Netthinneløsning - behandling

Kirurgisk behandling av netthinneavløsning tar sikte på å blokkere netthinnerifter og fjerne vitreoretinale adhesjoner som trekker netthinnen inn i glasslegemet.

Alle kirurgiske inngrepsmetoder som brukes kan betinget deles inn i tre grupper.

Hyper- eller hypotermiske (fotokoagulasjon, diatermokoagulasjon, kryopeksi), lokale transpupillære eller transsklerale effekter som er utformet for å forårsake adhesiv betennelse i området med netthinnebrudd og fiksere netthinnen godt.

Skleroplastiske operasjoner (midlertidig ballong- eller permanent lokal, sirkulær eller kombinert skleral knekking i området der netthinnebrudd projiseres med silikon- eller biologiske implantater) har som mål å gjenopprette netthinnens kontakt med de underliggende membranene. En knekking som påføres utenfra på senehinnen, presser den innover og bringer øyets ytre kapsel og årehinnen nærmere den løsrevne og forkortede netthinnen.

Intravitreale operasjoner er operasjoner som utføres inne i øyehulen. Først utføres vitrektomi - fjerning av det endrede glasslegemet og vitreoretinale adhesjoner. For å presse netthinnen mot de underliggende øyemembranene introduseres ekspanderende gasser, perfluororganiske forbindelser eller silikonolje. Retinotomi er en disseksjon av den forkortede og kontraherte, løsrevede netthinnen med påfølgende utretting og fiksering av kantene ved hjelp av kryo- eller endolaserkoagulasjon. I noen tilfeller brukes mikroskopiske netthinnenagler og magneter. Alle disse operasjonene utføres med endoskopisk belysning ved hjelp av spesielle manipulatorer.

En forutsetning for at operasjoner for netthinneløsning skal lykkes er at de kommer i tide, ettersom langvarig netthinneløsning fører til at synsnerveelementene i netthinnen dør. I slike tilfeller, selv med fullstendig anatomisk adhesjon av netthinnen, skjer ingen gjenoppretting eller forbedring av synsfunksjonene. Konstant nøye oftalmoskopisk overvåking er også nødvendig for pålitelig blokkering av alle netthinnebrudd under operasjonen. Ved fravær av kontakt mellom netthinnen og de underliggende membranene i bruddsonen, er ekstern eller intern evakuering av subretialvæsken og en kombinasjon av både episklerale og endovitreale teknikker indisert.

Ved utførelse av operasjonen på et moderne teknisk nivå er det mulig å oppnå retinal adhesjon hos 92–97 % av pasientene. I den tidlige postoperative perioden er lokal og generell antiinflammatorisk behandling indisert ved bruk av ikke-steroide og steroide legemidler, systemisk enzymterapi ved blødninger. Deretter anbefales det å gjennomføre gjentatte behandlingskurer, inkludert legemidler som normaliserer hemodynamikk og mikrosirkulasjon i øyet. Pasienter som opereres for netthinneavløsning bør være under tilsyn av en øyelege og unngå fysisk overbelastning.

Synsprognose

Hovedfaktoren som er ansvarlig for endelig synsfunksjon etter vellykket netthinnefeste er varigheten av makulaaffeksjonen.

• I de fleste tilfeller av netthinneavløsning som involverer makula, opprettholdes den preoperative synsskarpheten.
• En ukes forsinkelse i kirurgisk inngrep for netthinneavløsning uten makulaaffeksjon påvirker ikke senere synsbedring.
• Ved netthinneløsninger uten makulapåvirkning som varer mindre enn 2 måneder, forekommer det en viss forverring av synsskarphet, men det er ingen direkte korrelasjon mellom varigheten av makulaløsningen og den endelige synsskarpheten.
• Ved netthinneavløsning uten makulaaffeksjon som varer i mer enn 2 måneder, oppstår betydelig forverring av synet, noe som mest sannsynlig skyldes varigheten av makulaaffeksjonen.

Prinsipper for skleral knekking

Skleral knekking består av å lage en innovervendt fordypning av senehinnen. Eksplantatet er et materiale som sys direkte på senehinnen. Hovedmålet er å lukke netthinneriften ved å koble RPE til den sensoriske netthinnen; for å redusere dynamisk vitreoretinal trekkraft i området med lokal vitreoretinal adhesjon.

