Polytraumer

Polytraume i engelskspråklig litteratur - multippeltraume, polytraume.

Kombinert traume er et samlebegrep som omfatter følgende typer skader:

• multippel - skade på mer enn to indre organer i ett hulrom eller mer enn to anatomiske og funksjonelle formasjoner (segmenter) av muskel- og skjelettsystemet (for eksempel skade på lever og tarm, brudd i lårbenet og underarmen),
• kombinert - samtidig skade på to eller flere anatomiske områder av to hulrom eller skade på indre organer og muskel- og skjelettsystemet (for eksempel milt og blære, brystorganer og beinbrudd i ekstremiteter, traumatisk hjerneskade og skade på bekkenbenene),
• kombinert - skade forårsaket av traumatiske faktorer av ulik art (mekanisk, termisk, stråling), og antallet deres er ubegrenset (for eksempel et lårbensbrudd og en brannskade på ethvert område av kroppen).

ICD-10-kode

Prinsippet om multippel koding av skader bør brukes så bredt som mulig. Kombinerte kategorier for flere skader brukes når det ikke er tilstrekkelig detaljer om arten av individuelle skader, eller i primær statistisk utvikling når det er mer praktisk å registrere én enkelt kode; i andre tilfeller bør alle komponenter av skaden kodes separat.

T00 Overfladiske skader som involverer flere områder av kroppen

• T01 Åpne sår som involverer flere kroppsområder
• T02 Brudd som involverer flere kroppsområder
• T03 Forstuinger, forstuinger og skader i leddkapsel-ligamentapparatet, som påvirker flere områder av kroppen
• T04 Klemskader som involverer flere områder av kroppen
• T05 Traumatiske amputasjoner som involverer flere kroppsregioner
• T06 Andre skader som involverer flere kroppsregioner, ikke klassifisert andre steder
• T07 Uspesifiserte flere skader

Ved kombinert traume kan det være nødvendig å kode for skade forårsaket av andre faktorer:

• T20–T32 Termiske og kjemiske forbrenninger
• T33–T35 Frostskader

Noen ganger kodes noen komplikasjoner av polytraume separat.

• T79 Visse tidlige komplikasjoner av traumer, ikke klassifisert andre steder

Epidemiologi av polytraumer

Ifølge WHO dør opptil 3,5 millioner mennesker av traumer på verdensbasis hvert år. I økonomisk utviklede land er traumer den tredje hyppigste dødsårsaken, og den nest hyppigste i Russland. I Russland er traumatiske skader den hyppigste dødsårsaken blant menn under 45 år og kvinner under 35 år, med 70 % av tilfellene alvorlige kombinasjonsskader. Ofre med flere traumer utgjør 15–20 % av det totale antallet pasienter med mekaniske skader. Forekomsten av flere traumer er utsatt for betydelige svingninger og avhenger av de spesifikke forholdene i et bestemt område (demografiske indikatorer, produksjonsegenskaper, forekomst av landlig eller urban befolkning, osv.). Samlet sett har imidlertid verden sett en trend mot en økning i antall ofre med flere skader. Forekomsten av flere traumer har økt med 15 % det siste tiåret. Dødeligheten er 16–60 %, og i alvorlige tilfeller 80–90 %. Ifølge amerikanske forskere døde 148 000 amerikanere av ulike traumatiske skader i 1998, og dødeligheten var 95 tilfeller per 100 000 av befolkningen. I Storbritannia i 1996 ble det registrert 3740 dødsfall som følge av alvorlige traumatiske skader, noe som var 90 tilfeller per 100 000 av befolkningen. I Russland er det ikke gjennomført store epidemiologiske studier, men ifølge en rekke forfattere er antallet dødelige tilfeller av flerskader per 100 000 av befolkningen 124–200 (sistnevnte tall gjelder for store byer). De omtrentlige kostnadene for behandling av den akutte fasen av traumatiske skader i USA er 16 milliarder dollar per år (den nest dyreste divisjonen innen medisinsk industri). Den totale økonomiske skaden fra skader (medregnet død og uførhet hos ofrene, tapt inntekt og skatter, kostnaden for å yte medisinsk behandling) i USA er 160 milliarder dollar per år. Omtrent 60 % av ofrene overlever ikke og får kvalifisert medisinsk behandling, men dør umiddelbart etter skaden (på stedet). Blant innlagte pasienter observeres den høyeste dødeligheten i løpet av de første 48 timene, noe som er assosiert med utvikling av massivt blodtap, sjokk, skade på vitale organer og alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI). Deretter er de viktigste dødsårsakene infeksjonskomplikasjoner, sepsis og MOF. Til tross for moderne medisins prestasjoner har dødeligheten fra flere skader på intensivavdelinger ikke sunket de siste 10–15 årene. 40 % av de overlevende ofrene forblir uføre. I de fleste tilfeller lider den yrkesaktive befolkningen i alderen 20–50 år, med omtrent dobbelt så mange menn som kvinner. Skader hos barn registreres i 1–5 % av tilfellene. Nyfødte og spedbarn rammes oftere som passasjerer i ulykker, og i eldre alder – som syklister og fotgjengere. Når man vurderer skaden fra flere traumer, bør det bemerkes at når det gjelder antall tapte år,den overgår betydelig den fra hjerte- og karsykdommer, onkologiske sykdommer og infeksjonssykdommer til sammen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til flere traumer

