Sann polycytemi: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Polycytemi vera (primær polycytemi) er idiopatisk kronisk myeloproliferativ sykdom som kjennetegnes ved økt antall røde blodceller (polycytemi), økning i hematokritt og blod viskositet, noe som kan føre til utvikling av trombose. Med denne sykdommen kan hepatosplenomegali utvikles. For å etablere diagnosen er det nødvendig å bestemme antall røde blodlegemer og ekskludere andre årsaker til erytrocytose. Behandlingen består i periodisk blødning, i noen tilfeller ved bruk av myelosuppressive stoffer.

Epidemiologi

Sann polycytemi (PI) forekommer oftere enn andre myeloproliferative sykdommer; forekomsten er 5 tilfeller per 1000 000 mennesker, menn er mer sannsynlig å bli syke (forholdet er ca 1,4: 1). Pasientens gjennomsnittlige alder på diagnosetidspunktet er 60 år (fra 15 til 90 år, hos barn er denne sykdommen sjelden); ved sykdomsutbrudd 5% av pasientene under 40 år.

[1], [2]

Fører til ekte polycytemi

Typen	årsaken
Hoved~~POS=TRUNC	Sann polycytemi
Sekundær	Redusert oksygenering av vev: lungesykdom, i hoyden (over havet), intrakardial blod utladning, hypoventilering syndromer, hemoglobinpatier, karboksigemoglobinemiya røykere. Aberrant produksjon av erytropoietin: svulster, cyster
Relativ (falsk eller Gaysbek syndrom)	Hemokonsentrasjon: diuretika, brannskader, diaré, stress

[3], [4], [5]

Patogenesen

Sann polycytemi er preget av økt proliferasjon av alle cellelinjer, inkludert erytrocyt, leukocyt og blodplater. Isolert økning i erytrocytproliferasjon er betegnet med termen "primær erytrocytose". Med ekte polycytemi oppstår økt erytrocyttannelse uavhengig av erytropoietin (EPO). Extramedullary hematopoiesis observeres i milt, lever og andre steder med potensial for hematopoiesis. Livssyklusen til perifere blodlegemer forkortes. I de siste stadiene av sykdommen, reduseres livsperioden for erythrocytter i ca. 25% av pasientene, og utilstrekkelig hematopoiesis finner sted. Anemi, trombocytopeni og myelofibrose kan utvikle seg; forløpene av erytrocytter og leukocytter kan gå inn i systemisk sirkulasjon. Avhengig av den pågående behandlingen varierer frekvensen av transformasjon av sykdommen til akutt leukemi fra 1,5 til 10%.

Med ekte polycytemi øker volumet og viskositeten til blodet øker, noe som skaper en predisponering for trombose. Siden blodplatefunksjonen er svekket, øker risikoen for blødning. Det er en kraftig intensivering av stoffskiftet. Reduksjon av livssyklusen av celler fører til hyperurikemi.

[6], [7],

Symptomer ekte polycytemi

Sann polycytemi forekommer ofte asymptomatisk. Noen ganger er blodets økte volum og viskositet ledsaget av svakhet, hodepine, svimmelhet, synshemming, tretthet og kortpustethet. Hyppig kløe, spesielt etter en varm dusj / bad. Det kan forekomme hyperemi i ansiktet, fylde av venene i netthinnen. Nedre ekstremiteter kan være hyperemiske, varme til berøring og smertefulle, noen ganger er iskemi av fingrene (erytromelalgi) observert. Karakteristisk for økningen i leveren, viser også 75% av pasientene splenomegali, noe som kan være svært uttalt.

Trombose kan forekomme i forskjellige beholdere, hvorved det er mulig slag, forbigående iskemisk anfall, dyp vene trombose, myokardisk infarkt, okklusjon av retinal arterie eller vene, milt infarkt eller Budd-Chiari syndrom.

Blødning (vanligvis i fordøyelseskanalen) forekommer hos 10-20% av pasientene.

