Purulent leddgikt

Begrepet «purulent artritt» refererer til ulike former for uspesifikke inflammatoriske og nekrotiske prosesser som forekommer i leddhulen og i paraartikulært vev. Purulent artritt i store ledd står for 12–20 % av alle purulente kirurgiske sykdommer. Til dags dato har behandlingen av disse vært svært vanskelig, noe som fremgår av den høye andelen tilbakefall av sykdommen, som utgjør 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hva forårsaker purulent artritt?

Eventuelle pyogene mikrober som har trengt inn i leddhulen kan forårsake betennelse i leddelementene eller leddet som helhet, purulent artritt. De vanligste patogenene er Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiske studier viser ofte en økning i assosiasjoner av gramnegative og grampositive mikroorganismer med høy mikrobiell forurensning av leddvæsken og omkringliggende vev (opptil 108-109 mikrobielle legemer i 1 g vev). Gramnegative mikroorganismer dominerer (Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter).

Det skilles mellom purulent artritt i store ledd med eksogen og endogen opprinnelse. Eksogen purulent artritt utvikler seg etter åpne leddskader (posttraumatisk og skuddskade), etter injeksjon og kirurgisk behandling av lukkede skader og ulike ortopediske sykdommer (postinjeksjon og postoperativ). Endogen purulent artritt er en komplikasjon av ulike sykdommer og en sekundær manifestasjon av sepsis.

De aller fleste pasienter med purulent artritt i store ledd har en posttraumatisk genese av sykdommen. Ved skuddsår i store ledd observeres purulente komplikasjoner oftere (32–35 %) enn ved åpne brudd av annen genese (14–17 %). Etter kirurgiske inngrep og injeksjonsinngrep utvikler de seg i 6–8 % av tilfellene. Purulent artritt i store ledd etter injeksjon er ganske sjelden. Som regel oppstår det etter injeksjon av steroidlegemidler i leddhulen (oftest Kenalog) for deformerende artrose, revmatoid polyartritt og diabetisk osteoartropati. Posttraumatisk purulent artritt påvirker ankelleddet i halvparten av tilfellene. I gruppen pasienter med artritt etter injeksjon dominerer skade på kneleddet.

Varigheten og alvorlighetsgraden av purulent artritt er årsaken til vedvarende tap av arbeidsevne hos pasienter i 40–45 % av tilfellene. I den totale strukturen av uførhet står purulent artritt i store ledd for 11,7–12,5 %.

Forutsetningene for utvikling av infeksjon i leddet er en forstyrrelse av dens tetthet og tilstedeværelsen av væskehulrom omgitt av en synovialmembran med et rikt kapillærnettverk. Avhengig av utviklingsstadiet av den inflammatoriske prosessen, kan artritt forekomme i form av synovitt (betennelse i kun synovialmembranen), paraartikulær flegmone, panartritt, kondritt og slitasjegikt. Betennelse i synovialmembranen kan være purulent eller serøs. Når den inflammatoriske prosessen sprer seg til leddbrusk og beinvev, dannes purulent-destruktiv slitasjegikt, paraartikulær flegmone, epifyseal osteomyelitt og panartritt.

Symptomer på purulent artritt

Purulent artritt manifesterer seg på forskjellige måter, symptomene avhenger av prosessens forekomst. Isolert bursitt og skade på synovialmembranen manifesterer seg hovedsakelig i smerte og ømhet ved palpasjon. Aktive bevegelser er begrenset på grunn av smerte, leddet øker i volum, hudfolder glattes ut; hypertermi og hyperemi i huden bestemmes. Ødeleggelse av ligamentapparatet fører til patologisk mobilitet eller dislokasjoner av leddet. Den viktigste diagnostiske metoden er en punktering av leddet med påfølgende undersøkelse av punkteringen. Utviklingsstadiet av purulent artritt og omfanget av skade på paraartikulært vev bestemmes ved kliniske metoder og ved bruk av et sett med de samme objektive kriterier som ved osteomyelitt. Det skal bemerkes at ved inflammatoriske sykdommer i leddene har MR en høyere følsomhet enn CT. Artroskopi har større diagnostiske muligheter for å bestemme graden av skade på intraartikulære strukturer.

