Pigmentert nevus: intradermal, borderline, kompleks.

En hudformasjon som et pigmentnevus består av en klynge melanocytter med varierende grad av differensiering, som er plassert i forskjellige hudlag. I vanlig språkbruk kalles et nevus ofte et fødselsmerke, noe som ikke er helt korrekt, siden svulsten i mange tilfeller ikke er medfødt, men ervervet. Pigmentelementer har en kompleks histologisk egenskap og er forskjellige i sine kliniske manifestasjoner. [ 1 ]

Epidemiologi

I gjennomsnitt er det omtrent 20 pigmenterte nevi per befolkningsenhet i verden. Slike formasjoner er vanligere blant representanter for den hvite rasen, og mindre vanlige blant personer med mørk hud. Det totale antallet nevuselementer kan øke med alderen.

Hos spedbarn i det første leveåret finnes pigmentflekker bare i 5–10 % av tilfellene. Hvis et nyfødt barn har en stor svulst, øker risikoen for malignitet i prosessen i fremtiden. [ 2 ]

Hos ungdom i alderen 12-15 år er dermale nevusflekker vanligere, som oppdages i 90 % av tilfellene.

Personer i alderen 25–30 år har i gjennomsnitt 20–40 pigmentflekker på kroppen.

Fører til Pigmentert nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Det er generelt akseptert at tendensen til å danne pigmenterte lesjoner er arvelig. Opptil 1 av 10 tilfeller av melanom kan være assosiert med arvelige defekte gener [ 3 ]. I tillegg til den genetiske faktoren er det imidlertid andre årsaker:

• strålingseffekter;
• regelmessig eksponering for ultrafiolett stråling;
• tar hormonelle legemidler (inkludert prevensjonsmidler);
• alvorlige hormonelle forandringer (pubertet, graviditet, overgangsalder, etc.);
• regelmessig forbruk av produkter som inneholder skadelige syntetiske komponenter;
• tilstedeværelsen av dårlige vaner som påvirker leveren negativt;
• ulike rusmidler;
• immunsvikttilstander eller langvarig bruk av legemidler som undertrykker immunforsvaret.

Risikofaktorer

Risikogruppene for forekomst av pigmentflekker eller utvekster inkluderer:

• personer hvis yrkesmessige aktiviteter innebærer langvarig eksponering for ultrafiolette stråler, samt regelmessige opphold i tropiske og subtropiske regioner på planeten;
• personer som regelmessig kommer i kontakt med ulike kjemiske stoffer, ioniserende stråling og elektromagnetisk stråling;
• personer med lys fenotype;
• pasienter med immunsvikt;
• personer hvis slektninger har et stort antall pigmentflekker på kroppen;
• personer som har tatt hormonelle legemidler i lang tid;
• folk som ofte skader huden sin;
• kvinner under graviditet og amming;
• pasienter med endokrine patologier.

Patogenesen

Navnet «nevus» i oversettelse fra latin betyr «flekk», «defekt». Direkte pigmentert nevus er en godartet pigmentert utvekst på huden, som oppstår som et resultat av akkumulering av nevusceller. Slike celler skiller seg fra andre melanocytter ved at de mangler utløpere, ikke deler melanin med nærliggende pigmentceller og har en langsom metabolisme.

Under embryogenesen utgår melanocytter fra nevrale kam, hvoretter de transporteres til området for deres endelige lokaliseringspunkt: huden, synsorganene osv. Pigmentceller er lokalisert i det basale epidermale laget, nær sonen for forening med dermallaget. Fra disse strukturene utvikles pigmentnevusceller.

Nye, ervervede pigmentnevi dannes naturlig, fra seks måneders alder. Prosessene for dannelse av nevusvekster påvirkes direkte av arvelig predisposisjon, overdreven ultrafiolett stråling, osv. [ 4 ]

Symptomer Pigmentert nevus: intradermal, borderline, kompleks.

I de fleste tilfeller ser et pigmentert nevus ut som en flat eller litt hevet flekk. Fargespekteret er forskjellig: fra forskjellige nyanser av svart og brunt til gråblått. Konturene er klare og jevne, overflaten er glatt. Gjennomsnittsstørrelsen svinger innenfor 5 mm. Imidlertid er større prøver også vanlige - opptil 10 mm og mer. Det er også kjente tilfeller av gigantiske nevi, som opptar store hudområder. Hos noen pasienter kan nevusformasjoner være dekket av papillomatøse og vorteaktige utvekster. Noen ganger vokser hår gjennom flekken.

