Revmatoid artritt: behandling

Behandling av revmatoid artritt utføres av en revmatolog, siden pasientenes funksjonelle tilstand er bedre under tilsyn av en lege, og bruk av moderne metoder for farmakoterapi av revmatoid artritt krever spesiell kunnskap. Det er nødvendig å informere pasientene om sykdommens art og bivirkninger av legemidlene som brukes. Hvis det oppstår passende symptomer, bør pasienten umiddelbart slutte å ta legemidlet og oppsøke lege.

Når man velger behandling, er det nødvendig å ta hensyn til risikofaktorer for dårlig prognose og varigheten av perioden mellom symptomdebut og oppstart av DMARDs.

Følgende anses som faktorer med ugunstig prognose som krever mer aktiv behandling:

• Seropositivitet for RF- og anti-CCL-antistoffer ved sykdomsdebut.
• Høy inflammatorisk aktivitet.
• Involvering av mange ledd i den patologiske prosessen.
• Utvikling av ekstraartikulære manifestasjoner.
• Økte ESR- og CRP-nivåer.
• Påvisning av spesifikke HLA DR-alleler (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Påvisning av erosjoner i leddene ved sykdomsdebut.
• Ung eller gammel alder ved sykdomsdebut.
• Dårlige sosioøkonomiske levekår.

Hvis sykdommen varer i mer enn 6 måneder, bør behandlingen være mer aktiv. Hvis risikofaktorer for en ugunstig prognose identifiseres, er den foretrukne behandlingen metotreksat (startdose 7,5 mg/uke) med en rask (innen ca. 3 måneder) økning i dose til 20–25 mg/uke.

Effektiviteten av behandling av revmatoid artritt vurderes ved hjelp av standardiserte indekser, som forbedringskriterier fra American College of Rheumatology, dynamikken i DAS28-indeksen (hver 3. måned, anbefalinger fra European League Against Rheumatism), pasientens funksjonsevne (HAQ) (hver 6. måned), progresjon av leddestruksjon i henhold til radiografi ved bruk av Sharp- eller Larsen-metodene (hvert år).

For tiden anses behandling av revmatoid artritt som effektiv dersom den tillater klinisk forbedring på minst ACR70-nivå eller remisjon.

For å vurdere forbedring i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology, bør følgende vurderes.

Antall smertefulle ledd (alvorlighetsgraden av synovitt bestemmes ved å telle antall smertefulle ledd og antall smertefulle og hovne ledd).

• Antall hovne ledd (alvorlighetsgraden av synovitt bestemmes ved å telle antall smertefulle ledd og antall smertefulle og hovne ledd).
• Generell aktivitet (ifølge legen).
• Generell aktivitet (i henhold til pasientens vurdering) (pasienten vurderer aktivitet ved hjelp av en visuell analog skala med ekstrempunkter: «fullstendig mangel på aktivitet» og «maksimal mulig aktivitet»),
• Leddsmerter.
• Spørreskjema for vurdering av funksjonshemming (HAQ).
• Endringer i ESR- og CRP-nivåer.

ACR20, ACR50 og ACR70 indikerer 20, 50 og 70 % forbedring i minst fem av de syv listede indikatorene (forbedring av de to første anses som obligatorisk).

Kjennetegn på remisjon ved revmatoid artritt

I henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology (klinisk remisjon: opprettholdelse av fem av de følgende seks tegnene i minst 2 måneder).

• Morgenstivhet mindre enn 15 min.
• Ingen ubehag.
• Ingen leddsmerter.
• Ingen smerter i leddene ved bevegelse.
• Ingen hevelse i leddene.
• ESR mindre enn 50 mm/t hos kvinner og <20 mm/t hos menn.

I henhold til kriteriene til Den europeiske ligaen mot revmatisme.

• DAS28-indeksverdien er mindre enn 2,6.

I henhold til FDA-kriterier.

• Klinisk remisjon i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology og fravær av progresjon av leddestruksjon i henhold til radiologiske tegn (i henhold til Larsen- eller Sharp-indeksen) i 6 måneder uten å ta DMARDs (remisjon).
• Klinisk remisjon i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology og fravær av progresjon av leddestruksjon i henhold til radiologiske tegn (i henhold til Larsen- eller Sharp-indeksen) i 6 måneder under behandling med DMARDs (fullstendig klinisk remisjon).
• Forbedring av ACR70-nivåer i minst 6 påfølgende måneder (klinisk effekt).
• Inflammatorisk aktivitet korrelerer vanligvis med utviklingen av leddestruksjon, men hos noen pasienter, mot bakgrunn av behandling med standard DMARDs, observeres progresjon av den erosive prosessen i leddene selv med lav inflammatorisk aktivitet og til og med i perioden med klinisk remisjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasienter blir innlagt på revmatologisk avdeling i følgende tilfeller.

