Rabdomyolyse

Når rabdomyolyse nevnes, er det vanligvis et syndrom som oppstår som et resultat av ødeleggelse av tverrstripete muskler. Denne prosessen forårsaker igjen frigjøring av nedbrytningsprodukter fra muskelceller og tilstedeværelsen av fritt oksygenbindende protein, myoglobin, i sirkulasjonssystemet. «Rabdomyolyse» betyr bokstavelig talt at kroppen opplever massiv ødeleggelse av muskelcellestrukturer. [ 1 ]

Myoglobin er et spesifikt proteinstoff i skjelett- og hjertemuskulatur. I normalt muskelvev er dette proteinet fraværende i blodet. Når myoglobin kommer inn i blodomløpet i patologi, begynner det å ha en toksisk effekt, og dets store molekyler "tetter" nyretubuli, noe som forårsaker nekrose. Konkurranse med erytrocytthemoglobin om forbindelsen med lungeoksygen og manglende evne til å transportere oksygen til vevet fører til forverring av vevsrespirasjonsprosesser og utvikling av hypoksi. [ 2 ]

Epidemiologi

Rabdomyolysesyndrom diagnostiseres når det oppdages forhøyede kreatinkinasenivåer i plasma, som overstiger 10 000 enheter/liter (normalområde: 20–200 enheter/liter). Det bør bemerkes at intens fysisk aktivitet kan forårsake en moderat økning i nivåene til 5000 enheter/liter, noe som er assosiert med muskelnekrose på grunn av uvanlig overbelastning.

Intensiteten av den skadelige prosessen øker i løpet av de første 24 timene etter trening eller en annen skadelig faktor. Toppen inntreffer omtrent i perioden fra 24 til 72 timer, deretter skjer en gradvis forbedring - over flere dager (opptil en uke).

Mennesker i alle aldre og kjønn er utsatt for sykdommen, men utrente idrettsutøvere med utilstrekkelig grunnleggende fysisk form er spesielt utsatt.

Fører til rabdomyolyse

Selv om rabdomyolyse oftest er forårsaket av direkte traumer, kan tilstanden også skyldes medisiner,[ 3 ] eksponering for giftstoffer, infeksjoner,[ 4 ] muskeliskemi,[ 5 ] elektrolytt- og metabolske forstyrrelser, genetiske lidelser, trening[ 6 ],[ 7 ] eller langvarig sengeleie og temperaturforhold som nevroleptikaassosiert malignt syndrom (NMS) og malign hypertermi (MH).[ 8 ]

Det finnes ingen enkeltstående årsak til utviklingen av sykdommen: oftest er det mange, og de er forskjellige. For eksempel er en av årsakene metabolsk myopati. Vi snakker om en rekke arvelige patologier som forenes av et fellestrekk - myoglobinuri. Blant andre fellestrekk kan man nevne mangel på energitransport til musklene, som er provosert av en forstyrrelse i glukosemetabolismen, samt fett-, glykogen- og nukleosidmetabolismen. Som et resultat er det en vevsmangel på ATP og som en konsekvens nedbrytning av muskelcellestrukturer.

En annen årsak kan være overdreven fysisk overbelastning. Rabdomyolyse under trening kan utvikle seg hvis overbelastningen kombineres med forhøyet temperatur og mangel på fuktighet i kroppen.

Andre vanlige årsaker: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• alvorlige muskelskader, knusningssyndrom;
• embolisk syndrom, trombose;
• kompresjon av blodårer;
• sjokktilstander;
• langvarig epileptisk anfall (status epilepticus);
• stivkrampe;
• høyspent elektrisk støt, lynnedslag;
• overoppheting på grunn av forhøyet kroppstemperatur; [ 12 ]
• generell blodforgiftning;
• ondartet nevrolepsi;
• ondartet hypertermisk syndrom;
• alkohol- og surrogatrus, forgiftning med plante-, slange- og insektgift.
• infeksjoner. Legionella-bakterier har vært assosiert med bakteriell rabdomyolyse.[ 13 ] Virusinfeksjoner har også vært implisert i utviklingen av rabdomyolyse, oftest influensa A- og B-virus.[ 14 ],[ 15 ] Tilfeller av rabdomyolyse på grunn av andre virus har også blitt beskrevet, som HIV,[ 16 ] coxsackievirus,[ 17 ] Epstein-Barr-virus,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] herpes simplex-virus,[ 20 ] varicella-zoster-virus,[ 21 ] og West Nile-virus.[ 22 ]

Medikamentindusert rabdomyolyse forekommer med amfetamin, statiner, nevroleptika og noen andre medisiner. Myopati og rabdomyolyse er spesielt vanlige med statiner. For eksempel kan simvastatin forårsake alvorlig muskelsmerter, muskelsvakhet og en markant økning i kreatinkinasenivåer.