Nevus av grensetypen ser ut som en knute og har en tørr, glatt overflate uten hår. Konturene er jevne, sjeldnere - bølgete. De vanligste størrelsene er 2-4 mm. Den er ikke veldig utsatt for forstørrelse og fargeendring, men er ofte flere. Den vanligste lokaliseringen: fotsåler, håndflater, kjønnsorganer.

Den blå typen nevus stiger over hudoverflaten, kan være halvkuleformet, med klare konturer og uten hår. Vanlig lokalisering: ansikt, armer, ben, setemuskulatur.

Risikoen for ondartet transformasjon øker kraftig dersom det oppstår kliniske tegn på økt aktivitet av pigmentflekken.

De første tegnene på mulig malignitet

Du må være forsiktig så du ikke går glipp av de tidlige tegnene på mulig ondartet degenerasjon av en pigmentflekk:

• akselerasjon av neoplasmevekst;
• dens komprimering;
• utseendet av asymmetri i noen del av veksten;
• utseendet av kløe, prikking, spenning, smerte;
• endring i pigmentering (i alle retninger);
• utseendet av rødhet rundt pigmentets kant;
• forsvinning av hår fra nevusoverflaten;
• utseendet av sprekker og buler;
• blør.

Hvis noen av symptomene ovenfor eller en kombinasjon av disse observeres, er det viktig å oppsøke lege for tilstrekkelige forebyggende og terapeutiske tiltak. [ 5 ]

Pigmentert nevus hos et barn

Hos nyfødte babyer finnes disse neoplasmene relativt sjelden, eller de er isolerte. Ved ungdomsårene finnes slike utvekster eller flekker hos nesten alle barn, og i alderen 25-30 år kan antallet nå flere dusin.

De fleste medfødte pigmentelementene som finnes hos en nyfødt baby er små og enkle, noe som representerer en defekt i utviklingen av melanocytter. Med alderen øker den medfødte flekken vanligvis i størrelse uten å forårsake ubehag. Degenerasjon av prosessen kan mistenkes når tegn på uforholdsmessig utvikling av neoplasmen eller atypiske forandringer oppstår.

Basert på ytre egenskaper er barnas nevuselementer delt inn i små (opptil 1,5 mm), mellomstore (opptil 2 cm), store (mer enn 2 cm) og gigantiske.

Ervervede pigmenterte nevi begynner å utvikle seg i tidlig barndom. Først dukker det opp et pigmentert "punkt" på omtrent 1-2 mm i diameter. Over tid tykner det, og det kan dannes en stilk. Den dominerende lokaliseringen av flekken er den øvre delen av kroppen, hodet og nakken. Med pubertetens begynnelse øker det pigmenterte nevuset ofte i størrelse, blir litt mørkere. Nye elementer legges ofte til. I de fleste tilfeller øker normale godartede neoplasmer ikke i størrelse til mer enn 0,5 cm i diameter, og beholder en jevn struktur og fargeuniformitet, konturer, relieff og symmetri.

Generelt sett endrer pigmentflekker seg veldig sakte, over mange måneder eller til og med år, så de må overvåkes.

Stages

I utviklingen går en pigmentert nevus gjennom flere stadier, som slutter med prosessene med involusjon og fibrose.

1. Borderline pigmentert nevus er preget av plasseringen av nevusstrukturer ved grensen mellom epidermalt og dermalt vev over basalmembranen.
2. Komplekse pigmenterte nevus inkluderer histologiske manifestasjoner av både intraepidermal og borderline formasjon. Nevusstrukturer strekker seg gradvis inn i det papillære dermallaget. Celleopphopninger finnes også i dermis og epidermallaget.
3. Intraepidermal pigmentert nevus kjennetegnes av lokalisering av nevusstrukturer kun i dermis. Dette er den siste fasen i utviklingen av denne svulsten. Når strukturene dypere inn i dermis, mister de evnen til å syntetisere melanin. Som et resultat mister veksten pigmentering. Dette er grunnen til at intraepidermal nevus i de fleste tilfeller er depigmentert.