• For å avklare diagnosen og vurdere prognosen.
• For valg av DMARD-er i begynnelsen og gjennom hele sykdomsforløpet.
• Ved forverring av RA.
• Ved utvikling av alvorlige systemiske manifestasjoner av RA.
• Ved interkurrent sykdom, septisk artritt eller andre alvorlige komplikasjoner av sykdommen eller medikamentell behandling.

Hva er målene med behandling av revmatoid artritt?

• Undertrykkelse av artrittsymptomer og ekstraartikulære manifestasjoner.
• Forebygging av ødeleggelse, dysfunksjon og deformasjon av ledd.
• Opprettholde (forbedre) pasientenes livskvalitet.
• Oppnå remisjon av sykdommen.
• Redusere risikoen for å utvikle komorbide sykdommer.
• Økning i forventet levealder (til befolkningsnivå).

Ikke-medikamentell behandling for revmatoid artritt

Behandlingen av revmatoid artritt er basert på en tverrfaglig tilnærming basert på bruk av ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder, som involverer spesialister fra andre medisinske spesialiteter (ortopeder, fysioterapeuter, kardiologer, nevrologer, psykologer, etc.).

Ved fravær av alvorlige ledddeformasjoner fortsetter pasientene å jobbe, men betydelig fysisk aktivitet er kontraindisert. Pasienter bør unngå faktorer som potensielt kan provosere frem en forverring av sykdommen (interkurrente infeksjoner, stress, etc.). Det anbefales å slutte å røyke og begrense alkoholforbruket.

Å opprettholde en ideell kroppsvekt bidrar til å redusere belastningen på leddene og redusere risikoen for død og osteoporose. For å gjøre dette må du følge et balansert kosthold, inkludert mat med et høyt innhold av flerumettede fettsyrer (fiskeolje, olivenolje), frukt og grønnsaker. Å spise disse produktene kan potensielt redusere intensiteten av betennelse.

Pasientopplæringsprogrammer (endring av stereotypien om motorisk aktivitet) er av stor betydning. Fysioterapi, spesielle øvelser (1-2 ganger i uken) rettet mot å styrke muskelstyrken, fysioterapeutiske metoder (med moderat leddsmerter). Ortopediske metoder er rettet mot å forebygge og korrigere typiske ledddeformasjoner og ustabilitet i nakkesøylen.

Sanatorium- og spabehandling av revmatoid artritt anbefales kun for pasienter med minimal RA-aktivitet eller i remisjon.

Gjennom hele sykdomsperioden er aktiv forebygging og behandling av samtidige sykdommer, først og fremst kardiovaskulær patologi, nødvendig.

Det bør spesielt understrekes at ikke-medikamentell behandling av revmatoid artritt har en moderat og kortvarig effekt. Effekten på sykdomsprogresjonen er ikke bevist. De beskrevne tiltakene øker effektiviteten av symptomatisk behandling og bidrar til å korrigere vedvarende ledddeformiteter.

Medikamentell behandling av revmatoid artritt

De siste tiårene har vært preget av betydelige fremskritt i å tyde de patogenetiske mekanismene for utvikling av RA. Det er ingen tilfeldighet at denne sykdommen regnes som en slags modell for kroniske inflammatoriske sykdommer hos mennesker. Studiet av RA får generell medisinsk betydning, siden det skaper forutsetninger for å forbedre farmakoterapien for mange andre menneskelige sykdommer (aterosklerose, diabetes mellitus type 2, osteoporose), hvis utvikling også er forbundet med kronisk betennelse.

En fundamentalt ny retning innen medikamentell behandling av revmatoid artritt har blitt dannelsen av konseptet «mulighetsvindu». Mulighetsvinduet er en tidsperiode ved sykdomsutbruddet hvor behandling med DMARD-er har maksimal antiinflammatorisk og antidestruktiv effekt og forbedrer prognosen.

