Traumer mot øyeeplet

Traume med lukket øye defineres ofte som stump traume. De korneosklerale membranene i øyeeplet forblir intakte, men intraokulær skade kan oppstå.

En åpen skade på øyeeplet innebærer tilstedeværelsen av et penetrerende sår på hornhinnen eller senehinnen.

Kontusjon av øyeeplet er en lukket skade som følge av stump traume. Skaden kan være lokalisert på stedet der den skadende gjenstanden ble påført eller på et fjerntliggende segment.

Et sprukket øyeeplet er et penetrerende sår forårsaket av stump traume. Øyeeplet er revet på det svakeste punktet, som kanskje ikke er på treffstedet.

Øyeepleskade - et sår forårsaket av en skarp gjenstand på treffstedet.

Et overfladisk sår på øyeeplet er et ikke-penetrerende sår forårsaket av en skarp gjenstand.

En penetrerende skade på øyeeplet er et enkelt sår, vanligvis forårsaket av en skarp gjenstand, uten et utgangssår. Et slikt sår kan være ledsaget av tilstedeværelsen av et fremmedlegeme.

Perforasjon (gjennomgående sår) består av to sår i full tykkelse, hvorav det ene er inngangen, det andre er utgangen. Vanligvis forårsaket av en sårende gjenstand med høy anslagshastighet.

[ 1 ]

Sløvt traume mot øyeeplet

De vanligste årsakene til stumpe traumer er tennisballer, gummistrikk fra bagasjevogner og champagnekorker. Det mest alvorlige stumpe traumet anses å være anteroposterior kompresjon og samtidig ekspansjon i ekvatorial retning, forårsaket av en kortvarig, men betydelig økning i intraokulært trykk. Selv om en slik påvirkning primært dempes av det iridokrystallinske diafragmaet og glasslegemet, kan skade oppstå på et fjernt sted, for eksempel den bakre polen. Graden av intraokulær skade avhenger av skadens alvorlighetsgrad, og er av ukjente årsaker i stor grad konsentrert i både den fremre og bakre delen. I tillegg til eksisterende intraokulær skade er stumpe traumer farlige på grunn av fjerne komplikasjoner, så dynamisk observasjon er viktig.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skader på øyeeplet i det fremre segmentet

