Rhesuskonflikt i svangerskapet - Behandling

Håndtering av gravide kvinner (generelle bestemmelser)

Behandling av ikke-vaksinerte gravide kvinner

• Antistofftitre bør bestemmes månedlig.
• Hvis det oppdages Rhesus anti-D-antistoffer på noe stadium av svangerskapet, bør den gravide kvinnen behandles som en gravid kvinne med Rhesus-immunisering.
• I fravær av isoimmunisering administreres den gravide kvinnen anti-Rh 0 (D) immunoglobulin i den 28. svangerskapsuken.
• Hvis anti-D-immunoglobulinprofylakse ble utført i uke 28, har bestemmelse av antistoffer i den gravide kvinnens blod ingen klinisk betydning.

Behandling av Rh-immuniserte (sensibiliserte) gravide kvinner

Ikke-invasive metoder for å vurdere alvorlighetsgraden av fostertilstanden

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultralyddiagnostikk

Den mest nøyaktige diagnosen av den ødematøse formen for hemolytisk sykdom hos fosteret stilles ved ultralyd. I fravær av dropsy finnes det ingen pålitelige kriterier som tillater å oppdage tegn på alvorlig anemi hos fosteret.

Ved alvorlig fosterhydrops bemerkes følgende:

• hydroperikard (et av de tidlige tegnene);
• ascites og hydrothorax i kombinasjon med polyhydramnion er et svært ugunstig prognostisk tegn;
• kardiomegali;
• hevelse i hodebunnen (spesielt uttalt) og huden på ekstremitetene;
• dårlig kontraktilitet og fortykkede vegger i hjertets ventrikler;
• økt ekogenitet i tarmen på grunn av hevelse i veggene;
• hypertrofiert og fortykket morkake på grunn av ødem, morkakestrukturen er homogen;
• en uvanlig fosterstilling kjent som «Buddha-posituren», der fosterets ryggrad og lemmer trekkes bort fra den utspilte magen;
• en generell reduksjon i motorisk aktivitet, som er typisk for et foster som lider av alvorlig hemolytisk sykdom.

Følgende ultralydtegn indikerer alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom hos fosteret:

• utvidelse av navlevenen (mer enn 10 mm), inkludert en økning i diameteren av dens intrahepatiske seksjon;
• økning i leverens vertikale størrelse (sammenlignet med svangerskapsnormen);
• fortykkelse av morkaken (med 0,5–1,0 cm eller mer);
• økning i blodstrømningshastighet i den nedadgående delen av føtal aorta (hastigheten endres omvendt proporsjonal med nivået av føtalt hemoglobin);
• økning i maksimal systolisk blodstrømshastighet i fosterets midtre cerebrale arterie.

Ved anemi er det en betydelig økning i blodstrømningshastigheten i den midtre hjernearterien, noe som korrelerer med alvorlighetsgraden av anemi. Metodens sensitivitet er 100 %, falskt positive resultater er 12 % når det gjelder å forutsi moderat og alvorlig føtal anemi. En blodstrømningshastighet på 1,69 MoM indikerer alvorlig anemi hos fosteret, 1,32 MoM - moderat anemi som ikke krever blodoverføring. Ifølge andre forskere krever den diagnostiske verdien av denne parameteren videre studier.

For å oppdage de første tegnene på hemolytisk sykdom hos fosteret, anbefales det å utføre en ultralydundersøkelse fra uke 18 til 20. Før denne perioden er ultralydtegn på HDF vanligvis ikke bestemt. Gjentatt ultralyd utføres i uke 24-26, uke 30-32, uke 34-36 og rett før fødsel. Tidspunktet for gjentatte undersøkelser bestemmes individuelt for hver gravid kvinne. Om nødvendig reduseres intervallet mellom undersøkelsene til 1-2 uker, og ved alvorlige former for HDF utføres ultralyd hver 1-3 dag.

I noen situasjoner er ultralydmetoden den eneste mulige måten å overvåke fosterets tilstand på; spesielt når det er lekkasje av fostervann, det ikke er tekniske muligheter for fostervannsprøve og kordocentese, når fostervannet er forurenset med blod eller mekonium, eller når pasienten nekter invasive prosedyrer.