Lokale eksplantater

Konfigurasjon

• radiale eksplantater plasseres i rett vinkel mot limbus;
• Sirkulære eksplantater plasseres parallelt med limbus for å lage en sektorformet skaft.

Dimensjoner: For tilstrekkelig lukking av netthinneriften er det viktig at skaftet er nøyaktig plassert, med riktig lengde, bredde og høyde.

• a) Bredden på den radiale ryggen avhenger av bredden på netthinnerupturen (avstanden mellom dens fremre ender), og lengden avhenger av lengden på rupturen (avstanden mellom basen og apex). Vanligvis er ryggens størrelse dobbelt så stor som rupturen. Den nødvendige bredden og lengden på den sektorformede sirkulære ryggen avhenger henholdsvis av lengden og bredden på rupturen;
• b) høyden bestemmes av følgende sammenhengende faktorer:
  • Jo større diameteren på eksplantatet er, desto høyere er skaftet.
  • Jo lenger fra hverandre sømmene er, desto høyere er skaftet.
  • Jo tettere sømmene er, desto høyere er skaftet.
  • Jo lavere intraokulært trykk, desto høyere er skaftet.

Indikasjoner for radial fylling

• Store U-formede brudd med liten sannsynlighet for fiskemunneffekt.
• Relativt bakre rifter for enklere suturering.

Indikasjoner for sektorvis sirkulær fylling

• Flere rupturer lokalisert i én eller to kvadranter.
• Fremre rifter som er lettere å lukke.
• Brede dialyselignende rifter.

Sirkling av eksplantater

Dimensjoner. Den mest brukte tapen er 2 mm bred (nr. 40). Sirkeltapen lager en ganske smal rygg, så den suppleres ofte med radielle kjever eller sirkulære sterke silikonkanter for å lukke store rifter. En rygg på 2 mm kan oppnås ved å stramme fyllingen til 12 mm. Ryggen som skapes av sirkelfyllinger (i motsetning til lokale) er permanent.

Indikasjoner

• Gap som involverer tre eller flere kvadranter.
• Degenerasjon av typen "gitter" eller "sneglespor" som involverer tre eller flere kvadranter.
• Utbredt netthinneavløsning uten synlige brudd, spesielt ved medieopasifisering.
• Etter mislykkede lokale inngrep, der årsaken til feilen forble uklar.

Skleral knekkingsteknikk

Forberedelser

1. Ved hjelp av en konjunktivalsaks lages et sirkulært snitt i konjunktiva med den stenotiske kapselen nær limbus i kvadrantene som tilsvarer netthinnebruddene.
2. Tenotomikroken settes inn under de tilsvarende rectusmusklene, etterfulgt av påføring av frenal suturer.
3. Sklera undersøkes for å oppdage områder med tynning eller unormale virvelvener, noe som kan ha implikasjoner for påfølgende suturering og drenering av subretinalvæske.
4. En 5/0 Dacron skleral sutur plasseres over et område beregnet til å tilsvare riftens toppunkt.
5. Spissen av suturen gripes med en buet mygglignende pinsett så nær knuten som mulig.
6. Ved indirekte oftalmoskopi utføres sklerokompresjon ved å vri på pinsetten. Hvis fordypningen ikke sammenfaller med rupturen, gjentas prosedyren til nøyaktig lokalisering er oppnådd.
7. Ved hjelp av en kryo-tip utføres sklerokompresjon forsiktig, etterfulgt av kryoreksi inntil et blekingsområde (2 mm) dannes rundt rupturen.

Lokal eksplantasjonssuturering

1. Basert på kriteriene ovenfor velges et eksplantat av passende størrelse.
2. Ved hjelp av et målekompass bestemmes plasseringen av suturene og merkes på senehinnene med termisk kauterisering.

NB: Avstanden mellom suturene bør som regel være 1,5 ganger eksplantatets diameter.

3. Eksplantatet sutureres med en «madrass»-sutur.
4. Om nødvendig dreneres subretinalvæske.
5. Bruddets posisjon i forhold til akselen kontrolleres, og om nødvendig omplasseres akselen.
6. Suturene strammes over eksplantatet.

