Sekvestrektomi

Sequestrektomi er en type nekrotomi, hvis essens er fjerning av et sequestrum - et stykke dødt vev (f.eks. Nekrotisert bensegment ved osteomyelitt). Sequestrektomi utføres etter at sequestrum har skilt seg fullstendig fra normalt vev og en sequestral kapsel er dannet.[1]

Oftest er sekvestrektomi ikke en frittstående intervensjon, men en del av en mer omfattende operasjon for å eliminere den primære patologiske prosessen (for eksempel ved kronisk osteomyelitt).

Indikasjoner for prosedyren

I de fleste tilfeller utføres sekvestrectomi for kroniske purulente-nekrotiske beinlesjoner, for eksempel ved kronisk osteomyelitt, når dannelsen av fistuløse passasjer, sekvestrasjoner, falske ledd og hulrom er notert. Kirurgi er indisert hvis det er hyppige tilbakefall, malignitet i det berørte området oppstår, eller andre patologiske prosesser utvikler seg på grunn av tilstedeværelsen av et kronisk infeksjonsfokus.[2]

Sekvestrectomi kan være indisert på ethvert stadium av osteomyelitt (både akutt og kronisk) hvis irreversibel beinødeleggelse oppstår.

Andre mulige indikasjoner for sekvestrektomikirurgi inkluderer:

• Ulcerative prosesser som utvikler seg mot bakgrunnen av et forsømt stadium av osteomyelitt;
• dannelse av fistler, pustler, som en konsekvens av interne infeksjonsprosesser med et akutt forløp;
• Ondartede svulster som sprer seg til beinvev og fører til beinødeleggelse;
• dysfunksjon av indre organer, som skyldes langvarig forgiftning på grunn av osteomyelitt.

Forberedelse

Sequestrektomi, som enhver annen intervensjon, krever spesielle forberedende tiltak. Foreløpig diagnostikk utføres, som kan omfatte:

• konsultasjoner med en tannlege, otolaryngolog, maxillofacial eller thoraxkirurg, vertebrolog, ortoped (avhengig av plasseringen av det patologiske fokuset);
• Røntgenundersøkelse av det berørte området i 2-3 projeksjoner, og hvis det er mangel på informasjon - forbindelsen av magnetisk resonans eller computertomografi;
• fistelografi med injeksjon av kontrastmiddel i fistelen.

Hvis generell anestesi skal brukes under sekvestrektomi, så tilleggsadministrasjon:

• en konsultasjon med en terapeut, en anestesilege;
• elektrokardiografi;
• generelle kliniske blod- og urinprøver;
• blodkjemi, koagulogram;
• tester for å identifisere smittestoffet.

Andre diagnostiske prosedyrer kan også brukes i henhold til individuelle indikasjoner.

Preoperativ forberedelse for sekvestrektomi kan omfatte terapeutiske tiltak:

• Hemming av den inflammatoriske prosessen i området med det patologiske fokuset (antiseptisk skylling, behandling av fistuløse passasjer og hulrom med proteolytiske enzymer);
• hudsanering i området for det foreslåtte kirurgiske feltet;
• styrking av den immunologiske aktiviteten til organismen;
• normalisere funksjonen til vitale systemer.

Radikal kirurgi er hovedforutsetningen for behandling av sekvestrasjoner. Det kan omfatte både sekvestrektomi og fisteleksisjon, bentrepanering med åpning av osteomyelittisk sekvestreringsboks, kavitær fjerning av død granulering og suppurative vegger til sunt vev, gjentatt hulromsanering med antiseptika.[3]

Teknikk Sekvestrektomier

Blant de mulige kirurgiske inngrepene for kronisk osteomyelitt er de vanligste:

• beinreseksjon;
• osteoperforasjon;
• sekvestrektomi.

Sekvestrektomi for osteomyelitt er igjen delt inn i disse variantene:

• sekvestrectomi med osteoperforasjon;
• Sekvestrektomi med blodpropptransplantasjon (proksimal eller distal);
• sekvestrectomi med beintransplantasjon.

Beinhulromstransplantasjon er mulig med autogent, heterogent, homogent vev eller alloplastisk materiale.

En hulromsbeinfylling utføres:

• med implanterbare fyllinger (svamp, porøse materialer);
• blodpropp med antibiotika (bruk mulig på små hulrom);
• muskelklaff, strimlet muskel, brusk, bein eller benflis.