Fosterets funksjonelle tilstand hos gravide kvinner med Rh-sensibilisering vurderes ved hjelp av kardiotokografi og biofysisk profil av fosteret, som er passende å utføre poliklinisk, fra 30–32 uker av svangerskapet og frem til fødselen. Ved tegn på kronisk hypoksi bør overvåking utføres daglig for tidlig å oppdage forverring av fosterets tilstand.

CTG viser endringer som er karakteristiske for føtal hypoksi, hvis alvorlighetsgrad øker etter hvert som alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom hos fosteret øker. Registrering av en "sinusformet" kurve under CTG indikerer tilstedeværelsen av en ødematøs form for hemolytisk sykdom og en ekstremt alvorlig tilstand hos fosteret.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fostervannsprøve

Hvis immunisering oppdages i betydelige titere hos en tidligere uimmunisert gravid kvinne, er neste diagnostiske trinn fostervannsprøve. Fostervannsprøve gjør det mulig å diagnostisere alvorlighetsgraden av hemolytisk anemi hos fosteret, siden konsentrasjonen av bilirubin i fostervannet gjenspeiler intensiteten av hemolysen som skjer.

Indikasjoner for fostervannsprøve

• belastet obstetrisk historie (fødselsdød hos barn før, etter eller etter fødselen på grunn av alvorlige former for hypertensjon);
• tilstedeværelsen av barn som har gjennomgått utvekslingsblodtransfusjon (EBT) på grunn av hypertensjon;
• deteksjon av ultralydmarkører for GBP;
• antistofftiternivå 1:16 eller høyere.

Siden hemolytisk sykdom hos fosteret sjelden utvikler seg før 22–24 ukers svangerskap, er det upassende å utføre fostervannsprøve før dette tidspunktet.

Den foretrukne metoden er ultralydveiledet fostervannsprøve for å forhindre traume på morkaken eller navlestrengen. Traume forårsaker blødning hos fosteret og moren, noe som øker graden av immunisering.

Det resulterende fostervannet (10–20 ml) overføres raskt til et mørkt kar og, etter sentrifugering og filtrering, underkastes det spektrofotometrisk analyse.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometri

En metode som brukes til identifisering og kvantitativ analyse av stoffer. Metoden er basert på avhengigheten av den optiske tettheten (OD) til en stoffløsning av bølgelengden til lyset som passerer gjennom den.

Normalt sett er endringen i fostervannets OP, avhengig av bølgelengden til det transmitterte lyset, en jevn kurve med maksimal absorpsjon ved en kort bølgelengde. Hvis bilirubininnholdet i fostervannet er forhøyet, viser OP-verdiene en absorpsjonstopp ved en bølgelengde på 450 nm, og toppstørrelsen er proporsjonal med pigmentinnholdet. Avviksverdien er delta OP (delta OP-450) - forskjellen mellom den oppnådde verdien og OP-verdien på absorpsjonsgrafen for normalt fostervann ved samme bølgelengde (450 nm). Delta OP-450 er direkte proporsjonal med økningen i konsentrasjonen av bilirubinderivater i fostervannet.

Urenheter som forårsaker en lav topp og kan forvrenge kurvens utseende: blod gir skarpe topper ved 415, 540 og 580 nm, mekonium gir en absorpsjonstopp ved 412 nm.

Ulike systemer for vurdering av spektrofotogrammer har blitt foreslått og brukt – Lily-skalaen, Fred-skalaen, osv. De gjør det mulig å bestemme alvorlighetsgraden av sykdommen hos fosteret og velge riktig taktikk for behandling av pasienten – en konservativ metode, tidlig fødsel eller intrauterine transfusjoner. Lily-skalaen kan imidlertid forutsi alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom i tredje trimester av svangerskapet; i andre trimester er sensitiviteten lav. I tillegg er det mulig å diagnostisere enten svært alvorlige fosterskader eller svake, innledende tegn.

Det er 3 prognostiske soner (i henhold til Lily-skalaen).

