Nerveskader i ekstremitetene: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

ICD-10-kode

• S44. Skade på nerver i skulderbelte- og armhøyde.
• S54. Skade på nerver i underarmsnivå.
• S64. Skade på nerver i håndledds- og håndhøyde.
• S74. Skade på nerver i hofte- og lårhøyde.
• S84. Skade på nerver i benhøyde.
• S94. Skade på nerver i ankel- og fothøyde.

Hva forårsaker nerveskader i ekstremitetene?

Skade på de perifere nervene i ekstremitetene forekommer hos 20–30 % av ofre for trafikkulykker, arbeidsskader og idrettsskader. De fleste forfattere er enige om at de vanligste er underarmen, med parese av fibrene i medianusnerven som går til fingerfleksorene. Alle små muskler i hånden er lammet, muligens de lange fingerfleksorene. Hudfølsomheten er svekket på ulnarsiden av skulderen, underarmen og hånden (i sonene til ulnar- og medianusnervene). Horners syndrom (ptose, miose og enoftalmos) oppdages når funksjonene til den cervikale sympatiske nerven er tapt.

Skader på individuelle stammer av plexus brachialis, så vel som den totale skaden, kan også oppstå ved lukkede skader.

Ved fullstendig parese av plexus brachialis henger overekstremiteten langs kroppen, er moderat ødematøs, cyanotisk og uten tegn til muskelfunksjon. Følsomheten er fraværende opp til skulderleddets nivå.

Skader på den lange thorakale nerven ( _C5 – _C7 )

Oppstår når man drar opp armene, som følge av trykk fra en tung ryggsekk hos fjellklatrere osv. Konsekvensen er parese av den fremre serratusmuskelen. Når man prøver å heve armene fremover, beveger pasientens mediale kant av skulderbladet (vingebladet) seg bort. Det er ingen følsomhetsforstyrrelser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skader på aksillærnerven ( _C5 – _C6 )

Årsaken til skaden er skulderluksasjoner, sjeldnere brudd i den kirurgiske skulderhalsen. Den er karakterisert ved parese av deltoidmusklene og teres minor-musklene, noe som resulterer i svekket abduksjon og utadrotasjon av skulderen. Sensitiviteten går tapt langs den ytre overflaten av den proksimale skulderen (en håndflatebredde).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skader på subskapulære nerver ( _C4 – _C6 )

Årsakene til forekomst og dysfunksjon er de samme som ved skade på aksillærnerven. De oppstår som følge av parese av supraspinatus- og infraspinatusmusklene. Følsomheten påvirkes ikke.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Skader på den muskulokutane nerven ( _C5 – _C7 )

Isolerte skader er sjeldne, oftere skades den muskulokutane nerven sammen med andre nerver i plexus. De forårsaker lammelse av biceps brachii, og i høyere lesjoner - coracobrachialis- og brachialis-musklene, noe som forårsaker svakhet i fleksjon og supinasjon av underarmen og en liten reduksjon i følsomhet langs den radiale siden av underarmen.

[ 14 ]

Radiale nerveskader ( _C5 – _C8 )

Radialnerveskader er den vanligste typen nerveskade i øvre lem, og oppstår som følge av skuddsår og lukkede brudd i skulderen. Det kliniske bildet avhenger av skadeomfanget.

• Når nerven er skadet i nivå med den øvre tredjedelen av skulderen, oppdages lammelse av triceps brachii-muskelen (ingen forlengelse av underarmen) og forsvinningen av refleksen fra senen. Følsomheten går tapt langs baksiden av skulderen.
• Når nerven er skadet på nivå med den midtre tredjedelen av skulderen, oppstår det mest kjente kliniske bildet, karakterisert ved parese av håndens ekstensorer ("hengende hånd"), det blir umulig å strekke ut hånden, fingrenes hovedfalanger, abduksjon av pekefingeren, og supinasjon svekkes. Hudfølsomheten svekkes på baksiden av underarmen og den radiale halvdelen av håndryggen (ikke alltid med klare grenser), oftere i området rundt hovedfalangene på første, andre og halve tredjefingeren.

[ 15 ], [ 16 ]

Median nerveskader

Årsaken er skuddsår i skulderen, kuttsår i den distale delen av håndflaten på underarmen og håndleddsfolden.

