Postpartum purulente septiske sykdommer: årsaker og patogenese

Årsaker til postpartum purulent-septiske sykdommer

For tiden er det ingen tvil om at årsaken til purulente puerperale sykdommer er sammensetninger av anaerob-aerob flora. Hver pasient er allokert fra 2 til 7 patogener. Aktivatorer endometritt etter keisersnitt er ofte negative bakterier av familien Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), således råder Escherichia coli, det frekvenstildeling som varierer 17-37%.

Av gram-positive kokker i sammenheng ofte (37-52%), fordeles enterokokker (Gurtovoiy BL, 1995), på grunn av evnen av disse mikroorganismene til å produsere beta-laktamase. Tradisjonelle patogener - gram-positive staphylo- og streptokokker, for eksempel Staphylococcus aureus, er sjeldne - 3-7%. Hyppigheten av allokering av obligatorisk ikke-sporbar dannelse av anaerober fra livmorhulen etter endometrisk keisersnitt, ifølge noen data, når 25-40%. De vanligste er bakterier og Gram-positive kokker - peptokokker, peptostreptokokker, fusobakterier.

En viktig rolle i utviklingen av prosessen er for tiden tilordnet den opportunistiske floraen. Oftere er det sykdommer forårsaket av gram-negative betinget patogene mikroorganismer og ikke-spordannende anaerober, samt deres foreninger med andre representanter for den opportunistiske patogene floraen.

Kontroversiell og ikke fullt ut forstått rollen som overførbare infeksjoner. De sistnevnte årsaksmidlene identifiseres ofte i den associative flora sammen med andre patogener, og det er vanskelig å dømme objektivt om deres sanne betydning for tiden.

Prosent av påvisning av genital mykoplasma i innholdet i livmor er ekstremt høy, og er 26% for Mycoplasma hominis og 76% for Ureaplasma urealiticum. I de fleste tilfeller malopatogennye mycoplasma utmerke seg på endometritt etter keisersnitt i samarbeid med andre, mye mer virulente mikroorganismer, så det er vanskelig å si om de er patogener eller bare parasitter.

Forekomsten av Chlamydia trahomatis er 2-3%, og dens rolle i tidlig postpartum endometritis blir stilt spørsmål av mange forfattere. Samtidig øker betydningen av Chlamydia-infeksjon dramatisk med sen postpartumendometritis.

Nylig har en rekke forfattere identifisert i livmorhulen Gardnerella vaginalis hos 25-60% av pasientene med postpartum endometritis.

Ifølge studier i 68,5% av pasienter med fremskredne (forsinkede) komplikasjoner ved keisersnitt identifisert forening av aerobe og anaerobe flora som representeres av Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, bacteroids.

Ved forekomst av postoperative komplikasjoner patogener septik var som følger: 67,4% av patogenene ble epidermal og saprophytic stafylokokker, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - ikke-hemolytiske streptokokker, i 17,4% - Escherichia coli, i 28,3% - enterobakterier, i 15,2% - Klebsiella, med den samme frekvens - 4,3% - funnet Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; i 26,1% av pasientene med andre gjærsopper, og i 19,6% - Chlamydia.

Pathogenese av postpartum purulent-septiske sykdommer

I det overveldende flertallet av tilfeller oppstår forurensning av livmorhulen, stigende gjennom fødselsprosessen eller tidlig etterparten. Under keisersnitt er direkte bakteriell invasjon i livmorhalsens sirkulatoriske og lymfatiske systemer også mulig. Imidlertid er nærværet av et smittsomt middel alene ikke nok til å realisere den inflammatoriske prosessen. Det er nødvendig å ha gunstige betingelser for vekst og reproduksjon av mikroorganismer.

Epithelialization og regenerering av endometrium vanligvis starter på 5-7-th dagen i barseltid og avsluttes først etter 5-6 uker etter fødselen. Lokalisert i uterus umiddelbart etter levering av byrden, blodpropp, rester av nekrotisk vev og detsidualnoy gravidarnoy mucosa skaper en ytterst gunstig miljø for vekst av mikroorganismer, spesielt anaerobe bakterier. Ved keisersnitt å slutte de ovennevnte faktorer som disponerer også forbundet med ekstra traumatisering av livmorvevet under operasjonen, særlig ødem, iskemi og ødeleggelse av vev i sveiseområdet, dannelse mikrogematom, grå, en stor mengde av fremmed sutur.

Etter keisersnittet blir hele hele suturens stratum smittet med utviklingen av ikke bare endometritis, men også manometritis. Derfor er den inflammatoriske prosessen i uterus etter abdominal levering klart definert av forfatteren som endomyometritis.

