Perifer nerveskade: symptomer, behandling

Ifølge diverse forfattere står traumer på perifere nerver for 1,5 til 3,5 % av det totale antallet skader i fredstid, og når det gjelder tap av arbeidsevne, er det blant de første og fører ofte til alvorlig uførhet hos pasienter i nesten 65 % av tilfellene.

Kirurgi av skader og sykdommer i det perifere nervesystemet som en del av restaurerende nevrokirurgi får ekstremt viktig betydning i vår tid, først og fremst i forbindelse med veksten av traumatisme, inkludert skader i hjemmet, trafikkskader og skuddskader på nerver, med en økning i antall lesjoner i perifere nerver, kombinerte og iatrogene skader. Samtidig får mange pasienter med skader og sykdommer i det perifere nervesystemet ikke alltid rettidig og kvalifisert medisinsk behandling, noe som fører til vedvarende uførhet (ifølge ulike data, i 28–75 % av tilfellene). Det overveldende flertallet av slike pasienter er unge mennesker i arbeidsfør alder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker perifer nerveskade?

Nervetraumer i øvre lemmer forekommer i den nedre tredjedelen av underarmen og hånden (nesten 55 % av alle skader på øvre lemmer), hvorav omtrent 20 % er ledsaget av skade på flere nerver. Skader i aksillærregionen og den øvre tredjedelen av skulderen, som bare utgjør 6 % av alle skader, er ganske ofte (nesten halvparten av tilfellene) ledsaget av skade på to eller flere nerver. For nedre lemmer er risikosonen den nedre tredjedelen av låret - øvre tredjedel av leggen, som utgjør nesten 65 % av alle perifere nerveskader.

Det finnes fortsatt ingen allment akseptert enhetlig klassifisering av perifere nerveskader. De aller fleste klassifiseringene av perifere nervestammeskader skiller seg betydelig i både form og innhold fra klassifiseringsskjemaer for andre skader, som for eksempel i muskel- og skjelettsystemet.

Arten av perifer nerveskade:

• husstand;
• produksjon;
• kamp;
• transportere;
• iatrogen.

Symptomer på nerveskade

Under en nevrologisk undersøkelse avsløres symptomer som er karakteristiske for en nerveskade:

• Sensoriske forstyrrelser (fra anestesi i den tilsvarende innervasjonssonen med fullstendig skade på nervestammen, til hypoestesi eller parestesi med delvis skade).

Skjema for vurdering av sensorisk svekkelse:

1. S0 - anestesi i den autonome innervasjonssonen;
2. S1 - vage smerteopplevelser;
3. S2 - hyperpati;
4. S3 - hypoestesi med redusert hyperpati;
5. S4 - moderat hypoestesi uten hyperpati;
6. S5 normal smertefølsomhet

• Forstyrrelser i muskelstyrke (i form av utvikling av perifer parese og lammelse i henhold til innervasjonen av en gitt nerve).

Skjema for vurdering av muskelstyrke

1. M0 - fravær av muskelkontraksjoner (lammelse);
2. M1 - svake muskelkontraksjoner uten overbevisende tegn på leddbevegelse;
3. M2 - bevegelser under forutsetning av å eliminere vekten av lemmet;
4. МЗ - bevegelser med å overvinne vekten av lemmet;
5. M4 - bevegelser med å overvinne en viss motstand;
6. M5 - fullstendig klinisk bedring.

• Forstyrrelser i trofismen til muskler og hud i området med den skadede nerven.

I noen tilfeller, når perifere nerver er skadet, bestemmes et smertesyndrom (smerter i selve nervestammen med bestråling til innervasjonssonen, tilstedeværelsen av Tinel-symptomet - skytesmerter med bestråling langs nervestammen når man banker på skadestedet, og noen ganger utviklingen av komplekse smertesyndromer som amputasjonssmertesyndrom eller komplekst regionalt smertesyndrom type 2 med utvikling av kausalgi). Ganske ofte er delvis nerveskade, spesielt median og tibial del av isjiasnerven, ledsaget av smertesyndrom.

