Pulpitt: behandling

Behandling av pulpitt har to mål:

• Eliminer betennelse i massen og dermed pulpitt.
• Gjenoppretting av normal pulpaaktivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

• Forløpet av ukomplisert pulpit krever ikke sykehusinnleggelse av pasienten.
• Individuelle sjeldne tilfeller:
  • redusert reaktivitet i kroppen;
  • flere tannskader med patologisk frykt hos pasienten;
  • behandling av pulpitt under anestesi på sykehus.

Ikke-medikamentell behandling av pulpitt

I noen tilfeller brukes fysioterapeutiske metoder for behandling av pulpitt: laserterapi, fluktuasjon, apexforese, diatermokoagulasjon.

Medikamentell behandling av pulpitt

Under konservativ behandling av pulpit (biologisk metode) observeres klinisk helbredelse av tidlige former for betennelse. Ifølge A. Ingle (2002) er "Den beste behandlingen for pulpahyperemi forebygging".

Det avgjørende stadiet i behandlingen av pulpitt med den biologiske metoden anses å være påvirkningen på den betente pulpaen. I henhold til påvirkningsmetoden skilles det mellom indirekte og direkte pulpabeskyttende tildekking. Direkte påføring utføres gjennom et hulrom i tannen som er åpnet på et punkt (utilsiktet eksponert pulpa under behandling av dyp karies), indirekte gjennom et lag med peripulpar dentin. Fullstendig gjenoppretting skjer, inkludert eliminering av morfologiske endringer. Akutt serøs-purulent (spesielt diffus purulent) pulpitt etterlater forskjellige irreversible morfologiske endringer. I slike tenner er det ingen gjenoppretting av pulpaens funksjonelle kapasitet; delvis (amputasjon) eller fullstendig (ekstirpasjon) fjerning av pulpa utføres. Unntaket er de første endringene.

Akutt pulpitt behandles ved hjelp av den biologiske metoden, metoden for vital pulpa-amputasjon, vital og devital pulpa-ekstirpasjon.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stadier av indirekte massekapsling

Forberedende fase

Eksisjon av myknet pigmentert dentin ved bruk av en mikromotor med et vannkjølt kulebor med høyt dreiemoment.

Hovedscenen

Rengjøring av dentin fra blod, rester av fyllingsmateriale. Det anbefales å bruke et oppvarmet antiseptisk middel (klorheksidin 2%), tørking, og dekke bunnen med et preparat som har en reparerende og antiseptisk effekt. For tiden er to preparater med disse egenskapene kjent: basert på sinkoksid eugenol og kalsiumhydroksid. En ytterligere fordel med preparatet basert på CE er en lokalbedøvende effekt på C-type nervefibre. Eugenol trenger gradvis inn i dentinet, og er et antiseptisk middel i kombinasjon med sinkoksid, påvirker produksjonen av prostaglandiner i tannen, og gir dermed en antiinflammatorisk effekt, lukker tannhulen pålitelig og hermetisk, og forhindrer penetrering av mikroorganismer. Til tross for den svake toksisiteten til kalsiumhydroksid og ikke forårsaker skadelige effekter, er legemidlet velkjent i tannlegepraksis, har en sterk antibakteriell og antiinflammatorisk effekt, har en pH på 12,5. Ytterligere restaurering fra komposittmaterialer kan bare gjøres etter fullstendig fjerning. I moderne praksis ble lim brukt til samme formål, men på grunn av pasientklager om følsomhet for preparatene og påfølgende endodontiske problemer, ble bruken av dem ikke støttet av tannleger.

Direkte massekapsling

Denne prosedyren har blitt utført siden 1930-tallet med kalsiumhydroksid. Suksessen ble oppnådd ved å lage en forkalket barriere, en dentinbro, under hvilken sunt, ikke-betent vev ble bevart.

Kjernen i metoden er bruk av sterile instrumenter, isolering fra spytt for å forhindre kontaminering med mikrober, medisinsk behandling med en varm antiseptisk løsning for ikke å irritere vevet. Dentinpreparering starter med hulrommets vegger og beveger seg nedover, noe som forhindrer overdreven traume og invasjon av mikrober i tannen. Deretter påføres preparater på den eksponerte pulpaen. Preparater basert på TSEE og kalsiumhydroksid brukes. I dette tilfellet anbefales det å bruke kalsiumhydroksid blandet med vann. En av de nyeste utviklingene er MTA PRO ROOT-materialet, som inneholder silikatsementer.

