, derfor krever behandling av skoliose rettidighet.

Det eneste vi kan snakke om er å forhindre utviklingen av alvorlige former for sykdommen. For dette formålet er det nødvendig å gjennomføre universelle screeningundersøkelser av førskole- og skolebarn. Den beste metoden er anerkjent som KOMOT-metoden, hvis utstyr er utviklet i både stasjonære og mobile versjoner. Under screeningundersøkelsen identifiseres flere grupper av barn.

• De første av disse er friske barn som kun trenger rutinemessige forebyggende undersøkelser.
• Den andre gruppen er barn som har en klar forstyrrelse av avlastningen av kroppens dorsale overflate. De trenger en målrettet undersøkelse av en ortoped, samt spondylografi i stående stilling. Spondylografidata lar oss identifisere tre undergrupper av pasienter som trenger ulike behandlingstaktikker.
• Pasienter med deformiteter mindre enn 20° krever dynamisk observasjon av en ortoped inntil de når fullført skjelettdannelse med periodisk (én gang hver 6. måned) kontrollert spondylografi.
• Ved deformasjoner fra 20 til 40° er kompleks konservativ behandling av skoliose indikert.
• Skoliose med en Cobb-vinkel på mer enn 40° regnes som en indikasjon for kirurgisk inngrep.

Konservativ behandling av skoliose

Hvis den første skoliosebuen på mindre enn 20° utvikler seg, går pasienten over i den andre undergruppen, som krever konservativ behandling. I dag anses den optimale behandlingen for skoliose hos slike pasienter å være på en spesialisert internatskole, hvor barn er under konstant tilsyn av en ortoped og får kompleks terapi, tradisjonelt inkludert et ortopedisk regime med avlastning av ryggraden i skoletiden, korrigerende og generell terapeutisk trening, massasje, svømming, fysioterapi og psykologisk lindring. Det er viktig å understreke at bruk av teknikker fra arsenalet til manuell medisin eller andre lignende for å korrigere formen på ryggsøylen er strengt kontraindisert for alle typer spinaldeformitet.

Internatskolen bør være utstyrt med en computertomografienhet, som gjør det mulig å redusere strålingsbelastningen under kontrollundersøkelser. Ved dokumentert progresjon av skoliosedeformasjon er korsettbehandling indisert ved bruk av korrigerende (ikke fikserende!) korsetter, som muliggjør aktiv påvirkning på den deformerte ryggraden. Korsettbehandling, som sørger for konstant overvåking av korsettets tilstand og korrigerende tiltak, utføres også under forholdene på en spesialisert internatskole. Hvis kompleks konservativ behandling av skoliose ikke lykkes på grunn av høyt potensial for deformasjonsprogresjon, hvis verdi overstiger 40° ifølge Cobb, er det nødvendig å vurdere spørsmålet om pasientens menstruasjon på en vertebrologisk klinikk for kirurgisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korsettbehandling for idiopatisk skoliose

Når man utvikler prinsipper for konstruksjon av proteser og ortopediske apparater for behandling av pasienter med skoliose, er den største interessen å forstå de biomekaniske mønstrene som bestemmer opprettholdelsen av kroppens vertikale stilling.

Ved idiopatisk skoliose blir kroppsmassen, som skaper et statisk moment i frontalplanet, ikke motvirket av samme, men av forskjellige anstrengelser fra paravertebrale muskler. Følgelig er en pasient med skoliose karakterisert av en asymmetrisk virkning av kroppsmassen og et ensidig antigravitasjonsarbeid av muskler og leddbånd.

[ 5 ], [ 6 ]

Grunnleggende prinsipper for korsettkonstruksjon

For det første bør skoliosebehandling sørge for en reduksjon i den deformerende effekten av kroppsvekt. Det statiske momentet av kroppsvekt kan reduseres ved hjelp av eksterne støtter, der en del av kroppsvekten overføres direkte til bekkenet. Dette prinsippet for konstruksjon av korsetter har vært kjent lenge. Men en merkbar avlastningseffekt ble oppnådd ved innføring av en hodeholder koblet til bekkenhylsen med langsgående skinner. Eksempler inkluderer Milwaukee-korsettet og TsNIIPP-korsettet.