Skjemaer

• Medfødt pigmentert nevus er av følgende typer:
  • En flekket nevus, som har utseendet til en lysebrun flekk med en diameter på 10-150 mm, inneholder mørkebrune flekker eller papulære formasjoner på bakgrunnen.
  • Pigmentert melanocytisk nevus – finnes hos 1 % av spedbarn, og gigantiske pigmenterte nevus registreres hos 1 av 500 000 nyfødte. I noen tilfeller oppstår svulsten bare noen få uker etter at barnet er født. Bevaring eller tap av hudmønsteret bemerkes: når mønsteret er borte, betyr dette at cellestrukturene har trengt inn i det retikulære laget av dermis og dannet et dypt medfødt melanocytisk element. [ 6 ]
  • Lineær nevus er en medfødt ektodermal anomali karakterisert ved utseendet av pigmenterte papler lokalisert på Blaschko-linjene.

• Ervervet pigmentert nevus kan manifestere seg i følgende varianter:
  • Blå nevus - har utseendet til en papule eller knute med en blå-mørk farge. Histologi viser fokal melanocytisk intradermal proliferasjon. Det finnes igjen tre typer blå nevus: vanlige, cellulære og blandede pigmenterte nevus.
  • Settons nevus (også kjent som halo nevus) er en melanocytisk formasjon omgitt av en hypopigmentert halo. Hovedfaktorene som forårsaker veksten er regelmessig traume og overdreven solindstråling. Spontan depigmentering er mulig.
  • Myersons nevus har en eksematøs kant rundt omkretsen av neoplasmen.
  • Oftalmomaksillær nevus – kjennetegnet ved nedsatt pigmentering i området som innerveres av oftalmiske og maksillære nerver. Veksten inneholder melaninrike melanocytter som har prosesser og er lokalisert i den øvre sonen av dermis.
  • Dysplastisk pigmentert nevus består av prolifererende atypiske melanocytter og er en flekk- eller plakkvekst med uregelmessig konfigurasjon, med uklare omriss av en brunlig eller mørk nyanse.

Det finnes en rekke pigmenterte neoplasmer som kan være både medfødte og ervervede. Et eksempel er en papillomatøs intradermal pigmentert nevus, som har mye til felles med et vanlig papillom. Dette er et godartet element, ofte brunaktig, brunaktig eller pastellfarget, det kan begynne å utvikle seg i nesten alle aldre, fra nyfødtperioden til alderdom. Papillær pigmentert nevus er ofte stor i størrelse, oftest funnet i hodet eller baksiden av nakken.

Intradermal, intradermal pigmentert nevus er den vanligste typen pigmentert svulst. Den dannes i de dype dermale lagene, stiger over hudoverflaten, har en kuppelformet konfigurasjon og er noen ganger dekket av hår. Oftest er basen bred, men det er også elementer på stilken. Svulsten er godartet, men med hyppig skade kan den forvandles til en ondartet svulst.

Unilateral pigmentert nevus – medfødt eller ervervet – er lokalisert langs Blaschko-linjene, som korresponderer med retningene for migrasjon og proliferasjon av mutante cellestrukturer under embryonal utvikling. Andre navn på unilaterale neoplasmer: lineær, segmental, Blaschkoid, Blaschkolineær.

I tillegg til klassifiseringen ovenfor, er det enkelt (enkelt) og flerpigmentert nevi, samt forskjellige utvekster avhengig av plasseringen:

• Pigmenterte nevi i ansiktet er ofte lokalisert i pannen eller kinnene, sjeldnere på tinningene og leppene. Slike neoplasmer bør fjernes spesielt forsiktig, siden huden i ansiktet er ganske sensitiv og tynn. En pigmentert nevus på leppen må fjernes, noe som er forbundet med hyppige traumer mot elementet og høy risiko for malignitet.
• Pigmenterte nevus i årehinnen er nesten alltid lokalisert på baksiden av fundus, så det kan ikke sees med det blotte øye. Neoplasmen kan undersøkes ved hjelp av en oftalmologisk undersøkelse, eller hvis den befinner seg i øyets ekvatorområde. Det patologiske elementet ser ut som en litt utstående utvekst av en gråaktig fargetone, med klare konturer og dimensjoner på omtrent 5 mm.
• Pigmenterte nevus i konjunktiva opptrer på innsiden eller utsiden av øyets gjennomsiktige slimhinne. Den vanligste lokaliseringen er hjørnet av den øvre delen av øyelokket eller hornhinnekanten. Neoplasmen er vanligvis flat, med klare kanter og dimensjoner på omtrent 3-4 mm. Pigmenterte nevus i iris, som konjunktiva, undersøkes godt med en spaltelampe.