Blant de perifere nerveskadene er en spesiell gruppe når det gjelder alvorlighetsgrad, kliniske trekk og behandling skader på plexus brachialis. De er oftest forårsaket av strekk i nervestammene, for eksempel ved fall fra motorsykkel, med forskyvninger i skulderleddet, etc. En av de første beskrivelsene av det kliniske bildet av en plexus brachialis-skade tilhører II Pirogov i "Prinsippene for militær feltkirurgi" (1866). Duchenn (1872) beskrev skade på den øvre primære stammen av plexus brachialis, og Erb (1874) beskrev denne typen skade mer detaljert og kom, basert på kliniske og elektrofysiologiske studier, til den konklusjonen at det vanligste stedet for ruptur i slike tilfeller er området ved krysset mellom C5-C6-ryggnervene (Erbs punkt). Ved skade på plexus brachialis av Duchenne-Erb-typen (hovedsakelig dysfunksjon av nervene suprascapularis, aksillaris, muskulokutanis og delvis radialis), er de mest karakteristiske symptomene parese eller lammelse av musklene i skulderbeltet og skulderen med relativt bevart funksjon av musklene i underarm og hånd og nedsatt følsomhet i innervasjonssonen C5-C6.

Symptomer på skade på nedre del av kroppen ble beskrevet av Dejerine-Klumpke (1885), som var den første som bemerket at Horners syndrom er assosiert med skade på den første thorakale spinalnerven eller dens sympatiske grener. I motsetning til den øvre typen er skade på plexus brachialis av Dejerine-Klumpke-typen (hovedsakelig dysfunksjon av ulnar- og mediannervene) karakterisert av parese og lammelse av musklene i de distale delene av lemmet (underarm, hånd) og følsomhetsforstyrrelser i innervasjonssonen til C7, C8-Th1.

I tillegg til disse klassiske typene finnes det en totalversjon av skade på plexus brachialis.

Det er flere nivåer av skade på plexus brachialis:

• Nivå I - preganglionisk skade på røttene til plexus brachialis;
• Nivå II - skade på ryggmargsnerver:
  • med uttalte retrograde forandringer opp til ryggmargens fremre horn;
  • med mindre retrograde endringer;
• Nivå III - skade på stammene, buntene eller lange grenene til plexus brachialis.

Diagnose av perifer nerveskade

Diagnosen nerveskade stilles på grunnlag av en omfattende undersøkelse, inkludert: pasientklager, anamnese med obligatorisk avklaring av omstendighetene rundt skaden, en grundig undersøkelse av pasienten og skadestedet (sannsynligheten for skade på nervestammen vurderes under hensyntagen til skadens plassering), nevrologisk undersøkelse og ytterligere forskningsmetoder.

Blant metodene for tilleggsdiagnostikk av perifer nerveskade er elektrofysiologiske metoder av ledende betydning. De mest informative metodene for å studere funksjonen til det nevromuskulære apparatet er studier av evokerte potensialer (EP) i nerver og muskler, elektroneuromyografi (ENMG), intramuskulær elektromyografi (EMG), registrering av somatosensoriske evokerte potensialer (SSEP), evokerte sympatiske hudpotensialer (ESSP). For å vurdere nervens motoriske funksjon brukes indikatorer som latent periode, amplituden til M-responsen (potensialet som oppstår i muskelen under elektrisk stimulering av motornerven) og hastigheten på eksitasjonsledning (VEC). For å vurdere sensitivitetsfunksjonen til perifere nerver brukes metoden for å bestemme VEC under antidrom eller ortodrom stimulering.

Røntgen av bein utføres ved mistanke om brudd, kompresjon av nerven av beinkallus eller metallplate, ved dislokasjoner. I tillegg er bruken av denne metoden berettiget for å avklare graden av konsolidering av beinfragmenter, noe som i de fleste tilfeller bestemmer konservativ og kirurgisk taktikk.