Klassifikasjon

Avhengig av mikroorganismers penetrasjonsveier, kan purulent artritt være primær - som et resultat av leddskade, og sekundær - når den inflammatoriske prosessen beveger seg fra omkringliggende eller fjerne betennelsesfokus. I henhold til volumet av vevsskade skilles det mellom tre typer artritt:

Purulent artritt uten destruktive forandringer i leddelementene:

• uten skade på paraartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære regionen.

Purulent artritt med destruktive forandringer i kapsel, leddbånd og brusk:

• uten skade på paraartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære regionen;
• med purulente fistler i den paraartikulære regionen.

Purulent slitasjegikt med destruktive forandringer i leddbrusk og osteomyelitt i bein:

• uten skade på paraartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære regionen;
• med purulente fistler i den paraartikulære regionen.

Bløtvevsskade kan representeres av følgende former: paraartikulær flegmone, purulent-nekrotiske og purulent-granulerende sår i området rundt et stort ledd, purulente fistler i det paraartikulære området. Omfanget av vevsskaden bestemmer arten av den primære skaden under traumet, størrelsen på det primære purulente fokuset og volumet av kirurgiske inngrep (immersion metal osteosyntese komplisert av purulent infeksjon og en rekke kirurgiske behandlinger som uunngåelig førte til en økning i sårenes opprinnelige størrelse).

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling av purulent artritt

Purulent artritt behandles på samme måte som osteomyelitt.

Kirurgisk behandling

Taktikken for kirurgisk behandling er basert på prinsippene for metoden for aktiv kirurgisk behandling av purulente sår. Den består av følgende hovedkomponenter:

• leddpunksjon;
• flow-aspiration-drenering av leddhulen med perforerte rør etterfulgt av langvarig skylling av leddhulen med antiseptiske og antibiotikaløsninger;
• radikal kirurgisk behandling av det purulente fokuset med fjerning av alt ikke-levedyktig bløtvev og reseksjon av nekrotiske områder;
• lokal behandling av sår i den paraartikulære regionen med flerkomponentsalver basert på polyetylenglykol eller i et kontrollert abakterielt miljø;
• ytterligere fysiske metoder for sårbehandling: pulserende strøm av antiseptiske midler og antibiotika, lavfrekvent ultralydeksponering gjennom løsninger av antibiotika og proteolytiske enzymer;
• tidlig plastisk lukking av såret og erstatning av bløtvevsdefekten med heldekkende vaskulariserte flapper;
• rekonstruktiv beinplastikkirurgi.

Analyse av behandlingsresultatene i tidligere stadier viste at behandlingens kompleksitet skyldtes følgende faktorer:

• vanskeligheten med å bestemme arten og omfanget av skade på et stort ledd og omkringliggende vev ved hjelp av tradisjonelle diagnostiske metoder;
• alvorlighetsgraden av lesjonen og vanskeligheten med å bekjempe purulent infeksjon i hulrommet, på grunn av de anatomiske og funksjonelle egenskapene til strukturen;
• bruk av et stort antall palliative operasjoner designet kun for hulromsdrenering, selv i destruktive former for skade;
• dårlig valgt og langvarig immobilisering under flertrinnsbehandling, noe som forverrer de funksjonelle resultatene betydelig i behandlingen av purulent artritt uten destruktive endringer;
• alvorlighetsgraden av primær leddskade ved former for artritt etter injeksjon.

Kirurgisk taktikk og omfanget av den kirurgiske behandlingen planlegges avhengig av resultatene av en omfattende undersøkelse av pasienten. Avhengig av den kirurgiske situasjonen (omfang, art og trekk ved skaden på strukturer), anvendes de grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av purulent artritt i store ledd i ett eller flere trinn.

