Rabdomyolyse

Når vi nevner rabdomyolyse, betyr de vanligvis et syndrom som oppstår som et resultat av ødeleggelse av stripete muskler. Denne prosessen fører på sin side til frigjøring av nedbrytningsprodukter av muskelceller og utseendet i sirkulasjonssystemet til et fritt oksygenbindende protein - myoglobin. "Rhabdomyolyse" betyr bokstavelig talt at i kroppen blir cellulære strukturer i muskler massivt ødelagt. [1]

Myoglobin er et spesifikt proteinstoff i skjelett- og hjertemuskler. I normal tilstand av muskelvev er dette proteinet fraværende i blodet. Når patologi kommer inn i blodomløpet, begynner myoglobin å utøve en giftig effekt, og dens store molekyler "tetter" nyretubuliene, noe som forårsaker nekrose i dem. Konkurranse med erytrocytt hemoglobin for en forbindelse med lungesyre og unnlatelse av å transportere oksygen til vev fører til en forringelse i prosessene for vevspirasjon og utvikling av hypoksi. [2]

Epidemiologi

Rhabdomyolysesyndrom diagnostiseres når et forhøyet plasmakreatinkinasegrad oppdages til en indeks som overstiger 10 000 enheter / liter (normalt - 20-200 enheter / liter). Det må huskes at intens fysisk aktivitet kan føre til en moderat økning i nivået til 5000 enheter / liter, som er assosiert med muskelnekrose på grunn av uvanlig overbelastning.

Intensiteten av den skadelige prosessen øker de første dagene etter trening eller en annen skadelig faktor. Toppen oppstår omtrent i perioden fra 24 til 72 timer, da skjer det en gradvis forbedring - i løpet av noen dager (opp til en uke).

Personer i alle aldre og kjønn er utsatt for sykdommen, men utrente idrettsutøvere med utilstrekkelig fysisk fysisk egnethet tilhører en spesiell risikogruppe.

Fører til rabdomyolyse

Selv om rabdomyolyse oftest er forårsaket av direkte traumer, kan tilstanden også være et resultat av medisiner,  [3] eksponering for giftstoffer, infeksjoner,  [4] muskel-iskemi,  [5] elektrolytt- og metabolske forstyrrelser, genetiske lidelser, fysisk aktivitet  [6],  [7] eller langvarig sengetid og temperaturforhold, for eksempel antipsykotisk assosiert malignt syndrom. (NMS) og ondartet hypertermi (MH). [8]

Det er ingen grunn til utviklingen av sykdommen: oftest er det mange, og de er forskjellige. For eksempel er en av grunnene metabolsk myopati. Vi snakker om en hel rekke arvelige patologier som er forent av et vanlig symptom - myoglobinuri. Blant andre vanlige trekk kan man nevne mangelen på energitransport til musklene, noe som provoseres av en forstyrrelse i glukosemetabolismen, så vel som fett, glykogen, nukleosidmetabolisme. Som et resultat er det en vevsmangel på ATP og som et resultat dekomponering av muskelcellestrukturer.

Overdreven fysisk overbelastning kan være en annen årsak. Rhabdomyolyse under trening kan utvikle seg hvis overbelastning er kombinert med feber og mangel på fuktighet i kroppen.

Andre vanlige årsaker er:  [9],  [10], [11]

• alvorlige muskelskader, ATP (crash-syndrom); 
• embolisk syndrom, trombose;
• vaskulær kompresjon;
• sjokkforhold;
• langvarig angrep av epilepsi (status epilepticus);
• stolbnяk;
• nederlag ved høyspenning elektrisk støt, lynnedslag;
• overoppheting mot bakgrunn av forhøyet kroppstemperatur; [12]
• generell blodforgiftning;
• ondartet nevrolepsi;
• ondartet hypertermisk syndrom;
• alkohol og surrogat rus, forgiftning av plantegifter, slanger, insekter.
• infeksjon. Legionella-bakterier har blitt assosiert med bakteriell rabdomyolyse. [13] Virale infeksjoner er også involvert i utviklingen av rabdomyolyse, ofte influensavirus A og B  [14],  [15] tilfeller av rabdomyolyse som skyldes andre virus slik som HIV, er også beskrevet  [16] coxsackie-virus,  [17] Epstein-Barr-virus,  [18] cytomegalovirus,  [19] herpes simplex virus,  [20] varicella zoster-virus,  [21] og West Nile virus. [22]

Medisinsk rabdomyolyse forekommer ved bruk av amfetaminer, statiner, antipsykotika og noen andre medisiner. Myopati og rabdomyolyse når du tar statiner er spesielt vanlig. For eksempel kan simvastatin føre til alvorlige muskelsmerter, muskelsvakhet, en markant økning i innholdet av kreatinkinase.