Den andre måten å redusere den deformerende effekten av kroppsvekten er å bringe linjen som kroppsvekten utøver en belastning langs nærmere den buede delen av ryggraden. Dette oppnås ved å endre forholdet mellom kroppsdelene i korsettet. Når pasienten opprettholder den korrigerte holdningen, reduseres det statiske momentet til kroppsvekten, noe som medfører en reduksjon i antigravitasjonsinnsatsen til paravertebrale muskler. Som et resultat reduseres trykket på ryggvirvlene.

De fleste korsettene som brukes i dag er utstyrt med tverrgående skinner. Tre horisontale krefter virker på kroppen fra disse skinnene. En av dem virker på kroppen i området rundt krumningens toppunkt, de to andre er rettet i motsatt retning, de påføres over og under krumningens område.

Det finnes dermed flere grunnleggende biomekaniske prinsipper for å konstruere korsetter: avlaste ryggraden, korrigere krumning, opprettholde maksimal bevegelse av torsoen og aktivt opprettholde holdningen i korsettet.

De fleste moderne korsettdesign kombinerer ulike effekter på ryggraden. Imidlertid legges størst vekt på de som sikrer aktiv muskelaktivitet i korsettet.

Blant de mye brukte systemene er Milwaukee-korsettet, Boston-korsettsystemet, Stagnfra-korsettet, Shede-gruppen av ortopediske enheter og TsNIIPP-korsettene.

Standardprogrammet for korsettbruk ved idiopatisk skoliose er 23 timer i døgnet, men i realiteten er det svært få ungdomspasienter som godtar dette programmet. Delvis korsettbruk kan være mer effektivt enn fullstendige korsettbruksprogrammer. I praksis gjøres dette slik: fullstendig korsettbruk i omtrent 9 måneder (eller med initial korreksjon - 90 %) - i 6 måneder. Hvis alle faktorer er gunstige på dette tidspunktet, får pasienten fullføre korsettprogrammet med korsettbruk i 16–18 timer i døgnet.

En annen type delvis korsettbruk er kun under nattesøvn. For dette formålet ble den thorax-lumbal-sakrale ortopediske enheten «Charleston» utviklet på midten av 1980-tallet. De første resultatene av bruken av denne enheten er sammenlignbare med resultatene av bruk av andre lavprofilerte ortopediske enheter.

Alle eksisterende korsettterapiprogrammer forblir ufullkomne fordi de ikke kan eliminere årsaken til sykdommen, men bare påvirker noen av dens mekaniske manifestasjoner.

Det er bare mulig å snakke om et vellykket resultat av korsettbehandling etter at det har gått lang tid (i gjennomsnitt 5 år) siden korsettbruken ble avsluttet, dersom dette resultatet oppnås hos pasienter med risiko for betydelig progresjon av skoliosebuen, og dersom størrelsen på skoliosebuen etter at korsetteffekten er avsluttet ikke er større enn før behandlingsstart.

[ 7 ], [ 8 ]

Kirurgisk behandling av skoliose

Historie om behandling av skoliose

Historien om behandling av skoliose er mye lengre enn historien om ortopedi. Howard Smith-papyrusen (2500 f.Kr.) beskriver sykdommene og skadene til byggerne av de egyptiske pyramidene. Selv den gang, i oldtiden, fantes det referanser til ryggdeformiteter og deres uhelbredelighet. Hippokrates (460-370 f.Kr.) formulerte prinsippene for korreksjon som ble brukt i mange århundrer etter ham: tverrgående kompresjon på toppen av pukkelen i kombinasjon med langsgående strekk. Galen (131-201) introduserte begrepene "skoliose", "kyfose", "lordose", "strofose" (rotasjon av den skoliotiske ryggraden) i praksis. I Asklepion i Pergamon, der han arbeidet, prøvde de å korrigere ryggdeformiteter med aktive og passive øvelser, inkludert pusteøvelser. Dette var de første trinnene i bruken av terapeutisk gymnastikk. Middelalderleger gjorde ingen vesentlige endringer i denne tilnærmingen.

Ambroise Pare (1510–1590) var den første som beskrev medfødt skoliose og kom til den konklusjonen at ryggmargskompresjon var årsaken til paraplegi. Han brukte metallkorsetter for å korrigere ryggmargsdeformiteter. Slike korsetter ble beskrevet av forfatteren i 1575.

