Sklerodermi og nyreskade: årsaker

Årsakene til sklerodermi er ikke studert nok. For tiden i utviklingen av sykdommen er miljøfaktorer av stor betydning. Alvor eksogene og endogene effekter (infeksjoner, kjøling, medisin, industrielle og husholdnings kjemiske midler, vibrasjon, trykk, endokrine forstyrrelser), ser ut til å spille en rolle i å utløse forekomst av sykdommen i individer med genetisk disposisjon. Sistnevnte ble bekreftet ved påvisning av visse histokompatibilitetsantigener: HLA A9, B8, B35, drl, DR3, C4A og andre - i pasienter med skleroderma.

Sklerodermens patogenese inkluderer tre hovedforbindelser: nedsatt immunitet, mikrosirkulasjon og fibroformasjon. Overdreven akkumulering av kollagenrikt ekstracellulær matriks i huden og indre organer ved systemisk sklerose - det siste trinnet av komplekse patogenetisk prosess som kombinerer de immune, vaskulære og fibroobrazovatelnye mekanismer. Samspillet mellom disse mekanismene er sikret av cytokiner, vekstfaktorer og andre mediatorer, som er produsert av lymfocytter, monocytter, blodplater, endotelceller og fibroblaster. I de senere år har rollen av immunforstyrrelser i utviklingen av vaskulær skade og fibrose i systemisk sklerodermi blitt etablert.

• Forringet immunitet. Hos pasienter med forskjellige kliniske former for systemisk sklerose med høy frekvens avsløre forskjellige autoantistoffer, inkludert spesifikke - anginentromernye, antitopoizomeraznye (tidligere kjent som AHM-Scl-70), anti-RNA-polymerase, og ANCA, antiendothelial etc. Oppdaget korrelasjon mellom spesifikke. For systemisk sklerose autoantistoffer og kliniske manifestasjoner av genetiske markører for sykdommen antyder at visse bærere av HLA-antigener assosiert med syntesen av forskjellige antistoffer og formasjonen tids subtyper av sykdommen. Således ble det funnet at anti-RNA polymerase-autoantistoffer med diffuse kutant systemisk sklerose kan være forbundet med en høy forekomst av nyreskade og dårlig prognose, en ANCA ofte detektert i pasienter med kronisk nyresvikt.
• Forstyrrelse av mikrosirkulasjonen. En viktig rolle i patogenesen av systemisk sklerodermi spilles av mikrocirkulasjonsforstyrrelser. De er basert på skade på endotelet av små arterier, som fører til vasospasme, blodplateaktivering, utvikling av intravaskulær koagulering av blod, spredning av myointimale celler. Sluttresultatet av disse prosessene er vasokonstriksjon og vevsisemi. Bakgrunnen for aktivering av endotelceller kan enten være immun-mediert skade (cytokiner, antistoffer) og ikke-immunologiske virkninger av faktorene (sirkulerende proteaser, oksyderte lipoproteiner, og andre.). 
• Brudd på fibro-dannelse. Vaskulære sykdommer før fibrose. Som svar på skade frigjør endotelceller mediatorer som kan aktivere perivaskulære fibroblaster. Fibroblaster fra pasienter med systemisk sklerose syntetisere store mengder av fibronektin, proteoglykaner og kollagen spesielt type I og III, som fører til utvikling av fibrose. Blodplater aktivert i områder med endotelskader frigjør vekstfaktorer som forbedrer fibroseprosessen. Det er således overdreven fibroobrazovanie systemisk sklerose ikke en primær lidelse, men snarere et resultat av de komplekse effekter av cytokiner og andre mediatorer, endotelceller og miointimalnye arterie og fibroblaster. Forsterkning av fibrose fremmes av iskemi av vevet, som har utviklet seg som følge av endotelskader, intravaskulær koagulasjon og vasospasme. Strukturelle forandringer i mikrovaskulaturen i systemisk sklerose er grunnlaget for organmanifestasjoner: hudlesjoner, hjerte, lunger, mage-tarmkanalen, nyrer, som er definert i de fleste tilfeller prognosen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patomorfologi av systemisk sklerodermi

I hjertet av nyrepatologi med systemisk sklerodermi er lesjonen av nyrearteriene av middels og liten kaliber. Morfologiske endringer varierer avhengig av alvorlighetsgraden og alvorlighetsgraden av vaskulær lesjon.

I akutt sklerodermi nefropati merker du makroskopisk normal nyresynlighet og glatt overflate. Med utviklingen av akutt nyresvikt mot en bakgrunn av kroniske lesjoner, kan nyrens overflate være granulær, med hemorragisk kremering og flere infarksjoner. Mikroskopisk identifisere to typer akutt vaskulær skade:

• ødem, muskuløs hevelse og proliferasjon av intimale celler, hovedsakelig interlobulære og i mindre grad buede arterier;
• fibrinoid nekrose av arterioler, inkludert de som bringer og utmerker, så vel som glomerulære kapillærer, skiller seg ut fra endringer som oppstår i ondartet hypertensjon.

Som et resultat av begge typer skader, smalker lumenet av det berørte karet betydelig, hvilket også letteres ved aggregering og fragmentering av erytrocyter, som reflekterer prosessene av trombotisk mikroangiopati. En skarp innsnevring av karene fører til iskemi av det perfuserte vevet. Kroniske vaskulære endringer er representert ved fibroelastose av intima av arteriene, fibrøs fortykning av adventitia og arteriolosklerose.