1. Hornhinneerosjon er en fluoresceinfarget forstyrrelse av epitellaget. Hvis den er lokalisert i pupillens projeksjon, kan synet være betydelig redusert. Denne ganske smertefulle tilstanden behandles vanligvis med cykloplegi for komfort og administrering av en antibakteriell salve. Selv om lapping var standardbehandling tidligere, er det nå klart at hornhinnen leges raskere og smertefritt uten lapping.
2. Hornhinneødem kan utvikle seg sekundært til lokal eller diffus dysfunksjon av hornhinneendotelet. Det er vanligvis forbundet med folder i Descemets membran og stromal fortykkelse, som forsvinner spontant.
3. Hyfema (blødning i fremre kammer) er en vanlig komplikasjon. Kilden til blødningen er iris- eller ciliarlegemets kar. Røde blodceller synker nedover og danner et væskenivå, hvis størrelse bør måles og registreres. Vanligvis er traumatisk hyfema ufarlig og kortvarig, men krever daglig observasjon inntil det forsvinner spontant. Den umiddelbare risikoen er sekundær blødning, vanligvis mer alvorlig enn det primære hyfemaet, som kan oppstå når som helst i løpet av uken etter den første skaden (vanligvis innen de første 24 timene). Hovedmålene med behandlingen er å forhindre sekundær blødning, kontrollere økningen i intraokulært trykk og unngå komplikasjoner. Oral traneksansyre 25 mg/kg 3 ganger daglig og antibiotika gis. Det er forskjellige meninger, men mydriasis med atropin er viktig for å forhindre ytterligere blødning. Sykehusinnleggelse er ønskelig i flere dager for å kontrollere intraokulært trykk, med en økning der behandling foreskrives for å forhindre sekundær hornhinneimbibisjon med blod. Ved traumatisk uveitt foreskrives steroider og mydriatika.
4. Iris kan ha strukturelle og/eller funksjonelle abnormiteter.
   • Pupill. Alvorlig kontusjon er ofte ledsaget av en forbigående myod forårsaket av pigmentavsetning på linsens fremre kapsel (Vossius-ringen), som tilsvarer størrelsen på den smale pupillen. Skade på irislukkemuskelen fører til traumatisk mydriasis, som er permanent: pupillen reagerer tregt eller reagerer ikke på lys, akkommodasjonen er redusert eller fraværende;
   • iridodialyse – separasjon av iris fra ciliarlegemet ved roten. I dette tilfellet er pupillen vanligvis D-formet, og dialyse fremstår som et mørkt bikonvekst område nær limbus. Iridodialyse kan være asymptomatisk hvis defekten er dekket av det øvre øyelokket; hvis den er lokalisert i lumen i øyespalten, ledsaget av monokulær diplopi og en blendende lyseffekt, er kirurgisk restaurering av defekten noen ganger nødvendig. Traumatisk aniridi (360 iridodialyse) er ekstremt sjelden;
   • Ciliarlegemet kan reagere på alvorlig stump traume ved midlertidig å stoppe vandig sekresjon (ciliærsjokk), noe som kan føre til hypotensjon. Rifter som strekker seg til midten av ciliarlegemet (vinkelresesjon) er forbundet med risiko for sekundær glaukom.
5. Krystallinsk linse
   • Katarakt er en vanlig konsekvens av stump traume. Den foreslåtte mekanismen inkluderer både traumatisk skade på selve linsefibrene og ruptur av linsekapselen med væskeinntrengning innvendig, hydrering av linsefibrene og, som et resultat, dens opasitet. Opasitet under den fremre linsekapselen i form av en ring kan være lokalisert i projeksjonen av Vossius-ringen. Ofte utvikles opasitet under den bakre kapselen i de kortikale lagene langs de bakre suturene ("ekstruderings"-katarakt), som deretter kan forsvinne, forbli stabil eller utvikle seg med alderen. Kirurgisk behandling er nødvendig for alvorlig opasitet;
   • Subluksasjon av linsen kan skyldes ruptur av det støttende ligamentapparatet. En subluksert linse er vanligvis forskjøvet i retning av den intakte Zinn-zonulen. Hvis linsen forskjøves bakover, utdypes det fremre kammeret på stedet for rupturen av Zinn-zonulen. Kanten av den sublukserte linsen kan være synlig under mydriasis, og iris skjelver ved øyebevegelser (iridodenese). Subluksasjon forårsaker delvis afaki i pupillens projeksjon, noe som kan føre til monokulær diplopi. I tillegg kan lentikulær astigmatisme oppstå på grunn av forskyvning av linsen.
   • Dislokasjon med 360-graders ruptur av subciliarzonulen er sjelden, og linsen kan forskyves inn i glasslegemet eller inn i det fremre kammeret.
6. En ruptur av globusen skyldes alvorlig stump traume. Rupturen er vanligvis lokalisert i det fremre segmentet, i projeksjonen av Schlemms kanal, med prolaps av intraokulære strukturer, som linse, iris, ciliarlegeme og glasslegeme. Noen ganger oppstår rupturen i det bakre segmentet (okkult) med mindre synlig skade på det fremre kompartmentet. Klinisk bør en okkult ruptur mistenkes ved asymmetri i dybden av det fremre kammeret og en reduksjon i intraokulært trykk i det skadde øyet. Prinsippene for suturering av skleralrupturer er beskrevet nedenfor.