Hos pasienter med posttraumatisk kronisk osteomyelitt komplisert av pseudartrose, suppleres sekvestrektomi med falsk leddreseksjon med ytterligere beinreposisjonering.[4]

Kirurgi utføres vanligvis mot bakgrunnen av langvarig terapi, som innebærer eliminering av purulent betennelse og gjenoppretting av nedsatt motorisk funksjon. Sequestrektomi utføres i samsvar med følgende prinsipper:

• for å sikre utgang av purulent innhold;
• Vevseksisjon, som tillater kvalitativ fjerning av sequestrum uten å skade det;
• eksisjon av fistelkanalene;
• bevaring av nydannet normalt beinvev for å sikre beinregenereringsprosesser.

Sequestrektomi utføres ved bruk av generell eller lokal anestesi. Snittet kan gjøres enten gjennom fistelkanalen eller på et annet passende sted i området med sunt vev. For å avklare lokaliseringen av sequestrum og purulent-inflammatoriske foci, brukes informasjon innhentet under radiografi og fistulografi.

Kirurgen dissekerer huden, subkutant fettvev, fascia, muskler, hvoretter han eksponerer området av periosteum og fjerner de overfladiske foci sammen med det. Hvis det er dyptliggende foci, utfører legen disseksjon og peeling av periosteum.

Etter å ha fjernet alt dødt vev, syr kirurgen såret og installerer et kateter for vask og drenering med antiseptika og antibakterielle medisiner. Såret er bandasjert, om nødvendig, immobilisering med en bandasje laget av gips eller plast. Etter en stund, hvis indisert, kan beintransplantasjon utføres.

Sekvestrektomi for osteomyelitt i kjeven utføres ofte i forbindelse med radikal intervensjon på sinus maxillaris. Når kroppen og underkjevegrenen er påvirket, utføres ekstraoral sekvestrektomi:

• vi skal begynne med ledningsanestesi;
• underkjevekantene kuttes fra utsiden (et snitt ca. 2 cm under underkjevekanten og et annet snitt parallelt med den);
• bruke en spesiell skje for å fjerne det berørte beinvevet;
• Ved store sekvestrasjoner skilles de og fjernes gradvis, seksjon for seksjon;
• det dannede hulrommet er lukket med et biomateriale som aktiverer dannelsen av nytt beinvev;
• sy vevet i lag;
• behandlet med antiseptika.

I noen tilfeller legges et kateter før suturering for å vaske og drenere såret. Hvis immobilisering av kjeven er nødvendig, påføres en bandasje.

En mandibular sekvestrektomi kan også utføres med intraoral tilgang:

• Etter anestesi skreller kirurgen av en trapesformet slimhinne-adkostal klaff fra kjeven i pasientens munn;
• sequestrum skrapes ut med en spesiell skje;
• fjern granuleringene;
• det dannede hulrommet er fylt med et biomateriale som aktiverer benvevsdannelse og har antiseptiske og antibakterielle egenskaper;
• vevet er suturert.

Pankreassekvestrectomi utføres ved øvre midtlinje laparotomi, sjeldnere brukes venstre skrå eller tverrgående snitt. Under åpningen av bukhulen og omentum i projeksjonssonen til bukspyttkjertelen, oppdages områder med nekrose, lett separert fra det tilstøtende inflammatorisk endrede vevet ved hjelp av en steril probe-tampon eller finger. Sannsynligheten for blødning er minimal, bortsett fra tilfeller når sequestrum er forbundet med miltens kar.[5]

På sene stadier av den patologiske prosessen kan en tett fibrøs kapsel oppdages: dens fremre vegg dissekeres og sekvestre av forskjellige størrelser trekkes ut. Kapselhulen vaskes med antiseptisk løsning og dreneres alle tilgjengelige lommer og rom ved hjelp av et termoplastrør og et drenerings- og porolonsystem. I løpet av de første 24 timene etter sekvestrectomi utføres aktiv aspirasjon, etterfulgt av dialyse. Det optimale dreneringsutløpet er i korsryggen.

Spinal sequestrectomy innebærer å fjerne sequestrum (herniated disc) utelukkende, som er mindre traumatisk; 50 % av pasientene kan imidlertid ha et tilbakefall på dette stedet. Operasjonen utføres vanligvis i etapper:

• selve sequestrum fjernes først;
• deretter fjernes restene av den ødelagte mellomvirvelskiven;
• de gjør rekonstruksjon (plastisk kirurgi).

