Netthinneløsning - Diagnose

Deteksjon av primær retinal rift

Primære brudd regnes som hovedårsaken til netthinneløsning, selv om det kan være sekundære brudd. Det er ekstremt viktig å identifisere primære forandringer. De har følgende egenskaper.

Fordeling etter kvadranter

• Omtrent 60 % - i den øvre temporale kvadranten.
• Omtrent 15 % - i den superonasale kvadranten.
• Omtrent 15 % - i den nedre temporale kvadranten.
• Omtrent 10 % - i den nedre nesekvadranten.

Dermed er den superotemporale kvadranten det vanligste stedet for netthinnebrudd, og hvis de ikke oppdages initialt, må den undersøkes i detalj i fremtiden.

I omtrent 50 % av netthinneløsninger kan man finne flere rifter, hvorav de fleste er plassert innenfor 90°.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konfigurasjon av netthinneavløsning

Subretinalvæsken sprer seg vanligvis i henhold til tyngdekraftens retning. Konfigurasjonen av netthinneløsningen er anatomisk begrenset (ora serrata og synsskiven, samt området for den primære netthinnebruddet). Hvis den primære bruddet er plassert ovenfor, strømmer subretinalvæsken først nedover i henhold til siden av bruddet, og stiger deretter tilbake. Ved å analysere konfigurasjonen av netthinneløsningen er det dermed mulig å bestemme den sannsynlige plasseringen av den primære bruddet.

En flat nedre netthinneavløsning, der subretinalvæsken er litt forhøyet på den temporale siden, indikerer en primær ruptur i samme halvdel.

En primær rift plassert klokken 6 vil resultere i netthinneløsning nedenfor med et tilsvarende væskenivå.

Ved bulløs nedre netthinneavløsning er det primære bruddet vanligvis lokalisert i den horisontale meridianen.

Hvis den primære rupturen er lokalisert i den superonasale kvadranten, vil subretinalvæsken bevege seg mot den optiske disken, deretter oppover til den temporale siden til rupturnivået.

Subtotal netthinneløsning med apex superiort indikerer et primært brudd lokalisert perifert nær den øvre grensen av løsrivelsen. Hvis subretinalvæsken krysser den vertikale midtlinjen superiort, vil det primære bruddet være lokalisert klokken 12, der den nedre kanten av netthinneløsningen tilsvarer siden av bruddet.

Når en primær ruptur diagnostiseres, kan sekundære rupturer unngås ved å følge prinsippene for forebyggende behandling. Konfigurasjonen av netthinneløsningen bidrar til å bekrefte rupturens primære natur.

Fotopsiers sektorvise forekomst har ingen diagnostisk verdi for å bestemme lokaliseringen av rupturen. Kvadranten der synsfeltforandringer først observeres fortjener imidlertid spesiell oppmerksomhet, siden den tilsvarer opprinnelsesområdet for netthinneløsningen. Hvis synsfeltdefekter observeres i den superonasale kvadranten, kan den primære rupturen derfor være lokalisert i den inferotemporale kvadranten.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultralyddiagnostikk

B-scan-ultralyd er indisert når mediet er opasifisert og det er mistanke om okkult netthinnebrudd eller -løsning. Dette gjelder spesielt når det nylig er blødning i glasslegemet som forhindrer fundusundersøkelse. I slike tilfeller bidrar ultralyd til å skille bakre glasslegemeløsning fra netthinneløsning. Det kan også oppdage brudd i flate netthinneløsninger. Dynamisk ultralyd, der strukturer undersøkes mens øyet beveger seg, er nyttig for å vurdere mobilitet i glasslegemet og netthinnen i øyne med vitreorostinopati.

Indirekte oftalmoskopi

Indirekte oftalmoskopi bruker kondensatorlinser med varierende styrke. Jo høyere styrke, desto lavere forstørrelse; jo kortere arbeidsavstand, desto større område som skal undersøkes. Undersøkelsesteknikken er som følger:

1. Pupillene i begge øynene bør utvides så mye som mulig.
2. Pasienten må være helt rolig.
3. Linsen holdes hele tiden med den flate delen vendt mot pasienten, parallelt med iris.
4. Den rosa refleksen bringes ut, deretter fundus.
5. Hvis visualisering av fundus er vanskelig, er det nødvendig å unngå å bevege linsen i forhold til pasientens øye.
6. Pasienten blir bedt om å bevege øynene og hodet for å velge den optimale posisjonen for undersøkelsen.

