Sårinfeksjon - behandling

Taktikk for behandling av pasienter med sårinfeksjon. Det finnes ulike syn på behandling av pasienter med sårinfeksjon. Forskjellene gjelder hovedsakelig graden av kirurgisk inngrep i sårprosessen.

Prinsipper for aktiv kirurgisk behandling av purulente sår:

• kirurgisk behandling av et sår eller et purulent fokus;
• drenering av såret ved bruk av perforert polyvinylkloriddrenering og langvarig vask med antiseptiske midler;
• så tidligst mulig lukking av såret ved bruk av primære, primære forsinkede, tidlige sekundære suturer eller hudtransplantasjon;
• generell og lokal antibakteriell terapi;
• øker kroppens spesifikke og uspesifikke reaktivitet.

Konservativ behandling, inkludert målrettet antibakteriell terapi, bruk av immunmodulatorer og legemidler som forbedrer vevstrofismen, utføres parallelt med hovedbehandlingen.

Kirurgisk behandling av såret. Primære purulente sår er sår dannet etter operasjoner for akutte purulente prosesser (åpning av abscesser, flegmoner), samt etter at kantene av det postoperative såret har spredt seg fra hverandre på grunn av pussdannelse. Disse kan være sår på den fremre bukveggen, perineum.

Kirurgisk behandling av såret med reseksjon av nekrotisk vev forhindrer eventrasjon og dannelse av omfattende aponeurosedefekter.

Prinsipper for behandling av et purulent sår:

• tilstrekkelig smertelindring;
• streng overholdelse av asepsis;
• vid åpning av såret og revisjon av lommer og lekkasjer ikke bare i det subkutane fettet, men også i det subaponeurotiske rommet;
• fjerning av puss, hematomer, ligaturer, sårsanering med antiseptiske løsninger;
• fjerning av alt ikke-levedyktig purulent-nekrotisk vev - vev med purulent smelting (makro- og mikroabscesser); nekrotisk vev (områder med "svart" farge) må fjernes;
• Utseendet av blødning under behandlingen (nekrotisk vev forsynes ikke med blod) fungerer som en pålitelig indikator på korrekt bestemmelse av vevets levedyktighetsgrense;
• utføre nøye hemostase;
• bytte av verktøy, sengetøy;
• re-sanering av såret;
• lag-for-lag suturering av såret med sjeldne individuelle suturer;
• Den grunnleggende posisjonen er avvisning av alle typer passiv drenering ved sårinfeksjon (turundaer, gummibånd, slanger, "bunter" med slanger, tamponger); på begynnelsen av århundret ble det eksperimentelt bevist (Petrov VI, 1912) at etter bare 6 timer blir gasbind-tamponger til plugger dynket i puss, som ikke bare ikke har noen desinfiserende egenskaper, men også hindrer den naturlige utstrømningen av ekssudat, hvis akkumulering og absorpsjon fører til symptomer på purulent-resorptiv feber;
• Hvis det er umulig å utføre aspirasjonsvaskdrenering (mangel på utstyr), anbefales det at pasienten er i en naturlig stilling - på motsatt side eller på magen, og også utfører periodisk sondering og spredning av sårets hudkanter;
• "tørr" behandling av et hudsår - behandling av huden med en løsning av briljantgrønt eller kaliumpermanganat;
• obligatorisk bruk av bandasje;
• fjerning av sekundære suturer på den 10.-12. dagen.

Hvis det ikke er mulig å sy såret umiddelbart etter kirurgisk behandling, anbefales det å utføre åpen sårsanering. For dette formålet vasker vi såret med antiseptiske løsninger, og deretter påfører vi kompresser med enzymer (trypsin, chymotrypsin) fuktet med saltvannsløsning på såroverflatene, først 2 ganger daglig, deretter én gang, noe som fremmer tidlig avstøting av purulent-nekrotisk vev, enzymatisk rensing av såret og fremvekst av friske granulasjoner.