Drenering-luft-kryo-eksplantasjonsteknikk

Lokalisering er relativt enkel for fremre brudd med lave subretinalvæskenivåer. Ved bulløs netthinneavløsning er presis lokalisering ganske vanskelig, spesielt hvis bruddene er lokalisert postekvatorialt. I slike tilfeller er denne teknikken mest egnet.

1. Subretinalvæske dreneres for å skape kontakt mellom netthinnen (og dermed bruddet) og RPE.
2. Luft føres inn i glasslegemet for å forhindre hypotensjon forårsaket av drenasje.
3. Etter dette kan rupturen lokaliseres presist med påfølgende kryokoagulasjon.
4. Eksplantaten introduseres.

Cerclage-prosedyre

1. Velg et bånd med ønsket diameter.
2. Den ene enden av tapen gripes med en buet mygglignende pinsett og plasseres under de fire rectusmusklene.
3. Endene av tapen settes inn i Watzke-hylsen i henhold til den opprinnelige kvadranten.
4. Tapen strammes ved å trekke i endene slik at den ligger pent rundt området med «jag»-linjen.
5. Tapen skyves forsiktig tilbake (ca. 4 mm) og festes med støttesting i hver kvadrant.
6. Subretinalvæske dreneres.
7. Båndet strammes ytterligere for å oppnå ønsket høyde på innrykksskaftet under indirekte oftalmoskopikontroll.

NB: Den ideelle høyden anses å være 2 mm. Dette kan oppnås ved å redusere omkretsen av båndet til 12 mm.

8. Den sirkulære fordypningen er laget slik at netthinnebruddene «ligger» på den fremre overflaten av skaftet (dvs. skaftet skal være plassert rett bak bruddet).
9. Om nødvendig kan en radial svamp settes inn under båndet for å blokkere en stor U-formet rift eller et cerclage-bånd for å blokkere flere rifter, slik at skaftet dekker bunnen av glasslegemet anteriort.

Subretinal væskedrenasje

Drenering av subretinalvæsken sikrer umiddelbar kontakt mellom den sensoriske netthinnen og RPE. De fleste netthinneløsninger kan behandles uten drenering, men drenering er nødvendig under noen omstendigheter. Det kan imidlertid være forbundet med potensielle komplikasjoner (se nedenfor). Å ikke drenere kan unngå disse komplikasjonene, men da oppnås ofte ikke umiddelbar kontakt mellom den sensoriske netthinnen og RPE, med utflating av makulaområdet. Hvis kontakt ikke oppnås innen 5 dager, utvikles det ikke en tilfredsstillende kant rundt bruddet på grunn av redusert RPE-tetthet. Dette fører til at netthinnen ikke fester seg, og i noen tilfeller sekundær "åpning" av bruddet i den postoperative perioden. I tillegg tillater drenering av subretinalvæsken bruk av interne tamponademidler (luft eller gass) for å danne en stor bleb.

Indikasjoner

• Vanskeligheter med å lokalisere rupturer med bulløs væskeseparasjon, spesielt ved transekvatoriale rupturer.
• Retinal immobilitet (f.eks. PVR), siden vellykket kirurgi uten drenasje er mulig hvis den løsrevne netthinnen er mobil nok til at den kan feste seg igjen i den postoperative perioden.
• Gamle netthinneløsninger, hvor subretinalvæsken er tyktflytende og kan ta måneder å løse seg opp, så drenering er nødvendig selv om bruddet kan blokkeres uten den.
• Inferiore netthinneløsninger med tilhørende ekvatoriale brudd bør dreneres nøye, siden rester av subretinalvæske kan forskyve seg nedover og provosere et sekundært brudd når pasienten er i oppreist stilling i den postoperative perioden.

Det finnes ingen standarder for dreneringsteknikker. De to mest populære metodene er beskrevet nedenfor.

Metode A

• Redusere det ytre trykk på øyeeplet ved å løsne trekksuturene og løfte øyelokkspekulumet.
• En 4 mm lang radial sklerotomi gjøres rett over området med høyest subretinalvæskenivå; årehinnen settes inn i snittet.
• Den innsatte årehinnen perforeres langs en tangentiell linje ved hjelp av en hypodermisk nål på en sprøyte eller en kirurgisk nål på en nåleholder.