De provokerende faktorene

Viktige risikofaktorer for å gjennomføre keisersnittet er:

• nødoperasjon;
• fedme;
• preoperativ arbeidskraft;
• langvarig vannfri periode; "Behandlingens varighet;
• anemi (hemoglobinnivå mindre enn 12,0 g / 100 ml).

Følgende er de viktigste risikofaktorene for utvikling av purulent-septiske komplikasjoner hos kvinner som gjennomgikk keisersnitt.

Kjønnsfaktorer:

• tidligere historie om infertilitet;
• Tilstedeværelse av kronisk bilateral salpingo-oophoritt;
• Tilstedeværelsen av STI med aktivering i den nåværende graviditeten (ureaplasmose, klamydia, herpetic infeksjon), bakteriell vaginose;
• Bruk en lUD før den nåværende graviditeten.

Ekstraordinære faktorer:

• anemi,
• diabetes mellitus;
• brudd på fettmetabolismen;
• Tilstedeværelse av kronisk ekstragenital infeksjonsfokus (bronkopulmonale, urogenitale systemer), spesielt hvis de blir forverret i den nåværende graviditeten.

Sykehusfaktorer:

• gjentatte innleggelser i svangerskapet;
• opphold på sykehus (mer enn tre dager) før levering.

Obstetriske faktorer:

• Tilstedeværelse av preeklampsi, spesielt alvorlig;
• langvarig, langvarig arbeidskurs, vannfritt intervall på mer enn 6 timer;
• 3 eller flere vaginale undersøkelser under arbeidskraft;
• Tilstedeværelse av chorioamnionitt og endomyometritis i fødsel.

Intraoperative faktorer:

• plassering av morkaken langs fremre veggen, spesielt placenta previa i snittet;
• operasjon i forhold til skarp tynning av det nedre segmentet - med full åpning av livmorhalsen, spesielt med en langvarig hodeposisjon i innløpet til det lille bekkenet;
• Tilgjengeligheten av teknisk feil under drift, for eksempel ved hjelp av teknikker Gusakova istedenfor Derflera, utilstrekkelig valg av snittet i livmoren (cervikale vaginal eller keisersnitt) som fremmer underernæring skarp fremre leppe av livmorhalsen; Bruk grovt manuelle teknikker hode clearance (tvungen fjerning av hodet på grunn av brudd av uterus vev, trykket ved bunnen av livmoren, vaginal fordeler), som uunngåelig fører til en fortsettelse av den seksjon i gapet med overgangen til livmoren ribben cervix (med sin delvis amputasjon) eller veggen av blæren boble; Vanligvis er dette ledsaget av blødning og hematomdannelse, noe som krever ytterligere hemostase og heling av vev i et hematom eller ischemi (hyppig, massive leddene) i slike tilfeller øker dramatisk sjansen for svikt i leddene på livmor;
• Ukjent intraoperativ skade på blæren eller urinledere når topografi endres (gjentatte operasjoner) eller når hodens fjerningsteknikk brytes.
• brudd på teknikken til å sy innsnittet (brudd) på livmoren, særlig hyppig suturering av livmoren, sying av vev ad masse; alt dette fører til iskemi og nekrose av det nedre segmentet;
• utilstrekkelig hemostase, som fører til dannelse av hematomer i vestibulommet og (eller) parameteren;
• Bruk av kontinuerlige søm søm livmor, endometrial søm (veke-effekt), bruk av reaktogenisitet materiale, spesielt tykk silke og katgut, traumatisk bruk av skjære nåler;
• varigheten av operasjonen er mer enn 2,5 timer;
• Tilstedeværelse av patologisk blodtap.

I tillegg til utvikling av obstetriske komplikasjoner og infeksjon faktor som utfelles risikofaktorer er av stor betydning er en reduksjon av beskyttende-adaptive muligheter postpartum kvinner. I svangerskapet, og med ukomplisert, noe som resulterer i fysiologisk immun depresjon oppstår en såkalt transient delvis immunsvikt erstatning som finner sted under levering vaginalt til bare 5-6 th dagers postnatal periode, og etter keisersnitt - til 10. Dagen . Komplikasjoner ved graviditet, extragenital sykdommer, komplikasjoner under levering, abdominal levering, unormale blodtapet enda større grad bidrar til reduksjonen i immunologiske reaktivitet av den kvinnelige organismen, noe som kan føre til utviklingen av septiske sykdommer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]