De vanligste årsakene til kombinert traume er bil- og togulykker, fall fra høyden, voldsomme skader (inkludert skuddsår, skader fra mineeksplosjoner osv.). Ifølge tyske forskere er multitraumer i 55 % av tilfellene et resultat av en trafikkulykke, i 24 % - arbeidsskader og aktiv fritid, i 14 % - fall fra høyden. De mest komplekse kombinasjonene av skader observeres etter trafikkulykker (57 %), med brystskader som forekommer i 45 % av tilfellene, traumatisk hjerneskade (TBI) - i 39 % og lemskader - i 69 %. TBI, bryst- og magetraumer (spesielt ved blødning som ikke stoppes i prehospitalt stadium) anses som viktige for prognosen. Skader på bukorganer og bekkenben som en komponent av multitraumer forekommer i 25–35 % av alle tilfeller (og i 97 % er de lukkede). På grunn av den høye hyppigheten av bløtvevsskader og blødninger er dødeligheten for bekkenskader 55 % av tilfellene. Ryggmargsskader som en del av polytraume forekommer i 15–30 % av alle tilfeller, og det er derfor alle bevisstløse pasienter mistenkes for å ha en ryggmargsskade.

Skademekanismen har en betydelig innvirkning på prognosen for behandling. Ved kollisjon med en bil:

• I 47 % av tilfellene lider fotgjengere av traumatisk hjerneskade, 48 % av skader på underekstremiteter og 44 % av brysttraumer.
• Hos syklister involverer 50–90 % av tilfellene lemskader og 45 % traumatisk hjerneskade (dessuten reduserer bruk av vernehjelm forekomsten av alvorlige skader betydelig); brysttraume er sjelden.

I personbilulykker avgjør bruken av sikkerhetsbelter og andre sikkerhetsfunksjoner typene skader:

• Hos personer som ikke bruker sikkerhetsbelte er alvorlig traumatisk hjerneskade (TBI) vanligere (75 % av tilfellene), mens hos de som bruker dem er mage- (83 %) og ryggmargsskader vanligere.
• Sidekollisjoner resulterer ofte i skader på brystet (80 %), magen (60 %) og bekkenbena (50 %).
• Ved påkjørsler bakfra er det oftest nakkryggen som blir skadet.

Bruken av moderne sikkerhetssystemer reduserer antallet tilfeller av alvorlige skader på bukhulen, brystet og ryggraden betydelig.

Fall fra høyden kan enten være et uhell eller et selvmordsforsøk. Ved uventede fall observeres alvorlige traumatiske hjerneskader oftere, og ved selvmord - skader på underekstremitetene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan utvikler polytraume seg?

Mekanismen for utvikling av kombinert traume avhenger av arten og typen skader som er påført. Hovedkomponentene i patogenesen er akutt blodtap, sjokk, traumatisk sykdom:

• samtidig forekomst av flere fokus på nociseptive patologiske impulser fører til oppløsning av kompensasjonsmekanismer og sammenbrudd av adaptive reaksjoner,
• samtidig eksistens av flere kilder til ekstern og intern blødning gjør det vanskelig å vurdere volumet av blodtap tilstrekkelig og korrigere det,
• tidlig posttraumatisk endotoksikose observert med omfattende skade på bløtvev.

Et av de viktigste trekkene ved utviklingen av polytraumer er gjensidig forverring, forårsaket av mangfoldet av mekaniske skader og den multifaktorielle naturen til påvirkningen. Samtidig forverrer hver skade alvorlighetsgraden av den generelle patologiske situasjonen, forløper mer alvorlig og med større risiko for komplikasjoner, inkludert smittsomme, enn med en isolert skade.

Skade på sentralnervesystemet fører til forstyrrelse av regulering og koordinering av nevrohumorale prosesser, reduserer kraftig effektiviteten av kompensasjonsmekanismer og øker sannsynligheten for purulent-septiske komplikasjoner betydelig. Brysttrauma fører uunngåelig til forverring av manifestasjoner av ventilasjon og sirkulasjonshypoksi. Skade på bukhulen og retroperitoneale organer er ledsaget av alvorlig endotoksikose og en betydelig økning i risikoen for infeksiøse komplikasjoner, noe som skyldes de strukturelle og funksjonelle egenskapene til organene i denne anatomiske regionen, deres deltakelse i metabolismen og funksjonell konjugasjon med den vitale aktiviteten til tarmmikrofloraen. Traumer på muskel- og skjelettsystemet øker risikoen for sekundær skade på bløtvev (blødning, nekrose) og forsterker patologiske impulser fra hvert berørt område. Immobilisering av skadede kroppssegmenter er assosiert med langvarig hypodynami hos pasienten, noe som forverrer manifestasjonene av hypoksi, som igjen øker risikoen for infeksiøse, tromboemboliske, trofiske og nevrologiske komplikasjoner. Dermed er patogenesen til gjensidig forverring representert av mange forskjellige mekanismer, men for de fleste av dem er den universelle og viktigste koblingen hypoksi.

Symptomer på flere traumer

Det kliniske bildet av kombinert traume avhenger av arten, kombinasjonen og alvorlighetsgraden av komponentene, et viktig element er gjensidig forverring. I den første (akutte) perioden kan det være et avvik mellom synlig skade og alvorlighetsgraden av tilstanden (grad av hemodynamiske forstyrrelser, resistens mot terapi), noe som krever økt oppmerksomhet fra legen for rettidig gjenkjenning av alle komponenter av polytraume. I den tidlige postsjokkperioden (etter at blødningen er stoppet og den systemiske hemodynamikken er stabilisert) har ofrene en ganske høy sannsynlighet for å utvikle ARDS, akutte forstyrrelser i systemisk metabolisme, koagulopatiske komplikasjoner, fettemboli, lever- og nyresvikt. Dermed er det særegne trekket ved den første uken utviklingen av multippelt hjerteinfarkt.

