Sjokk

Sjokk er et samlebegrep som betegner ekstrem stressspenning i homeostasereguleringsmekanismer under ulike primære endogene og eksogene påvirkninger.

Avhengig av den underliggende årsaken finnes det ulike former for sjokk, det er mange, det finnes ingen enkelt klassifisering. Den mest populære klassifiseringen er basert på det etiologiske prinsippet:

1. eksogen smerte (traumatisk, brannskade, elektrisk skade, etc.);
2. endogen-smertefull (kardiogen, nefrogen, abdominal, etc.);
3. humoral (hemotransfusjon eller post-hemotransfusjon, hemolytisk, insulin, anafylaktisk, toksisk, etc.);
4. psykogen.

[ 1 ]

Anafylaktisk sjokk

Dette er en livstruende tilstand som utvikler seg ved en allergisk reaksjon i kroppen på legemidler (vanligvis antibiotika, serum, radiokontrastmidler) og matvarer. I de fleste tilfeller utvikler den seg umiddelbart, men kan også oppstå etter 30–40 minutter.

De viktigste symptomene som kjennetegner sjokk er: en følelse av tetthet i brystet, kvelning, svakhet, hodepine og svimmelhet, en følelse av varme, svakhet. Utvikling av angioødem med respirasjonsdepresjon, rask depresjon av hjerteaktivitet med hypotensjon og takykardi, bevissthetsdepresjon opp til koma er karakteristisk. Døden kan inntreffe i løpet av få minutter.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoragisk sjokk

Utviklingen av hemoragisk sjokk avhenger av mengden og hastigheten på blodtapet. Hemoragisk sjokk utvikler seg med blodtap på over 30 % av BCC og forårsaker en uunngåelig form med blodtap på over 60 % av BCC, men dette skjer med langsomt blodtap og rask bedring.

Ved raskt blodtap i løpet av 15–20 minutter forårsaker selv 30 % av BCC og en nedgang i påfyllingen innen en time irreversible endringer i kroppen. I denne forbindelse tilbyr klinikere en omtrentlig indeksering av sjokkreversibilitet etter hudfarge: grå type (på grunn av erytrocyttstase i kapillærene) - reversibelt sjokk; hvit type.

Irreversibelt sjokk. Som de fleste andre former for sjokk utvikler hemoragisk sjokk seg i to stadier. Ereksjonsstadiet er svært kort, bokstavelig talt noen få minutter. Det ledsages av pasientens agitasjon, utilstrekkelig oppførsel og i de fleste tilfeller aggresjon. Blodtrykket er litt forhøyet.

Den sløve fasen av sjokk ledsages av depresjon av den store hjernen, dens likegyldighet. Avhengig av hemodynamikkens tilstand og alvorlighetsgraden av hypovolemi, skilles det konvensjonelt mellom fire grader av hemoragisk sjokk: I grad - blodtrykket reduseres til 100-90 mm Hg, takykardi til 100-110 per minutt; II grad - blodtrykket reduseres til 80-70 mm Hg, takykardi øker til 120 per minutt; III grad - blodtrykk under 70 mm Hg, takykardi opptil 140 per minutt; IV grad - blodtrykk under 60 mm Hg, takykardi opptil 160 per minutt. Hypovolemisk sjokk forløper på samme måte.

Kardiogent sjokk

En av de mest formidable komplikasjonene av hjerteinfarkt, preget av uorganisering av hemodynamikk, dens nervøse og humorale regulering og forstyrrelse av kroppens vitale funksjoner.

I følge patogenesen er det fire former for sjokk:

1. reflekssjokk, som er basert på smertestimulering (den mildeste);
2. "ekte" sjokk forårsaket av et brudd på myokardiets kontraktile funksjon;
3. reaktivt sjokk forårsaket av flere faktorer (irreversibelt);
4. arytmisk sjokk forårsaket av atrioventrikulær blokk med utvikling av taky- eller bradystoliske former for arytmi.

Smertesyndrom kan uttrykkes skarpt, svakt eller ikke i det hele tatt, spesielt ved gjentatte infarkter. Perifere manifestasjoner: blekhet i huden, ofte med et askegrå eller cyanotisk skjær, cyanose i ekstremiteter, kaldsvette, kollapsede vener, liten og hyppig puls, cyanose i slimhinnene - avhenger av alvorlighetsgraden av sjokket. Marmorert mønster i huden med bleke inneslutninger mot bakgrunnen av cyanose er en ekstremt ugunstig prognostisk faktor. Det kan være gastrokardialsyndrom.

De viktigste objektive kriteriene for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av kardiogent sjokk er: en reduksjon i blodtrykket under 90 mm Hg (hos hypertensive pasienter med svært høyt blodtrykk kan sjokk forekomme med relativt normale tall, men fallet i blodtrykk sammenlignet med startnivået er alltid uttalt); arytmi - takystolisk (opp til atrie) eller bradystolisk form; oliguri; dysfunksjon i sentral- og perifert nervesystem (psykomotorisk agitasjon eller adynami, forvirring uten alvorlig hemming eller midlertidig bevissthetstap, endringer i reflekser og følsomhet).