Histologisk, etter bruk av slike preparater, oppstår en nekrosesone i vevet. Dynamisk observasjon er vanligvis nødvendig i opptil 6 måneder, med obligatorisk registrering av EOD-indikatorer og røntgenbilder. Hvis pulpa reagerer innen 2-4 μA, kan permanent restaurering av kronedelen utføres, etter at perforeringsområdet i bunnen av tannhulen først er isolert med en foring av glassiomersement.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vital amputasjon

Vital amputasjon (pulpotomi eller delvis fjerning av pulpa) - fjerning på munnnivå, høy amputasjon - kuttet gjøres mer apikalt på levedyktig vev. Prosedyren anbefales for tenner med ufullstendig rotdannelse, men det finnes studier som bekrefter bruken av denne metoden ved delvise, akutte og kroniske former for pulpitt. Fjerningen utføres under lokalbedøvelse med en bor i en turbinspiss eller ganske enkelt en skarp gravemaskin. Kalsiumhydroksid påføres såroverflaten i form av en vandig suspensjon, deretter økes nivået til en tykkelse på 2 mm. Blødning må stoppes. Ved dårlig hemostase dannes en busk under pastaen, som senere kan forårsake pulpitt og intern resorpsjon, det gjenværende hulrommet fylles med sinkoksid med eugenol for å forsegle pulpakammeret. Fjernresultater av pulpittbehandling vurderes 3, 6 og 12 måneder etter behandling, deretter en gang i året.

Pulpetomi (vital ekstirpasjon)

Til tross for betennelsen er tannen vanligvis steril, så innsatsen er ikke rettet mot å bekjempe infeksjonen, men mot å forhindre infeksjon i rotkanalen under prepareringsprosessen. Under første tannlegebesøk er det mulig å fylle med et biokompatibelt materiale, men i noen tilfeller er det tilrådelig å midlertidig obturere rotkanalen med kalsiumhydroksid eller bruke sterke antibakterielle midler. Tilgangshulrommet lukkes med et preparat basert på CE. Deretter forsegles rotkanalen hermetisk ved hjelp av konvensjonelle metoder. Dynamisk observasjon er nødvendig etter 6, 12 måneder og deretter 1-2 ganger i året under røntgenkontroll. Svært ofte i tenner med kronisk pulpit, rotfyllinger med forsteininger, oppstår det områder med utslettelse, noe som kompliserer implementeringen av medikamentell og instrumentell behandling.

Endodontisk behandling av pulpit med pulpanekrose. I utgangspunktet gjennomgår alle tenner tradisjonell konservativ behandling.

Tre prinsipper for behandling av pulpitt:

• grundig mekanisk og medisinsk behandling av rotkanalen med fjerning av nekrotisk vev;
• optimal (tilstrekkelig) desinfeksjon av rotkanalen;
• hermetisk obturasjon.

Full instrumentell og medikamentell behandling utføres under første besøk, mens delvis behandling kan føre til forstyrrelse av biologisk balanse og endring av det mikrobielle landskapet med forekomst av patogene mikroorganismer. I 5 % av tilfellene med effektiv behandling av pulpitt oppstår iatrogen infeksjon i rotkanalen. Den apikale delen av roten har en kompleks struktur, og som regel er det i den nedre tredjedelen av rotkanalen at det største antallet ekstra tubuli og delta befinner seg. Det anbefales også å midlertidig lukke rotkanalens lumen med en pasta basert på en isotonisk løsning og kalsiumhydroksid med langvarig dosert antibakteriell effekt. Under det tredje besøket utføres obturasjon av rotkanalen.

Ved komplikasjoner etter fylling eller en sterk inflammatorisk reaksjon, utføres medikamentell behandling av pulpitt. Desensibiliserende legemidler (desloratadin), antibiotika (roksitromycin), metronidazol, smertestillende midler (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) foreskrives.

Kronisk pulpitt behandles ved fjerning av pulpa eller dens rester. En vellykket prognose for enhver type pulpittbehandling avhenger av korrekt og rettidig diagnose av pulpitt basert på kunnskap om etiologi, morfologi, patogenese og kliniske manifestasjoner. Andelen av den pulpabevarende (biologiske) metoden for pulpittbehandling er 2,6–7,71 %, noe som kan forklares med utilstrekkelig nøyaktig diagnose av sykdommen, manglende overholdelse av teknologien, avvik i klinisk og patologisk diagnose og feil valg av indikasjoner for implementering. Denne metoden for pulpittbehandling gir en positiv effekt (opptil 90 %) hvis hovedkriteriet er oppfylt – nøyaktig diagnose av vevets initiale tilstand. Noen forfattere mener at den biologiske metoden for pulpittbehandling ikke er den foretrukne metoden på grunn av svært smale indikasjoner for bruk og fjerne resultater av pulpittbehandling med ofte oppdaget pulpanekrose. I tillegg danner ingen av de kjente materialene som brukes til den biologiske metoden en dentinbro.