Det neste stadiet av traumatisk sykdom er preget av økt risiko for infeksjonskomplikasjoner. Ulike lokaliseringer av prosessen er mulige: sårinfeksjon, lungebetennelse, abscesser i bukhulen og retroperitonealrommet. Både endogene og nosokomiale mikroorganismer kan fungere som patogener. Det er høy sannsynlighet for generalisering av den infeksjonsfulle prosessen - utvikling av sepsis. Den høye risikoen for infeksjonskomplikasjoner ved polytraume skyldes sekundær immunsvikt.

I løpet av restitusjonsperioden (vanligvis langvarig) dominerer astenifenomener, og gradvis korrigering av systemiske lidelser og funksjonelle forstyrrelser i de indre organenes funksjon skjer.

Følgende trekk ved kombinert traume skilles ut:

• objektive vanskeligheter med å diagnostisere skade,
• gjensidig byrde,
• en kombinasjon av skader som utelukker eller kompliserer implementeringen av visse diagnostiske og terapeutiske tiltak,
• høy frekvens av alvorlige komplikasjoner (sjokk, akutt nyresvikt, koma, koagulopati, fett- og tromboembolisme, etc.)

Det skilles mellom tidlige og sene komplikasjoner av traumer.

Komplikasjoner i den tidlige perioden (første 48 timer):

• blodtap, hemodynamiske forstyrrelser, sjokk,
• fettemboli,
• koagulopati,
• forstyrrelse av bevisstheten,
• ÅPEN,
• pusteforstyrrelser,
• dyp venetrombose og lungeemboli,
• hypotermi.

Sene komplikasjoner:

• smittsomme (inkludert sykehuservervet) og sepsis,
• nevrologiske og trofiske lidelser,
• PON.

Innenlandske forskere kombinerer tidlige og sene manifestasjoner av polytraume under begrepet "traumatisk sykdom". Traumatisk sykdom er en patologisk prosess forårsaket av alvorlig mekanisk traume, og endringen i de ledende faktorene i patogenesen bestemmer den naturlige rekkefølgen av perioder i det kliniske forløpet.

Perioder med traumatisk sykdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• sjokk og andre akutte lidelser - 12–48 timer,
• MAN - 3–7 dager,
• smittsomme komplikasjoner eller en spesiell risiko for forekomst - 2 uker - 1 måned eller mer,
• forsinket rekonvalesens (nevrologiske og trofiske lidelser) - fra flere uker til flere måneder.

Klassifisering av polytraumer

Etter fordelingen av traumatiske skader:

• isolert traume - forekomsten av et isolert traumatisk fokus i ett anatomisk område (segment),
• flere - mer enn to traumatiske fokus i ett anatomisk område (segment) eller innenfor ett system,
• kombinert - forekomst av mer enn to traumatiske fokus (isolerte eller flere) i forskjellige anatomiske områder (segmenter) eller skade på mer enn to systemer eller hulrom, eller hulrom og et system,
• kombinert - resultatet av påvirkningen av mer enn to fysiske faktorer.

Etter alvorlighetsgraden av traumatiske skader (Rozhinsky MM, 1982):

• ikke-livstruende skade - alle typer mekanisk skade uten vesentlig forstyrrelse av kroppens funksjon og umiddelbar fare for offerets liv,
• livstruende - anatomisk skade på vitale organer og reguleringssystemer som kan elimineres kirurgisk med rettidig kvalifisert eller spesialisert behandling,
• dødelig - ødeleggelse av vitale organer og reguleringssystemer som ikke kan elimineres kirurgisk selv med rettidig kvalifisert hjelp.

Ved lokalisering av traumatiske skader: hode, nakke, bryst, mage, bekken, ryggrad, øvre og nedre lemmer, retroperitonealrommet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose av polytraume

Å stille pasienten spørsmål gjør det mulig å avklare klager og skademekanismen, noe som forenkler diagnostisk søk og undersøkelse betydelig. Ofte er det vanskelig å samle anamnese på grunn av nedsatt bevissthet hos offeret. Før du undersøker offeret, bør du kle av ham helt. Vær oppmerksom på pasientens generelle utseende, hudfarge og slimhinner, puls, lokalisering av sår, skrubbsår, hematomer, offerets stilling (tvungen, passiv, aktiv), som lar deg foreløpig identifisere skaden. Ved hjelp av perkusjon og auskultasjon, undersøk brystet, palper magen. Undersøk munnhulen, fjern slim, blod, oppkast, avtakbare proteser, fiks den tilbaketrukne tungen. Når du undersøker brystet, vær oppmerksom på volumet av dens utslag, avgjør om det er tilbaketrekning eller utbuling av deler, luftsuging inn i såret, hevelse i halsvenene. En økning i dempede hjertelyder, avslørt ved auskultasjon, kan være et tegn på hjerteskade og tamponade.

For å objektivt vurdere offerets tilstand, alvorlighetsgraden av skadene og prognosen, brukes Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS og TRISS.

De fleste aktivitetene som er vist i figuren utføres samtidig.

Hos stabile pasienter utføres CT av hodeskalle og hjerne før abdominal undersøkelse.