MR som en svært informativ undersøkelsesmetode brukes kun i noen diagnostisk komplekse tilfeller av lesjoner i plexus brachialis og lumbosakralis, isjiasnerven og i forbindelse med differensialdiagnostikk av lesjoner i ryggraden og andre hjerner. For diagnostikk har MR eksepsjonell informativitet sammenlignet med andre metoder, siden den tillater direkte visualisering av ryggmargens røtter, identifisering av traumatiske meningoceler dannet som et resultat av at røttene løsner fra ryggmargen, graden av uttrykk av den atrofiske prosessen i ryggmargen, og også å vurdere tilstanden til musklene som er innervert av individuelle nerver eller plexus som helhet.

[ 7 ]

Behandling av perifer nerveskade

Hjelp til ofre med perifere nerveskader gis i etapper. I stadiet av akuttmedisinsk behandling for pasienter med perifere nerveskader er standardorganisering av behandling akutt transport av offeret til en medisinsk institusjon (til traumesentre, traumeavdelinger, kirurgiske avdelinger, polytraumeavdelinger). Den optimale løsningen for isolerte skader på perifere nerver er umiddelbart innleggelse av pasienten til en spesialisert mikrokirurgisk eller nevrokirurgisk avdeling.

De viktigste aktivitetene som bør utføres i akuttmedisinsk behandlingsfase:

1. Inspeksjon og vurdering av skadens art og omfang, inkludert tilhørende skader.
2. Vurdering av offerets generelle tilstand.
3. Stopper blødning.
4. Immobilisering av det/de skadde lemmet/lemmene.
5. Hvis indisert, gi smertestillende midler, iverksett antisjokk- og gjenopplivningstiltak.

Dersom det oppstår vanskeligheter med å utføre en nevrologisk undersøkelse, bør man mistenke perifer nerveskade hvis det er: skade på hovedkarene, motorsykkelskade (plexus brachialis-skade), brudd i bekkenbenet og kragebenet.

Det er ikke tilrådelig å utføre nevrokirurgiske inngrep på perifere nerver i ikke-spesialiserte medisinske institusjoner. På dette stadiet er det nødvendig å utelukke samtidige lesjoner; stille en foreløpig diagnose; utføre gjenopplivning og antisjokktiltak; forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner (utføre primær kirurgisk behandling, foreskrive antibakteriell terapi); utføre et inngrep for endelig å stoppe blødning og immobilisere brudd; ved lukkede skader på perifere nerver og plekser, foreskrive restorativ behandling og sørge for regelmessig (minst en gang hvert 2.-4. år) elektroneuromyografisk overvåking av kvaliteten på restaureringen av funksjonen til det nevromuskulære apparatet.

Pasienter uten respirasjonssvikt og med stabil hemodynamikk må transporteres til spesialiserte nevrokirurgiske sykehus. Ved spesialiserte mikrokirurgiske eller nevrokirurgiske sykehus bør det utføres en detaljert vurdering av den nevrologiske tilstanden, det nevrologiske nivået av skade på perifer nerve og/eller plexus bør bestemmes, ENMG bør utføres for å vurdere graden av funksjonstap og en detaljert bestemmelse av nivået av lukket skade. Etter undersøkelsen bør det stilles en diagnose som gjenspeiler skadens art, type og nivå, type og lokalisering av samtidige lesjoner, nevrologiske symptomer, komplikasjoner.

Kirurgisk behandling av perifere nerveskader bør utføres så raskt som pasientens tilstand tillater det. For å unngå tekniske feil i den kirurgiske behandlingsfasen av traumatiske skader på perifere nerver, må en rekke tilstander være til stede, uten hvilke kirurgisk inngrep på nervestammer er kontraindisert (tilstedeværelse av en spesialist som har ferdigheter i mikrokirurgisk teknikk med perfekt kunnskap om den topografiske anatomien til perifere nerver, i stand til å gi nøyaktig diagnostikk av arten, graden og nivået av nerveskade; tilstedeværelse av mikrokirurgisk utstyr, instrumenter, suturmateriale, utstyr for intraoperative elektroder på gnostikere).