Med utviklingen av alvorlig akutt skleroderma nefropati utvikler endringer ikke bare i karene, men også i glomeruli. Merkede glomerulære fibrinklumper i slusen eller i lumen av kapillærene, lager fokal eller diffus fenomener mezangiolizisa, SOUTH celle hyperplasi.

Kroniske endringer i glomeruli er presentert glomerulosklerose, lik den som er observert i sykdommer som forekommer med intravaskulær koagulasjon av blod og glomerulær ischemi - hemolytisk-uremisk syndrom og ondartet hypertensjon.

Sammen med vaskulære og glomerulære endringer i systemisk sklerodermi, er også tubulointerstitiell tuberkulose notert. I alvorlige tilfeller av akutt skleroderma nefropati er disse kortikale infarkt med parenchymnekrose, i mindre alvorlige tilfeller infarksjoner av små tubulegrupper. Kronisk tubulointerstitiell lesjon er representert ved tubulær atrofi, fibrose og lymfocytisk infiltrering av interstitium.

Kliniske varianter og patogenese av nyreskade i systemisk sklerodermi

Sklerodermi nefropati er en nyre vaskulær patologi forårsaket av intrarenal vaskulære okklusive lesjoner, medførende organ- ischemi og manifestere hypertensjon og renal dysfunksjon av varierende alvorlighet. Det er to former for nyreskade i systemisk sklerodermi - akutt og kronisk.

• Akutt sklerodermi nefropati (syn -. Sann sklerodermi nyre, skleroderma renal krise) - akutt nyresvikt, som utvikles i pasienter med systemisk sklerose i fravær av andre årsaker til nefropati, og som strømmer i de fleste tilfeller med alvorlige, noen ganger ondartet hypertensjon.
• Kronisk skleroderma nefropati er en lav-symptomatisk patologi, som er basert på en reduksjon av nyreblodstrømmen med en konsekvent reduksjon i GFR. I de tidlige stadier av sykdommen etableres dette ved å klargjøre endogent kreatinin (Rebergs test) eller isotopmetoder. Som regel er en reduksjon i GFR kombinert med minimal eller moderat proteinuri, ofte med hypertensjon og første tegn på kronisk nyresvikt.

I patogenesen av begge former for sklerodermi nefropati er dominert av vaskulære lidelser, både strukturelle og funksjonelle. Akutte patologiske forandringer (mukoid svelling av den arterielle intima, fibrinoid nekrose av arterioler, intracapillary glomerulær trombose, hjerteinfarkt av nyrer), som bærer en utpreget diffus, kronisk hos pasienter med skleroderma nyre sanne, inkludert i fravær av alvorlig hypertensjon. Fokal skarp endring kan i noen tilfeller bli detektert i pasienter med mild nyresvikt, hypertensjon eller proteinuri. Kroniske endringer som intimal arteriell sklerose, arteriosklerose, glomerulosklerose, tubuli atrofi, og interstitiell fibrose karakteristisk for pasienter med langsom progressiv sklerodermi nefropati klinisk stabil nyresvikt, moderat hypertensjon med proteinuri eller uten det. Lignende forandringer kan observeres i pasienter som gjennomgikk akutt nefropati sklerodermi, hvoretter nyrefunksjonen ikke er fullstendig restituert.

I tillegg til strukturelle forandringer som fører til en innsnevring av fartøyets lumen, bidrar en spasme av de små nyrene til å utvikle nyre-iskemi, noe som øker forstyrrelsene i blodveien i blodet. Hos pasienter med skleroderma nefropati vurderes funksjonell vasokonstriksjon av intraorganiske kar som en lokal nyre-ekvivalent av generalisert Raynauds syndrom. Mekanismen for dette fenomenet er ikke fullt ut forstått, men utviklingen av Renos nyresyndrom under påvirkning av kulde, som vist i en rekke studier, vitner for den viktige rollen i det sympatiske nervesystemet.

En stor betydning i opprinningen av nyrepatologi i systemisk sklerodermi er knyttet til aktiveringen av RAAS. Forhøyet plasma reninnivå ble observert hos pasienter med en ekte skleroderma nyre allerede i begynnelsen av prosessen, samt med moderat arteriell hypertensjon ved kronisk skleroderma nefropati. Dette faktum kombinert med en klar positiv effekt av ACE-hemmere i systemisk sklerodermi, bekrefter hypotesen for RAAS-involvering i nyreblodstrømforstyrrelser. Mekanismen for denne effekten kan representeres som følger. Funksjonell vasokonstriksjon av nyrekarene legger ned på deres strukturelle endringer, noe som fører til nedsatt nyrefusjon. Det utvikler seg som et resultat av ischemi SOUTH ledsaget av økt renin sekresjon, dannelse av en overdreven mengde av angiotensin II, som i sin tur fører til generelt og lokalt renal vasokonstriksjon, forverrer eksisterende brudd. Aktivering av RAAS i skleroderma nefropati er således et sekundært fenomen, som imidlertid er et viktig bidrag til dannelsen av den onde sirkelen av vasokonstriksjon og vaskulær skade som ligger til grunn for nyrepatologi.

[9], [10], [11], [12], [13]