Hvis pasientene er i en ustabil tilstand (det er fokale nevrologiske symptomer, ifølge ultralyd og peritoneal lavage-data - fritt væske i bukhulen) infusjonsbehandling er i stand til å opprettholde trygge blodtrykksnivåer, deretter utføres CT av hodet før laparotomi.

Inntil den nevrologiske statusen er vurdert, er det best å ikke foreskrive beroligende midler til ofrene. Hvis pasienten har respirasjonsforstyrrelser og/eller nedsatt bevissthet, er det nødvendig å sikre pålitelig luftveisgjennomgang og konstant overvåking av blodets oksygenering.

For å velge riktig behandlingstaktikk og rekkefølge av kirurgiske inngrep, er det nødvendig å bestemme de dominerende skadene (som for tiden bestemmer alvorlighetsgraden av offerets tilstand) så raskt som mulig. Det er verdt å merke seg at forskjellige skader over tid kan ta den ledende plassen. Behandling av flere skader er konvensjonelt delt inn i tre perioder: gjenoppliving, behandling og rehabilitering.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentalstudier

Haster forskning

• peritoneal lavage,
• CT av hodeskallen og hjernen,
• Røntgen (bryst, bekken), om nødvendig - CT,
• Ultralyd av bukhulen og pleurahulen, nyrene

Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden og listen over nødvendige diagnostiske prosedyrer, er alle ofre betinget delt inn i tre klasser:

1. Den første - alvorlige, livstruende skader, det er uttalte nevrologiske, respiratoriske og hemodynamiske lidelser. Diagnostiske prosedyrer: røntgen av thorax, ultralyd av abdomen, ekkokardiografi (om nødvendig). Parallelt utføres gjenopplivning og akutte behandlingstiltak: trakeal intubasjon og kunstig ventilasjon (ved alvorlig traumatisk hjerneskade, respirasjonsdysfunksjon), punktering og drenering av pleurahulen (ved massiv pleuraeffusjon), kirurgisk stopp av blødning.
2. Den andre - alvorlige skader, men på bakgrunn av massiv infusjonsbehandling er ofrenes tilstand relativt stabil. Undersøkelse av pasienter har som mål å finne og eliminere potensielt livstruende komplikasjoner: ultralyd av bukorganene, røntgen av brystet i fire posisjoner, angiografi (med påfølgende embolisering av blødningskilden), CT av hjernen.
3. Den tredje gruppen er ofre i stabil tilstand. For rask og nøyaktig diagnose av skader og bestemmelse av videre taktikker, anbefales det at slike pasienter gjennomgår CT av hele kroppen.

Laboratorieforskning

Alle nødvendige laboratorietester er delt inn i flere grupper:

Tilgjengelig innen 24 timer, resultatene er klare om en time

• bestemmelse av hematokritt og hemoglobinkonsentrasjon, differensial leukocyttall,
• bestemmelse av konsentrasjonen av glukose, Na+, K-klorider, ureanitrogen og kreatinin i blodet,
• bestemmelse av hemostase og koagulasjonsparametere - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkonsentrasjon og blodplatetall,
• generell urinanalyse.

Resultatet er tilgjengelig innen 24 timer, og det er klart på 30 minutter. Hos pasienter med alvorlige oksygenerings- og ventilasjonsforstyrrelser utføres de umiddelbart:

• Gassanalyse av arterielt og venøst blod (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indikatorer for syre-base-balanse

Tilgjengelig daglig:

• mikrobiologisk bestemmelse av patogenet og dets følsomhet for antibiotika,
• bestemmelse av biokjemiske parametere (kreatininfosfokinase, LDH med fraksjoner, serum alfa-amylase, ALT, ASAT, konsentrasjon av bilirubin og dets fraksjoner, alkalisk fosfataseaktivitet, y-glutamyltranspeptidase, etc.),
• overvåking av konsentrasjonen av legemidler (hjerteglykosider, antibiotika osv.) i kroppens biologiske væsker (ønskelig).

Når en pasient blir innlagt på sykehus, bestemmes blodtypen og Rh-faktoren hans, og det utføres tester for blodbårne infeksjoner (HIV, hepatitt, syfilis).

På visse stadier av diagnose og behandling av ofre kan det være nyttig å studere konsentrasjonen av myoglobin, fritt hemoglobin og procalcitonin.

Overvåking

Konstante observasjoner

• kontroll av hjertefrekvens og rytme,
• pulsoksymetri (S 02),
• konsentrasjon av CO2 i den utåndede gassblandingen (for pasienter på kunstig ventilasjon),
• invasiv måling av arterielt og sentralt venetrykk (hvis offerets tilstand er ustabil),
• måling av sentral temperatur,
• invasiv måling av sentral hemodynamikk ved bruk av ulike metoder (termodilusjon, transpulmonal termodilusjon - ved ustabil hemodynamikk, sjokk, ARDS).

Regelmessig utførte observasjoner

• blodtrykksmåling med mansjett,
• måling av SV,
• bestemmelse av kroppsvekt,
• EKG (for pasienter over 21 år).

Invasive metoder (kateterisering av perifere arterier, høyre hjerte) er indisert for pasienter med ustabil hemodynamikk (resistent mot behandling), lungeødem (mot bakgrunn av infusjonsbehandling), samt pasienter som trenger overvåking av arteriell oksygenering. Kateterisering av høyre hjerte anbefales også for pasienter med ALI/ARDS som trenger respiratorstøtte.