Vitalamputasjonsmetoden (høy amputasjon) anbefales for tenner med ufullstendig apexdannelse. Hvis det oppstår betennelse i pulpaen til en slik tann, er det nødvendig å bestemme dens lokalisering (koronal eller rotpulpa). Diagnosens pålitelighet er 50–60 %. Derfor er ikke denne metoden det endelige valget. Det gunstige resultatet av behandlingen er bare 40 % av det totale antallet pulpittbehandlinger.

Vital pulpa-ekstirpasjon (pulpektomi) utføres for å fjerne rotfyllingens pulpa under anestesi: metoden er enkel å utføre, og hvis man følger den nyeste teknologiske og vitenskapelige utviklingen, er det mulig å oppnå et ganske høyt resultat (opptil 95 % suksess), gitt kompleksiteten i rotsystemets struktur. Nøkkelen til suksess er bruk av sterile instrumenter, isolering av arbeidsfeltet for å redusere eller eliminere forurensning med mikroorganismer; langvarig og hermetisk isolering av rotfyllingen (tett obturasjon av den apikale delen av rotkanalen, fylling på nivå med den fysiologiske åpningen, permanent lukking av rotfyllingsåpningen og påfølgende restaurering av tannkronen). Hovedmålet med pulpektomioperasjonen er fullstendig fjerning av pulpa. En nødvendig betingelse for denne prosessen er først og fremst at enden av instrumentet penetrerer dypt inn i rotpulpa, hvoretter den i de fleste tilfeller lett kan fjernes. På dette stadiet anbefales det å skylle rotkanalsystemet med spesielle stoffer som fungerer som et smøremiddel, løser opp organiske rester av pulpaen og har en antibakteriell effekt. Den største effekten oppnås ved å kombinere natriumhypokloritt (NaOCL) og etylendimetyltetraeddiksyre. Pulpaekstirpasjon kan kombineres med passiv passasje av en tynn fil til apex, noe som letter arbeidet til hovedinstrumentet - pulpaekstraktoren. Pulpaekstraktoren er et tannet instrument med omtrent 40 tenner på en konisk stang med en skrå anordning og lett mobilitet, noe som letter penetrasjonen i rotkanalen. Instrumentet bør være proporsjonalt med rotkanalens indre volum. For tynt vil ikke sikre fullstendig fangst av pulpa og kan rive den i fragmenter, noe som vil komplisere rengjøringen av rotkanalen. En stor størrelse kan sette seg fast på et trangt sted i kanalen.

Etter å ha valgt en passende størrelse på pulpaekstraktoren slik at den ikke berører veggene, føres den inn i kanalen omtrent 2/3 av rotens lengde, uten å nå den apikale tredjedelen, for å unngå at den klemmer seg mellom rotkanalens vegger. Roter 1/4 omdreining, vri pulpaen og fjern den med litt kraft. En alternativ metode for ekstirpasjon er bruk av en tynn H-fil. Ved nekrotisk pulpa brukes en pulpaekstraktor til å trekke ut store fragmenter. For mer effektiv rengjøring - en endodontisk spiss av Piezon-Master-enheten med en nr. 10 nål og samtidig irrigasjon med en natriumhypoklorittløsning.

Klassisk pulpaektomi utføres i den apikale delen av roten, i området der pulpavevet er i kontakt med det periodontale vevet (1–1,5 mm før den når den apikale åpningen). Dyp penetrasjon av instrumentet, spesielt utover tannroten, skader periodontiet, så noen tannleger foretrekker å fjerne pulpa etter at den er koagulert.

Diatermokoagulasjon har en kraftigere effekt, som gjør det mulig å koagulere hovedmassen av pulpa. Denne metoden for behandling av pulpitt bruker spesielle diatermiske apparater og spesialelektroder. Apparatets passive elektrode påføres pasientens hånd og festes med en gummibandasje. Legen bruker en aktiv elektrode i form av en rotnål for å koagulere pulpa. Den endelige fjerningen av pulpa oppnås med en pulpaekstraktor. Ulempen med denne metoden er dannelsen av en kraftig skorpe, som noen ganger forårsaker blødning når den faller av. I denne forbindelse må strømstyrken doseres for arbeid i det apikale området (strømstyrke 50-60 mA og rykkete bevegelser i 1-2 sekunder).

Devital ekstirpasjon er en metode som utføres ved bruk av mumifiserende eller devitaliserende stoffer med høy suksessrate. Prosentandelen av ineffektiv behandling av pulpitt avhenger av manglende overholdelse av teknologi, feil valg av medisiner og overdosering eller individuell intoleranse.