Komplikasjoner og konsekvenser

Ifølge eksperter kan pigmenterte nevus degenerere til melanom under påvirkning av ulike risikofaktorer, hvorav traumatisk skade på veksten dominerer. Selv om melanom i noen tilfeller kan utvikle seg uten tidligere traumer.

Den faktiske hyppigheten av malignitet i neoplasmer er ikke nøyaktig fastslått til dags dato. Eksperter bemerker at ikke alle tilfeller av nevusvekst ender i utviklingen av en ondartet prosess. Av denne grunn klassifiseres godartede flekker som valgfrie premaligne hudformasjoner som ikke nødvendigvis degenererer, men har visse risikoer. Slike typer nevusvekst som kompleks, borderline, gigantisk, blå og intradermal har en spesiell tendens til malignitet.

Multiple pigmenterte nevi regnes som en risikofaktor for utvikling av melanom.

Det er nå veletablert at det er en sammenheng mellom gigantiske medfødte nevi og malignt melanom, selv om omfanget av risikoen for malign transformasjon fortsatt er gjenstand for betydelig debatt. Vidt forskjellige tall varierer fra 1,8 % til 45 %. En nylig gjennomgang [ 7 ] anslo at forekomsten av melanom i nevi større enn 2 % av den totale kroppsoverflaten i løpet av de første 15 leveårene er 8,52 %.

Diagnostikk Pigmentert nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Diagnosen av nevusformasjoner består oftest av en undersøkelse av kroppsoverflaten av en hudlege. Spesialisten vil være oppmerksom på form, strukturell homogenitet, fargespekter, plassering og hårvekst, hvoretter han vil stille en diagnose og beskrive videre tiltak.

I noen tilfeller er diagnosen kontroversiell eller tvetydig, så legen må ty til ytterligere diagnostiske metoder. Mikropreparat og cytologisk undersøkelse av dette brukes sjelden, siden neoplasmen skades under innsamling av biomateriale, noe som øker risikoen for ondartet degenerasjon. En slik studie kan brukes hvis det er sprekker, væsking, sår og magesår i området med pigmentflekken.

En tryggere metode anses å være fluorescensmikroskopi, reflekterende konfokalmikroskopi [ 8 ], spektroskopi [ 9 ] og datadiagnostikk, som innebærer å innhente et bilde av flekken med påfølgende karakterisering.

Laboratorietester foreskrives for å bestemme sannsynligheten for at veksten omdannes til en ondartet svulst. For å gjøre dette, gir pasienten blod for tumormarkører - spesifikke antigenproteiner som dannes og frigjøres i blodet i nærvær av en tumorprosess.

Instrumentell diagnostikk er oftest representert ved en histologisk undersøkelse, som bidrar til å bestemme typen pigmentert nevus, utviklingsstadiet og sannsynligheten for malignitet. En makropreparat oppnås under fjerning av neoplasmen og sendes umiddelbart til diagnostikk, hvor den forbehandles og undersøkes mikroskopisk.

Basert på resultatene av den histologiske undersøkelsen bestemmer spesialisten typen av det patologiske elementet, i samsvar med den cellulære morfologien. Tykkelsen på veksten måles i mikrometer ved å måle den lengste diameteren fra toppen av elementet til den laveste (dypeste) tumorcellen.

Den patologiske anatomien til biomaterialet er viktig for differensiering av pigmenterte nevus og bestemmelse av videre behandlingstaktikk (om nødvendig). Følgende faktorer bør tas i betraktning under beskrivelsen:

• histologisk tilhørighet;
• tykkelsen på neoplasmen;
• tilstedeværelse av magesår;
• marginale reseksjonsfelt.

Når melanom oppdages, utarbeider legen en patologisk rapport og lager en individuell videre behandlingsplan.

Differensiell diagnose

Pigmenterte nevus må skilles fra mange typer neoplasmer på huden, som kan være enten helt trygge eller livstruende for pasienten.