Det er behov for utstyr og fasiliteter til intensivavdelingen

• Utstyr for å gi respirasjonsstøtte.
• Gjenopplivningssett (inkludert Ambu-poser og ansiktsmasker i forskjellige størrelser og former) – for overføring av pasienter til mekanisk ventilasjon.
• Endotrakeal- og trakeostomirør i forskjellige størrelser med lavtrykksmansjetter og mansjettløse (for barn).
• Utstyr for aspirasjon av innhold i munnhulen og luftveiene med et sett med engangs sanitærkatetre.
• Katetre og utstyr for å gi permanent venøs vaskulær tilgang (sentral og perifer).
• Sett for utføring av thoraxcentese, drenering av pleurahulrom, trakeostomi.
• Spesielle senger.
• Hjertepacemaker (utstyr for pacemaker).
• Utstyr for å varme opp offeret og kontrollere romtemperaturen.
• Om nødvendig, utstyr for nyreerstatningsterapi og ekstrakorporal avgiftning.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle ofre med mistanke om polytraumer blir innlagt på sykehus for undersøkelse og behandling på et sykehus med spesialisert behandlingskapasitet. Det er nødvendig å følge en logisk sykehusstrategi som til slutt gir raskest mulig bedring av offeret med minst mulig komplikasjoner, i stedet for bare å bringe pasienten til nærmeste medisinske fasiliteter så raskt som mulig. Tilstanden til de fleste ofre med kombinert traume vurderes i utgangspunktet som alvorlig eller ekstremt alvorlig, så de blir innlagt på intensivavdelingen. Hvis kirurgi er nødvendig, brukes intensivbehandling som preoperativ forberedelse, formålet er å opprettholde vitale funksjoner og minimalt forberede pasienten tilstrekkelig på operasjonen. Avhengig av skadens art, trenger pasienter sykehusinnleggelse eller overføring til spesialiserte sykehus - ryggmargsskade, brannskader, mikrokirurgi, forgiftning, psykiatrisk.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Behandling av ofre med alvorlig kombinert traume krever involvering av spesialister fra ulike felt. Bare ved å kombinere innsatsen fra intensivleger, kirurger med ulike spesialiseringer, traumatologer, radiologer, nevrologer og andre spesialister kan vi håpe på et gunstig resultat. Vellykket behandling av slike pasienter krever koordinering og kontinuitet i medisinsk personells handlinger i alle faser av behandlingen. En forutsetning for å oppnå best mulig resultat i behandlingen av multitraumer er trent medisinsk og sykepleiepersonell, både på sykehus og i prehospital behandling, samt effektiv koordinering av innleggelsen av offeret på en medisinsk institusjon der spesialisert behandling umiddelbart vil bli gitt. De fleste pasienter med multitraumer trenger langvarig gjenopprettende og rehabiliterende behandling etter hovedforløpet med involvering av leger med relevante spesialiteter.

Behandling av flere traumer

Behandlingsmål - intensiv terapi for ofre med kombinert traume - et system med terapeutiske tiltak som tar sikte på å forebygge og korrigere forstyrrelser i vitale funksjoner, sikre normale responser fra kroppen på skade og oppnå stabil kompensasjon.

Prinsipper for å yte bistand i de innledende stadiene:

• sikring av luftveisåpning og tetthet i brystet (ved penetrerende sår, åpen pneumothorax),
• midlertidig stopp av ekstern blødning, prioritert evakuering av ofre med tegn på pågående intern blødning,
• sikre tilstrekkelig vaskulær tilgang og tidlig oppstart av infusjonsbehandling,
• anestesi,
• immobilisering av brudd og omfattende skader med transportskinner,
• forsiktig transport av offeret for å gi spesialisert medisinsk behandling.

Generelle prinsipper for behandling av ofre med flere skader

• raskest mulig gjenoppretting og vedlikehold av tilstrekkelig vevsperfusjon og gassutveksling,
• Hvis generelle gjenopplivningstiltak er nødvendige, utføres de i samsvar med ABC-algoritmen (Luftveier, Pust, Sirkulasjon - luftveisåpning, kunstig åndedrett og indirekte hjertemassasje),
• tilstrekkelig smertelindring,
• sikring av hemostase (inkludert kirurgiske og farmakologiske metoder), korrigering av koagulopatier,
• tilstrekkelig dekning av kroppens energi- og plastbehov,
• overvåking av pasientens tilstand og økt årvåkenhet med hensyn til mulig utvikling av komplikasjoner.

Terapi for sirkulasjonsforstyrrelser

• Konstant overvåking av offerets tilstand er nødvendig.
• Ofre presenterer seg ofte med hypotermi og vasokonstriksjon, noe som kan maskere og komplisere rettidig gjenkjenning av hypovolemi og perifere sirkulasjonsforstyrrelser.
• Det første stadiet av hemodynamisk støtte er introduksjon av infusjonsløsninger for rask gjenoppretting av tilstrekkelig perfusjon. Isotoniske krystalloid- og isoonkotiske kolloidløsninger har samme kliniske effekt. For å opprettholde hemodynamikk (etter gjenoppretting av volumstatus) er introduksjon av vasoaktive og/eller kardiotone legemidler noen ganger indisert.
• Overvåking av oksygentransport lar oss identifisere utviklingen av multippel organdysfunksjon tidligere enn kliniske manifestasjoner oppstår (de observeres 3–7 dager etter skade).
• Hvis metabolsk acidose øker, er det nødvendig å kontrollere om den intensive behandlingen som gis er tilstrekkelig, utelukke skjult blødning eller bløtvevsnekrose, akutt hjertesvikt og hjertemuskelskade, samt akutt nyresvikt.