[ 5 ], [ 6 ]

Skade på den bakre delen av øyeeplet

1. Bakre glasslegemeløsning kan være assosiert med blødning i glasslegemet. Pigmentceller i form av «tobakksstøv» kan være lokalisert i det fremre glasslegemet.
2. Retinal hjernerystelse innebærer risting av den sensoriske delen av netthinnen, noe som fører til en skylignende hevelse i form av et gråaktig område. Hjernerystelse forårsaker vanligvis endringer i fundusens temporale kvadranter, noen ganger i makula, da snakker de om "kirsebærpit"-symptomet. Prognosen for milde tilfeller er god, med spontan bedring uten komplikasjoner innen 6 uker. Alvorlig skade på makula kan kombineres med netthinneblødning. Fjerne posttraumatiske forandringer: progressiv pigmentdystrofi og dannelse av et makulahull.
3. En koroidal ruptur involverer selve årehinnen, Bruchs membran og pigmentepitelet. Rupturen kan være direkte eller indirekte. Direkte rupturer er lokalisert i den fremre regionen på den berørte siden og er parallelle med den taggete linjen, mens indirekte rupturer er lokalisert motsatt det berørte stedet. En fersk ruptur kan være delvis maskert av subretinal blødning, som kan bryte gjennom den indre membranen med påfølgende blødning under den hypoploide membranen eller inn i glasslegemet. Etter en viss tid, etter at blodet har forsvunnet, dukker det opp en hvit vertikal stripe av eksponert senehinne i form av en halvmåne, ofte som involverer makula eller eksponerer den optiske skiven. Hvis makula er skadet, er prognosen for synet dårlig. En sjelden sen komplikasjon er sekundær neovaskularisering av årehinnen, som kan føre til blødning, arrdannelse og forverring av synet.
4. Netthinneskader som kan forårsake netthinneløsning er delt inn i tre hovedtyper:
   • en netthinneløsning forårsaket av trekk i det uelastiske glasslegemet langs basen. En mulig løsning av glasslegemets base forårsaker "kurvhåndtak"-tegnet, som inkluderer en del av ciliarepitelet, den "taggete" linjen og den tilstøtende netthinnen, under hvilken det tilstøtende glasslegemet er kilt fast. En traumatisk ruptur kan oppstå i enhver sektor, men er vanligere i superonasalområdet, muligens fordi virkningen av den traumatiske faktoren oftest skjer i den nedre temporale retningen. Selv om rupturer oppstår under traumer, utvikler netthinneløsning seg vanligvis etter flere måneder. Prosessen er langsom med et intakt glasslegeme;
   • Ekvatorialruptur er mindre vanlig og forårsakes av direkte traume på netthinnen på skadestedet på senehinnen. Noen ganger kan slike rupturer involvere mer enn ett segment (gigantiske rupturer);
   • Et makulahull kan oppstå både under en skade og i slutten av perioden som følge av en hjernerystelse i netthinnen.
5. Synsnerven
   • Optisk nevropati er en sjelden, men alvorlig komplikasjon som forårsaker betydelig synstap, forårsaket av kontusjonsskader i hodet, spesielt pannen. Det antas at et slikt støt overfører en sjokkbølge til synskanalen og skader den. Som regel er synsskiven og fundusen vanligvis intakte i begynnelsen. Bare objektive studier viser nye forandringer i skiven. Verken steroidbehandling eller kirurgisk dekompresjon av synskanalen forhindrer utvikling av optisk atrofi innen 3–4 uker;
   • Synsnerveavulsjon er en sjelden komplikasjon og oppstår vanligvis når en skadet gjenstand setter seg fast mellom auggloben og orbitaveggen, slik at øyet forskyves. Den avgjørende mekanismen er en plutselig, kritisk rotasjon eller forskyvning av auggloben. Rupturen kan være isolert eller assosiert med andre øye- eller orbitalskader. Oftalmoskopi viser en fordypning der synsnervehodet har blitt revet fra innsettingen. Ingen behandling er indisert: den visuelle prognosen avhenger av om rupturen er delvis eller fullstendig.