Det er fastslått at pasienter som startet tidlig med DMARDs ikke har økt risiko for tidlig død, i motsetning til RA-pasienter som ikke fikk DMARDs. Prognosen hos pasienter med alvorlig RA behandlet med DMARDs ved sykdomsdebut er den samme som hos pasienter med et gunstigere sykdomsforløp. Det er verdt å merke seg at behandling med DMARDs og spesielt TNF-α-hemmere kan redusere dødeligheten av kardiovaskulære årsaker betydelig, samt bremse utviklingen av osteoporose, som fører til beinbrudd.

Følgende legemiddelgrupper brukes til å behandle revmatoid artritt.

• NNPV:
  • ikke-selektiv;
  • selektiv.
• Glukokortikosteroider.
• BPVP.
• Syntetiske stoffer.
• Biologiske preparater.

Behandlingsgrunnlaget anses å være medikamentell behandling med DMARDs. Behandling av revmatoid artritt bør startes så tidlig som mulig, helst innen de første 3 månedene etter sykdomsdebut. Terapien bør være så aktiv og fleksibel som mulig med endringer (om nødvendig) i behandlingsregimet avhengig av dynamikken i kliniske symptomer og laboratorietegn på betennelse. Ved valg av DMARDs er det nødvendig å ta hensyn til risikofaktorer.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler har en direkte antiinflammatorisk effekt.

Formålet med å foreskrive NSAIDs for RA er å lindre sykdomssymptomer (smerter, stivhet, hevelse i leddene). NSAIDs påvirker ikke betennelsesaktiviteten, kan ikke påvirke sykdomsforløpet eller utviklingen av leddskade. Likevel anses NSAIDs som det viktigste middelet for symptomatisk behandling av RA og som førstelinjemiddel når de forskrives i kombinasjon med DMARDs.

Behandling av revmatoid artritt med NSAIDs må kombineres med administrering av DMARDs, siden hyppigheten av remisjonsutvikling med NSAID-monoterapi er betydelig lavere enn ved behandling med noen DMARD.

Glukokortikoider

Bruk av lavdose GC-er (prednisolon <10 mg/dag) muliggjør effektiv kontroll av kliniske manifestasjoner av RA assosiert med leddbetennelse. Tidlig behandling av revmatoid artritt med glukokortikosteroider (i kombinasjon med DMARDs) har en mer uttalt klinisk effekt (i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology) og fører oftere til utvikling av stabil remisjon enn monoterapi med DMARDs. GC-er kan potensielt forsterke effekten av DMARDs ved å bremse utviklingen av ledddestruksjon ved tidlig RA. Dessuten vedvarer effekten av GC-er etter at bruken er avsluttet.

Ved revmatoid artritt bør ikke glukokortikosteroider brukes som monoterapi. De bør brukes i kombinasjon med DMARDs. Uten spesielle indikasjoner bør dosen av glukokortikosteroid ikke overstige 10 mg/dag (i form av prednisolon).

Når man forskriver GC for RA, bør man huske på at bruken av dem fører til utvikling av et stort antall bivirkninger. Bivirkninger observeres oftere ved utilstrekkelig bruk av legemidler (langvarig bruk av høye doser). Det bør tas i betraktning at noen bivirkninger (for eksempel alvorlig skade på mage-tarmkanalen, penis og andre organer) forekommer sjeldnere enn ved behandling med NSAIDs og NSAIDs. I tillegg er det utviklet effektive forebyggende tiltak for å forhindre noen bivirkninger (for eksempel glukokortikoid osteoporose).

Indikasjoner for bruk av lave doser GC.

• Undertrykkelse av leddbetennelse før virkningen av DMARDs («brobehandling»).
• Undertrykkelse av leddbetennelse under forverring av sykdommen eller utvikling av komplikasjoner ved DMARD-behandling.
• Ineffektivitet av NSAIDs og DMARDs.
• Kontraindikasjoner for bruk av NSAIDs (for eksempel hos eldre med en historie med magesår og/eller nedsatt leverfunksjon).
• Oppnåelse av remisjon ved noen typer RA (for eksempel ved seronegativ RA hos eldre, som ligner polymyalgia rheumatica).

Middels og høye orale doser av GC (15 mg per dag eller mer, vanligvis 30–40 mg per dag i form av prednisolon) brukes til å behandle alvorlige systemiske manifestasjoner av RA (ekssudativ serositt, hemolytisk anemi, kutan vaskulitt, feber, etc.), samt spesielle former av sykdommen (Feltys syndrom, Stills syndrom hos voksne). Behandlingsvarigheten bestemmes av tiden som kreves for å undertrykke symptomene. Forløpet er vanligvis 4–6 uker, hvoretter dosen gradvis reduseres og behandling med lave doser GC byttes til.