Korrigering av luftveisforstyrrelser

Alle ofre får foreskrevet nakkeimmobilisering inntil brudd og ustabilitet i nakkevirvlene er utelukket. Først utelukkes nakketraume hos bevisstløse pasienter. For dette formålet utføres en røntgenundersøkelse, og offeret undersøkes av en nevrolog eller nevrokirurg.

Hvis pasienten bruker kunstig ventilasjon, er det nødvendig å forsikre seg om at hemodynamikken er stabil, gassutvekslingsparametrene er tilfredsstillende, metabolsk acidose er eliminert og at pasienten er tilstrekkelig oppvarmet før den stoppes. Hvis pasientens tilstand er ustabil, anbefales det å utsette overgangen til spontan pusting.

Hvis pasienten puster selvstendig, må oksygentilførsel gis for å opprettholde tilstrekkelig arteriell oksygenering. Ikke-depressiv, men effektiv anestesi brukes for å oppnå tilstrekkelig pustedybde, noe som forhindrer pulmonal atelektase og utvikling av sekundær infeksjon.

Når man forutsier langvarig mekanisk ventilasjon, er tidligst mulig dannelse av en trakeostomi indikert.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfusjonsbehandling

Tilstrekkelig oksygentransport er mulig med en hemoglobinkonsentrasjon på mer enn 70–90 g/l. Hos pasienter med kroniske hjerte- og karsykdommer, alvorlig metabolsk acidose, lavt CO2-innhold og partialtrykk av oksygen i blandet venøst blod, er det imidlertid nødvendig å opprettholde en høyere verdi – 90–100 g/l.

Ved tilbakevendende blødninger eller utvikling av koagulopati er det nødvendig med en reserve av røde blodlegemer, matchet med blodgruppe og Rh-faktor.

Indikasjoner for bruk av FFP er massivt blodtap (tap av sirkulerende blodvolum i løpet av 24 timer eller halvparten av det i løpet av 3 timer) og koagulopati (trombintid eller APTT mer enn 1,5 ganger lengre enn normalt). Anbefalt startdose av FFP er 10–15 ml/kg av pasientens kroppsvekt.

Det er nødvendig å opprettholde blodplatetallet over 50x10 ⁹ /l, og hos ofre med massiv blødning eller alvorlig traumatisk hjerneskade - over 100x10 ⁹ /l. Startvolumet av donorblodplater er 4–8 doser eller 1 dose blodplatekonsentrat.

Indikasjonen for bruk av blodkoagulasjonsfaktor VIII (kryopresipitat) er en reduksjon i fibrinogenkonsentrasjonen til mindre enn 1 g/l. Startdosen er 50 mg/kg.

Ved intensivbehandling av alvorlig blødning i lukkede skader anbefales bruk av faktor VII for blodkoagulasjon. Startdosen av legemidlet er 200 mcg/kg, deretter etter 1 og 3 timer - 100 mcg/kg.

Anestesi

Tilstrekkelig smertelindring er nødvendig for å forhindre utvikling av hemodynamisk ustabilitet og økt respirasjonsutslag i brystet (spesielt hos pasienter med bryst-, mage- og ryggmargsskader).

Lokalbedøvelse (i fravær av kontraindikasjoner i form av lokal infeksjon og koagulopati), samt smertestillende metoder kontrollert av pasienten, bidrar til bedre smertelindring.

Opioider brukes i den akutte perioden etter skade. NSAIDs er mer effektive i å lindre smerter ved beinskade. De kan imidlertid forårsake koagulopati, stresssår i mage- og tarmslimhinnen og nyredysfunksjon.

Når man skal bestemme indikasjoner for smertelindring, er det viktig å huske at offerets angst og uro kan være forårsaket av andre årsaker enn smerte (hjerneskade, infeksjon osv.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ernæring

Tidlig administrering av ernæringsstøtte (umiddelbart etter normalisering av sentral hemodynamikk og vevsperfusjon) fører til en betydelig reduksjon i antall postoperative komplikasjoner.

Du kan bruke total parenteral eller enteral ernæring, samt kombinasjoner av disse. Så lenge pasienten er i en alvorlig tilstand, er den daglige energiverdien av ernæring minst 25–30 kcal/kg. Pasienten bør overføres til total enteral ernæring så snart som mulig.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Smittsomme komplikasjoner

Utviklingen av infeksjonskomplikasjoner avhenger i stor grad av skadens plassering og skadens art (åpen eller lukket, om såret er forurenset). Kirurgisk behandling, stivkrampeprofylakse, antibakteriell terapi (fra en enkelt resept til behandling i flere uker) kan være nødvendig.

Intravenøse katetre som settes inn under nød- og gjenopplivningsprosedyrer (noen ganger uten at aseptiske forhold overholdes) må byttes ut.

Pasienter med flere skader har økt risiko for å utvikle sekundære infeksjoner (spesielt luftveis- og såroverflateinfeksjoner forbundet med kateterisering av store kar, bukhulen og retroperitonealrommet). For rettidig diagnose er det nødvendig å gjennomføre regelmessige (hver 3. dag) bakteriologiske undersøkelser av kroppens miljø (blod, urin, trakeobronkialt aspirat, utskilt fra drenasje), samt overvåke mulige infeksjonsfokus.