• Sone I (nedre). Fosteret er vanligvis uskadet og blir født med et hemoglobinnivå i navlestrengsblodet over 120 g/l (normalt er 165 g/l). Denne situasjonen krever ikke tidlig fødsel.
• Sone II (middels). Tidlig fødsel utføres ikke før bilirubinnivået stiger til grensen til farlig sone III eller fosteret når 32 uker av svangerskapet. Hemoglobinnivået i navlestrengsblodet er vanligvis 80–120 g/l. Tidlig fødsel er indisert i følgende tilfeller:
  • fosterlungene er modne;
  • fosterets forrige intrauterine død skjedde innenfor samme tidsramme;
  • en kraftig økning i delta OP-450 til 0,15 og høyere.
• Sone III (øvre). Fosterdød før fødsel er mulig innen 7–10 dager. Blodoverføring bør utføres, og hvis dette ikke er mulig, bør fødsel utføres. Hemoglobinnivået i navlestrengsblodet er vanligvis under 90 g/l. En synkende OP-450 nm-kurve etter 2. eller 3. studie er et godt prognostisk tegn. Hvis delta-OP-450 nm-verdiene faller inn i sone I, er det ikke nødvendig med ytterligere tiltak.

Verdien av den optiske tettheten av bilirubin kan også bestemmes ved hjelp av et fotoelektrokolorimeter (PEC). Ved hjelp av en PE med en bølgelengde på 450 nm kan fostervann undersøkes fra 34-35 ukers svangerskap. Et nivå av optisk tetthet av bilirubin på mindre enn 0,1 relative enheter indikerer fravær av fostersykdom. En økning i den optiske tettheten av bilirubin oppstår ved utvikling av hypertensjon: verdier på 0,1-0,15 indikerer en mild grad av sykdommen, 0,15-0,2 - moderat, PE på mer enn 0,2 tyder med høy sannsynlighet på tilstedeværelsen av en alvorlig form for GBP, noe som indikerer behov for fødsel.

Bilirubinkonsentrasjon er en indirekte indikator på hemolyse og anemi hos fosteret. Mer nøyaktig informasjon kan fås ved å undersøke fosterets blod direkte, innhentet ved kordocentese.

Blod tas fra navlestrengen ved hjelp av en aspirasjonsnål som føres inn transabdominalt under ultralydveiledning.

Metoden lar deg bestemme følgende indikatorer hos fosteret:

• blodtype og Rh-faktor;
• hemoglobin og hematokrit;
• antistoffer assosiert med føtale røde blodceller (direkte Coombs-reaksjon);
• bilirubin;
• antall retikulocytter;
• myseproteinnivå;
• KOS.

Hvis fosteret har Rh-negativt blod, utføres ingen ytterligere testing under graviditet. Kordocentese er spesielt viktig hos kvinner med tidligere Rh-vaksinasjon, når antistoffnivået ikke kan tjene som et kriterium for å vurdere alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom hos fosteret (med høye antistofftitre kan fosteret likevel være Rh-negativt).

I de fleste tilfeller gjør ultralyddiagnostikk, vurdering av blodstrømningshastigheten i arteria cerebri media, resultater av fostervannsprøve og kordocentese det mulig å utvikle riktig taktikk for pasientbehandling. Behandlingsplanen avhenger av svangerskapsalderen, fosterets tilstand og nivået av perinatal service ved en gitt institusjon (muligheten for intrauterine blodtransfusjoner og amming av premature babyer).

Taktikker for graviditetshåndtering avhengig av undersøkelsesresultatene

• Hvis pasienten har en delta OP på 450 nm i sone III eller et føtalt hematokritnivå under 30 %, eller hvis det er ultralydtegn på føtal hydrops, bør fødselen foregå etter 34 ukers svangerskap.
• I en svangerskapsperiode på mindre enn 34 uker med lignende indikatorer er enten intrauterin blodtransfusjon eller fødsel nødvendig.

Den endelige avgjørelsen bør tas basert på vurdering av fosterets lungemodning, obstetrisk sykehistorie og økningen i bilirubinnivåer i fostervannet, samt den perinatale tjenestens kapasitet. Hvis intrauterine blodtransfusjoner ikke er mulig, bør respiratorisk distresssyndrom forebygges med kortikosteroider i 48 timer. Fødsel kan forsøkes 48 timer etter den første dosen med kortikosteroider. Det bør huskes at delta 459 nm-verdier avtar etter administrering av kortikosteroider, men legen bør ikke anse dette som et tegn på bedring i sykdomsforløpet.