Når nerven er skadet på skuldernivå, blir det umulig å bøye håndleddet og fingrene, knytte neven, sette pekefingeren i motsetning eller pronere håndleddet. Raskt utviklende thenar-atrofi gir håndleddet et særegent utseende ("apepote"). Følsomheten svekkes langs den radiale halvdelen av håndleddets palmarflate og de første tre og en halv fingrene på baksiden - de midterste og terminale falangene på andre og tredje finger. Uttalte autonome forstyrrelser oppstår: vaskulær reaksjon i huden, endringer i svette (vanligvis økt), keratose, økt neglevekst, kausalgi med et positivt "våt klut"-symptom: fukting av håndleddet reduserer brennende smerte.

Når nerven er skadet under grenene som går til pronatorene, endres det kliniske bildet. Det manifesterer seg kun ved et brudd på pekefingerens opposisjon, men sensoriske forstyrrelser er de samme som ved skade på skuldernivå.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ulnarnerveskader

De forekommer ved brudd i overarmskondylen, snittsår på underarmen og sår i håndleddsleddets høyde. Ulnarnerven innerverer hovedsakelig håndens små muskler, og når den er skadet, forsvinner derfor adduksjon av 1. og 5. finger, adduksjon og spredning av fingrene, ekstensjon av neglfalangene, spesielt 4. og 5. finger, og opposisjon av 1. finger. Den utviklede hypotenære atrofien gir hånden et karakteristisk utseende («klohånd»). Følsomheten går tapt på ulnarhalvdelen av hånden, samt på halvannen finger på palmarsiden og to og en halv finger på dorsalsiden.

Skader på lårbensnerven

Skade på lårbensnerven oppstår ved brudd i bekkenet og lårbenet. Skade på lårbensnerven forårsaker lammelse av quadriceps- og sartoriusmusklene; ekstensjon av leggen blir umulig. Knerefleksen forsvinner. Følsomheten svekkes langs lårets fremre overflate (fremre kutan lårbensnerve) og den fremre interne overflaten av leggen (subkutan nerve).

[ 25 ], [ 26 ]

Isjiasnerveskader (L ₄ -S ₃ )

Skade på denne største nervestammen er mulig ved ulike skader på bekken- og hoftenivå. Dette er skuddsår, knivstikk, brudd, forskyvninger, strekkskader og kompresjoner. Det kliniske bildet av skaden består av symptomer på skade på tibial- og peronealnervene, hvor skade på sistnevnte har mer uttalte manifestasjoner og alltid kommer i forgrunnen. Samtidig deteksjon av tegn på dysfunksjon av tibialnerven indikerer en skade på isjiasnerven.

Peronealnerveskader ( _L4 - _S2 )

Den vanligste årsaken til isolert skade på peronealnerven er traume mot fibulahodet, der den er nærmest beinet. Hovedsymptomene er: hengende fot og ytterkant ("hestefot"); aktiv dorsifleksjon og pronasjon av foten er umulig på grunn av parese av peronealmusklene. Hudfølsomhet er fraværende langs den anterolaterale overflaten av den nedre tredjedelen av beinet og på fotryggen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Tibialnerveskader

Oppstår ved brudd i tibia og andre mekaniske skader i nerveområdet. Nedstengning av innervasjonen fører til tap av fleksjonsfunksjonen i foten og tærne, supinasjon. Det blir umulig å gå på tærne. Achillesrefleksen forsvinner. Følsomheten svekkes på den bakre ytre overflaten av skinnebenet, ytterkanten og hele plantarflaten av foten og tærne.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Generelle prinsipper for behandling av nerveskader i ekstremitetene

Behandling av nerveskader i lemmer bør være omfattende og bør starte fra diagnosetidspunktet. Konservativ og kirurgisk behandling skilles. Denne inndelingen er betinget, siden etter operasjonen brukes hele arsenalet av konservative midler for å bidra til å gjenopprette innervasjonen.