Perifere skader og komplikasjoner

Når en lem blir skadet, blir nerver og muskler ofte skadet, blodårene får tromboser og blodtilførselen forstyrres, noe som til slutt kan føre til utvikling av kompresjonssyndrom og rabdomyolyse. Økt årvåkenhet er nødvendig i forhold til utviklingen av disse komplikasjonene for å kunne utføre korrigerende kirurgi så snart som mulig om nødvendig.

For å forhindre nevrologiske og trofiske lidelser (liggesår, trofiske magesår) brukes spesielle metoder og utstyr (spesielt spesielle madrasser og senger mot liggesår som tillater fullverdig kinetisk terapi).

Forebygging av store komplikasjoner

For å forhindre utvikling av dyp venetrombose foreskrives heparinpreparater. Bruken av dem er spesielt viktig etter ortopediske operasjoner på underekstremiteter, bekken og under langvarig immobilisering. Det bør bemerkes at administrering av små doser lavmolekylære hepariner er assosiert med et mindre antall hemoragiske komplikasjoner enn behandling med ufraksjonerte preparater.

Protonpumpehemmere er de mest effektive for å forebygge stresssår i mage-tarmkanalen.

Forebygging av nosokomial infeksjon

Regelmessig overvåking av pasientens tilstand er nødvendig for rettidig oppdagelse og korrigering av mulige sene komplikasjoner (pankreatitt, ikke-kalkuløs kolecystitt, PON), som kan kreve gjentatte laparotomier, ultralyd og CT.

Medikamentell behandling av polytraumer

Fase av gjenopplivningstiltak

Hvis trakeal intubasjon utføres før sentral venekateterisering, kan adrenalin, lidokain og atropin administreres endotrakealt, og dosen økes med 2–2,5 ganger sammenlignet med det som kreves for intravenøs administrering.

For å fylle på basalcellekarsinomet er det mest hensiktsmessig å bruke saltvannsløsninger. Bruk av glukoseløsninger uten glykemimonitorering er uønsket på grunn av den negative effekten hyperglykemi har på sentralnervesystemet.

Under gjenopplivning administreres adrenalin, startende med en standarddose på 1 mg hvert 3.–5. minutt. Hvis det ikke er effektivt, økes dosen.

Natriumbikarbonat administreres ved hyperkalemi, metabolsk acidose og langvarig sirkulasjonsstans. I sistnevnte tilfelle kan imidlertid legemidlet kun brukes med trakeal intubasjon.

Dobutamin er indisert for pasienter med lav CO og/eller lav blandet venøs oksygenmetning, men tilstrekkelig blodtrykksrespons på infusjonsbelastning. Legemidlet kan forårsake en reduksjon i blodtrykk og takyarytmi. Hos pasienter med tegn på nedsatt organblodstrøm kan administrering av dobutamin forbedre perfusjonsparametrene ved å øke CO. Imidlertid er rutinemessig bruk av legemidlet for å opprettholde sentrale hemodynamiske parametere på et supranormalt nivå [hjerteindeks over 4,5 L/(min x ^m² )] ikke assosiert med en signifikant forbedring av kliniske utfall.

Dopamin (dopamin) og noradrenalin øker effektivt blodtrykket. Før bruk er det nødvendig å sikre tilstrekkelig påfyll av sirkulerende blodvolum. Dopamin øker hjerteminuttvolumet, men bruken er begrenset i noen tilfeller på grunn av utvikling av takykardi. Noradrenalin brukes som et effektivt vasopressormiddel.

Bruk av lave doser dopamin for å støtte nyrefunksjonen anbefales ikke.

Fenylefrin (mesaton) er et alternativt legemiddel for å øke blodtrykket, spesielt hos pasienter som er utsatt for takyarytmi.

Bruk av adrenalin er berettiget hos pasienter med refraktær hypotensjon. Bruken forårsaker imidlertid ofte bivirkninger (for eksempel kan det redusere mesenterisk blodstrøm og provosere utviklingen av vedvarende hyperglykemi).

For å opprettholde tilstrekkelige verdier for gjennomsnittlig arterielt trykk og hjerteminuttvolum er samtidig separat administrering av vasopressorer (norepinefrin, fenylefrin) og inotrope legemidler (dobutamin) mulig.

Ikke-medikamentell behandling av polytraumer

Indikasjoner for akutt trakealintubasjon:

• Luftveisobstruksjon, inkludert moderat til alvorlig skade på bløtvev i ansiktet, ansiktsbeina og brannskader i luftveiene.
• Hypoventilasjon.
• Alvorlig hypoksemi på grunn av O2-inhalasjon.
• Bevissthetsdepresjon (Glasgow Coma Scale mindre enn 8 poeng).
• Hjertesvikt.
• Alvorlig hemoragisk sjokk.

Retningslinjer for akutt trakealintubasjon

• Hovedmetoden er orotrakeal intubasjon med direkte laryngoskop.
  • Hvis pasienten har bevart muskeltonen (underkjeven kan ikke flyttes bort), brukes farmakologiske legemidler for å oppnå følgende mål:
    • nevromuskulær blokade,
    • sedasjon (om nødvendig),
    • opprettholde et trygt nivå av hemodynamikk,
    • forebygging av intrakraniell hypertensjon,
    • forebygging av oppkast.

Å øke sikkerheten og effektiviteten til prosedyren avhenger av:

• fra legens erfaring,
• pulsoksymetriovervåking,
• holde nakkesøylen i en nøytral (horisontal) stilling,
• trykk på bruskområdet i skjoldbruskkjertelen (Seliks teknikk),
• CO2-nivåovervåking.