Rutinemessig bruk av GC ved RA anbefales ikke. Legemidler i denne gruppen bør foreskrives av en revmatolog.

Pulsbehandling av GC brukes hos pasienter med alvorlige systemiske manifestasjoner av RA. Denne metoden muliggjør rask (innen 24 timer), men kortsiktig undertrykkelse av leddbetennelsesaktivitet.

Siden den positive effekten av GC-pulsbehandling på progresjon av leddødeleggelse og prognose ikke er bevist, anbefales ikke bruk av dem (uten spesielle indikasjoner).

Lokal (intraartikulær) administrering av GC i kombinasjon med DMARDs undertrykker effektivt leddbetennelse ved sykdomsdebut eller under en forverring av prosessen, men påvirker ikke utviklingen av leddødeleggelse. Generelle anbefalinger bør følges ved gjennomføring av lokal behandling.

Biologisk terapi

Hos pasienter med vedvarende og/eller erosiv artritt bør behandling av revmatoid artritt med DMARDs startes så tidlig som mulig (innen 3 måneder fra sykdomsdebut), selv om de ikke formelt oppfyller de diagnostiske kriteriene for RA (udifferensiert artritt). Tidlig behandling med DMARDs forbedrer pasientens tilstand og bremser utviklingen av leddestruksjon. Sen administrering av DMARDs (3–6 måneder fra sykdomsdebut) reduserer effekten av ionoterapi. Jo lengre sykdomsvarighet, desto lavere er effekten av DMARDs. Ved udifferensiert artritt reduserer administrering av metotreksat risikoen for transformasjon av sykdommen til definitiv RA, spesielt hos pasienter hvis blod inneholder anti-CCP-antistoffer.

Under behandlingen er det nødvendig å nøye vurdere dynamikken i sykdomsaktiviteten (DAS-indeksen) minst én gang hver tredje måned. Riktig valg av DMARD-er avhengig av sykdomsaktivitet øker effektiviteten av behandlingen for tidlig RA betydelig.

DMARD-er bør fortsettes selv om sykdomsaktiviteten avtar og remisjon oppnås, siden seponering av legemidler ofte fører til forverring og progresjon av destruktive forandringer i leddene. Når remisjon oppnås, kan DMARD-dosen reduseres dersom dette ikke resulterer i en forverring.

De viktigste legemidlene (førstelinjemedisinene) for behandling av revmatoid artritt er metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hydroksyklorokin. Andre DMARD-er (azatioprin, ciklosporin, penicillamin, cyklofosfamid, klorambucil) brukes sjelden, hovedsakelig på grunn av bivirkninger og mangel på pålitelige data om deres effekt på utviklingen av leddskade. Potensielle indikasjoner for bruk er ineffektiviteten til andre DMARD-er eller kontraindikasjoner for bruken.

Effekten og toksisiteten til DMARD-er kan påvirkes av andre legemidler. Disse interaksjonene bør tas i betraktning ved administrering av behandling.

Kvinner i fertil alder som tar DMARDs bør bruke prevensjon og planlegge graviditet nøye, da disse legemidlene bør brukes med særlig forsiktighet under graviditet og amming.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kombinasjonsbehandling av revmatoid artritt med DMARDs

Det er tre hovedbehandlingsregimer som brukes.

• Monoterapi etterfulgt av administrering av ett eller flere DMARD-er (over 8–12 uker) samtidig som prosessens aktivitet opprettholdes (opptrapping).
• Kombinasjonsbehandling med påfølgende overgang til monoterapi (etter 3–12 måneder) når prosessens aktivitet er undertrykt (nedtrapping).
• Kombinasjonsbehandling gjennom hele sykdomsperioden.
• Metotreksat regnes som hovedlegemidlet i kombinasjonsbehandling.

