Schoenlein-Genochs sykdom - Årsaker og patogenese

Årsakene til Henoch-Schönleins purpura er forbundet med infeksjoner, matallergier, medikamentintoleranse og alkoholforbruk. I de fleste tilfeller innledes sykdommen av en nasofaryngeal eller tarminfeksjon. Utviklingen av hemoragisk vaskulitt er assosiert med en rekke bakterier og virus. Den tydeligste forbindelsen mellom sykdommen og en infeksjon forårsaket av streptokokker og stafylokokker, cytomegalovirus, parvovirus B19 og humant immunsviktvirus. Sjeldnere observeres en sammenheng med tarmbakterier, yersinia og mykoplasma.

Utviklingen av Henoch-Schönleins purpura er beskrevet etter bruk av visse legemidler, inkludert vaksiner og serum, antibiotika (penicillin), tiaziddiuretika og kinidin.

Patogenesen til Henoch-Schönlein purpura er ikke fullt ut studert. For tiden tilskrives en viktig patogenetisk rolle til IgA, dets makromolekylære polymerer og IgA-holdige immunkomplekser. Det er fastslått at 40–50 % av pasientene har økt konsentrasjon av IgA i blodet, hovedsakelig på grunn av en økning i polymere former av IgA-isotypen _r. I noen tilfeller viser disse IgA-ene egenskapene til revmatoid faktor, antistoffer mot cytoplasmaet til nøytrofiler og danner komplekser med fibronektin. Årsaken til økningen i IgA er både en økning i syntesen og en reduksjon i clearance, muligens som et resultat av en defekt biokjemisk struktur av IgA, noe som bidrar til en forlengelse av sirkulasjonsperioden for IgA-polymerer og IgA-holdige immunkomplekser i den systemiske blodbanen.

Utviklingen av glomerulonefritt ved hemoragisk vaskulitt er assosiert med avsetning av IgA-holdige immunkomplekser i glomerulære mesangium med påfølgende aktivering av komplement via den alternative signalveien. Muligheten for dannelse av immunkomplekser in situ diskuteres også. Sistnevnte mekanisme støttes av tilstedeværelsen av mesangiale IgA-avsetninger hos pasienter med normale IgA-nivåer i blodet og fraværet av IgA-holdige immunkomplekser i glomeruli hos de fleste HIV-infiserte individer med høye nivåer av polymerisk IgA i blodplasmaet. Basert på disse fakta ble det formulert en hypotese om eksistensen av en mekanisme som letter avsetningen av IgA i glomeruli. Den nåværende etablerte defekten i glykosyleringen av IgA-molekyler ved Henoch-Schönlein purpura anses som en slik mekanisme. Som et resultat kan strukturen til IgA endres, noe som igjen forstyrrer interaksjonen med proteiner i mesangialmatrisen, reseptorer på overflaten av mesangialceller, komplement (endret IgA, dannet som et resultat av unormal glykosylering, aktiverer komplement mer effektivt enn normalt), noe som forårsaker avsetning av immunkomplekser med påfølgende skade på glomerulus.

Endringer i konsentrasjonen av IgA i blodet, tilstedeværelsen av polymere former og IgA-holdige avleiringer i nyrenes glomeruli, og de kliniske og morfologiske trekkene ved glomerulonefritt ved Henoch-Schönleins purpura skiller seg ikke fra de ved IgA-nefropati. I denne forbindelse fortsetter diskusjonene den dag i dag om hvorvidt det er mulig å betrakte Bergers sykdom som en lokal nyreform av Henoch-Schönleins purpura. Nylig har den mulige rollen til kronisk betennelse i tarmveggen i patogenesen av Henoch-Schönleins purpura blitt diskutert, tilsynelatende forårsaket av en dysfunksjon i det lokale immunsystemet. Denne antagelsen er basert på økningen i tarmpermeabilitet for makromolekyler under en forverring av sykdommen, etablert i nyere studier, og oppdagelsen av en sammenheng mellom permeabiliteten til tarmslimhinnen og alvorlighetsgraden av lymfocyttinfiltrasjon av sistnevnte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologi ved Henoch-Schönleins sykdom

Morfologiske endringer i nyrene ved Henoch-Schönleins purpura er varierte.

Det hyppigst observerte bildet er fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefritt.

Mindre vanlig er diffus proliferativ endokapillær glomerulonefritt, som er preget av en kombinasjon av intens mesangial proliferasjon med en økning i mesangialmatrisen, tilstedeværelsen av leukocytter i lumen i glomerulære kapillærer og fokus på dobling av den glomerulære basalmembranen.

Hos en liten andel av pasientene oppdages diffus proliferativ glomerulonefritt med endokapillær og ekstrakapillær proliferasjon, hvor det, avhengig av alvorlighetsgraden av skaden, sammen med diffuse proliferative forandringer, observeres dannelse av halvmåner i mindre enn eller mer enn 50 % av glomeruli og mesangiokapillær glomerulonefritt.

Tubulo-interstitielle forandringer er minimalt uttrykt i de tidlige stadiene av sykdommen, og i senere stadier er de representert ved tubulær atrofi og interstitiell sklerose, som korrelerer med alvorlighetsgraden av glomerulær patologi. Hos voksne pasienter, i motsetning til barn, oppdages ofte arteriosklerose og arteriolehyalinose.

Immunofluorescensmikroskopi av pasienter med Henoch-Schönleins purpura avslører diffuse granulære avleiringer som hovedsakelig inneholder IgA i mesangiet. Disse avleiringene kan deretter trenge inn i kapillærveggen og lokaliseres subendotelialt. Subepitelial lokalisering av avleiringer er ekstremt sjelden. I noen tilfeller påvises IgG-avleiringer i kombinasjon med IgA. Nesten alle pasienter med IgA-nefritt ved Henoch-Schönleins purpura har C3-avleiringer, og i mer enn 80 % av tilfellene fibrinogenavleiringer i mesangiet, noe som indikerer lokal intravaskulær koagulasjon i glomeruli i nyren.