Den kongelige konsulenten og dekanen ved det medisinske fakultetet i Paris, Nicolas Andry (1658–1742), delte Hippokrates' oppfatning og hevdet at det var behov for et spesielt bord for riktig strekking av ryggraden. Korsetter, som var en integrert del av unge damers toalett, burde ifølge Andrys råd skiftes ut etter hvert som pasienten vokste.

Den sveitsiske legen Jean-André Venel (1740–1791), fødselslege og ortoped, grunnla verdens første ortopediske klinikk i 1780 i byen Orbes (Sveits).

På begynnelsen av 1800-tallet var nesten alle kjente kirurger involvert i behandlingen av skoliose. De som var interessert i ortopedi, men også proteser og ingeniører, oppnådde særlig suksess. PÅ DENNE tiden oppnådde brødrene Timothy og William Sheldrake stor berømmelse i England, da de introduserte korsetter med fjærer i praksis.

På 1800-tallet ble korrigerende gymnastikk for behandling av skoliose utbredt, spesielt i Tyskland. Svensken Peter Henrik Ling (1776 - 1839) skapte et system med øvelser kjent som «svensk gymnastikk».

Samtidig begynte utviklingen av kirurgisk behandling av skoliose. Den franske anatomen og kirurgen Henri-Victor Bouvii (1799–1877) utførte i 1835 i Paris den første myotomien for korrigering av skoliose.

I 1865 beskrev den engelske legen W. Adams i forelesningen sin tendensen til at ryggvirvlene roterer, noe som fører til dannelsen av en ribbeinsknute ved strukturell skoliose. Denne diagnostiske tilnærmingen bærer fortsatt navnet hans.

Et annet betydelig bidrag til problemet med behandling av skoliose ble gitt av engelskmannen JW Sayre (1877), som brukte korrigerende gipskorsetter, som tidligere kun hadde blitt brukt for Potts sykdom.

Oppdagelsen av røntgenstråler spilte en stor rolle i studiet av ryggdeformiteter.

På slutten av 1800-tallet dukket det opp kirurgiske metoder for behandling av skoliose, som fortsatt brukes i sin rene form eller i modifikasjoner. Den berømte tyske kirurgen Richard von Volkmarm (1830-1889) utførte den første thoraxplastikken. I Russland ble den første thoraxplastikken for en ribbepukkel utført av R.P. Vreden, som hadde observasjoner av 15 pasienter innen 1924.

Fritz Lange (1864–1952) – forfatteren av metoden for å stabilisere ryggraden ved tuberkuløs spondylitt med metalltråder som fikset de tornutstående prosessene. Sannsynligvis var dette den første erfaringen med metallimplantasjon innen vertebrologi.

Moderne kirurgisk behandling av skoliose startet kort tid før første verdenskrig. Den absolutte prioritet ligger hos den amerikanske kirurgen Russel Hibbs (1869–1932). I 1911 rapporterte han om tre tilfeller av tuberkulose behandlet med spondylodese, og foreslo deretter å bruke denne metoden for skoliose. Dette gjorde han i 1914, og i 1931 publiserte han resultatene av spondylodese hos 360 pasienter.

En annen amerikaner, John Cobb (1903–1967), oppfant en metode for å måle skoliosekurvatur på røntgenbilde, som fortsatt brukes i dag. Cobb var en av dem som aktivt introduserte metoder for kirurgisk behandling av skoliose. I 1952 publiserte han resultatene av dorsal spondylodese hos 672 pasienter over en periode på mer enn 15 år.

Ved begynnelsen av andre verdenskrig nedsatte den amerikanske ortopediske foreningen en komité ledet av Shands, som satte seg som mål å undersøke tilstanden til skolioseproblemet og bestemme den mest effektive behandlingsmetoden. Denne komiteen kom i 1941 til følgende konklusjoner.

Hovedklagen fra pasientene er knyttet til en kosmetisk defekt. Konservativ behandling av skoliose forhindrer progresjon av skoliose hos 40 % av pasientene, hos de resterende 60 % av pasientene progredierer deformasjonen.

Korrigerende behandling av skoliose ved bruk av traksjon og korsetter uten spondylodese er ineffektiv.

Selvkorrigering av krumning etter spondylodese gir en mulighet til å opprettholde korreksjonen og et positivt resultat,

Etter denne rapporten ble kirurgisk behandling av skoliose det eneste alternativet. Direkte traksjon på ryggraden ved hjelp av en halo-enhet ble foreslått av Nickel og Rep i 1959. Denne enheten fant også anvendelse i preoperativ forberedelse av pasienter med skoliose og kyfose.