[ 16 ], [ 17 ]

Biologiske legemidler

Til tross for at behandling med standard DMARDs i de mest effektive og tolererbare dosene, med start fra sykdommens tidligste stadium, kan forbedre den umiddelbare (symptomlindring) og fjernprognosen (redusert risiko for uførhet) hos mange pasienter, er resultatene av RA-behandling generelt utilfredsstillende. Behandling av revmatoid artritt med standard DMARDs har visse begrensninger og ulemper. Disse inkluderer vanskeligheter med å forutsi effektiviteten og toksisiteten til DMARDs, sjeldenheten av å oppnå sykdomsremisjon (selv med tidlig behandling), og utvikling av forverring etter at legemidlet er avsluttet. Mot bakgrunn av DMARD-behandling kan leddødeleggelse utvikle seg, til tross for en reduksjon i sykdommens inflammatoriske aktivitet og til og med utvikling av remisjon. Disse legemidlene forårsaker ofte bivirkninger som begrenser muligheten for å bruke disse legemidlene i doser som er nødvendige for å oppnå en stabil klinisk effekt.

Dette er et alvorlig insentiv for å forbedre tilnærminger til farmakoterapi mot revmatoid artritt. Nye metoder bør baseres på kunnskap om de grunnleggende mekanismene for utvikling av revmatoid betennelse og på moderne medisinsk teknologi. Den viktigste bragden innen revmatologi det siste tiåret anses å være introduksjonen i klinisk praksis av en gruppe legemidler samlet under den generelle betegnelsen biologiske midler ("biologier"), eller mer presist, biologiske modifikatorer av immunresponsen. I motsetning til tradisjonelle DMARD-er og GC-er, som er preget av uspesifikke antiinflammatoriske og/eller immunsuppressive effekter, har biologiske midler en mer selektiv effekt på de humorale og cellulære komponentene i den inflammatoriske kaskaden.

For tiden brukes tre registrerte legemidler som tilhører klassen biologiske midler med hell. Disse er TNF-α-hemmere (infliximab, adalimumab) og en B-celleaktiveringshemmer (rituximab). De har alle de gunstige egenskapene som er iboende i DMARD-er (undertrykkelse av inflammatorisk aktivitet, hemming av leddødeleggelse, mulig induksjon av remisjon), men effekten inntreffer som regel mye raskere (innen 4 uker, og noen ganger umiddelbart etter infusjon) og er mye mer uttalt, inkludert i forhold til hemming av leddødeleggelse.

Hovedindikasjonene for forskrivning av TNF-α-hemmere (infliximab og adalimumab) anses å være ineffektivitet (bevaring av inflammatorisk aktivitet) eller intoleranse mot metotreksat (samt leflunomid) i den mest effektive og tolererbare dosen. Det finnes data, som imidlertid krever ytterligere bekreftelse, om effektiviteten av kombinasjonsbehandling med infliximab og leflunomid hos pasienter med utilstrekkelig effektivitet av ionoterapi med leflunomid. Det bør spesielt understrekes at til tross for at kombinasjonsbehandling med metotreksat og TNF-α-hemmere er svært effektiv (sammenlignet med standard DMARDs), hjelper ikke denne typen behandling mer enn 30 % av pasientene, og bare i 50 % av tilfellene kan fullstendig eller delvis remisjon oppnås. I tillegg opplever pasienter med RA som regel en forverring etter fullført behandling. Alt dette samlet, samt det faktum at bruk av TNF-α-hemmere kan bidra til utvikling av alvorlige bivirkninger (i tillegg tuberkulose, opportunistiske infeksjoner og andre sykdommer), tjente som grunnlag for bruk av rituximab til behandling av RA.

Behandling av revmatoid artritt avhenger til en viss grad av både sykdommens varighet og stadium, selv om målene og de generelle prinsippene for behandling ikke skiller seg vesentlig.

I tidlig stadium av sykdommen (de første 3–6 månedene fra debut av leddgiktssymptomer) oppdages ingen erosjoner i leddene (hos de fleste pasienter), mens sannsynligheten for å utvikle klinisk remisjon er høy. Ofte har pasientene ikke et tilstrekkelig antall RA-kriterier, og sykdommen klassifiseres som udifferensiert artritt. Det bør understrekes at pasienter med udifferensiert artritt har en høy frekvens (13–55 %) av spontane remisjoner (symptomforsvinning uten behandling). I dette tilfellet er utviklingen av spontan remisjon assosiert med fravær av anti-CCP-antistoffer. Samtidig er spontane remisjoner sjeldne hos pasienter med pålitelig tidlig RA (i 10 % av tilfellene), mens anti-CCP-antistoffer heller ikke oppdages i denne pasientgruppen. Som allerede nevnt reduserer administrering av metotreksat til pasienter med anti-CCP-positiv udifferensiert artritt risikoen for transformasjon til pålitelig RA betydelig. Det finnes bevis for at det hos pasienter med tidlig RA, når markører for en ugunstig prognose identifiseres, er tilrådelig å starte behandlingen med foreskrivning av kombinasjonsbehandling med metotreksat og infliksimab.