Metode B

• Perforering utføres med en enkelt, rask, kontrollert bevegelse direkte gjennom sclera, choroid og RPE ved hjelp av en subkutan nål, som holdes i en vinkel i en avstand på 2 mm fra spissen.
• For å forhindre blødning i dreneringsområdet påføres ekstern digital kompresjon på øyeeplet inntil den sentrale arterien er okkludert og det choroidale vaskulære nettverket blir helt blekt.
• Kompresjon utføres i 5 minutter, deretter undersøkes fundus; hvis blødningen fortsetter, gjentas kompresjonen i ytterligere 2 minutter.

Komplikasjoner

• Blødninger vanligvis forbundet med perforasjon av et stort koroidalt kar.
• Mislykket drenering (f.eks. med tørr nålespiss) kan skyldes innesperring av intraokulære strukturer i spalten.
• Iatrogen dannelse av en rift forårsaket av retinal perforasjon under drenering.
• Netthinnekrenkelse er en alvorlig komplikasjon der videre behandling kan være mislykket,
• «Fiskemunn»-effekten er typisk for U-formede brudd med paradoksal ekspansjon etter skleral depresjon og drenering av subretinalvæske. Bruddet kan være i kontakt med netthinnens radiale fold, noe som kompliserer blokkeringen. Taktikken i dette tilfellet består i å lage en ekstra radial aksel og introdusere luft i glasslegemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreal luftinjeksjon

Indikasjoner

• Akutt hypotensjon etter drenering av subretinal væske.
• Fiskemunneffekt i en U-formet sprekk.
• Radiale netthinnefolder.

Teknikk

• bruk 5 ml filtrert luft i en sprøyte med nål;
• øyeeplet er fiksert, deretter settes nålen inn i en avstand på 3,5 mm fra limbus gjennom den flate delen av ciliærkroppen;
• Under samtidig indirekte oftalmoskopi uten kondensatorlinse rettes nålen mot midten av glasslegemet og føres deretter frem til den knapt blir synlig i pupillområdet;
• utfør forsiktig en enkelt injeksjon.

Potensielle komplikasjoner

• Tap av visualisering av fundus på grunn av dannelse av små luftbobler når nålen føres for dypt inn i glasslegemet.
• Økt intraokulært trykk når det introduserte luftvolumet overskrides.
• Skade på linsen av nålen hvis den ble rettet fremover.
• Netthinneskade på grunn av overdreven bakre nålretning,

Pneumatisk retinopeksi

Pneumatisk retinopeksi er en poliklinisk prosedyre der en ekspanderende gassboble injiseres intravitrealt for å forsegle netthinnebruddet og feste netthinnen igjen uten at skleral knekking skjer. Svovelheksafluorid og perfluorpropan er de vanligste.

Indikasjoner er ukomplisert netthinneløsning med små netthinnerifter eller en gruppe rifter innenfor totimersmeridianer plassert på 2/3 av netthinnens øvre periferi.

Teknikk for drift

• rupturene blokkeres av kryokoagulasjon;
• _{0,5 ml 100 % SF6} eller 0,3 ml 100 % perfluorpropan administreres intravitrealt;
• Etter operasjonen inntar pasienten en stilling slik at den stigende gassboblen er i kontakt med rupturen som ligger ovenfor i 5–7 dager;
• Om nødvendig kan kryo- eller laserkoagulasjon utføres rundt rupturen.

Netthinneavløsning - Kirurgiske feil

Feil i de tidlige stadiene

Oftest er de forbundet med tilstedeværelsen av en ublokkert ruptur på grunn av feil gjort før eller etter operasjonen.

Preoperative årsaker. Omtrent 50 % av alle netthinneløsninger er ledsaget av flere brudd, som i de fleste tilfeller er plassert 90 grader i forhold til hverandre. I denne forbindelse må kirurgen utføre en detaljert undersøkelse for å identifisere alle mulige brudd og bestemme det primære bruddet i henhold til konfigurasjonen av netthinneløsningen. Ved medieopasitet eller tilstedeværelse av en IOL er undersøkelse av periferien vanskelig, noe som gjør det umulig å identifisere netthinnebrudd.

NB: Hvis det ikke oppdages noen brudd i periferien, er det siste alternativet å vurdere tilstedeværelsen av et brudd i den bakre polen, for eksempel et ekte makulahull.