Rhabdomyolyse forekommer både isolert og i kombinasjon med akutt nyresvikt, men døden er sjelden. Risikoen for sykdommen øker på bakgrunn av høy aktivitet av statiner i blodserumet. I denne situasjonen er risikofaktorene:

• alder over 65 år;
• kjønnstilhørighet;
• nedsatt skjoldbruskfunksjon;
• nyresvikt.

Utviklingen av rabdomyolyse er også assosiert med en dosering av statiner. For eksempel, med en daglig dosering på mindre enn 40 mg, er forekomsten av sykdommen betydelig lavere enn når du tar mer enn 80 mg medisiner. [23]

Risikofaktorer

Risikofaktorer som øker sannsynligheten for å utvikle muskulær rabdomyolyse er:

• mangel på vann i kroppen, dehydrering;
• muskel oksygenmangel;
• trening i forhold til forhøyet lufttemperatur eller høy kroppstemperatur;
• å spille idrett under akutte luftveisinfeksjoner, på bakgrunn av alkohol rus, samt under behandling med visse medisiner - for eksempel smertestillende.

Rhabdomyolyse er spesielt vanlig hos idrettsutøvere som driver med syklisk idrett. Dette er langløp, triatlon, maratonløp.

Patogenesen

Uavhengig av den opprinnelige årsaken inkluderer de påfølgende trinnene som fører til rabdomyolyse enten direkte skade på myocytter eller en forstyrrelse i energiforsyningen til muskelceller.

Under normal muskelfysiologi, i hvile, opprettholder ionekanaler (inkludert Na + / K + pumper og Na + / Ca 2+ kanaler) lokalisert på plasmamembranen (sarcolemma) lave intracellulære konsentrasjoner av Na + og Ca 2+ og høye K konsentrasjoner + i muskelfibrene. Muskeldepolarisering fører til en tilstrømning av Ca 2+ fra reserver som er lagret i den sarkoplasmatiske retikulum inn i cytoplasma (sarkoplasma), noe som får muskelceller til å trekke seg sammen på grunn av en reduksjon i actin-myosin-komplekset. Alle disse prosessene er avhengige av tilgjengeligheten av tilstrekkelig energi i form av adenosintrifosfat (ATP). Derfor vil enhver skade som skader ionekanalene som et resultat av direkte skade på myocytter eller reduserer tilgjengeligheten av ATP for energi forstyrre den riktige balansen i intracellulære elektrolyttkonsentrasjoner.

Når muskelskader eller ATP-uttømming oppstår, er resultatet en overdreven intracellulær tilstrømning av Na + og Ca 2+. En økning i det intracellulære Na + trekker vann inn i cellen og bryter integriteten til det intracellulære rommet. Den forlengede tilstedeværelsen av høye intracellulære Ca 2+ -nivåer fører til en vedvarende reduksjon i myofibrillering, noe som ytterligere utarmer ATP. I tillegg aktiverer en økning i nivået av Ca 2+ Ca 2+-avhengige proteaser og fosfolipaser, noe som bidrar til lysis av cellemembranen og ytterligere skade på ionekanalene. Sluttresultatet av disse endringene i miljøet til muskelceller er en inflammatorisk, myolytisk kaskade som forårsaker nekrose av muskelfibre og frigjør muskelinnhold i det ekstracellulære rommet og blodomløpet. [24]. [25]

Hovedpunktene i utviklingsmekanismene for rabdomyolyse vurderes som følger:

• Myocytisk metabolisme er forstyrret, angående strukturer av stripete muskler. Overdreven overbelastning av myocytter fører til en økning i tilstrømningen til sarkoplasma av vann og natrium, noe som fører til ødem og cellulær ødeleggelse. Kalsium kommer inn i cellen i stedet for natrium. Det høye innholdet av fritt kalsium provoserer cellulær sammentrekning, som et resultat - energimangel og celleødeleggelse. Samtidig blir enzymatisk aktivitet aktivert, aktive former for oksygen produseres, noe som ytterligere forverrer mønsteret av skade på muskelstrukturer.
• Reperfusjonsskade vokser: alle giftige stoffer kommer i blodstrømmen masse, og alvorlig rus utvikler seg.
• I det lukkede rommet til muskelsengen øker trykket kraftig, noe som forverrer skaden og fører til nekrose i muskelfibrene. De perifere nervene er irreversibelt skadet, og avdelingssyndromet utvikler seg.

Som en konsekvens av disse prosessene er det en blokkering av nyretuberne ved myoglobin, akutt nyresvikt utvikler seg. Dødsfallet av muskelvev og den videre aktiveringen av den inflammatoriske prosessen forårsaker ansamling av væske i de berørte strukturer. Hvis det ikke gis hjelp, utvikler pasienten hypovolemia, hyponatremia. Alvorlig hyperkalemi kan være dødelig som et resultat av hjertestans.