[ 7 ]

Ikke-tilfeldige skader på øyeeplet

Hos barn under 2 år bør ikke-ulykkesskader betraktes som et tilfelle av fysisk mishandling av barnet (rocked baby syndrome). Dette syndromet kan mistenkes ved karakteristiske oftalmologiske symptomer og fravær av en alternativ forklaring. Diagnosen bør diskuteres med en barnelege (sykehus som spesialiserer seg på barn bør ha en gruppe for å studere tilfeller av mishandling av barn). Skadene kan være forårsaket av alvorlig reisesyke, men en grundig undersøkelse kan også avdekke tegn på traumatiske effekter. Hjerneskade anses å være et resultat av hypoksi og iskemi på grunn av apné oftere enn av kompresjon eller støt.

1. De manifesterer seg ofte som irritabilitet, døsighet og oppkast, som i utgangspunktet feildiagnostiseres som gastroenteritt eller en annen infeksjon, slik at tilstedeværelsen av skade ikke registreres.
2. Systemiske lidelser: subduralt hematom og hodeskader som varierer fra hodeskallebrudd til bløtvevskontusjoner. Mange av de overlevende pasientene har nevrologisk patologi.
3. Øyesykdommer er mange og variable.

Netthinneblødning (ensidig eller tosidig) er det vanligste tegnet. Blødningen involverer vanligvis forskjellige lag av netthinnen og er mest tydelig ved den bakre polen, selv om den ofte strekker seg til periferien.

• Periokulære ekkymoser og subkonjunktival blødning.
• Lav synsfunksjon og afferente pupilledefekter.
• Synstap forekommer hos omtrent 20 % av ofrene, vanligvis som følge av hjerneskade.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penetrerende traume av øyeeplet

Penetrerende skader er tre ganger vanligere hos menn enn hos kvinner, og forekommer i ung alder. De vanligste årsakene er overfall, ulykker i hjemmet og idrettsskader. Alvorlighetsgraden av skaden bestemmes av størrelsen på den skadede gjenstanden, dens hastighet under treffet og materialet i gjenstanden. Skarpe gjenstander, som kniver, forårsaker godt tilpassede sår på øyeeplet. Alvorlighetsgraden av skaden forårsaket av et fremmedlegeme bestemmes imidlertid av dets kinetiske energi. For eksempel har et stort luftgevær-BB-gevær, selv om det beveger seg relativt sakte, høy kinetisk energi og kan dermed forårsake betydelig intraokulær skade. I motsetning til dette har et raskt bevegelig granatsplinter lav masse og vil derfor forårsake en godt tilpasset ruptur med mindre intraokulær skade enn et luftpistol-projektil.

Det er ekstremt viktig å vurdere infeksjonsfaktoren i penetrerende sår. Endoftalmitt eller panoftalmitt er ofte mer alvorlig enn det opprinnelige såret og kan til og med føre til tap av øyet.

Trekk netthinneavløsning

Traksjonell netthinneløsning kan være sekundært til glasslegemeprolaps inn i såret og hemoftalmos, noe som stimulerer fibroblastisk proliferasjon i retning av den fangede glasslegemet. Påfølgende sammentrekning av slike membraner fører til spenning og vridning av den perifere netthinnen på stedet for glasslegemefiksering og til slutt til traksjonell netthinneløsning.

Taktikk

Den første vurderingen bør utføres i følgende rekkefølge:

• Å bestemme arten og omfanget av eventuelle livstruende problemer.
• Skadehistorikk, inkludert omstendigheter, tidspunkt og skadeobjekt.
• Fullstendig undersøkelse av både øyne og øyehuler.

Spesialstudier

• Vanlige røntgenbilder er indisert når det er mistanke om et fremmedlegeme;
• CT er å foretrekke fremfor vanlig radiografi for diagnostisering og lokalisering av intraokulære fremmedlegemer. Denne studien er også verdifull for å bestemme integriteten til intrakranielle, ansikts- og intraokulære strukturer;
• Ultralyd kan hjelpe i diagnostisering av intraokulære fremmedlegemer, ruptur av øyeepler og suprakoroidale blødninger.