Årsaker knyttet til kirurgi

• Utilstrekkelige dimensjoner på den opprettede innrykkssjakten, feil høyde, feil plassering eller en kombinasjon av disse faktorene.
• Fiskemunneffekt ved netthinneruptur, som kan skyldes en kommuniserende netthinnefold.
• Mistet iatrogen ruptur forårsaket av uforsiktig drenering av subretinalvæske.

Feil i sent stadium

Gjentakelse av netthinneløsning etter vellykket operasjon kan skyldes følgende årsaker.

PVR er den vanligste årsaken. Estimater for forekomsten av PVR varierer fra 5 til 10 %, avhengig av det individuelle tilfellet og kliniske risikofaktorer (afaki, preoperativ PVR, omfattende netthinneløsning, fremre uveitt og overdreven kryodose). Trekkkraften forbundet med PVR kan føre til tilbakefall av gamle brudd og dannelse av nye. Det utvikler seg vanligvis mellom 4 og 6 uker etter operasjonen. Etter vellykket netthinnefeste og en innledende periode med forbedring av synsfunksjonen, opplever pasienten en plutselig og progressiv forverring av synet, som kan utvikle seg i løpet av få timer.

NB: Muligheten for postoperativ PVR kan reduseres hos høyrisikopasienter ved ytterligere intravitreal administrering av 5-fluorouracil og lavmolekylær heparinløsning under vitrektomi.

1. Tilbakefall av en gammel netthinneskade uten PVR kan skyldes utilstrekkelig kororetinal respons eller sene komplikasjoner forbundet med spennen.
2. Nye brudd kan oppstå i de områdene av netthinnen som er utsatt for konstant vitreoretinal trekkraft etter lokal buckling.

Komplikasjoner etter operasjonen

Assosiert med eksplantasjon

• En lokal infeksjon kan utvikle seg når som helst og føre til at fyllingen svikter, og i sjeldne tilfeller føre til orbital cellulitt.
• Avstøting av transplantatet kan utvikle seg flere uker eller måneder etter operasjonen. Fjerning av det i løpet av de første månedene etter operasjonen er forbundet med en risiko for tilbakevendende netthinneløsning i 5–10 % av tilfellene.
• Erosjon gjennom huden er svært sjelden.

Makulopothia

• "Cellofan"-makulopati kjennetegnes av en patologisk refleks fra makula og er ikke assosiert med endringer i de paramakulære karene. Normal synsskarphet kan bevares.
• Makulafolder kjennetegnes av en uklar epiretinal membran med vaskulære forandringer. Denne komplikasjonen avhenger ikke av type, størrelse eller varighet av netthinneløsning eller type kirurgi. I de fleste tilfeller er synsskarpheten ikke høyere enn 6/18.
• Pigmentær makulopati er oftest et resultat av en overdreven dose kryokoagulasjon.
• Atrofisk makulopati oppstår vanligvis på grunn av blodlekkasje inn i det subretinale rommet på grunn av blødning fra årehinnen under operasjonen. Det ses i operasjoner med drenering av subretinalvæske, der nålens passasje tillater blod å komme inn i det subretinale rommet.

Diplopi

Forbigående diplopi oppstår ofte umiddelbart postoperativt og er et gunstig prognostisk tegn som indikerer adhesjon i makularegionen. Permanent diplopi er sjelden og kan kreve kirurgi for å korrigere det eller en injeksjon av CI bolnlinumtoksin. De viktigste faktorene som predisponerer for diplopi er:

• Stor størrelse på fyllingen som er satt inn under rectusmuskelen. I de fleste tilfeller forsvinner diplopi av seg selv etter noen uker eller måneder og krever ingen spesiell behandling, bortsett fra mulig bruk av midlertidige prismatiske briller. I svært sjeldne tilfeller kan det være nødvendig å fjerne svampen.
• En rift i rectusmuskelen under operasjon (vanligvis den øvre eller nedre) når man forsøker å sette inn en fylling under den.
• Ruptur av muskelbuken som følge av overdreven spenning i frenalsuturene.
• Alvorlig arrdannelse i konjunktiva, vanligvis forbundet med gjentatte operasjoner, begrenser mekanisk øyebevegelser.
• Dekompensasjon av betydelig heterofori, som er en konsekvens av dårlig postoperativ synsskarphet i det opererte øyet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]