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner av hyperurikemi (for eksempel gikt, nyrestein), som regel, observeres ved senere stadier av den sanne polycytemi. Hypermetabolisme kan være årsaken til utviklingen av subfebrile og vekttap.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostikk ekte polycytemi

SP bør utelukkes hos pasienter med typiske symptomer (særlig i nærvær av Budd-Chiari syndrom), men den første mistanke om denne sykdommen forekommer oftest i påvisning av unormaliteter i den generelle analyse av blod (for eksempel når Ht> 54% hos menn og> 49% hos kvinner ). Antall nøytrofile og blodplater kan økes, og den morfologiske strukturen til disse cellene kan forstyrres. Siden SP er panmieloz, er diagnose i tvil i tilfelle av proliferasjon av perifere blod 3 bakterier i forbindelse med fravær av splenomegali forårsaker sekundær erythrocytosis. Alle listede endringer er imidlertid ikke alltid tilstede. I nærvær av myelofibrose kan utvikle anemi og trombocytopeni, samt massiv splenomegali. I perifere stamceller som finnes hvite blodceller og røde blodceller, er det en uttalt Anisocytosis og poikilocytosis, der microcytes, elliptotsity og dråpeformede celler. Vanligvis er en benmargsundersøkelse utført i hvilket det detekterte panmieloz, forstørrede og aggregerte megakaryocytter, og (noen ganger) retikulinovye fibre. Cytogenetisk analyse av benmarg er noen ganger funnet karakteristisk for myeloproliferative syndrom, en unormal klon.

Siden Ht representerer den fraksjon av røde celler pr volumenhet av helblod, økt Ht kan også være forårsaket av en nedgang i plasmavolumet (relativ eller falsk erythrocytosis, som også er referert til som stress-syndrom polycytemi eller Gaysbeka). Som en av de første testene som bidrar til å skille den virkelige polycytemi fra økt hematokrit på grunn av hypovolemi, ble det foreslått å bestemme antall røde blodceller. Legg merke til at i polycytemi vera plasmavolumet kan også økes, særlig i nærvær av splenomegali, noe som gjør Ht lozhnonormalnym, til tross for tilstedeværelsen av erythrocytosis. For diagnosen sann erytrocytose er det derfor nødvendig med en økning i erytrocytmasse. Ved bestemmelse av røde blodlegemer ved hjelp av erytrocytter som er merket med radioaktivt krom ( ⁵¹ Cr), er erytrocytt masse større enn 36 ml / kg hos hanner (28,3 ± hastighet på 2,8 ml / kg) og høyere enn 32 ml / kg hos kvinner (norm 25, 4 + 2,6 ml / kg) betraktes som patologisk. Dessverre utfører mange laboratorier ikke blodvolumstudier.

[13], [14], [15]

Diagnostiske kriterier for ekte polycytemi

Erytrocytose, fravær av sekundær polycytemi og karakteristiske endringer i beinmargen (panyelose, økte megakaryocytter med aggregater) S kombinasjon med noen av følgende faktorer:

• Splenomegali.
• Plasma erytropoietinnivået er <4 mU / ml.
• Antall blodplater er> 400.000 / μl.
• Positive endogene kolonier.
• Nivået på nøytrofiler> 10 000 / μl i fravær av infeksjon.
• Klonale cytogenetiske abnormiteter i benmargen

Det er nødvendig å tenke på årsakene til erytrocytose (som det er ganske mye). Det mest vanlig forekommende sekundære erythrocytosis på grunn av hypoksi (konsentrasjon Nbo ₂ i det arterielle blod <92%), polycytemi røykere, på grunn av forhøyede nivåer av karboksyhemoglobin og tumor produsere erytropoietin og eritropoetinpodobnye substans. Det er nødvendig å bestemme den oksygenmetning i arterielt blod, serum EPO og P (O2 partialtrykk ved hvilket metning hemoglobin er 50%). Study F for å bestemme hemoglobin affinitet for O2 og utelukker tilstedeværelsen av øket affinitet for Hb (arvelig sykdom) som årsak til erythrocytosis. Man kan også bruke en alternativ diagnostikk - søke etter årsakene til erythrocytosis å bestemme RBC: Ht med mer enn 53% hos menn eller større enn 46% for kvinner i fravær av grunnene for sekundær erythrocytosis polycytemi sannsynlighet større enn 99%; Det er imidlertid ingen konsensus på dette tidspunktet om begrunnelsen for denne tilnærmingen.