Rabdomyolyse forekommer både isolert og i kombinasjon med akutt nyresvikt, men død er sjelden. Risikoen for sykdommen øker mot bakgrunn av høy aktivitet av statiner i blodserumet. I denne situasjonen er risikofaktorene:

• alder over 65 år;
• tilhørighet til det kvinnelige kjønn;
• hypotyreose;
• nyresvikt.

Utviklingen av rabdomyolyse er også assosiert med doseringen av statiner. For eksempel, med en daglig dose på mindre enn 40 mg, er forekomsten av sykdommen betydelig lavere enn ved bruk av mer enn 80 mg av legemidlet. [ 23 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer som øker sannsynligheten for å utvikle muskelrabdomyolyse inkluderer:

• mangel på vann i kroppen, dehydrering;
• oksygenmangel i muskler;
• trening under forhold med høy lufttemperatur eller høy kroppstemperatur;
• å drive med sport under akutte luftveisinfeksjoner, mot bakgrunn av alkoholforgiftning, samt under behandling med visse medisiner - for eksempel smertestillende midler.

Rabdomyolyse er spesielt vanlig hos idrettsutøvere som driver med sykliske idretter, som langdistanseløping, triatlon og maratonløping.

Patogenesen

Uavhengig av den opprinnelige årsaken, involverer de påfølgende trinnene som fører til rabdomyolyse enten direkte skade på myocytter eller forstyrrelse av energiforsyningen til muskelceller.

Under normal hvilende muskelfysiologi opprettholder ionekanaler (inkludert Na+/K+-pumper og Na+/Ca2+-kanaler) som er plassert på plasmamembranen (sarkolemma) lave intracellulære Na+- og Ca2+-konsentrasjoner og høye K+-konsentrasjoner i muskelfiberen. Muskeldepolarisering resulterer i en tilstrømning av Ca2+ fra reserver lagret i det sarkoplasmatiske retikulum inn i cytoplasmaet (sarkoplasma), noe som får muskelceller til å trekke seg sammen via sammentrekning av aktin-myosin-komplekset. Alle disse prosessene er avhengige av tilgjengeligheten av tilstrekkelig energi i form av adenosintrifosfat (ATP). Derfor vil enhver skade som skader ionekanalene, enten gjennom direkte skade på myocytter eller ved å redusere tilgjengeligheten av ATP for energi, forstyrre den riktige balansen av intracellulære elektrolyttkonsentrasjoner.

Når muskelskade eller ATP-uttømming oppstår, er resultatet en overdreven intracellulær tilstrømning av Na+ og Ca2+. Økningen i intracellulær Na+ trekker vann inn i cellen og forstyrrer integriteten til det intracellulære rommet. Den langvarige tilstedeværelsen av høye intracellulære Ca2+-nivåer resulterer i vedvarende myofibrillasjonskontraksjon, som ytterligere tømmer ATP. I tillegg aktiverer de økte Ca2+-nivåene Ca2+-avhengige proteaser og fosfolipaser, noe som fremmer cellemembranlyse og ytterligere skade på ionekanaler. Sluttresultatet av disse endringene i muskelcellemiljøet er en inflammatorisk, myolytisk kaskade som forårsaker muskelfibernekrose og frigjør muskelinnhold i det ekstracellulære rommet og blodomløpet.[ 24 ]

Hovedpunktene i mekanismene for utvikling av rabdomyolyse anses å være følgende:

• Myocytters metabolisme forstyrres, noe som påvirker strukturen til den tverrstripete muskulaturen. Overdreven overbelastning av myocytter fører til økt tilstrømning av vann og natrium til sarkoplasmaet, noe som fører til ødem og celleødeleggelse. Kalsium kommer inn i cellen i stedet for natrium. Høye nivåer av fritt kalsium fremkaller cellekontraksjon, som et resultat av energimangel og celleødeleggelse. Samtidig aktiveres enzymatisk aktivitet, og aktive former for oksygen produseres, noe som ytterligere forverrer bildet av skade på muskelstrukturer.
• Reperfusjonsskader øker: alle giftige stoffer kommer inn i blodet i massevis, og en alvorlig form for rus utvikler seg.
• I det lukkede rommet i muskellaget øker trykket kraftig, noe som forverrer skaden og fører til at muskelfibrene dør. Perifere nerver blir irreversibelt skadet, og det utvikles et kompartmentsyndrom.

Som en konsekvens av de ovennevnte prosessene blokkeres nyretubuli av myoglobin, og akutt nyresvikt utvikles. Muskelvevsnekrose og ytterligere aktivering av den inflammatoriske prosessen forårsaker væskeansamling i de berørte strukturene. Hvis det ikke gis hjelp, utvikler pasienten hypovolemi og hyponatremi. En alvorlig form for hyperkalemi kan føre til død på grunn av hjertestans.