Symptomer rabdomyolyse

Rhabdomyolyse spenner fra asymptomatisk sykdom med en økning i kreatinkinasnivåer til en livstruende tilstand assosiert med en ekstrem økning i HC, elektrolyttubalanse, akutt nyresvikt (OD) og spredt intravaskulær koagulasjon. [26]

Klinisk manifesteres rabdomyolyse av en triade av symptomer: myalgi, svakhet og myoglobinuri, manifestert i tefarget urin. Imidlertid kan denne beskrivelsen av symptomer være misvisende, siden triaden bare observeres hos <10% av pasientene, og> 50% av pasientene ikke klager på muskelsmerter eller svakhet, og det første symptomet er bleket urin.

Spesialister deler opp symptomene på rabdomyolyse i milde og alvorlige manifestasjoner. De sier om en alvorlig form for sykdommen hvis muskelødeleggelse skjer på bakgrunn av utilstrekkelig nyrefunksjon. Med et mildt forløp utvikler ikke akutt nyresvikt.

De første tegnene på et brudd er som følger:

• muskelsvakhet vises;
• urinvæske blir mørkere enn vanlig, noe som indikerer nedsatt nyrefunksjon og er ansett som et av hovedtegnene på rabdomyolyse;
• skjelettmuskulatur hovner opp, blir smertefull. [27]

På bakgrunn av utilstrekkelig nyrefunksjon forverres plutselig pasientens velvære. Det kliniske bildet er supplert med følgende symptomer:

• lemmer svulmer;
• mengden væske som trekkes tilbake reduseres kraftig, opp til anuria;
• muskelvev svulmer, klemmer tilstøtende indre organer, som som et resultat manifesteres av kortpustethet, hypotensjon, utvikling av en sjokktilstand;
• hjertebank blir hyppigere, når tilstanden forverres, blir pulsen trådlignende.

Hvis du ikke yter nødvendig medisinsk behandling, blir vann-elektrolyttbalansen forstyrret, faller pasienten i koma.

På et tidlig stadium av rabdomyolyse kan dehydrering forårsake hyperalbuminemi, og senere oppstår hypoalbuminemi, som er forårsaket av den inflammatoriske prosessen, ernæringsmangel, hyperkatabolisme, økt kapillær permeabilitet og væskeoverbelastning. Dette kan føre til en falsk tolkning av plasmainnholdet i totalt kalsium.

Forsøk på å korrelere en økning i kreatinkinasnivåer med alvorlighetsgraden av muskelskader og / eller nyresvikt har hatt blandede resultater, selv om betydelig muskelskade sannsynligvis er på kreatinkinasnivåer> 5000 IE / L. [28]

Komplikasjoner og konsekvenser

Det er viktig å forstå at medisinsk intervensjon i de tidlige stadiene av rabdomyolyse kan hemme patologi og forhindre mange mulige bivirkninger. Derfor, selv ved den minste mistanke om sykdommen, bør det på forhånd tas forsiktighet med diagnoser, bestått laboratorieundersøkelser av blod og urinvæske. [29]

Hvis det ikke gis hjelp, kan rabdomyolyse bli komplisert av følgende forhold:

• skade på de fleste vev i kroppen, så vel som vitale organer, som utsettes for høyt trykk fra den ødematiske muskler;
• utvikling av akutt nyresvikt;
• utvikling av spredt intravaskulær koagulasjonssyndrom (DIC) assosiert med koagulasjonsforstyrrelser;
• ved alvorlig rabdomyolyse - død.

Studier har vist at andelen barn med rabdomyolyse som utvikler akutt nyresvikt kan være enda høyere, opptil 42% -50%. [30]. [31]

Diagnostikk rabdomyolyse

Alle pasienter med mistanke om rabdomyolyse gjennomgår alle nødvendige generelle kliniske, biokjemiske studier, et elektrokardiogram, ultralyd av bukhulen og retroperitoneal plass. Noen pasienter er i tillegg foreskrevet ekkokardiografi, computertomografi, Doppler-skanning av nyreskipene. Avhengig av de anamnestiske dataene som er oppnådd ved klinisk informasjon og laboratorieinformasjon, om tilstanden til nyrehemodynamikk, kan omfanget av diagnostiske resepter endres og suppleres.

Laboratorietester, som først og fremst utføres:

• en studie av nivået av kreatinkinase i blodplasma;
• studie av nivået av elektrolytter i blodplasma;
• urinalyse for å vurdere funksjonsevnen til nyrene;
• detaljert versjon av blodprøven.

Instrumentell diagnostikk kan blant annet inkludere en biopsi av muskelvev - dette er en invasiv forskningsprosedyre som involverer fjerning av et lite område av vev for videre histologisk undersøkelse.