Det avanserte stadiet observeres vanligvis når sykdommen varer i mer enn 12 måneder. Det kjennetegnes i de fleste tilfeller av det typiske kliniske bildet for RA, gradvis utvikling av den erosive prosessen i leddene og progresjon av funksjonelle lidelser.

De aller fleste pasienter trenger kontinuerlig behandling av revmatoid artritt med effektive doser DMARDs selv ved lav sykdomsaktivitet. Det er ofte nødvendig å bytte DMARDs, foreskrive kombinasjonsbehandling av revmatoid artritt, inkludert bruk av biologiske midler. For å forhindre eksaserbasjoner kan NSAIDs og GC for systemisk og lokal bruk forskrives på nytt.

Manifestasjoner i sent stadium observeres vanligvis når sykdommen varer i mer enn 5 år (noen ganger mindre). Sent stadium RA er karakterisert ved betydelig ødeleggelse av små (røntgenstadium III-IV) og store ledd med alvorlig svekkelse av deres funksjoner, utvikling av komplikasjoner (tunnelsyndromer, aseptisk beinnekrose, sekundær amyloidose). I dette tilfellet kan den inflammatoriske aktiviteten avta. På grunn av vedvarende ledddeformasjon, mekanisk smerte, øker rollen til ortoser og ortopediske metoder i behandlingen av RA på dette stadiet. Pasienter bør undersøkes regelmessig for aktivt å identifisere komplikasjoner av sykdommen (spesielt sekundær amyloidose).

Det er rimelig å anse en pasient som resistent mot behandling dersom behandling med minst to standard DMARD-er i maksimalt anbefalte doser (metotreksat 15–20 mg/uke, sulfasalazin 2 g/dag, leflunomid 20 mg/dag) var ineffektiv (mangel på 20 og 50 % forbedring i henhold til kriteriene fra American College of Rheumatology). Ineffektivitet kan være primær og sekundær (oppstår etter en periode med tilfredsstillende respons på behandlingen eller når legemidlet administreres på nytt). For å overvinne resistens brukes lave doser av GC-er, kombinasjonsbehandling med standard DMARD-er og biologiske midler, og ved ineffektivitet eller påvisning av kontraindikasjoner for bruk av disse, brukes andrelinje-DMARD-er.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av Feltys syndrom

Spesielle kriterier er utviklet for å vurdere effektiviteten av behandlingen for Feltys syndrom.

Kriterier for god behandlingseffektivitet.

• En økning i antall granulocytter til 2000/mm3 eller mer.
• Reduksjon i forekomsten av infeksjonskomplikasjoner med minst 50 %.
• Reduksjon i forekomsten av hudsår med minst 50 %.

De viktigste legemidlene for behandling av Feltys syndrom er parenterale gullsalter, og hvis metotreksat (leflunomid og ciklosporin) er ineffektivt. Taktikken for bruk av disse er den samme som for andre former for RA. Monoterapi med GC (mer enn 30 mg/dag) fører kun til midlertidig korreksjon av granulocytopeni, som kommer tilbake etter redusert dose av legemidlet, og økt risiko for infeksjonskomplikasjoner. Pasienter med agranulocytose foreskrives pulsbehandling med GC i henhold til vanlig ordning. Data om rask normalisering av granulocyttnivået mot bakgrunnen av bruk av granulocytt-makrofag eller granulocytt-kolonistimulerende faktorer er innhentet. Imidlertid er administreringen av dem ledsaget av bivirkninger (leukocytoklastisk vaskulitt, anemi, trombocytopeni, beinsmerter) og forverring av RA. For å redusere risikoen for bivirkninger anbefales det å starte behandlingen med en lav dose granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor (3 mcg/kg per dag) i kombinasjon med en kort kur med GC (prednisolon i en dose på 0,3–0,5 mg/kg). Ved alvorlig nøytropeni (mindre enn 0,2 x 109/l) utføres behandling med granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor over lengre tid med den minste effektive dosen som er nødvendig for å opprettholde antall nøytrofiler >1000/mm3.

Selv om splenektomi resulterer i rask (innen timer) korrigering av hematologiske lidelser, anbefales det for tiden kun for pasienter som er resistente mot standardbehandling. Dette skyldes at en fjerdedel av pasientene opplever tilbakevendende granulocytopeni, og 26–60 % av pasientene opplever tilbakevendende infeksjonskomplikasjoner.