Ved åpen skade på perifere nerver er den optimale metoden å sy nerven under primær kirurgisk behandling (PST), dersom de ovennevnte forholdene foreligger. Dersom disse forholdene ikke er oppfylt, bør det kirurgiske inngrepet utføres så snart som mulig (helst innen to uker eller i ekstreme tilfeller innen den første måneden etter skaden).

Ved lukkede skader anbefales det å henvise pasienter tidlig til spesialiserte medisinske institusjoner, gjennomføre intensiv konservativ restorativ behandling og konstant dynamisk overvåking med obligatorisk ENMG-kontroll. Ved fravær av tegn på gjenoppretting av nervefunksjon innen 4-6 uker eller ved ineffektiv gjenoppretting på bakgrunn av intensiv behandling innen 3-6 måneder (avhengig av klinisk bilde og ENMG-data), anbefales kirurgisk inngrep på en spesialisert avdeling.

Ved isolerte skader på perifere nerver og plekser er det som regel ingen vanskeligheter med å stille en diagnose, og kvaliteten på behandlingen som gis til pasienter avhenger helt av å bestemme den optimale behandlingstaktikken og den tekniske støtten. Overholdelse av de grunnleggende betingelsene når man gir behandling til pasienter med nerveskader, lar oss løse problemet med kirurgisk behandling innen optimal tid - de første 14 dagene (eller til og med de første 12 timene) for åpne skader og 1-3 måneder for lukkede skader på perifere nerver. I dette tilfellet bør den mest adekvate behandlingen vurderes i spesialiserte mikrokirurgiske og nevrokirurgiske avdelinger.

Ved kombinert skade på perifere nerver avhenger kvaliteten på behandlingen som gis pasienten av typen skade og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Ved lukkede beinbrudd og dislokasjoner med samtidig skade på den perifere nerven er følgende indisert:

1. Ved lukket reposisjon (reduksjon) - rehabiliteringsterapi, observasjon og ENMG i dynamikk. Ved fravær av tegn på gjenoppretting av nervefunksjon (ineffektiv gjenoppretting) med intensiv rehabiliteringsbehandling, er kirurgisk inngrep på spesialavdeling indikert innen 1-3 måneder (avhengig av klinisk bilde og ENMG-data).
2. Ved åpen reposisjon (reduksjon) - revisjon av nerven under operasjonen med påfølgende taktikk avhengig av de kirurgiske funnene. Ved sene- og nerveskade bør ett-trinns rekonstruktiv kirurgi anses som optimal for å gjenopprette integriteten til de spesifiserte anatomiske strukturene. Ved nerve- og karskade er ett-trinns rekonstruktiv kirurgi også ønskelig.

Slike pasienter bør tas til spesialiserte avdelinger og opereres så raskt som mulig, først og fremst for å gjenopprette normal blodsirkulasjon til lemmet. Spørsmålet om intervensjon på perifere nerver i dette tilfellet bør avgjøres avhengig av kompleksiteten til det kirurgiske inngrepet, dets varighet og pasientens somatiske tilstand.

En vanskelig pasientgruppe med kombinerte skader på perifere nerver, først og fremst når det gjelder diagnose, er pasienter som trenger akuttmedisinsk behandling ved vitale indikasjoner. Dette er ofre som, sammen med skader på plexus og individuelle nervestammer, har skader på hodeskallen og hjernen, indre organer, hovedblodårer, flere beinbrudd. De trenger gjenopplivning både på stedet og under evakuering. I dette tilfellet er det av stor betydning å transportere slike ofre rettidig til spesialiserte medisinske institusjoner i samsvar med lokaliseringen av den dominerende skaden. Og den første behandlingsperioden for pasienter i denne gruppen er hovedsakelig gjenopplivning. Den ledsagende skaden på plexus og individuelle nervestammer tiltrekker seg vanligvis lite oppmerksomhet fra leger og blir derfor ofte ikke diagnostisert. Selv en diagnostisert nerveskade kan imidlertid ikke opereres på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Den optimale løsningen er å legge slike pasienter inn på polytraumeavdelinger eller sykehus under tilsyn av erfarne spesialister med ulike kvalifikasjoner, inkludert nevrokirurger.