Symptomer rabdomyolyse

Rabdomyolyse varierer fra en asymptomatisk sykdom med forhøyede kreatinkinasenivåer til en livstruende tilstand assosiert med ekstreme forhøyninger i kreatinkinasenivåer, elektrolyttforstyrrelser, akutt nyresvikt (ARF) og disseminert intravaskulær koagulasjon.[ 25 ]

Klinisk presenterer rabdomyolyse seg med en triade av symptomer: muskelsmerter, svakhet og myoglobinuri, manifestert av te-farget urin. Denne beskrivelsen av symptomene kan imidlertid være misvisende, ettersom triaden bare observeres hos <10 % av pasientene, og >50 % av pasientene ikke klager over muskelsmerter eller svakhet, med misfarget urin som det første symptomet.

Eksperter deler symptomene på rabdomyolyse inn i mild og alvorlig grad av manifestasjon. En alvorlig form for sykdommen sies å oppstå hvis muskelødeleggelse oppstår på bakgrunn av nyresvikt. I milde tilfeller utvikler akutt nyresvikt seg ikke.

De første tegnene på et brudd ser slik ut:

• svakhet i musklene oppstår;
• urinen blir mørkere enn vanlig, noe som indikerer forestående nyresvikt og regnes som et av hovedtegnene på rabdomyolyse;
• Skjelettmuskler hovner opp og blir smertefulle. [ 26 ]

På bakgrunn av utilstrekkelig nyrefunksjon forverres pasientens helse plutselig. Det kliniske bildet suppleres av følgende symptomer:

• lemmer hovner opp;
• mengden væske som skilles ut reduseres kraftig, noe som fører til anuri;
• muskelvev hovner opp, noe som komprimerer nærliggende indre organer, noe som resulterer i kortpustethet, hypotensjon og utvikling av sjokk;
• hjerteslaget øker, og etter hvert som tilstanden forverres, blir pulsen trådlignende.

Hvis nødvendig medisinsk behandling ikke gis, forstyrres vann-elektrolyttbalansen, og pasienten faller i koma.

I de tidlige stadiene av rabdomyolyse kan dehydrering forårsake hyperalbuminemi, og senere oppstår hypoalbuminemi, som er forårsaket av den inflammatoriske prosessen, ernæringsmangel, hyperkatabolisme, økt kapillærpermeabilitet og væskeoverbelastning. Dette kan føre til en feilaktig tolkning av det totale kalsiuminnholdet i plasma.

Forsøk på å korrelere forhøyede kreatinkinasenivåer med alvorlighetsgraden av muskelskade og/eller nyresvikt har gitt blandede resultater, selv om kreatinkinasenivåer >5000 IE/L sannsynligvis indikerer betydelig muskelskade.[ 27 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Det er viktig å forstå at medisinsk inngrep i de tidlige stadiene av rabdomyolyse kan bremse patologien og forhindre mange mulige uønskede komplikasjoner. Derfor bør du, selv ved den minste mistanke om sykdommen, sørge for diagnostikk på forhånd og ta laboratorietester av blod og urin. [ 28 ]

Hvis det ikke gis hjelp, kan rabdomyolyse kompliseres av følgende tilstander:

• skade på de fleste vev i kroppen, samt vitale organer som er utsatt for for høyt press fra hovne muskler;
• utvikling av akutt nyresvikt;
• utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjonssyndrom (DIC) assosiert med en koagulasjonsforstyrrelse;
• I alvorlige tilfeller av rabdomyolyse er utfallet fatalt.

Studier har vist at andelen barn med rabdomyolyse som utvikler ARF kan være enda høyere, opptil 42–50 %.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostikk rabdomyolyse

Alle pasienter med mistenkt rabdomyolyse gjennomgår alle nødvendige generelle kliniske og biokjemiske undersøkelser, elektrokardiogram, ultralyd av bukhulen og retroperitonealrommet. Noen pasienter får i tillegg foreskrevet ekkokardiografi, computertomografi og doppler-skanning av nyrekarene. Avhengig av anamnestiske data, innhentet klinisk og laboratorieinformasjon og tilstanden til nyrehemodynamikken, kan omfanget av diagnostiske avtaler endres og suppleres.

Laboratorietester som utføres først:

• studie av nivået av kreatinkinase i blodplasma;
• studie av nivået av elektrolytter i blodplasma;
• urinanalyse for å vurdere nyrenes funksjonelle kapasitet;
• Utvidet versjon av blodprøve.