Nivået på serum-EPO hos pasienter med ekte polycytemi er vanligvis redusert eller normalt, med erytrocytose på grunn av hypoksi - økt, med tumorassosiert erytrocytose - normalt eller forhøyet. Pasienter med forhøyede nivåer av EPO eller mikrohematuri bør undersøkes med CT for å søke etter nyrepatologi eller andre tumorer som utskiller EPO, noe som fører til utvikling av sekundær erytrocytose. I motsetning til benmarg hos friske mennesker, kan beinmargekulturen til pasienter med ekte polycytemi danne røde blodcellekolonier uten tillegg av EPO (dvs. Positive endogene kolonier).

Selv polycytemi vera kan oppleve en rekke uregelmessigheter i andre laboratorieanalyser, de fleste av dem ikke trenger å bruke: nivået av vitamin B12 og B12-bindingsevne er ofte hevet, men disse testene er upassende fra et økonomisk synspunkt. Den benmargsbiopsi er vanligvis heller ikke nødvendig: i sin drift er generelt definert hyperplasi i blod bakterier, grupper megakaryocytter, redusert jernlagre (beste vurdert i benmargsaspirat) og et høyt innhold av reticulin. Hyperuricemia og hyperuricosuria forekommer hos mer enn 30% av pasientene. Nylig har nye diagnostiske tester blitt foreslått å: bestemme forhøyet ekspresjon av PRV-1-genet i leukocytter og redusert ekspresjon av C-MPL (reseptoren for trombopoietin) for megakaryocytes og blodplater.

[16], [17]

Behandling ekte polycytemi

Siden ekte polycytemi er den eneste form for erytrocytose hvor myelosuppressiv terapi kan vises, er det svært viktig å foreta en nøyaktig diagnose. Terapi bør utføres på en individualisert måte under hensyntagen til pasientens alder, kjønn, generelle tilstand, kliniske manifestasjoner av sykdommen og hematologiske parametere.

Phlebotomy. Fibotomi reduserer risikoen for trombose, forbedrer symptomene og kan være den eneste metoden for terapi. Blødning er en valgfri behandling hos kvinner i fertil alder og pasienter under 40 år, siden den ikke har mutagene virkninger. Typisk er indikasjonen for flebotomi Ht nivå over 45% hos menn og over 42% hos kvinner. I begynnelsen av behandlingen blir 300-500 ml blod eksfusert annenhver dag. Et mindre volum eksfusjoner (200-300 ml to ganger i uken) produseres hos eldre pasienter, så vel som pasienter som har samtidig hjerte- og cerebrovaskulær patologi. Etter at hematokriten ble senket under terskelen, bør den bestemmes en gang i måneden og opprettholdes på dette nivået ved ytterligere blødning (etter behov). Før den planlagte kirurgiske inngrep skal redusere antall røde blodceller med flebotomier. Om nødvendig kan det intravaskulære volum understøttes av infusjoner av en krystall av oid eller kolloide løsninger.

Aspirin (i en dose på 81-100 mg oralt en gang daglig) reduserer forekomsten av trombotiske komplikasjoner. Pasienter som bare er phlebotomies eller flebotomi i kombinasjon med myelosuppressiv terapi, bør ta aspirin, hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner.

Myelosuppressiv terapi. Myelosuppresiv terapi er antydet for pasienter med blodplatetall som er større enn 1 / l, med en følelse av ubehag på grunn av økningen av de innvendige organer, tilstedeværelse av trombose, selv om mindre enn 45% Ht, hypermetabolisme symptomer eller ukontrollert kløe, så vel som pasienter eldre enn 60 år eller pasienter med hjerte-lunge- vaskulære sykdommer som ikke tolererer blodsetting.

Radioaktivt fosfor ( ³² P) er effektivt i 80-90% tilfeller. Varigheten av remisjon er fra 6 måneder til flere år. P er godt tolerert, og med en stabil sykdom i sykdommen, kan antall besøk til klinikken reduseres. Imidlertid er P-behandling forbundet med økt forekomst av leukemisk transformasjon, og med utviklingen av leukemi etter behandling med fosfor er det ofte resistent mot induksjonskemoterapi. P-terapi krever derfor nøye utvalg av pasienter (f.eks. Bare hos pasienter med høy sannsynlighet for død på grunn av andre lidelser innen 5 år).