En annen kompleks gruppe ofre er pasienter med iatrogene lesjoner i perifere nerver. Siden de fleste av disse pasientene trenger øyeblikkelig spesialisert behandling på grunn av muligheten for irreversible endringer i nervestammene, samt forebyggende tiltak og obligatorisk nevrologisk årvåkenhet fra medisinsk personell, er det tilrådelig å sende disse pasientene til spesialiserte nevrokirurgiske institusjoner så snart som mulig.

Kontraindikasjoner for nevrokirurgisk inngrep ved skade på perifere nerver:

• sjokk, respirasjons- og kardiovaskulære lidelser;
• utvikling av infeksiøse komplikasjoner på skadestedet eller foreslått kirurgisk tilgang.
• mangel på forhold for å utføre kirurgiske inngrep på perifere nerver,

Absolutte indikasjoner for nevrokirurgisk inngrep er:

• åpne skader på perifere nerver med fullstendig funksjonsnedsettelse;
• lukkede skader som følge av beinbrudd, hvis åpen reposisjonering utføres (det er nødvendig å revidere den tilsvarende nervestammen);
• injeksjonsskader på perifere nerver med aggressive legemidler (kalsiumklorid, cordiamin);
• progressiv reduksjon i nervestammens funksjon ved økende ødem, kompresjon eller hematom.

Relative indikasjoner for nevrokirurgisk inngrep er:

• skade på perifere nerver, som er ledsaget av delvis tap av deres funksjon;
• injeksjonsskader på perifere nerver med ikke-aggressive legemidler;
• iatrogene lukkede skader på perifere nerver;
• trekkraft og andre lukkede traumatiske skader på perifere nerver;
• skade på perifere nerver, som er ledsaget av deres betydelige defekt (hovedsakelig med det formål å utføre rekonstruktive ortopediske inngrep);
• perifere nerveskader på grunn av elektrisk traume.

Operasjoner for nerveskader

Hovedkravet for kirurgisk tilgang er evnen til å se nerven tilstrekkelig på skadenivå i proksimal og distal retning. Dette tillater fri manipulering av nervestammen, korrekt vurdering av skadens art og størrelse og påfølgende tilstrekkelig intervensjon. Kirurgisk tilgang bør være så atraumatisk som mulig og utføres i samsvar med mønstrene for plasseringen av kraftlinjene og Langers linje. Den bør ikke utføres rett over projeksjonslinjen til nervestammen, slik at det ikke dannes grove arr senere, noe som i tillegg til en kosmetisk defekt medfører sekundær kompresjon av nervestammen.

Når en nervestamme komprimeres, utføres nevrolyse (eksisjon av vev som forårsaker kompresjon av nerven eller dens fibre). Når nervens anatomiske integritet er kompromittert, er det nødvendig å sy den. I dette tilfellet er det mulig å sy den med epineurium (epineural sutur), med epineurium ved å fange perineurium (epineural sutur), eller å sy individuelle nervefibre (fascikulær sutur).

Hvis det er umulig å tilpasse endene av den skadede nerven ved mobilisering, forskyvning til et annet anatomisk lag, osv., utføres autoplastikk (en del av en annen nervestamme sutureres mellom endene av den skadede nerven. I dette tilfellet brukes mindre donornerver, for eksempel suralnerven). Hvis det er umulig å gjenopprette integriteten til den skadede nervestammen, brukes nevrotisering (suturering av den distale enden av den skadede nerven til den proksimale enden av en annen nerve, hvis funksjon kan ofres for å sikre funksjonen til musklene som er innervert av den skadede nervestammen).

Hovedkravene for både suturen og den andre stammen er den mest nøyaktige matchingen av endene, tatt i betraktning nervens fascikulære struktur og fraværet av spenning (hold suturen med en 7/0-tråd).

En detaljert nevrologisk undersøkelse etter intervensjonen hos pasienter med nerveskade bør utføres minst én gang hver 4. uke. Etter avsluttet nevrokirurgisk behandling overføres pasienten til rehabiliterings- eller nevrologisk avdeling.