Blodoverføring anbefales ikke unntatt i tilfeller av svært alvorlig anemi forbundet med kardiovaskulær risiko. Effektiviteten til epoetin beta (erytropoietin) er ikke bevist. Det anbefales kun å bruke det før kirurgi (om nødvendig).

Behandling av amyloidose

Det finnes bevis for en viss klinisk effekt av cyklofosfamid, klorambucil, GC og spesielt infliksimab.

Behandling av smittsomme komplikasjoner

RA er karakterisert av økt risiko for infeksjonskomplikasjoner lokalisert i bein, ledd, luftveier og bløtvev. I tillegg kan mange legemidler som brukes til å behandle sykdommen (NSAIDs, DMARDs, og spesielt GC-er) øke risikoen for infeksjonskomplikasjoner. Dette dikterer behovet for nøye overvåking og aktiv tidlig behandling av infeksjonskomplikasjoner.

Risikofaktorer for utvikling av infeksjoner ved RA anses å være:

• alderdom;
• ekstraartikulære manifestasjoner;
• leukopeni;
• komorbide sykdommer, inkludert kroniske lungesykdommer og diabetes mellitus;
• behandling av GC.

Pasienter med RA er svært utsatt for å utvikle septisk artritt. Kjennetegnene på septisk artritt ved RA inkluderer involvering av flere ledd og et typisk forløp hos pasienter som får glukokortikosteroider.

Behandling av kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter med RA (inkludert udifferensiert artritt) har en høyere risiko for å utvikle kardiovaskulære sykdommer (akutt hjerteinfarkt, hjerneslag), så de bør gjennomgå en undersøkelse for å vurdere risikoen for å utvikle denne patologien.

Behandling av osteoporose

Osteoporose er en vanlig komplikasjon av RA. Osteoporose kan være assosiert med både den inflammatoriske aktiviteten til selve sykdommen og svekket fysisk aktivitet, samt med behandling, først og fremst GC. Osteoporoseforebygging bør utføres i følgende pasientkategorier:

• mottar GC;
• med en historie med ikke-traumatiske skjelettbrudd;
• over 65 år gammel.

Hos pasienter med risikofaktorer for osteoporose som får GC, bør BMD bestemmes årlig.

De viktigste legemidlene for forebygging og behandling av osteoporose, inkludert glukokortikoid osteoporose, er bisfosfonater. Ved intoleranse mot bisfosfonater kan strontiumranelagh brukes. Calcitonin (200 IE/dag) er indisert for sterke smerter forbundet med kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene. Alle pasienter får foreskrevet kombinasjonsbehandling med kalsium (1,5 mg/dag) og kolekalsiferol (vitamin D) (800 IE/dag).

Kirurgisk behandling av revmatoid artritt

Kirurgisk behandling av revmatoid artritt regnes som den viktigste metoden for å korrigere funksjonelle forstyrrelser i et sent stadium av sykdommen. Bruk i et tidlig stadium av revmatoid artritt er i de aller fleste tilfeller upassende på grunn av de store mulighetene for medikamentell behandling. I et avansert stadium av sykdommen bestemmes behovet for kirurgisk behandling individuelt når indikasjoner fastsettes.

Indikasjoner for kirurgi

• Nervekompresjon på grunn av synovitt eller tenosynovitt.
• Truende eller fullbyrdet seneruptur.
• Atlantoaksial subluksasjon ledsaget av forekomst av nevrologiske symptomer.
• Deformasjoner som gjør det vanskelig å utføre enkle hverdagsaktiviteter.
• Alvorlig ankylose eller forskyvning av underkjeven.
• Forekomsten av bursitt, som svekker pasientens arbeidsevne, samt revmatiske knuter, som har en tendens til å danne sår.

Relative indikasjoner for kirurgi.

• Medikamentresistent synovitt, tenosynovitt eller bursitt.
• Sterke smerter i leddene.
• Betydelig begrensning av bevegelse i leddet.
• Alvorlig ledddeformasjon.

Endoproteser er den viktigste behandlingsmetoden for deformasjoner i hofte- og kneledd, samt fingerleddene. Synovektomi (nylig utført hovedsakelig i små ledd) og tenosynovektomi brukes også. Artroskopisk synovektomi blir mer utbredt, men de langsiktige resultatene er ennå ikke studert. Benreseksjoner og artroplastikk (brukes hovedsakelig på leddene i bordet) utføres. Artrodese kan være den foretrukne metoden for alvorlig deformasjon av ankelleddet, første metatarsofalangealleddet og håndleddsleddet.