Instrumentell diagnostikk kan blant annet omfatte en muskelvevsbiopsi – dette er en invasiv forskningsprosedyre som innebærer å fjerne et lite område av vev for videre histologisk undersøkelse.

Diagnosen rabdomyolyse anses som bekreftet når følgende diagnostiske tegn oppdages:

• forhøyede nivåer av kreatinfosfokinase;
• tilstedeværelsen av myoglobin i blodet;
• økt innhold av kalium og fosfor, redusert tilstedeværelse av kalsiumioner;
• utvikling av nyresvikt mot bakgrunn av økte nivåer av kreatinin og urea;
• påvisning av myoglobin i urinvæske.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av rabdomyolyse innebærer å utelukke eventuelle arvelige typer av sykdommen. Bestemmelse av glykogennivåer bidrar til å utelukke McArdles sykdom, og vurdering av omoylkarnitin- og palmitoylkarnitinnivåer bidrar til å skille rabdomyolyse fra karnitinpalmitoyltransferase-mangel.

Behandling rabdomyolyse

Behandling av rabdomyolyse bør iverksettes snarest, så snart som mulig – det vil si umiddelbart etter at diagnosen er stilt. Terapi utføres på sykehus, siden dette er den eneste måten å etablere kontroll over kvaliteten på vann-elektrolyttbalansen i pasientens kropp. Først og fremst utføres rehydreringsprosedyrer: i alvorlige tilfeller av rabdomyolyse utføres en infusjon av isotonisk natriumkloridløsning.

Azotemi forebygges primært ved kraftig hydrering med en hastighet på 1,5 l/t.[ 31 ] Et annet alternativ er 500 ml/t normal saltvannsoppløsning, alternerende hver time med 500 ml/t 5 % glukoseløsning med 50 mmol natriumbikarbonat for hver påfølgende 2–3 l løsning. En urinproduksjon på 200 ml/t, urin-pH > 6,5 og plasma-pH < 7,5 bør oppnås.2 Det er verdt å merke seg at alkalinisering av urin med natriumbikarbonat eller natriumacetat ikke er bevist, og det er heller ikke bruk av mannitol for å stimulere diurese.

En viktig kobling er å opprettholde vann-elektrolyttbalansen. For å korrigere diuresen suppleres terapien med administrering av diuretika - for eksempel mannitol eller furosemid. I kritiske tilfeller er hemodialyse koblet til. Hvis muskeltrykket øker over 30 mm Hg, er det behov for kirurgisk inngrep - kirurgisk fjerning av vev eller fasciotomi. Denne operasjonen bidrar til å raskt stoppe den økende kompresjonen av organer.

Allopurinol brukes til å hemme produksjonen av urinsyre og blokkere celleskade forårsaket av frie radikaler. Blant andre purinbaserte legemidler brukes pentoksifyllin aktivt til rabdomyolyse; det kan forbedre kapillærblodsirkulasjonen, redusere klebeegenskapene til nøytrofiler og hemme produksjonen av cytokiner.

Et av de viktigste målene med behandlingen er å korrigere hyperkalemi, fordi høye nivåer av kalium i blodet kan utgjøre en trussel mot pasientens liv. Tilsvarende forskrivninger tas til når verdiene overstiger 6,0 mmol/liter. Vedvarende og rask hyperkalemi er en direkte indikasjon for hemodialyse.

Forebygging

Utviklingen av rabdomyolyse kan forhindres ved obligatorisk "oppvarming" av musklene før en sportsaktivitet: innledende spesielle øvelser forbereder muskelvevet på stress og styrker beskyttelsen deres.

Under trening bør du fylle på kroppen med væske for å unngå dehydrering. Det er et spesielt behov for vanninntak under intens styrketrening og aerob trening.

Kroppen bør belastes gradvis. De første treningsøktene bør holdes uten å legge på seg vekt, med riktig treningsteknikk. Du bør ikke umiddelbart strebe etter styrkerekorder, eller arrangere konkurranser med mer forberedte motstandere.

Det er nødvendig å ta pauser mellom inngrepene slik at pulsen kan gå tilbake til roligere verdier. Treningen bør stoppes hvis svimmelheten begynner, kvalmen eller andre ubehagelige symptomer oppstår.

Prognose

Det finnes ingen klar prognose for rabdomyolyse: det avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og hvor raskt medisinsk behandling gis.

Den første fasen av patologien korrigeres godt med medisiner. Forverring er bare mulig ved gjentatt skade på muskelvev.

Et alvorlig sykdomsforløp har en mindre optimistisk prognose: i en slik situasjon kan rabdomyolyse kureres ved hjelp av en omfattende tilnærming, inkludert konservativ behandling og kirurgisk inngrep. Tillegg av akutt nyresvikt forverrer prognosen betydelig: med en slik diagnose dør to av ti pasienter.