Sklerokompresjon

Mål

Sklerokompresjon forbedrer visualisering av netthinnens periferi anterior til ekvator og muliggjør dynamisk observasjon.

Teknikk

1. For å undersøke ora serrata-området klokken 12, blir pasienten bedt om å se ned. En skleral kompressor plasseres på den ytre overflaten av det øvre øyelokket ved kanten av tarsalplaten.
2. Pasienten blir deretter bedt om å se opp, mens kompressoren flyttes til den fremre orbita parallelt med øyeeplet.
3. Legen må justere blikket sitt mot linsen og kompressoren, som han vil bruke til å legge et forsiktig trykk. Trykket bestemmes som en aksel på fundus. Kompressoren må rettes langs en tangentlinje i forhold til øyeeplet, siden vinkelrett trykk er upraktisk.
4. Kompressoren beveges for å undersøke tilstøtende områder av fundus, mens legens blikk, linsen og kompressoren alltid må være plassert i en rett linje.

Netthinnekart

Teknikk. Ved indirekte oftalmoskopi inverteres bildet vertikalt og lateralt, slik at den øvre halvdelen av journalen vil vise den nedre netthinnen. I dette tilfellet tilsvarer den inverterte posisjonen til journalen i forhold til pasientens øye et invertert bilde av fundus. For eksempel vil et U-formet brudd klokken 11 i øyet tilsvare klokken 11 på journalen. Det samme gjelder området med "gitter"-dystrofi mellom klokken 1 og 2.

Fargekoder

• Grensene for netthinneløsningen er atskilt, startende fra synsskiven i retning av periferien.
• Den løsrevne netthinnen er vist i blått, den flate i rødt.
• Netthinnevenene er vist i blått, mens arteriene ikke er vist i det hele tatt.
• Netthinnebrudd er farget rødt med en blå omriss; netthinnebruddsventilen er farget blå.
• Tynning av netthinnen er markert med en rød strek med blå omriss, «gitter»-degenerasjon er markert med en blå strek med blå omriss, pigment i netthinnen er markert med svart, eksudat i netthinnen er markert med gult, og opasiteter i glasslegemet (inkludert blod) er markert med grønt.

Inspeksjon med et Goldmann-trespeilobjektiv

Goldmann-trespeilobjektivet består av flere deler:

1. Den sentrale delen gjør at den bakre polen kan sees innenfor 30°.
2. Ekvatorialspeil (det største, rektangulært i form), som tillater visualisering av området fra 30 til ekvator.
3. Perifert speil (middels stort, firkantet i formen), som tillater visualisering av området fra ekvator til ora serrata.
4. Det gonioskopiske speilet (det minste, kuppelformede) kan brukes til å visualisere den ekstreme periferien av netthinnen og pars plana, så det antas med rette at jo mindre speilet er, desto mer perifert er netthinneområdet det viser.

Den sentrale delen av speilet viser det faktiske vertikale bildet av det bakre segmentet. I forhold til de tre speilene:

• Speilet skal plasseres motsatt av det området av netthinnen som undersøkes.
• Når man ser på den vertikale meridianen, er bildet invertert ovenfra og ned.
• Når man ser på den horisontale meridianen, roteres bildet i sideretningen.

Teknikk

1. Kontaktlinsen påføres som ved gonioskopi.
2. Lysstrålen skal alltid være i en vinkel, bortsett fra når man undersøker den vertikale meridianen.
3. Når man undersøker sektorer av den perifere netthinnen, roteres lysstrålens akse slik at den alltid treffer høyre hjørne av hvert speil.
4. For å visualisere hele fundus roteres linsen 360 grader, først ved hjelp av ekvatorialspeilet, deretter det perifere.
5. For å gi en mer perifer visualisering av en gitt sektor, vippes linsen i motsatt retning, og pasienten blir bedt om å se i samme retning. For eksempel, for å se den mest perifere sonen som tilsvarer klokken 12-meridianen (speilet som tilsvarer klokken 6), vippes linsen nedover, og pasienten blir bedt om å se oppover.
6. Glasslegemet undersøkes gjennom den sentrale linsen ved hjelp av både horisontale og vertikale lysstråler, deretter undersøkes den bakre polen.