Hva bør en pasient vite om behandling av revmatoid artritt?

Revmatoid artritt er en autoimmun sykdom. Den er karakterisert ved utvikling av erosiv artritt og systemisk skade på indre organer. Symptomene er vanligvis vedvarende og utvikler seg jevnt uten behandling.

Medikamentell behandling regnes som den viktigste metoden for behandling av RA. Dette er den eneste måten å bremse utviklingen av den inflammatoriske prosessen og opprettholde mobilitet i leddene. Andre behandlingsmetoder: fysioterapi, kosthold, treningsterapi er av sekundær betydning og kan ikke ha en betydelig innvirkning på sykdomsforløpet.

Behandlingen av RA er basert på bruk av DMARDs. Disse inkluderer et stort antall legemidler med ulike kjemiske strukturer og farmakologiske egenskaper, som metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, etc. De forenes av evnen til å undertrykke betennelse og (eller) patologisk aktivering av immunsystemet i større eller mindre grad og gjennom ulike mekanismer. En ny metode for behandling av RA er bruk av såkalte biologiske midler. Biologiske midler (ikke å forveksle med biologisk aktive tilsetningsstoffer) er proteinmolekyler som selektivt påvirker individuelle stoffer eller grupper av celler involvert i prosessen med kronisk betennelse. Biologiske legemidler inkluderer infliximab, rituximab, adalimumab.

Behandling av revmatoid artritt starter vanligvis med metotreksat eller leflunomid. Biologiske midler (infliximab, adalimumab og rituximab) legges vanligvis til disse legemidlene når ionoterapi er ineffektiv. Glykolinergikere kan gi en rask betennelsesdempende effekt. NSAIDs er en viktig komponent i behandling av revmatoid artritt, da de kan redusere smerte og stivhet i leddene. De mest brukte er diklofenak, nimesulid, meloksikam, ketoprofen og celekoksib.

Behandling av revmatoid artritt med legemidler kan gi svært gode resultater, men krever nøye overvåking. Overvåkingen bør utføres av en kvalifisert revmatolog og pasienten selv. Pasienten må oppsøke legen minst én gang hver tredje måned ved behandlingsstart. I tillegg til undersøkelse foreskrives blodprøver, og det utføres en røntgenundersøkelse av leddene årlig for å vurdere sykdomsforløpet. Det er nødvendig å huske restriksjonene forbundet med behandling mot bakgrunn av metotreksat- og leflunomidbehandling, ikke

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Midlertidig uførhet kan oppstå ved RA med moderat og høy aktivitet og vedvare i perioden med utvikling av klinisk effekt av medikamentell behandling. Pasienter mister arbeidsevnen og blir uføre på grunn av ledddysfunksjon i løpet av de første 5 årene av sykdommen i 50 % av tilfellene. Med en sykdomsvarighet på mer enn 15 år blir 80 % av pasientene anerkjent som uføre i gruppe I og II.

Tidlig aktiv behandling av revmatoid artritt, inkludert bruk av biologiske midler, kan redusere perioden med midlertidig uførhet og antallet uføre pasienter betydelig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognose

Og på slutten av 1900-tallet mistet i gjennomsnitt omtrent halvparten av pasientene arbeidsevnen i løpet av de første 10 årene; innen det 15. året av sykdommen ble omtrent 80 % av pasientene uføre i gruppe I og II. Hos pasienter med RA ble det observert en reduksjon i forventet levealder sammenlignet med den generelle befolkningen på 5–10 år. De vanligste dødsårsakene var hjerte- og karsykdommer (hjerneslag, akutt hjerteinfarkt), hvis forekomst er assosiert med intensiv utvikling av aterosklerose og en tendens til trombose på grunn av kronisk immunbetennelse. Dødelig utgang på grunn av sekundær amyloidose ble ofte observert. Samtidige infeksjoner (lungebetennelse, pussdannelse i bløtvev, etc.).

Moderne aktiv behandling, spesielt i et tidlig stadium av revmatoid artritt, gjør det mulig å forbedre resultatene i å opprettholde arbeidskapasiteten betydelig, oppnå klinisk remisjon hos 40–50 % av pasientene og bringe forventet levealder opp til befolkningsnivå.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]