Derfor er det nødvendig å ta hensyn til sannsynligheten for utvikling av følgende hudelementer:

• Godartet (ateromer, lymfangiomer, papillomer, hemangiomer, lipomer, føflekker og nevi, fibromer og nevrofibromer).
• Ondartede (basaliomer, sarkomer, melanomer, liposarkomer).
• Precancerøse eller grensetilfeller av huden (xeroderma pigmentosum, senil keratose, kutan hornhud).

Nevuselementer kalles ofte med andre termer - for eksempel føflekker, nevoidformasjoner, fødselsmerker, etc. En føflekk eller pigmentert nevus anses som likeverdige konsepter når det gjelder en medfødt neoplasma.

Behandling Pigmentert nevus: intradermal, borderline, kompleks.

Behandlingstaktikken for pigmenterte nevi velges individuelt, men i de fleste tilfeller er det en radikal fjerning av neoplasmen uten bruk av noen form for traumatiske metoder (for eksempel kjemisk brenning). De vanligste metodene for fjerning anses å være følgende:

• Kirurgi er en pålitelig metode som ikke krever dyrt utstyr og kan brukes til alle variasjoner i nevus. Kirurgisk behandling har imidlertid også noen ulemper: for eksempel kan det være ganske synlige arr igjen etter operasjonen. Oftest brukes denne metoden hvis det er nødvendig å fjerne en stor pigmentert nevus eller en mistenkelig svulst med tegn på malignitet.
• Laserfjerning av pigmenterte nevi anbefales for små formasjoner på hvilken som helst del av kroppen, inkludert ansiktet. Prosedyren er smertefri, problemet forsvinner nesten sporløst, men metoden anbefales ikke for store nevi. [ 10 ]
• Kryodestruksjonsmetoden kan brukes til å fjerne små overfladiske flekker. Kryodestruksjon innebærer eksponering for flytende nitrogen: når cellene utsettes for en temperatur på -196 °C, fryser de, veksten ødelegges, og det dannes en skorpe som deretter faller av. Prosedyren er litt smertefull, og det er praktisk talt ingen arr.
• Elektrokoagulasjonsmetoden er det motsatte av kryodestruksjon og innebærer eksponering for høye temperaturer. Koagulatorsløyfen varmes opp til en viss temperatur, og vevet kauteriseres, slik at sunt vev separeres fra det patologiske fokuset. Fordelene med denne metoden inkluderer eliminering av blødning, men prosedyren er noe smertefull, så lokalbedøvelse er nødvendig.
• Radiokirurgimetoden innebærer bruk av høyfrekvente radiobølger. Fjerning av pigmentflekker skjer kontaktløst, og selve prosedyren er smertefri og trygg.

Legen bestemmer hvilken fjerningsmetode som skal brukes i hver spesifikke situasjon, tatt i betraktning størrelsen, typen og sannsynligheten for malignitet av det patologiske elementet.

Etter prosedyren for å fjerne neoplasmen, foreskriver legen restorativ behandling. Følgende eksterne medisiner brukes:

• En svak løsning av kaliumpermanganat. For å tilberede løsningen, ta 100 ml rent kokende vann, tilsett noen få krystaller av kaliumpermanganat, bland godt til det er helt oppløst. Produktet brukes til skånsom behandling av såret 2 ganger daglig. En svak løsning (2-5 %) forårsaker ikke ytterligere vevsirritasjon, men har den nødvendige antibakterielle, uttørkende og luktfjerningsgivende effekten.
• Levomekol salve er et betennelsesdempende og antibakterielt legemiddel som foreskrives for utvortes bruk daglig i 4 dager. Hvis en allergisk reaksjon utvikler seg etter den første dagen med bruk av salven, bør videre bruk av legemidlet avbrytes.
• Propolis-tinktur er et naturlig preparat som fremmer sårheling. Det påføres lokalt i form av påføringer eller vask, to ganger daglig i 5–6 dager. I standarddoser er tinkturen giftfri og tolereres godt av pasienter.
• En alkoholløsning av briljantgrønn farge er et velkjent antiseptisk middel og desinfiserende middel som bør påføres kantene av såroverflaten to ganger daglig. En lett brennende følelse kan oppstå under behandlingen, som raskt går over. Allergiske reaksjoner er sjeldne.