Hydroksyurea - en inhibitor av enzymet ribonukleosidtrifosfatreduk diphosphate reduktase - en lang tid vært brukt til å myelosuppresjon, leykozogenny dens potensial fortsetter å bli undersøkt. Ht reduserer mindre enn 45% ved blødning, hvoretter pasienter får hydroxyurea i en dose på 20-30 mg / kg oralt en gang daglig. Pasienter gjennomgår ukentlig overvåking med en generell blodprøve. Når stabil tilstand er nådd, blir intervallet mellom kontrollblodtestene utvidet til 2 uker, deretter til 4 uker. Ved å redusere nivået av hvite blodceller er mindre enn 4000 / l eller blodplater mindre enn 100 000 / mkl motta hydroksyurea suspendert, normalisering av - gjenopptatt ved en redusert dose med 50%. Pasienter med dårlig kontroll av sykdommen som krever hyppig flebotomi eller pasienter med trombocytose (platetall> 600 000 / ul) dose kan økes til 5 mg / kg månedlig. Akutt toksisitet er sjelden, noen ganger kan det være et utslett, symptomer på gastrointestinale lesjoner, feber, endringer i negler og hud sår, som kan kreve opphør av hydroksyurea.

Interferon a2b ble brukt i tilfeller der hydroksyurea ikke klarte å oppnå kontroll over blodcellens nivå eller når stoffet var dårlig tolerert. Den vanlige startdosen er 3 enheter subkutant 3 ganger i uken.

Anagrelid er et nytt stoff som utøver en mer spesifikk virkning på megakaryocytt spredning i forhold til andre medikamenter, og brukes til å redusere blodplatetall hos pasienter med myeloproliferative sykdommer. Sikkerhets av medikamentet ved langvarig bruk, blir for tiden studert, men ifølge rapporter, er det ikke fremme sykdom i akutt leukemi. Ved bruk av legemidlet er utviklingen av vasodilasjon med hodepine, hjertebank og væskeretensjon mulig. For å minimere den identifiserte medikamentsiden effekter begynner å ta en initial dose på 0,5 mg to ganger daglig, og deretter ukentlig dose ble hevet til 0,5 mg for å redusere blodplatetall mindre enn 450.000 / ml eller inntil doserings ikke være 5 mg to ganger daglig. Den gjennomsnittlige dosen av legemidlet er 2 mg / dag.

De fleste alkylerende legemidler og i mindre grad radioaktivt fosfor (tidligere brukt til myelosuppresjon) har en leukemoid effekt, og deres bruk bør unngås.

Behandling av komplikasjoner av ekte polycytemi

I hyperurikemi, hvis det er ledsaget av symptomene, eller hvis pasienten mottar samtidig myelosuppressivt terapi, krever mottagelse av allopurinol 300 mg en gang per dag. Kløe kan lindres etter å ha tatt antihistaminer, men dette skjer ikke alltid; Den mest effektive behandlingen av denne komplikasjonen er ofte myelosuppressiv terapi. For å avlaste kløe kan også brukes inne kolestyramin 4 g tre ganger daglig, cyproheptadin 4 mg oralt 3-4 ganger om dagen, tsime-tidin 300 mg oralt 4 ganger om dagen, paroxetin 20-40 mg daglig. Etter badet bør huden tørkes forsiktig. Aspirin lindrer symptomene på erythromelalgi. Planlagte kirurgiske inngrep for ekte polycytemi bør kun utføres etter en reduksjon i Ht <42% og en blodplateantall på mindre enn 600 000 / μl.

Prognose

Uten behandling dør 50% av pasientene som har symptomer på sykdommen, innen 18 måneder etter diagnosen. I behandlingen er medianoverlevelsen mer enn 10 år, og unge pasienter kan overleve i flere tiår. Den vanligste dødsårsaken til pasienter er trombose, etter frekvensen av dødsårsaken - komplikasjoner av myeloid metaplasi og overgang av sykdommen til leukemi.

[18],