Traumer: generell informasjon

Riktig behandling av traumatiske sår fremmer akselerert helbredelse, minimerer risikoen for infeksjonskomplikasjoner og optimaliserer det kosmetiske resultatet.

[ 1 ]

Fysiologi av skader

Helingsprosessen starter umiddelbart etter skaden med blodkoagulering og igangsetting av hvite blodlegemers funksjon; nøytrofiler og monocytter fjerner fremmedlegemer (inkludert ikke-levedyktig vev) og bakterier. Monocytter stimulerer også fibroblastreplikasjon og revaskularisering. Fibroblaster avsetter kollagen, vanligvis 48 timer etter skaden og når en topp etter 7 dager. Kollagenavsetningen er i hovedsak fullført innen utgangen av den første måneden, men kollagenfibrene får styrke saktere fordi tverrbinding mellom fibrene er nødvendig. Strekkfastheten til et postoperativt arr er bare 20 % innen den tredje uken, 60 % innen den fjerde måneden, og når en topp innen utgangen av året; arrstyrken vil aldri være den samme som før skaden.

Kort tid etter skaden migrerer epitelceller fra sårets kanter til sentrum. Etter kirurgisk behandling av såret (primær tilheling) skaper epitelceller en effektiv beskyttende barriere mot vann og bakterier i løpet av de første 24–48 timene etter skaden og danner normal epidermis innen 5 dager. I sår som ikke har blitt kirurgisk behandlet (sekundær tilheling), avtar epiteliseringen proporsjonalt med defektens størrelse.

Statiske krefter er tilstede i huden, generert av den naturlige elastisiteten til selve huden og de underliggende musklene. Fordi arrvevet er svakere enn den omkringliggende intakte huden, strekker disse kreftene arret, noe som noen ganger blir uakseptabelt fra et kosmetisk synspunkt, selv etter en tilsynelatende tilstrekkelig sårlukking. Arrutvidelse er spesielt sannsynlig når strekkkreftene er vinkelrett på sårkantene. Denne tendensen (som bestemmer arrets styrke) er spesielt lett å observere i et ferskt sår: gap i sårkantene under vinkelrett spenning og tilsvarende god tilpasning under parallelle krefter.

I løpet av de første 8 ukene etter skaden er arret rødt. Etter gradvis kollagenombygging krymper arret og blir hvitaktig.

Noen pasienter utvikler til tross for alt et hypertrofisk, skjemmende arr som stikker opp over den omkringliggende huden. En keloid er et hypertrofisk arr som strekker seg utover kantene på det opprinnelige såret.

De viktigste faktorene som påvirker helingsprosessen negativt inkluderer vevsiskemi, infeksjon eller en kombinasjon av begge. De kan oppstå av en rekke årsaker. Sirkulasjonsforstyrrelser ved en rekke sykdommer (f.eks. diabetes mellitus, arteriell insuffisiens), skadens art (f.eks. knusningssyndrom, som skader mikrosirkulasjonen), og faktorer som oppstår under sårkorreksjon, som for stramme suturer og muligens bruk av vasokonstriktorer sammen med lokalbedøvelse. Risikoen for sirkulasjonsforstyrrelser i underekstremitetene er vanligvis høyere. Hematom i sårområdet, tilstedeværelse av fremmedlegemer (inkludert suturmateriale), sen behandling (mer enn 6 timer for en underekstremitet, mer enn 12–18 timer for ansikt og hodebunn) og betydelig mikrobiell forurensning disponerer for bakteriell spredning. Kontuserte sår er vanligvis sterkt forurenset med mikroorganismer.

Undersøkelse

Klinikeren må først identifisere og stabilisere de mest alvorlige skadene før han/hudskadene konsentreres, til tross for deres til tider grufulle utseende. Aktiv blødning fra et sår må stoppes før undersøkelsen fortsetter. Dette oppnås best ved å legge direkte trykk på det blødende området, og om mulig ved å løfte det. Klemming av blødende kar med instrumenter bør unngås på grunn av risikoen for å komprimere tilstøtende nerver.