Den amerikanske ortopeden John Moe bidro stort til utviklingen av skoliosekirurgi. I 1958 publiserte han resultatene av dorsal spondylodese hos 266 pasienter. I dette arbeidet understreket Moe behovet for forsiktig destruksjon av fasettleddene langs spondylodesesonen ved å plassere ytterligere transplantater i defektområdet. Denne teknikken tillot å redusere antallet mislykkede utfall fra 65 til 14 %.

I 1955 ble den første epifysiospondylodese-operasjonen utført av den berømte engelske ortopeden R. Roaf. Han forsøkte å begrense veksten av ryggvirvlene og høyden på den konvekse siden av deformiteten og dermed oppnå selvkorrigering av krumningen under pasientens videre vekst.

Grunnleggeren av russisk vertebrologi, Ya.L. Tsivyan, var i 1961 den første som brukte ventral spondylodese (auto- eller allobone) for skoliose. Målet med operasjonen er å begrense den pågående torsjonen av ryggvirvlene, og dermed progresjonen av deformasjonen. Det kirurgiske inngrepet er basert på ideen til den store russiske ortopeden V.D. Chaklin.

Ideen om intern metallkorreksjon brygget og fløy i luften. Det er nødvendig å nevne utviklingen til Allan, som foreslo en slags jekk laget av to Y-formede støtter, som ble installert på de tverrgående prosessene til endevirvlene på den konkave siden av deformasjonen og forbundet med en hul sylindrisk stang (senere forbedret av A. V. Kazmin); endokorrektorene Wejsflog (1960) og Wenger (1961), fjærendokorrektor A. Gruca (1958). Alle disse enhetene er nå bare av historisk interesse. Den første spinalinstrumentasjonen, som fortsatt brukes og regnes som gullstandarden i kirurgisk behandling av skoliose, er ideen til Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Skoliosebehandling og CDI-teknikk i spesielle tilfeller

Alvorlig stiv thorax- og thorax-lumbalskoliose

Denne gruppen bør inkludere skoliotiske deformasjoner på omtrent 75–90° ifølge Cobb. Med slike deformasjoner er derotasjonsmanøveren enten ineffektiv eller praktisk talt umulig å implementere på grunn av store torsjonsendringer ved toppen av den primære krumningsbuen. I denne forbindelse foreslo forfatterne av metoden en teknikk som kalles tre-stangs.

De to stengene på den konkave siden har ulik lengde. Den ene er mellom endevirvlene på buen (lang), den andre er mellom de mellomliggende virvlene (kort). Den korte stangen, 6–8 cm lang, settes inn først. Den lange stangen er forhåndsbøyd for å matche den normale sagittale profilen til bryst- og korsryggen. Distraksjonskrefter påføres begge stengene. Deretter bindes to DTT-stenger og trekkes mot hverandre for å redusere deformasjonsvinkelen. Stangen på den konvekse siden, forhåndsbøyd, settes inn i kompresjon på kroker som beskrevet ovenfor. På slutten av operasjonen bindes de lange stengene med to DTT-stenger til.

I tilfeller der spondylogrammer med lateral tilt viser ekstrem rigiditet i deformiteten, er det nødvendig å utføre et forberedende inngrep som tar sikte på å mobilisere ryggsøylen. Dette kan bestå av eksisjon av mellomvirvelskivene langs hovedkrumningsbuen og/eller dorsal mobilisering (disseksjon av ligamentapparatet, reseksjon av leddprosessene). Begge operasjonene (mobilisering og korreksjon med CDI-instrumentering) utføres i ett trinn.

Doble brystdeformiteter

Problemet er at begge buene må korrigeres med restaurering av hele thorakal kyfose. Derfor kan ikke stangen roteres på begge buene og i én retning. Det finnes to måter å løse dette problemet på.