Behandling av kroniske former for pulpitt med ikke-levedyktig pulpa ved hjelp av endodontiske inngrep er effektiv i 95 % av tilfellene. Suksessfaktorene er overholdelse av reglene for antiseptisk behandling, valg av passende medisinering og tannlegens kvalifikasjoner. Behandling av pulpitt med samme initiale data, men med apikale forandringer, er effektiv i 80–85 %. Noen forfattere anser konservativ behandling i dette tilfellet som umulig på grunn av særegenhetene til den periapikale mikrofloraen. Imidlertid gjør bruk av foreløpig molekylærgenetisk forskning på mikroorganismer ved hjelp av PCR i dag det mulig å unngå komplikasjoner (forverring) av prosessen og redusere tiden for pulpittbehandling.

Behandlingsmetoder for akutt og kronisk pulpitt foregår i to eller flere stadier (besøk), og derfor er det hensiktsmessig å snakke mer detaljert om kalsiumhydroksid som brukes til dette formålet.

Kirurgisk behandling av pulpitt

Kirurgiske tannbevarende operasjoner utføres ikke ved behandling av pulpitt, med unntak av komplikasjoner etter tradisjonell behandling som ikke kan behandles med konservativ behandling. Formålet med intervensjonen er eliminering av patologisk endrede apikalt lokaliserte vev med eksisjon av 1-3 mm av tannroten og retrograd fylling med et biokompatibelt materiale (sink-eugenolsement) ved bruk av spesielle ultralydspisser til dette formålet (satelkc).

Feil i behandling av pulpitt

Bruk av arsenpasta til behandling av pulpitt regnes for tiden som en saga blott i praktiserende legers arbeid, men arsenikkdevitalisering er en legitim metode som har sine fordeler og ulemper. Langvarig tilstedeværelse av devitaliserende pasta i tannhulen, gjentatt bruk eller overdose forårsaker forgiftning av det apikale periodontiet. Periodontitt av denne opprinnelsen varer ganske lenge og er vanskelig å behandle. En annen komplikasjon ved bruk av devitalisering er "arsenikk"-nekrose av gingivapapillen, som kan forårsake endringer i det underliggende beinvevet, helt opp til sekvestrering.

Feil - utilsiktet eksponering av tannpulpa under preparering av hardt vev i karies, som oppstår i fravær av et diagnostisk bilde og feil bevegelse av boret under behandling av karieshulen. Utilstrekkelig vurdering av indikasjoner og kontraindikasjoner for behandling av pulpitt med en biologisk metode, vital amputasjon av koronalpulpa er hovedfeilen i behandlingen av ulike former for pulpitt.

Perforering av veggene og bunnen av koronalhulen oppstår på grunn av dårlig kunnskap om de topografiske trekkene ved strukturen, feil utforming av tilgangen (forskyvning av åpningen til siden fra tannens lengdeakse, utilstrekkelig eller overdreven utvidelse av munningene og trepanasjonsåpningen). Forutsetninger for perforering av bunnen av tannhulen - en reduksjon i høyden på tannkronen på grunn av betydelig slitasje av tyggeflaten, avsetning av en stor mengde erstatningsdentin. Bruk av høyhastighetsspisser med glassfiberoptikk, spesielle bor som forhindrer skade på bunnen, overholdelse av prinsippene for forberedelse og kunnskap om tannhulens topografi reduserer muligheten for perforasjon og bidrar til å unngå feil i påfølgende endodontisk behandling av pulpitt.

Perforering av rotveggen kan forekomme i hvilken som helst av de tre delene av rotkanalen. Ved en bøyning i den koronale tredjedelen fjernes mer dentin på innsiden. Stripping er en lateral (longitudinell) perforering i den midtre tredjedelen på rotens indre overflate, som oppstår når man prøver å ekspandere buede, dårlig passable, tynne rotkanaler av forskjellige årsaker ved avvik mellom aksen til det endodontiske ekspansjonsinstrumentet og kanalens retning, og som regel overdreven instrumentell bearbeiding av en mindre krumning av rotkanalen.

Lidenskapen for roterende bevegelser hos håndinstrumenter fører til overekspansjon av den apikale tredjedelen av rotkanalen, mens den midtre delen forblir praktisk talt uendret. Hvis krumningen av rotkanalen ikke tas i betraktning under instrumentell behandling, kan det oppstå avsatser i den apikale tredjedelen (Zipping), som deretter blir til perforasjon og fører til fragmentering av apex.

Hvis det oppdages perforasjon, må den lukkes. Klassiske materialer er amalgam, glassionomersement, ved fersk perforasjon - kalsiumhydroksid, kirurgisk metode.

[ 12 ], [ 13 ]