Hvis svangerskapsperioden er mindre enn 34 uker, fosterets lunger er umodne og det er mulighet for å utføre intrauterine blodtransfusjoner, begynner de å bli utført.

Metoder for å utføre intrauterine blodtransfusjoner

Det finnes to metoder for å utføre intrauterine blodtransfusjoner: intraperitoneal - innføring av røde blodlegemer direkte i fosterets bukhule (denne metoden brukes praktisk talt ikke for øyeblikket); intravaskulær - innføring av røde blodlegemer i navlestrengen.

Intravaskulær transfusjon er den foretrukne metoden på grunn av lavere risiko for komplikasjoner og muligheten til å overvåke alvorlighetsgraden av anemi og effektiviteten av behandlingen. I tillegg er intravaskulær transfusjon mulig med et lengre intervall mellom transfusjoner, og fødselen kan utsettes til fosteret når en mer moden svangerskapsalder.

Intravaskulær blodtransfusjon

Teknikk. Fosterets posisjon og navlevenens punkteringssted bestemmes under ultralydkontroll. Ved hjelp av en 20- eller 22-gauge nål punkteres navlevenen transabdominalt under ultralydkontroll nær stedet der den går fra morkaken. For å immobilisere fosteret administreres muskelavslappende midler intravaskulært (gjennom navlevenen) eller intramuskulært til fosteret.

Blodtransfusjon utføres med en initial hastighet på 1–2 ml/min, som gradvis økes til 10 ml/min. Før og etter blodtransfusjon av røde blodlegemer bestemmes fosterets hematokrit. Den endelige hematokriten avgjør om blodtransfusjonen er tilstrekkelig. Ønsket endelig hematokrit (etter transfusjon) er 45 %. Ved alvorlig fosteranemi med hematokrit under 30 %, tillater transfusjoner å opprettholde hematokriten på et nivå nær normalt for en gitt svangerskapsalder (45–50 %).

Krav til røde blodceller: blodgruppe O, Rh-negativ, testet og negativ for hepatitt B, C, cytomegalovirus og HIV, kompatibel med mor og foster, vasket i saltvann for å minimere risikoen for virussmitte.

Intervallet mellom transfusjoner avhenger av hematokriten etter transfusjonen og er i gjennomsnitt 2–3 uker.

Intravaskulær blodtransfusjon gir:

• undertrykkelse av produksjonen av røde blodlegemer hos fosteret (som respons på et mindre antall Rh-positive celler reduseres stimuleringen av mors immunsystem);
• forlenge svangerskapet til en mer moden gestasjonsalder for fosteret og forhindre komplikasjoner forbundet med ekstrem prematuritet.

Komplikasjoner:

• fosterdød (i fravær av fosterhydrops i 0–2 % av tilfellene, med fosterhydrops i 10–15 % av tilfellene);
• føtal bradykardi i 8 % av tilfellene;
• amnionitt i 0,5 % av tilfellene;
• blødning fra stikkstedet i 1% av tilfellene;
• for tidlig ruptur av hinner i 0,5 % av tilfellene. Det er vanskelig å vurdere komplikasjoner på grunn av at alvorlig syke fostre behandles.

Progresjon eller regresjon av hydrops fetalis kan overvåkes med ultralyd, noe som gjør det mulig å bestemme indikasjonene for gjentatt transfusjon. I 60–70 % av tilfellene er gjentatt transfusjon nødvendig etter 2–3 uker. Fostervannsprøve er av liten verdi etter intrauterin blodtransfusjon, når fostervannet vanligvis er forurenset med blod. I dette tilfellet er en falsk økning i bilirubinnivåene i fostervannet mulig.

Fødsel bør kun forsøkes når risikoen for for tidlig fødsel er mindre enn risikoen for intrauterin transfusjon. Vanligvis skjer dette innen 34 ukers svangerskap. Keisersnitt er den optimale fødselsmetoden ved hydrops og alvorlig føtal anemi, når det er høy risiko for kompromiss under fødselen. Et nyfødtteam med blod til utvekslingstransfusjon bør være til stede under fødselen.