Diagnosen rabdomyolyse anses som bekreftet når slike diagnosetegn oppdages:

• økt innhold av kreatinfosfokinase;
• tilstedeværelsen av myoglobin i blodomløpet;
• økt innhold av kalium og fosfor, en reduksjon i nærvær av kalsiumioner;
• utvikling av nyresvikt på grunn av forhøyede nivåer av kreatinin og urea;
• påvisning av myoglobin i urinvæsken.

Differensiell diagnose

Den differensielle diagnosen rabdomyolyse er å utelukke arvelige typer av denne sykdommen. Å bestemme glykogeninnholdet eliminerer McArdle-sykdommen, og å vurdere nivået av omoylkarnitin og palmitoylkarnitin hjelper til å skille rabdomyolyse fra mangel på karnitinpalmitoyltransferase.

Behandling rabdomyolyse

Behandlingstiltak for rabdomyolyse bør utføres som en nødsituasjon, så snart som mulig - det vil si umiddelbart etter at en passende diagnose er blitt stilt. Terapi utføres under stasjonære forhold, siden den eneste måten å etablere kontroll over kvaliteten på vann-elektrolyttbalansen i pasientens kropp. Først av alt blir prosedyrer for rehydrering utført: i tilfelle alvorlig rabdomyolyse utføres infusjon av isotonisk natriumkloridløsning. 

Azotemi forhindres først og fremst ved aggressiv hydrering med en hastighet på 1,5 l / t.  [32] Et annet alternativ er 500 ml / t fysiologisk saltvann, vekslende hver time med 500 ml / t 5% glukoseoppløsning med 50 mmol natriumbikarbonat for hver neste 2-3 l løsning. Urinproduktivitet på 200 ml / t, urin pH> 6,5 og plasma pH <7,5 bør oppnås. 2 Det er bemerkelsesverdig at det ikke er påvist alkalisering av urin med natriumbikarbonat eller natriumacetat, samt bruk av mannitol for å stimulere diurese. 

En viktig kobling er opprettholdelse av vann-elektrolyttbalanse. For å korrigere diurese suppleres terapi med introduksjon av diuretika - for eksempel Mannitol eller Furosemide. I kritiske tilfeller er hemodialyse koblet. Med en økning i muskeltrykk over 30 mm. Hg. Art. Det er behov for kirurgisk inngrep - kirurgisk eksisjon av vev, eller fasciotomi. Denne operasjonen hjelper til raskt å stoppe den voksende kompresjonen av organer.

Allopurinol brukes til å hemme produksjonen av urinsyre og for å blokkere skader på celler av frie radikaler. Blant andre purinbaserte medikamenter i rabdomyolyse brukes Pentoxifylline aktivt, noe som kan forbedre kapillærsirkulasjonen, redusere klebrigegenskapene til nøytrofiler og hemme produksjonen av cytokiner.

Et av de viktige målene for behandlingen er korreksjon av hyperkalemi, fordi høye nivåer av kalium i blodomløpet kan utgjøre en trussel for pasientens liv. De bruker passende avtaler, selv når de når verdier over 6,0 mmol / liter. Vedvarende og rask hyperkalemi er en direkte indikasjon for hemodialyse.

Forebygging

Utvikling av rabdomyolyse kan forhindres ved obligatorisk "oppvarming" av musklene før en idrettsøkt: foreløpige spesialøvelser forbereder muskelvev på belastninger, styrker beskyttelsen.

Under trening bør du fylle på kroppen med væske for å unngå dehydrering. Et spesielt behov for bruk av vann er til stede under intensiv kraft og aerob belastning.

Det er nødvendig å laste kroppen gradvis. De første klassene skal foregå uten vekting, med utvikling av riktig treningsteknikk. Du skal ikke umiddelbart streve etter maktrekorder, arrangere konkurranser med mer trente rivaler.

Mellom tilnærminger er det nødvendig å ta perioder med pause slik at hyppigheten av hjerteaktivitet kan komme tilbake til roligere indikatorer. Trening bør stoppes hvis svimmelhet begynner, eller kvalme eller andre ubehagelige symptomer dukker opp.

Prognose

Det er ingen entydig prognose for rabdomyolyse: det avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen, av aktualiteten til medisinsk behandling.

Det innledende stadiet av patologien er godt justert medisinsk. Forverringer er bare mulig med gjentatt skade på muskelvev.

Det alvorlige sykdomsforløpet har en mindre optimistisk prognose: i en lignende situasjon kan rabdomyolyse kureres ved hjelp av en integrert tilnærming som inkluderer konservativ terapi og kirurgisk inngrep. Tilsetningen av akutt nyresvikt forverrer kvaliteten på prognosen betydelig: med denne diagnosen dør to av ti pasienter.