Etter at såret er renset (vanligvis innen 5–7 dager), settes suturer på og såret lukkes, ved å påføre såkalte tidlige sekundære suturer. Suturer påføres i henhold til den tidligere beskrevne metoden, med den eneste forskjellen at det som regel ikke lenger er nødvendig med en omfattende revisjon av såret og nekrectomi. God anestesi, overholdelse av asepsisregler, sårsanering med dioksid, påføring av sjeldne suturer med nøye sammenligning av sårkantene, påfølgende sondering og "tørr" behandling av suturer – dette er vanligvis nødvendig for å oppnå et godt kirurgisk og kosmetisk resultat når såret er vanskelig å skille fra et som er grodd med primær intensjon.

Det samme gjelder infiserte sår på perineum hos obstetriske pasienter eller gynekologiske pasienter med komplikasjoner etter plastikkirurgi.

Vi fjerner stingene på den 10.–12. dagen, ofte poliklinisk.

Ved store hematomer i den fremre bukveggen tømmes de på operasjonsstuen under generell anestesi. Kantene på hudsåret spres fra hverandre, og suturene fjernes fra aponevrosen. Som regel er det umulig å finne et blødende kar i immobilisert vev, og på dette tidspunktet er det trombosert eller mekanisk komprimert av hematomet. Tilstrekkelig hjelp i dette tilfellet er fjerning av blod og klumper, fragmenter av suturmateriale, sanering med en dioksidløsning og lag-for-lag suturering av den fremre bukveggen med sjeldne suturer. Ved diffus vevsblødning, samt ved hematompussdannelse, settes et rør for aspirasjon og skylledrenasje inn i det subaponevrotiske rommet; i andre tilfeller er tradisjonell påføring av kulde og vekt begrenset.

Vi gjør det samme ved hematomer (pussdannelse i perineum og vagina). I den postoperative perioden utfører vi tidlig aktivering av pasientene, og reseptene suppleres med skylling (to ganger daglig).

Det er også grunnleggende at vi nekter å passivt behandle pasienter med sårinfeksjoner – skrive ut pasienter med ugroede sår og anbefale ulike alternativer for palliative tiltak, for eksempel å bringe sårkantene sammen med plaster osv. osv., samt bandasjer på bostedet.

Det er kjent at epitel vokser på overflaten av granuleringer med lav hastighet - 1 mm langs sårets omkrets i løpet av 7-10 dager. Med en elementær beregning er diastasen mellom sårets kanter på 1 cm fullstendig epitelisert tidligst etter 2 måneder.

Alle disse månedene er pasientene "bundet" til klinikken, og besøker kirurgen minst én gang hver tredje dag, de er begrenset i hygieniske prosedyrer, noen ganger er pasientene tvunget til å gjøre bandasjene selv (eller med hjelp fra pårørende). Og dette er ikke å nevne reduksjonen av de kirurgiske (muligheten for brokkdannelse) og kosmetiske (brede deformerende arr) effektene av operasjonen og moralske kostnader. I motsetning til pasienter med passiv behandling av sårinfeksjon, besøker pasienter med sekundære suturer (hvis suturene ikke ble fjernet på sykehuset) kirurgen poliklinisk ikke mer enn 2-3 ganger - for å overvåke suturenes tilstand og fjerne dem.

Medisinsk komponent i behandling av pasienter med sårinfeksjon.

Terapiens art er individuell og avhenger av alvorlighetsgraden av sårinfeksjonen, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer og fasen av sårprosessen.

I infiltrasjons- og pussdannelsesstadiet er antibiotika indisert. Hvis et antibiogram er tilgjengelig, utføres behandlingen med antibiotika som er mest følsomme for patogenet i et energisk forløp (med overholdelse av enkeltdoser, daglige doser og kurdoser som varer i 5-7 dager). I mangel av bakteriologiske studier utføres empirisk behandling, tatt hensyn til det kliniske forløpet av sårinfeksjonen. Det mest passende er bruk av linkosamider, som har et bredt spekter av virkning på grampositiv og anaerob flora.

For eksempel: lincomycin i en enkeltdose på 0,6 g, daglig dose på 2,4 g, kurdose på 12 g, clindamycin i en enkeltdose på 0,15 g, daglig dose på 0,6 g, kurdose på 3 g.