Hvis alle legens anbefalinger følges, vil såret etter at pigmentflekken er fjernet gro raskt, og etterlate et lite arr eller et depigmentert område som vil glattes ut over tid.

Forebygging

En godartet pigmentert nevus utgjør ingen helsefare. Den eneste risikoen er at den patologiske svulsten har en tendens til ondartet degenerasjon. For å forhindre at dette skjer, er det nødvendig å overvåke tilstanden til pigmentflekken, observere endringene og unngå skade. Leger gir følgende anbefalinger om dette:

• Før du går en tur i solskinn, bør du bruke solkrem eller dekke til utsatte områder av kroppen med klær;
• Du bør ikke bruke for mye soling, inkludert solarium;
• Det er ikke tilrådelig å bruke aggressive kosmetiske prosedyrer på huden som kan skade og forvolde skade på vev;
• Hvis selv den minste mistanke om dannelsen av et ondartet element oppstår, bør du umiddelbart oppsøke lege.

Hvis det allerede er pigmentnevi tilstede, trenger du ikke å bekymre deg for mye, men du bør heller ikke la situasjonen gå på glipp av det. Det er nok å regelmessig besøke en hudlege eller onkolog for å overvåke dannelsen. Hvis legen anser det som nødvendig, vil han foreskrive kirurgisk eller alternativ fjerning av den problematiske veksten.

Til tross for kontroversen er mange klinikere enige om at profylaktisk fjerning av alle gigantiske og store hårete nevi er indisert.[ 11 ]

Prognose

Absolutt alle pigmentflekker og prikker på huden krever konstant overvåking. Spesiell forsiktighet og oppmerksomhet bør vises i forhold til neoplasmer lokalisert på traumatiske deler av kroppen, samt til tidligere skadede, regelmessig voksende og intensivt skiftende nevuselementer.

Ved rettidig fjerning av en mistenkelig eller dårlig plassert pigmentert nevus er prognosen helt gunstig.

Hvis pasienten nekter radikal behandling av formasjonen, eller det ikke er mulig å fjerne den på grunn av kompleksiteten i den anatomiske plasseringen, er det nødvendig å følge legens anbefalinger strengt: utelukk mulig skade på den patologiske veksten, beskytt den mot sollys og besøk regelmessig en onkolog-hudlege.

Når en pigmentert vekst blir ondartet, avhenger prognosen av størrelsen og plasseringen, graden av spredning til lymfesystemet, og tilstedeværelsen og antallet metastaser. Jo tidligere den ondartede svulsten oppdages, desto gunstigere er prognosen. Overlevelsesraten på et tidlig stadium av oppdagelsen er 90–95 %. Femårsoverlevelsesraten for plantar melanom er 82 % for lesjoner opptil 1,49 mm i størrelse og 0 % for lesjoner større enn 3,5 mm. [ 12 ]

De fleste nevusformer utgjør ingen fare for menneskers helse og liv hvis de ikke er skadet, gnidd, irritert og beskyttet mot ultrafiolett stråling.

Pigmentert nevus og hæren

I de aller fleste tilfeller er en vernepliktig ikke fritatt fra militærtjeneste dersom han har nevusneoplasmer. Noen ganger kan imidlertid en ung mann fortsatt fritas fra verneplikt og bli tildelt kategorien «begrenset skikkethet» eller «uskikket til tjeneste». Dette er mulig:

• hvis vi snakker om en stor godartet utvekst som «dessverre» er plassert på kroppen og sannsynligvis vil forstyrre bruk av militæruniform og utstyr, forutsatt at det er umulig å fjerne det (det er kontraindikasjoner bekreftet av en lege);
• hvis svulstens malignitet bekreftes.
• For å finne ut om de vil ta deg inn i hæren med en nevusvekst, bør en ung mann:
• besøk en terapeut, hudlege og onkolog for konsultasjon;
• samle de nødvendige attestene som bekrefter tilstedeværelsen av en patologisk formasjon;
• fremlegge et helsekort med en bekreftet diagnose og en legeerklæring.

Pigmentert nevus krever ofte økt oppmerksomhet og regelmessig overvåking av tilstanden. Derfor er det all mulighet til å bevise behovet for systematisk medisinsk observasjon og umuligheten av militærtjeneste - igjen, forutsatt at det er kontraindikasjoner for fjerning av det patologiske elementet.