Indirekte spaltelampebiomikroskopi

Dette er en metode der man bruker kraftige linser (vanligvis +90 D og +78 D) for å gi et stort område for undersøkelse. Linsene brukes på en lignende måte som konvensjonell indirekte oftalmoskopi; bildet inverteres i vertikal og lateral retning.

Teknikk

1. Bredden på spaltebjelken skal være 1/4 av dens fulle diameter.
2. Belysningsvinkelen justeres i henhold til aksen til spaltelampens visualiseringssystem.
3. Linsen plasseres umiddelbart i spaltestråleområdet rett foran pasientens øye.
4. Den røde refleksen bestemmes, deretter flyttes mikroskopet tilbake til fundus er tydelig visualisert.
5. Øyets fundus undersøkes med spaltelampen konstant justert i horisontal og vertikal retning og linsen fiksert.
6. Strålebredden kan økes for et bredere synsfelt.
7. Å øke linsestyrken brukes til mer detaljert undersøkelse.
8. Under undersøkelse av periferien bør pasientens blikk rettes i henhold til visualiseringsområdet, som ved indirekte oftalmoskopi.

Tolkning av resultater

• Glasslegemet hos unge mennesker har normalt en jevn konsistens og samme tetthet.
• Den sentrale delen av glasslegemet kan inneholde optisk tomme områder (lakuner). Komprimeringen av hulrommets innhold kan forveksles med en bakre løsning av hyaloidmembranen (pseudoglasslegemeløsning).
• I øyne med glasslegemeavløsning identifiseres en løsrevet hyaloidmembran.
• Weiss-ringen er en avrundet opasitet som representerer gliale vev som har løsnet fra kanten av den optiske disken. Det er patognomonisk for glasslegemeløsning.
• Pigmentinneslutninger (i form av "tobakksstøv") i den fremre glasslegemet hos en pasient som klager over plutselige blinkende lys og uskarphet i øyet, kan være årsaken til en netthinneskade. I dette tilfellet er det nødvendig med en nøye undersøkelse av netthinnens periferi (spesielt den øvre halvdelen). Inneslutningene er makrofager som inneholder ødelagte RPE-celler.
• Flere små opasiteter i det fremre glasslegemet eller retrohyaloidrommet er et tegn på tilstedeværelse av blod.
• Under forhold med bredt synsfelt er det mulig å undersøke ekvatoriale netthinnebrudd.

Differensialdiagnose av netthinneavløsning

Degenerativ retinoschisis

Symptomer. Fotopsier og flytende opasiteter observeres ikke, siden det ikke er noen vitreoretinal trekkraft. Prosessen strekker seg oftest ikke til den bakre polen, så det er praktisk talt ingen endringer i synsfeltet, og hvis de er til stede, er de preget av absolutte skotomer.

Skilt

• Netthinnen er hevet, konveks, glatt, tynn og immobil.
• Den tynne indre klaffen ved «schisis» kan forveksles med gammel atrofisk rhegmatogen netthinneavløsning. Ved retinoschisis mangler imidlertid avgrensningslinjer og sekundære cyster i den indre klaffen.
• I øyne med retikulær retinoschisis kan tårene være i ett eller to lag.

Koroidal avløsning

Symptomer: Fotopsier og flytende flekker observeres ikke, siden det ikke er vitreoretinal traksjon. Synsfeltendringer oppstår ved omfattende koroidale avløsninger.

Skilt

• Intraokulært trykk kan være svært lavt på grunn av samtidig ciliarlegemeløsning.
• Choroidal avløsning fremstår som en brun, konveks, glatt, bulløs, relativt immobil, forhøyet masse.
• Netthinnens periferi og den taggete linjen kan sees uten bruk av sklerokomirisjon.
• Forhøyningen strekker seg ikke til den bakre polen, siden den er begrenset av sterke adhesjoner mellom den suprakoroidale membranen og senehinnen ved innløpet av virvelvenene til senehinnekanalene.

Uveal effusjonssyndrom

Uveal effusjonssyndrom er en sjelden, idiopatisk tilstand karakterisert ved koroidal avløsning assosiert med ekssudativ netthinneavløsning. Karakteristisk gjenværende marmorering observeres ofte etter at UVE-prosessen er opphørt.

Uvealeffusjon kan forveksles med enten netthinneavløsning med komplisert koroidal avløsning eller annulært melanom i den fremre årehissen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]