MR er kontraindisert ved metalliske intraokulære fremmedlegemer og netthinneavløsning. Det hjelper også med å planlegge kirurgisk behandling, for eksempel plassering av infusjonsporter under vitrektomi eller behovet for drenering av suprakorionblødning;

• Elektrofysiologiske undersøkelser er nødvendige for å vurdere netthinnens integritet, spesielt hvis det har gått en stund siden skaden og det er mistanke om tilstedeværelse av et intraokulært fremmedlegeme.

Prinsipper for primærprosessering

Metoden for primærbehandling avhenger av sårets alvorlighetsgrad og tilhørende komplikasjoner, som irisimpingement, tømming av fremre kammer og skade på intraokulære strukturer.

1. Små hornhinneskader med bevart fremre kammer krever ikke suturering fordi de ofte leges spontant eller når de dekkes med en myk kontaktlinse.
2. Hornhinneskader av moderat størrelse krever vanligvis suturering, spesielt hvis det fremre kammeret er grunt eller moderat dypt. Hvis riften strekker seg til limbus, er det viktig å blottlegge den tilstøtende senehinnen og fortsette senehinnelukningen. Et grunt fremre kammer kan spontant gro når hornhinnen sys sammen. Hvis det ikke gjør det, bør kammeret repareres med balansert saltløsning. Etter operasjonen kan en kontaktlinse brukes som bandasje i noen dager for å sikre at et dypt fremre kammer opprettholdes.
3. Hornhinneskader med irisprolaps. Behandlingen avhenger av omfanget og graden av skaden.
   • En liten del av iris, klemt sammen i kort tid, settes tilbake på plass og pupillen innsnevres ved å introdusere acetylkolin i kammeret.
   • Store innkapslinger av den prolapserte delen av iris bør fjernes, spesielt hvis innkapslingen har pågått i flere dager eller iris ser ut til å være ikke-levedyktig, da det er risiko for å utvikle endoftalmitt.
4. Hornhinneskader med linseskade behandles ved å suturere såret og fjerne linsen ved hjelp av fakoemulsifisering eller vitreotom. Sistnevnte metode er å foretrekke hvis det er skade på glasslegemet. Primærimplantasjon av en intraokulær linse bidrar til bedre funksjonelle resultater og en lav prosentandel av påfølgende komplikasjoner.
5. Fremre skleralsår begrenset til innsettinger i rectusmuskelen (dvs. anteriort for Tillaux-spiralen og også den taggete linjen) har en bedre prognose enn bakre sår. Fremre skleralsår kan være assosiert med alvorlige komplikasjoner som iridocyliær prolaps og glasslegemeklemming. Hvis klemming ikke behandles riktig, kan den føre til påfølgende vitreoretinal traksjon og netthinneløsning. Hvert inngrep bør ledsages av reposisjonering av det prolapserte levedyktige uvealevevet, reseksjon av det prolapserte glasslegemet og sårlukking.

Cellulosepinner bør ikke brukes til å fjerne glasslegemet på grunn av risikoen for å forårsake glasslegemetraksjon.

6. Bakre skleralsår kombineres ofte med netthinneskader, med unntak av overfladiske sår. Sklerasåret identifiseres og sys sammen, og beveger seg fra forsiden til baksiden. Noen ganger er det nødvendig å behandle netthinneskaden profylaktisk.

Under behandlingen er det svært viktig å ikke legge for høyt trykk på øyet og eliminere strekk for å forhindre eller minimere tap av intraokulært innhold.

Formålet med sekundærbehandling

Om nødvendig utføres sekundær debridement for traumer i det bakre segmentet vanligvis 10 til 14 dager etter den primære debridementen. Dette gir tid ikke bare til sårheling, men også til at den bakre glasslegemeløsningen kan utvikle seg, noe som gjør vitrektomi enklere. Hovedmålene med sekundær debridement er:

• Fjern uklarheter i mediet, som for eksempel grå stær og hemoftalmos, for å forbedre synet.
• For å stabilisere forstyrrede intraretinale forhold for å forhindre langsiktige komplikasjoner som traksjonell netthinneavløsning.