Behandlingsmetoden for purulent artritt velges basert på sykdomstypen. Ved purulent artritt uten destruktive forandringer i leddelementene (type I) observeres synovitt og purulent ekssudat i leddhulen. Etter å ha bestemt omfanget av lesjonen, utføres en punktering og drenering av hulrommet i et stort ledd med et perforert silikonrør. Begge ender av røret føres ut til huden gjennom separate punkteringer. Om nødvendig, avhengig av konfigurasjonen av det berørte leddet, settes flere dreneringsrør inn. I alvorlige tilfeller utføres drenering under ultralyd eller CT-kontroll. Deretter etableres langtids flow-aspirasjonsdrenering med antiseptiske og antibiotikaløsninger valgt basert på mikroorganismers følsomhet for dem. Gjennomsnittlig varighet av hulromsskylling er 20-25 dager. Det bør understrekes at langtids flow-aspirasjonsdrenering er av største betydning i behandlingen av isolert artritt, når det fortsatt er mulig å bevare den anatomiske og funksjonelle integriteten til det berørte leddet. I løpet av denne tiden, mot bakgrunn av systemisk antibakteriell terapi, kan fenomenet purulent artritt i de aller fleste tilfeller elimineres. Behandling av purulente sår og erstatning av bløtvevsdefekter i den paraartikulære regionen hos pasienter med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i dette området utføres i henhold til prinsippene for behandling av purulente sår.

Kirurgisk behandling av pasienter med purulent artritt og destruktive forandringer i kapsel, leddbånd og brusk (type II) består av bred artrotomi, eksisjon av ikke-levedyktig bløtvev, reseksjon av berørte leddflater. Drenering av hulrommet utføres under visuell kontroll på den ovenfor beskrevne måten med tilkobling av et strømningsaspirasjonssystem. Restaurering av kapsel og fullverdig hud utføres primært eller i tidlige stadier ved en av metodene innen plastikkirurgi. Immobilisering eller artrodese utføres ved hjelp av en ortose eller en ekstern fikseringsanordning.

Behandling av de mest alvorlige pasientene, der den purulent-nekrotiske prosessen dekker alle elementer i leddet og strekker seg til beinene som utgjør leddet, noe som forårsaker deres ødeleggelse og sekvestrering (type III), inkluderer alle prinsippene for metoden for aktiv kirurgisk behandling av purulent artritt. Kirurgisk inngrep består av reseksjon av det ødelagte leddet, bred åpning av det purulente fokuset med fjerning av ikke-levedyktig bløtvev og endereseksjon av de berørte områdene av beinet i friskt vev. Etter radikal kirurgisk behandling av det purulente fokuset dannes omfattende sårflater og beindefekter. Etter reseksjon av leddflatene utføres artrodese av leddet ved hjelp av en ekstern fikseringsenhet. Hvis beindefekten er over 3 cm, utføres en dosert tilnærming av beinfragmenter med påfølgende kompresjon av disse. Den resulterende defekten i det lange beinet eller forkorting av lemmet korrigeres ved hjelp av Ilizarov-distraksjonsosteosyntesemetoden.

Kirurgisk behandling av purulent-nekrotiske sår i det paraartikulære området, samt fjerning av purulente fistler med arrforandret hud, ledsages av dannelse av omfattende sårflater og bløtvevsdefekter. For å lukke dem og gjenopprette fullverdig hud i de paraartikulære områdene, brukes ulike metoder for plastikkirurgi - fra sårplastikk med en fri splittet hudlapp i en ikke-funksjonell sone til plastikkirurgi med ulike blodforsynte lapper, inkludert mikrokirurgiske teknikker. Arten av de restaurerende operasjonene avhenger av størrelsen på de resulterende sårdefektene i bløtvevet. Primær og tidlig plastikkirurgi muliggjør tidlig lukking av omfattende sårflater med fullverdig hud. Dette skaper optimale forhold for normal leddfunksjon eller effektiv osteoplastisk kirurgi og kallusdannelse.

Bruk av metoden for aktiv kirurgisk behandling av purulent artritt gjør det mulig å eliminere det purulente fokuset og gjenopprette støtteevnen til den berørte lemmen. I de senere år har artroskopiske teknikker blitt effektivt brukt i behandlingen av alvorlig artritt med intakt leddbrusk og en begrenset inflammatorisk prosess. Denne teknologien gjør det mulig å avvise åpen artrotomi og tidlig synovektomi hos en betydelig andel av pasientene, noe som fører til bedre resultater for de med purulent artritt.