Såret undersøkes deretter for å oppdage skader på tilstøtende strukturer, inkludert nerver, sener, blodårer og bein, samt fremmedlegemer eller penetrering i kroppshulrom (f.eks. bukhulen og brysthulen). Unnlatelse av å oppdage disse komplikasjonene er den mest alvorlige feilen i sårbehandling.

Sensorisk tap distalt for såret tyder på mulig nerveskade; sannsynligheten økes av hudskade langs de store nervestammene. Undersøkelsen bør inkludere testing av sensitivitet og motorisk funksjon. Bestemmelse av topunktsterskelen er nyttig for hånd- og fingerskader; undersøkeren berører huden på to punkter, for eksempel ved hjelp av en utbrettet binders, og reduserer gradvis avstanden mellom punktene og bestemmer dermed minimumsavstanden pasienten kan se uten å se på skaden. Normen varierer med den enkelte pasient og plasseringen på hånden; den beste kontrollen er en identisk sone på den uskadde lemmen.

Enhver skade langs senens forløp tyder på skade. Fullstendige senerupturer resulterer vanligvis i hviledeformitet (f.eks. droppfot med akillesseneruptur, tap av normal fleksjon med tåbøyerskade) på grunn av ubalanse i muskelen mellom antagonistmusklene. Delvise senerupturer vil ikke resultere i hviledeformitet; de kan bare manifestere seg som smerte eller tap av funksjon ved stresstesting eller oppdages ved sårundersøkelse. Blek hud, redusert puls og muligens redusert kapillærpåfyll distalt for skaden (alt sammenlignet med den uskadde siden) tyder på muligheten for alvorlig skade på vaskulære strukturer.

Noen ganger er beinskade mulig, spesielt ved penetrerende traumer (f.eks. knivsår, bitt), samt i områder der det er lokalisert i nærheten av huden. Hvis skademekanismen eller sårets plassering reiser tvil, utføres en undersøkelsesrøntgen for å utelukke brudd.

Avhengig av skademekanismen kan det være fremmedlegemer i såret. Ved glassår er det svært sannsynlig at det er fragmenter til stede, mens ved skarpe metallsår er det sjelden at det finnes partikler. Risikoen for skade med andre gjenstander er middels. Pasientklager over følelsen av et fremmedlegeme bør ikke ignoreres. Disse symptomene er ganske spesifikke, men ikke veldig sensitive. Visuelle undersøkelsesmetoder anbefales for alle sår forbundet med glass, så vel som andre fremmedlegemer, hvis skademekanismen gir grunn til mistanke om dem, og det av en eller annen grunn er umulig å undersøke såret i full dybde. Ved glass eller uorganiske materialer (steiner, metallfragmenter) utføres et oversiktsrøntgenbilde. Glassfragmenter mindre enn 1 mm kan være synlige. Organiske materialer (f.eks. treflis, plast) oppdages sjelden på røntgenbilder (selv om konturene av store gjenstander kan sees ved at de forskyves i forhold til det omkringliggende normale vevet). Andre teknikker som brukes inkluderer elektroradiografi, ultralyd, CT og MR. Ingen av disse metodene er 100 % sensitive, men CT har den beste balansen mellom nøyaktighet og praktisk anvendelighet. I alle tilfeller anbefales en høy mistankeindeks og nøye undersøkelse av alle sår.

Penetrering av såret inn i bukhulen eller brysthulen bør vurderes ved sår der bunnen ikke er tilgjengelig for inspeksjon, og ved deres plassering i projeksjonen av de ovennevnte hulrommene. Man bør ikke under noen omstendigheter forsøke å bestemme sårets dybde med en blindsonde – sondering er ikke diagnostisk pålitelig og kan forårsake ytterligere traumer. En pasient med mistanke om penetrerende brystsår bør først gjennomgå radiografi og gjenta dette etter 6 timers observasjon. Enhver pneumothorax, selv sakteutviklende, vil bli visualisert i løpet av denne tiden. Hos pasienter med magesår forenkles sårinspeksjon med lokalbedøvelse (såret kan utvides horisontalt om nødvendig). Pasienter med sår som penetrerer fascien må legges inn på sykehus for dynamisk observasjon og behandling; i noen tilfeller vil CT bidra til å identifisere hemoperitoneum.