Det ideelle alternativet er å utføre en påfølgende protese for å erstatte den ødelagte platen med et nytt implantat laget av moderne materialer. Imidlertid er det i noen tilfeller nødvendig å utføre spondylose - fusjon av nabovirvler til et monolitisk segment.

Lungesekvestrectomi involverer oftest fjerning av lappen (vanligvis den nedre lappen) som inneholder det unormale sekvestreringsstedet. Standard endotrakeal ventilasjon eller enkeltlungeventilasjon utføres, avhengig av pasientens alder og vekt. Pasientens stilling er på ryggen med forhøyet side på intervensjonssiden. Omfanget av operasjonen avhenger av defektens anatomiske variasjon.[6]

Sekvestrektomi hos barn

Kronisk destruktiv osteomyelitt i barndommen krever kompleks behandling. Konservative tiltak er foreskrevet (desensibiliserende, styrkende terapi, antibiotikabehandling, immunterapi, vitaminer og fysioterapi). Kirurgisk inngrep - sekvestrektomi - er nødvendig i slike tilfeller:

• tilstedeværelse av store, fritt lokaliserte sekvestrasjoner, uten tendens til selvresorpsjon;
• påvisning av ikke-levedyktige rudimenter av permanente tenner;
• økt risiko for å utvikle amyloidose i indre organer.

Sequestrektomi i barndommen utføres ikke tidligere enn 8-12 uker fra starten av den patologiske prosessen. Viktig: hos pasienter med kronisk poliomyelitt bør følgende fjernes:

• alle "grunnårsaken" tenner;
• Permanente flerrotede tenner som er en del av sequestrum;
• Multirotede tenner som er lokalisert i det berørte området.

Permanente enrotede tenner med levedyktig masse blir noen ganger beholdt: i noen tilfeller krever de trepanering og fylling.

Behovet for sekvestrektomi hos barn avhenger i stor grad av varigheten av den patologiske prosessen. I det innledende stadiet kan problemet elimineres med rettidig antibiotikabehandling, antiinflammatoriske og fysioterapeutiske prosedyrer, fjerning av berørte tenner. I de tidlige stadiene er immunisering, fysioterapi, enzymterapi effektive.

En langvarig prosess krever kirurgisk inngrep, som inkluderer fjerning av overflødig beinvekst, berørte tannrudimenter, beinmodellering, etc.

Estetiske misdannelser og funksjonsforstyrrelser (f.eks. Problemer med munnåpning) er tilleggsindikasjoner for operasjon. Ved estetiske lidelser utføres beinmodellering etter alderen 13-14 år eller etter at beinveksten er fullført.

Kontraindikasjoner til prosedyren

De viktigste kontraindikasjonene for sekvestrektomi anses å være:

• dekompenserte tilstander, alvorlige patologier som forhindrer sikker operasjon (inkludert hjerteinfarkt, akutt cerebral sirkulasjonsforstyrrelse, etc.);
• kroniske sykdommer som kan gjenta seg under operasjonen eller forårsake komplikasjoner;
• immunsvikttilstander i det aktive stadiet, et kraftig fall i immunitet.

Relative kontraindikasjoner for sekvestrectomi kan omfatte:

• bronkial astma, utilstrekkelig åndedrettsfunksjon;
• hjerterytmeforstyrrelser, hypertensjon, åreknuter;
• akutt hepatitt, skrumplever;
• uttalt anemi, blodproppforstyrrelser, leukemi;
• diabetes;
• høy grad av fedme.

Konsekvenser etter prosedyren

De mulige konsekvensene er hovedsakelig relatert til den kroniske osteomyelittprosessen i kroppen:

• arrdannelse, muskelkontrakturer;
• krumning, forkorting av lemmer;
• spredning av osteomyelittlesjoner til de epifyseale metafysiske seksjonene av lange rørformede bein, til nærmeste artikulasjoner med utvikling av en reaktiv inflammatorisk prosess og ødeleggelse av leddbeinsegmenter;
• ankylose, ødeleggelse av leddoverflaten;
• utvikling av purulente-nekrotiske prosesser, patologiske benbrudd.

Osteomyelitt er en del av en gruppe sykdommer som er farlige ikke bare i tilbakefallsperioden: de kan føre til utvikling av uønskede effekter selv etter behandling.