Det finnes tre grader av sjokk, avhengig av alvorlighetsgrad:

• 1. grad. Blodtrykksnivå - 85/50 - 60/40 mm Hg. Varighet 3-5 timer. Pressorreaksjonen varer i en time. Perifere manifestasjoner er moderate.
• 2. grad. Blodtrykksnivå - 80/50 - 40/20 mm Hg. Varighet 5-10 timer. Pressorreaksjonen er langsom og ustabil. Perifere manifestasjoner er uttalte; alveolært lungeødem observeres hos 20 %.
• Stadium 3. Blodtrykksnivået er 60/50 og lavere. Varigheten er 24–72 timer, eller hjertesvikten utvikler seg med utvikling av alveolært lungeødem. Pressorreaksjonen uttrykkes ikke i de fleste tilfeller.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisk sjokk

Dette er en faset kompenserende-adaptiv respons fra kroppen på aggressiv, hovedsakelig smertefull påvirkning av faktorer, det ytre miljøet, ledsaget av dysfunksjonelle, energiske, regulatoriske forstyrrelser i homeostasesystemet og kroppens nevrohumorale reaktivitet med utvikling av hypovolemi. Et karakteristisk trekk er den fasede naturen til forløpet og karakteristiske endringer i hemodynamikken som bestemmer alvorlighetsgraden av sjokk.

Sjokkfasen bestemmes av følgende bestemmelser. Hjernen til hver enkelt person kan bare oppfatte et visst antall smertefulle stimuli, som kalles "sjokkterskelen", den kan være lav og høy. Jo lavere sjokkterskelen er, desto større er sannsynligheten for sjokkutvikling og alvorlighetsgraden av de utviklende hemodynamiske endringene, dvs. graden av sjokk. I perioden med akkumulering av smertefulle stimuli til sjokkterskelen utvikles den erektile (eksitasjons) sjokkfasen, som er ledsaget av utilstrekkelig oppførsel hos offeret, han er opphisset. Oppførselen avhenger som regel av situasjonen før skaden. Offeret kan være vennlig, men kan også være aggressiv, det er motorisk opphisselse, og pasienten kan til og med bevege seg på den skadde lemmen. Huden er blek, det er en feberaktig rødme i ansiktet, øynene er skinnende, pupillene er vidåpne. Blodtrykket i denne fasen er ikke redusert, det kan økes, det er moderat takykardi.

Etter å ha nådd sjokkterskelen utvikles en sløv (inhibisjons-) fase av sjokk, som er ledsaget av gradvis bevissthetsdepresjon, utvikling av hypovolemi og kardiovaskulær svikt på grunn av blod- og plasmatap. Det er ut fra hypovolemisk syndrom og kardiovaskulær svikt (svært betinget, siden offerets tilpasningstilstand er spesifikk i hvert enkelt tilfelle) at alvorlighetsgraden av traumatisk sjokk bedømmes i henhold til Keith-klassifiseringen. Alvorlighetsgraden av sjokk bestemmes kun i den sløve fasen.

• 1. grad (mildt sjokk). Offerets generelle tilstand gir ikke frykt for livet. Bevisstheten er bevart, men pasienten er inaktiv og likegyldig. Huden er blek, kroppstemperaturen er litt senket. Pupillenes reaksjon er bevart. Pulsen er rytmisk; normal fylde og spenning, akselerert til 100 per minutt. Blodtrykket er på nivået 100/60 mm Hg. Pusten er akselerert til 24 per minutt, det er ingen dyspné. Refleksene er bevart. Diuresen er normal, over 60 ml per time.
• 2. grad (moderat sjokk). Bevisstheten er soporøs. Huden er blek, med et gråaktig skjær, kald og tørr. Pupillene reagerer svakt på lys, refleksene er reduserte. Blodtrykket er 80/50 mm Hg. Pulsen er opptil 120 per minutt. Respirasjonen økes til 28–30 per minutt med dyspné, svekket av auskultasjon. Diuresen er redusert, men opprettholdes på 30 ml per minutt.
• 3. grad (alvorlig sjokk). Ledsaget av dyp bevissthetsdepresjon i form av stupor eller koma. Huden er blek, med et jordaktig skjær. Det er ingen pupillereaksjon, en kraftig reduksjon i reflekser eller arefleksi observeres perifert. Blodtrykket er redusert til 70/30 mm Hg. Pulsen er trådlignende. Det er akutt respirasjonssvikt, eller den er fraværende, noe som i begge tilfeller krever kunstig ventilasjon av lungene (ALV). Diuresen er enten kraftig redusert, eller anuri utvikles.

DM Sherman (1972) foreslo å innføre IV-graden av sjokk (terminal; synonymer: ekstrem, irreversibel), som i hovedsak representerer en tilstand av klinisk død. Men gjenopplivningstiltak er absolutt ineffektive i dette tilfellet.