Konservativ behandling av nerveskader i ekstremitetene

De starter med immobilisering av lemmet i en funksjonelt fordelaktig posisjon med maksimal utelukkelse av tyngdekraftens effekt på den skadde, hvis skaden på nervestammen er lokalisert i den proksimale delen av lemmet (skulderbelte, skulder, lår). Immobilisering tjener som et middel for å forhindre kontrakturer i en ondartet posisjon. Bruken er obligatorisk, siden prognosen og behandlingstiden er ekstremt vanskelig å forutsi ved lukkede skader. Immobilisering i form av gips og bløtvevsbandasjer (slange- eller slyngebandasjer) forhindrer også at lemmet henger ned. En øvre lem som ikke er fiksert, henger nedover som følge av tyngdekraften, noe som overstrekker de lammede musklene, karene og nervene, noe som forårsaker sekundære forandringer i dem. Overdreven strekk kan forårsake nevritt i tidligere uskadede nerver.

Medisinsk stimulering av det nevromuskulære systemet foreskrives i henhold til følgende skjema:

• injeksjoner av monofosfat 1 ml subkutant og bendazol 0,008 oralt 2 ganger daglig i 10 dager;
• deretter, i 10 dager, får pasienten injeksjoner av 0,06 % neostigminmetylsulfatløsning, 1 ml intramuskulært;
• deretter gjentas 10-dagers kuren med monofosfat og mikrodoser av bendazol igjen.

Fysiofunksjonell behandling foreskrives parallelt. Den starter med UHF på skadeområdet, deretter brukes smertelindrende fysioterapiprosedyrer (elektroforese av prokain, DDT, "Luch", laser). Deretter går man over til behandling som tar sikte på å forebygge og løse den arr-adhesive prosessen: elektroforese av kaliumjodid, fonoforese av hyaluronidase, parafin, ozokeritt, gjørme. Longitudinell galvanisering av nervestammer og elektrisk stimulering av muskler i parese er svært nyttige. Disse prosedyrene forhindrer degenerasjon av nerver og muskler, kontrakturer og reduserer ødem. Bruk av aktive og passive terapeutiske øvelser, massasje, vannbehandlinger og hyperbar oksygenering er obligatorisk.

Det er kjent at nerveregenerering og -vekst ikke overstiger 1 mm per dag, så behandlingsprosessen varer i måneder og krever utholdenhet og tålmodighet fra både pasienten og legen. Hvis det ikke er kliniske og elektrofysiologiske tegn til bedring innen 4–6 måneder etter behandling, bør kirurgisk behandling brukes. Hvis konservativ behandling ikke gir resultater innen 12–18, maksimalt 24 måneder, er det ikke noe håp om gjenoppretting av de skadede nervefunksjonene. Det er nødvendig å bytte til ortopediske behandlingsmetoder: muskeltransplantasjon, artrodese i en funksjonelt fordelaktig stilling, artrose, etc.

Kirurgisk behandling av nerveskader i ekstremitetene

Kirurgisk behandling av skader på nervene i ekstremitetene er indisert i følgende tilfeller.

• Ved åpne skader som tillater primær nervesuturering.
• Hvis det ikke er noen effekt av konservativ behandling som utføres i 4-6 måneder.
• Hvis lammelse utvikler seg 3–4 uker etter bruddet.

Ved åpne skader på ekstremitetene kan primær nervesutur utføres i tilfeller der såret skal sutureres tett etter den primære kirurgiske behandlingen. Ellers bør kirurgisk behandling utsettes i opptil 3 uker eller opptil 3 måneder eller mer. I det første tilfellet snakker vi om tidlig forsinket intervensjon, i det andre - om sen. Hvis det oppdages skade på bein og blodårer, må først osteosyntese utføres, deretter suturering av karene, og deretter nevrorafi.

Primærsuturen av nerven lages etter mobilisering, de skadede endene kuttes av med en barberhøvel, underlaget forberedes, de "oppfriskede" overflatene bringes sammen og kommer i kontakt med hverandre. Atraumatiske nåler med tynne tråder (nr. 00) brukes til å påføre 4–6 knyttede suturer bak epineuriet, i et forsøk på å unngå kompresjon av nerven og dens vridning langs aksen. Etter å ha suturert såret, påføres en gipsimmobilisering (skinne) i en posisjon som gjør det lettere å bringe endene av nerven sammen i 3 uker. Den opererte pasienten gjennomgår et komplett spekter av konservativ behandling for skader på nervene i ekstremitetene.