Konikotomi er indisert hvis stemmebåndene ikke er synlige under laryngoskopi eller orofarynx er fylt med en stor mengde blod eller oppkast.

Larynxmaske-luftvei er et alternativ til konikotomi når det ikke er tilstrekkelig erfaring med å utføre det.

Kirurgisk behandling av polytraume

Hovedproblemet ved flere traumer er valget av optimalt tidspunkt og omfang av kirurgiske inngrep.

Hos pasienter som trenger kirurgisk hemostase, bør intervallet mellom skaden og operasjonen være så kort som mulig. Personer med hemoragisk sjokk med en etablert blødningskilde (til tross for vellykkede innledende gjenopplivningstiltak) opereres umiddelbart for definitiv kirurgisk hemostase. Personer med hemoragisk sjokk med en uidentifisert blødningskilde undersøkes umiddelbart i tillegg (inkludert ultralyd, CT og laboratoriemetoder).

Operasjoner utført i tilfeller av multiple traumer er delt inn i:

• haster førsteprioritet - haster, rettet mot å eliminere en direkte trussel mot livet,
• haster andreprioritet - utformet for å eliminere trusselen om å utvikle livstruende komplikasjoner,
• haster tredjeprioritet - sikre forebygging av komplikasjoner i alle stadier av traumatisk sykdom og øke sannsynligheten for et godt funksjonelt utfall.

På et senere tidspunkt utføres rekonstruktive og restaurerende kirurgiske inngrep og intervensjoner for å håndtere komplikasjoner som har utviklet seg.

Ved behandling av ofre i ekstremt alvorlig tilstand anbefales det å følge «skadekontroll»-taktikken. Hovedpostulatet for denne tilnærmingen er å utføre kirurgiske inngrep i minimalt volum (kort tid og minst mulig traume) og kun for å eliminere den umiddelbare trusselen mot pasientens liv (for eksempel å stoppe blødning). I slike situasjoner kan operasjonen utsettes for gjenopplivningstiltak, og etter korrigering av grove brudd på homeostasen, gjenopptas. De vanligste indikasjonene for bruk av «skadekontroll»-taktikken:

• behovet for å fremskynde gjennomføringen av kirurgi hos ofre med massivt blodtap, koagulopati og hypotermi,
• blødningskilder som ikke kan elimineres umiddelbart (for eksempel flere leverrupturer, bukspyttkjertel med blødning i bukhulen),
• manglende evne til å sy det kirurgiske såret på tradisjonell måte.

Indikasjoner for akutte operasjoner er pågående ekstern eller intern blødning, mekaniske respirasjonsforstyrrelser, skade på vitale indre organer og tilstander som krever antisjokktiltak. Etter at de er fullført, fortsettes kompleks intensiv behandling inntil de viktigste vitale parametrene er relativt stabiliserte.

Perioden med relativt stabil tilstand hos offeret etter rekonvalesens fra sjokk brukes til å utføre hastekirurgiske inngrep i andre fase. Operasjonene har som mål å eliminere syndromet med gjensidig forverring (utviklingen avhenger direkte av tidspunktet for full kirurgisk assistanse). Spesielt viktig (hvis det ikke utføres under operasjonene i første fase) er tidlig eliminering av forstyrrelser i hovedblodstrømmen i ekstremitetene, stabilisering av skader på muskel- og skjelettsystemet og eliminering av trusselen om komplikasjoner ved skade på indre organer.

Bekkenbrudd med ruptur av bekkenringen må immobiliseres. Angiografisk embolisering og kirurgisk stans, inkludert tamponade, brukes til hemostase.

Hypodynami er en av de viktigste patogenetiske mekanismene for gjensidig forverringssyndrom. For rask eliminering brukes kirurgisk immobilisering av flere frakturer i lembeina med lette stavanordninger for ekstrafokal fiksering. Hvis pasientens tilstand tillater det (det er ingen komplikasjoner, som hemoragisk sjokk), fører bruk av tidlig (i løpet av de første 48 timene) kirurgisk reposisjonering og fiksering av beinskader til en pålitelig reduksjon i antall komplikasjoner og reduserer risikoen for død.

Prognose for multippeltraume

Blant mer enn 50 klassifiseringer som er foreslått for kvantitativ vurdering av alvorlighetsgraden av traumatiske skader og sykdomsprognose, har bare noen få fått utbredt bruk. Hovedkravene til poengsystemer er høy prognostisk verdi og brukervennlighet:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) og RTS (Revised Trauma Score) er spesielt utviklet for å vurdere alvorlighetsgraden av skade og prognose for livet.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – en skala for vurdering av akutte og kroniske funksjonelle endringer), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – en forenklet skala for vurdering av akutte funksjonelle endringer) brukes til en objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden og prognosen for utfallet av sykdommen hos de fleste pasienter på intensivavdelingen (APACHE II brukes ikke til å vurdere tilstanden til brannskadeofre).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) og MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) muliggjør en dynamisk vurdering av alvorlighetsgraden av organdysfunksjon, og å evaluere og forutsi behandlingsresultater.
• GCS (Glasgow Coma Score) brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av nedsatt bevissthet og prognosen for sykdommen hos pasienter med hjerneskade.

For tiden anses TRISS-systemet som den internasjonale standarden for å vurdere tilstanden til ofre med flere skader, som tar hensyn til pasientens alder og skademekanismen (det består av ISS- og RTS-skalaene).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]