Det finnes mange tilleggskriterier for å bestemme alvorlighetsgraden av sjokk basert på laboratorie- og instrumentstudier (Allgever-prinsippet - forholdet mellom puls og blodtrykk; bestemmelse av sirkulerende blodvolum; laktat/pyruvat-systemet for kreatininindeksen; bruk av beregningsformler for sjokkindekser, etc.), men de er ikke alltid tilgjengelige og har ikke tilstrekkelig nøyaktighet. Vi mener at Keiths kliniske klassifisering er den mest tilgjengelige, nøyaktige og akseptable.

Brannsjokk

Det er den innledende fasen av brannskader. Den erektile fasen av brannsjokk er preget av generell agitasjon, økt blodtrykk, økt respirasjon og puls. Den varer vanligvis 2–6 timer. Deretter begynner den sløve sjokkfasen. Rettidig og høykvalitetshjelp til offeret kan forhindre utviklingen av den sløve sjokkfasen. Omvendt bidrar ytterligere traumer til offeret, sen og ufaglært hjelp til alvorlighetsgraden av sjokk. I motsetning til traumatisk sjokk er brannsjokk preget av langvarig opprettholdelse av forhøyet blodtrykk, noe som forklares med massivt plasmatap i ødem og uttalt vaskulær tonus og smertefulle irritasjoner. En reduksjon i blodtrykk under sjokk er et ekstremt ugunstig prognostisk tegn.

I henhold til alvorlighetsgraden er det 3 grader av sjokk i den sløve fasen.

• Første grad. Mildt sjokk. Utvikler seg med overfladiske brannskader på ikke mer enn 20 % og med dype brannskader på ikke mer enn 10 %. Ofrene er vanligvis rolige, sjeldnere opphissede eller euforiske. Følgende er notert: frysninger, blekhet, tørste, gåsehud, muskelskjelvinger, sporadisk kvalme og oppkast. Pusten er ikke rask. Pulsen er innenfor 100–110 per minutt. Blodtrykket er innenfor normale grenser. Sentralt venetrykk er normalt. Nyrefunksjonen er moderat redusert, timediuresen er over 30 ml/time. Blodfortykning er ubetydelig: hemoglobin er økt til 150 g/l, erytrocytter - opptil 5 millioner i 1 μl blod, hematokrit - opptil 45–55 %. BCC er redusert med 10 % av normen.
• II grad. Alvorlig sjokk. Utvikler seg med brannskader som dekker et område på mer enn 20 % av kroppsoverflaten. Tilstanden er alvorlig, ofrene er urolige eller hemmet. Symptomer inkluderer frysninger, tørste, kvalme og oppkast. Huden er blek, tørr og kald å ta på. Pusten er rask. Pulsen er 120–130 per minutt. Blodtrykket er redusert til 110–100 mm Hg. BCC er redusert med 10–30 %. Det er tydelig fortykkelse av blodet: hemoglobin øker til 160–220 g/l, erytrocytter – opptil 5,5–6,5 millioner i μl blod, hematokrit – opptil 55–65 %. Nyresvikt dannes, timediurese er mindre enn 10 ml/time, hematuri og proteinemi er vanlige, urinens spesifikke vekt økes betydelig; blodslag øker: restnitrogen, kreatinin, urea. På grunn av mikrosirkulasjonsforstyrrelser reduseres vevsmetabolismen med utviklingen av acidose og vann-elektrolyttforandringer i blodet: hyperkalemi og hyponatremi.
• III. grad. Ekstremt alvorlig sjokk. Utvikles når over 60 % av kroppsoverflaten er skadet av overfladiske brannskader eller 40 % av dype brannskader. Tilstanden er ekstremt alvorlig, bevisstheten er forvirret. Det er smertefull tørst, ofte ukontrollerbar oppkast. Huden er blek, med et marmorert skjær, tørr, temperaturen er betydelig redusert. Pusten er rask, med alvorlig dyspné. Blodtrykket er under 100 mm Hg. Pulsen er trådlignende. BCC er redusert med 20-40 %, noe som forårsaker sirkulasjonsforstyrrelser i alle organer og vev. Blodfortykningen er skarp: hemoglobin øker til 200-240 g/l, erytrocytter til 6,5-7,5 millioner per μl blod, hematokrit - opptil 60-70 %. Urin er fullstendig fraværende (anuri), eller det er svært lite av den (oliguri). Blodtoksiner øker. Leversvikt utvikler seg med en økning i bilirubin og et fall i protrombinindeksen.

Varigheten av den sløve fasen av sjokk er fra 3 til 72 timer. Med et gunstig utfall, som bestemmes av alvorlighetsgraden av brannskaden og sjokket, aktualiteten av hjelpen, korrektheten av behandlingen, begynner perifer blodsirkulasjon og mikrosirkulasjon å gjenopprettes, kroppstemperaturen øker og diuresen normaliseres.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]