I alvorlige tilfeller foreskrives de i kombinasjon med aminoglykosider som har høy selektiv følsomhet for gramnegativ flora, for eksempel lincomycin + gentamicin eller clindamycin + gentamicin (lincomycin i en enkeltdose på 0,6 g, en daglig dose på 2,4 g, en kurdose på 12 g, clindamycin i en enkeltdose på 0,3 g, en daglig dose på 0,9 g, en kurdose på 4,5 g, gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, en daglig dose på 0,24 g, en kurdose på 1,2 g).

Også svært effektivt er administrering av fluorokinoloner, for eksempel ciprofloksacin 200 mg 2 ganger intravenøst, i alvorlige tilfeller i kombinasjon med metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 ganger daglig.

Ved Pseudomonas aeruginosa-infeksjon anbefales det å foreskrive legemidler med høy antipseudomonas-aktivitet - tredjegenerasjons cefalosporiner, for eksempel cefotaksim (claforan) i en enkeltdose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kurdose på 15 g, eller ceftazidim (Fortum) i en enkeltdose på 1 g, en daglig dose på 3 g, en kurdose på 15 g.

I mildere tilfeller foreskrives linkosamider eller fluorokinoloner oralt, for eksempel klindafer 0,6 g 3 ganger daglig eller ciprofloksacin (Cyplox) 0,5 g 2 ganger i kombinasjon med trichopolum 0,5 g 2 ganger i 5 dager.

Forebygging av sårinfeksjon

Grunnlaget for forebygging av sårinfeksjon er perioperativ administrering av antibiotika.

For å unngå sårinfeksjon er det nødvendig å følge en rekke prinsipper strengt under kirurgisk inngrep:

• utfør nøye hemostase;
• håndter tekstiler forsiktig, slik at du minimerer skader på dem;
• unngå overdreven koagulasjon;
• unngå hyppige (mindre enn 0,6 cm) sammentrekningssømmer;
• bruk en sugeanordning;
• På slutten av operasjonen, skyll det subkutane vevet med et antiseptisk middel - en løsning av dioksid.

Kunnskap om anatomien til den fremre bukveggen bidrar til å unngå hemostasedefekter som fører til utvikling av hematomer. Faren for hematomdannelse er representert av:

• utilstrekkelig hemostase av vasa epigastrica superficialis under laparotomi i henhold til Pfannenstiel (lokalisert i det subkutane vevet i sårhjørner), noe som kan forårsake blødning fra såret og dannelse av subkutane hematomer (forebygging - forsiktig doping, om nødvendig med suturering av kar);
• Under Pfannenstiel-laparotomi krysses en rekke kar av ulik kaliber som mater rectusmusklene, når aponeurosen skilles fra rectusmusklene i magen, og subaponeurotiske hematomer dannes; forebygging - forsiktig ligering av karene ved basen (aponeurose) og muskelen, etterfulgt av kryssing mellom de to ligaturene; karstumpen må være av tilstrekkelig lengde til å forhindre at ligaturen glir; i tvilstilfeller er det bedre å sy karet i tillegg;
• skade på vasa epigastrica inferiora - store kar som ligger langs ytterkanten av rectus abdominis-musklene - med forskyvning fra midten av den fremre bukveggen (den hvite linjen i magen) under nedre median (vanligvis gjentatt laparotomi), grov ytterligere separasjon av rectus abdominis-musklene med hånd eller speil under enhver type laparotomi; resultatet er omfattende subgaleale hematomer (forebygging - vevsdisseksjon kun med skarpe midler, utelukkelse fra praksis av "manuelle" teknikker for å utvide såret).

Hvis ovennevnte kar er skadet, er det nødvendig å utføre nøye hemostase med revisjon og isolert suturering av karene før suturering av den fremre bukveggen.

Dermed kan ikke betydningen av sårinfeksjon i gynekologers kliniske praksis undervurderes, ettersom konsekvensene ikke bare kan være moralske (forlenget restitusjonsperiode etter operasjon, behov for bandasjer, ubehagelige subjektive opplevelser), økonomiske, kosmetiske aspekter, men også påfølgende medisinske problemer som krever gjentatt kirurgisk inngrep (dannelse av brokk), for ikke å nevne muligheten for å utvikle sårsepsis.