• Den første måten er å plassere kroker og en stang på den konkave siden av den nedre thorakale kurven på vanlig måte for rotasjon og kyfosedannelse, som ved typiske thorakale deformiteter. Deretter implanteres en stang på den konkave siden av den øvre kurven for å gjenopprette kyfose ved derotasjon, men denne stangen må være lang for å kunne fange den konvekse siden av den nedre kurven, og på dette nivået må stangen skyve nøytralt på toppen av den nedre kurven for å forbedre derotasjonen. En krok plasseres på den nedre endevirvelen på den konvekse siden av den nedre kurven, som naturlig virker på kompresjon. Til slutt implanteres en kort stang på den konvekse siden av den øvre kurven, koblet til den som ligger langs konkaviteten i den nedre sjelen, med en forbindelse.
• Den andre måten er å bruke to lange stenger, buet i henhold til den nødvendige sagittale konturen av ryggraden, og sette dem sekvensielt inn i krokene, og kun bruke trekkraft og trykk, men ikke derotasjon. Korreksjonen vil kun oppnås langs aksen til begge stengene.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lumbal kyfoskolose

For å gjenopprette eller opprettholde den normale sagittale konturen til korsryggen, er det nødvendig å bringe ryggvirvelens halvbuer sammen, og derfor vil enhver distraherende kraft som påføres den konkave siden av deformiteten være skadelig. For å oppnå ønsket resultat utføres korreksjonen ved å påføre kompresjon langs den konvekse siden av buen. Den første stangen settes inn i krokene på den konvekse siden av buen, først bøyd i samsvar med den normale lumbale lordosen, og deretter roteres slik at lumbalbuens spiss forskyves ventralt og mot midtlinjen. Dette oppnår multiplankorreksjon. Mange kirurger foretrekker å bruke pedikkelskruer i sakseryggen i stedet for kroker - ved buens spiss eller i området rundt endevirvelen. Dette gir en større grad av korreksjon og fikserer den resulterende effekten mer pålitelig.

En andre stang, mindre buet enn den første, implanteres på den konkave siden av krumningen i distraksjonsmodus. Den skal øke åpningen av den konkave siden og øke derotasjonen noe ved å forskyve den apikale virvelen i dorsal retning. Designet fullføres ved å installere to DTT-er.

Lanserte deformasjoner

Denne kategorien omfatter deformasjoner større enn 90°. Slike deformasjoner er vanligvis et resultat av ondartet progresjon av juvenil og infantil skoliose som ikke har blitt behandlet eller som har blitt utilstrekkelig behandlet (for eksempel med manuelle terapimetoder). Ganske ofte når størrelsen på disse deformasjonene 130°–150° ifølge Cobb, noe som er ledsaget av en grov forvrengning av kroppens form. Brystkassen forskyves mot konveksiteten til skoliosebuen og distalt på en slik måte at de nedre ribbeina er nedsenket i hulrommet i det store bekkenet. Deformasjon av skjelettet påvirker uunngåelig funksjonene til indre organer (primært hjertet og lungene).

Ytterligere mobilisering av den mest strukturelt endrede delen av buen i form av eksisjon av 4-6 mellomvirvelskiver gjør det mulig å oppnå en svært betydelig korreksjon av både selve deformasjonen og kroppens balanse ved hjelp av CDI, noe som reduserer den kosmetiske defekten betydelig. Det anbefales å utføre begge inngrepene under samme anestesi. Initialt utføres diskektomi og ventral interbody spondylodese fra ventral tilnærming, hvor det er optimalt å bruke autografter fra det resekterte ribbeinet. Deretter korrigeres deformasjonen med CDI-instrumentering og dorsal spondylodese med autobone. Ved avanserte deformasjoner er dannelsen av øvre og nedre kroker ekstremt viktig, som hver bør omfatte minst fire kroker. De apikale og mellomliggende krokene spiller en litt mindre rolle, spesielt siden installasjonen av dem kan kompliseres av anatomiske endringer som er karakteristiske for ekstrem torsjon.

En noe mer radikal behandling av skoliose med de mest alvorlige spinaldeformitetene brukes av Tokunaga et al. Under den ventrale intervensjonen fjernes det svampaktige beinet i virvellegemene ved deformitetens toppunkt og de tilhørende mellomvirvelskivene fullstendig. Som et resultat dannes et betydelig hulrom, hvis vegger er representert av endeplatene til virvellegemene. Autobone plasseres i det - det fjernede svampaktige beinet og fragmenter av det resekterte ribbeinet. Denne teknikken, ifølge forfatterne, muliggjør en større grad av spinal mobilitet, og deretter - en pålitelig beinblokkering langs krumningsbuen.