Mulige komplikasjoner etter sekvestrectomiprosedyren:

• postoperativ sårsuppurasjon;
• blør;
• sutur divergens.

Purulente inflammatoriske prosesser i området for sekvestrektomikirurgi kan være assosiert med ufullstendig fjerning av nekrotisert vev, med brudd på aseptiske regler under suturering, med feil behandling av den postoperative perioden (tilfeldig skade på suturene, fysisk stress, feil sårpleie, etc..), med tilstedeværelsen av andre problemer i kroppen (fedme, diabetes mellitus).

Hvis kjeven ikke sekvestreres i tide, kan infeksjonen spre seg til ansikt og hals. I slike tilfeller kan meningitt, orbitale lesjoner og generalisering av infeksjon med sepsis utvikles.

Ta vare på prosedyren

Hovedmålet med rehabiliteringstiltak etter sekvestrectomi er å akselerere tilheling og forhindre utvikling av komplikasjoner (inkludert kontrakturer, inflammatoriske prosesser, muskelatrofi). Rehabilitering bør skje under tilsyn av behandlende lege.

Umiddelbart etter intervensjonen begynner den tidlige restitusjonsperioden. Det varer oftest tre dager (til fjerning av postoperativ drenering).

Følgende medisiner kan brukes i denne perioden:

• smertestillende;
• antibakterielle midler;
• generelle styrkende medisiner.

Hvis det er indikert, kan kompresjonsundertøy, elastiske bandasjer, skinner eller ortoser anbefales. I løpet av den første tidsperioden er det viktig å kontrollere motorisk aktivitet og, hvis det er et lem, å holde det i opphøyet stilling. Påkjenninger på de berørte bein og ledd bør minimeres.

I den tidlige restitusjonsperioden er enkle sett med øvelser obligatorisk foreskrevet, som pasienten utfører i liggende eller halvsittende stilling. Øvelsene velges av legen. Hvis det er sterke smerter, rødhet eller hevelse under trening, er det nødvendig å stoppe LFK og oppsøke lege.

Det tidlige helbredelsesstadiet tar noen ganger 5-7 dager. 2-3 dager etter sequestrektomioperasjonen begynner du å legge til belastninger under tilsyn av en spesialist. Om nødvendig foreskrives økter med spesiell dreneringsmassasje.

Viktig: Etter sekvestrectomi skal såret pleies nøye, holdes tørt og sterilt. Hvis pasienten utfører vannprosedyrer, bør han eller hun bruke verneutstyr for å hindre at fukt kommer inn i såret.

Suturene fjernes oftest på 7.-8. Dag etter sekvestrektomi. Plaster fjernes den fjerde dagen.

Spesiell oppmerksomhet rettes også mot ernæring. Pasienten anbefales å berike kostholdet med proteinprodukter, Omaga-3-fettsyrer og svovel. Menyen bør inneholde sjømat (fisk, tang), honning, egg, meieriprodukter og surmelkprodukter, tørket frukt, kulde og gelé. Slik ernæring vil forbedre tilstanden til muskulaturen, akselerere utvinning generelt.

Attester

Sequestrektomi er et ganske radikalt behandlingsalternativ. Det er effektivt hvis det er behov for å fjerne osteomyelittiske hulrom, sekvestrasjoner og granuleringer. Anmeldelser av operasjonen er for det meste positive, spesielt hvis intervensjonen ble utført for hyppige tilbakefall av sykdommen, alvorlig smerte, rus, dysfunksjon av de berørte leddene.

For å forbedre prognosen etter utskrivning fra sykehus, bør enkle regler følges:

• unngå kontrasterende vannprosedyrer og plutselige temperaturendringer;
• opprettholde tørr hud i området av det postoperative såret;
• Ved hevelse, støt i suturområdet, utflod, feber er det viktig å oppsøke lege umiddelbart.

I noen tilfeller er radikal sekvestrectomi ikke mulig (for eksempel på grunn av plasseringen av den patologiske prosessen), slik at de gjenværende smittsomme mikrofociene kan provosere re-utvikling av sekvestrering. I en slik situasjon utføres intensiv antibiotikabehandling, og om nødvendig utføres en andre operasjon.

Litteratur brukt

Timofeev AA Manual on maxillofacial kirurgi og kirurgisk tannbehandling, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNNLEGGENDE FOR MAXILLOFACIAL KIRURGI. Purulente inflammatoriske sykdommer. Vol. 2, 2011