Peritonitt: behandling

Når det gjelder diffus peritonitt, så, når denne diagnosen er gjort, bør preparatet for kirurgi umiddelbart startes. Krevende tvangstrening kreves , som skal utføres innen 1,5-2 timer. Preparatet inkluderer punktering og kateterisering av subklaveveien, samt transfusjonsterapi i sin helhet under kontroll av CVP og diurese.

Initial behandling for å gjenopprette bcc utført kolloider (hovedsakelig løsninger oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 og 10% Haes-sterilt, og plasmaløsninger og albumin), administrert krystalloider upraktisk på grunn av større bcc deres nødvendige volum av 3 ganger større enn kolloider.

Til sammen under forberedelse til kirurgi, skal en pasient med peritonitt motta minst 1200 ml væske, inkludert 400 ml kolloider, 400 ml frosset plasma eller albumin og 400 ml kompleks saltløsning. Transfusjonsterapi bør fortsette under anestesi og intensivbehandling i den postoperative perioden.

Tekniske egenskaper ved å utføre operasjoner hos pasienter med peritonitt.

1. Valgmetoden er lavere medial laparotomi, noe som ikke bare gir tilstrekkelig tilgang til revisjon og kirurgisk inngrep, men også muligheten til å fortsette innsnittet om nødvendig.
2. Aspirasjon av patologisk effusjon fra bukhulen.
3. Restaurering av normale anatomiske forhold mellom buk- og bekkenorganene med separasjon av sprekker skarpt.
4. Obligatorisk inspeksjon av bukhulen, inkludert appendix, tarm sløyfer og subhepatiske subdiaphragmatic mellomrom, selv i den tilsynelatende "gynekologisk" (uterus, vedheng) locus for å identifisere og eliminere sekundære forandringer. I fravær av purulent ødeleggende herd i bukhulen for å unngå en ødeleggende pankreatitt vist obduksjon omental og revisjon bukspyttkjertel.
5. Utføre et "gynekologisk" stadium eller volum - utryddelse av uterus eller fjerning av vedleggene. Prinsippet er prinsippet om obligatorisk fullstendig fjerning av kilden til ødeleggelse.
6. Gjennomføring av "intestinal" scenen:
   • Separasjon av adhesjon mellom løkkene i den tynntarmen (ved akutt), forsiktig inspeksjon av veggene i hulrommet abscess, dvs. å bestemme graden av destruktive endringer i tarmveggen og dens mesenteriet og deres eliminering (serøse små defekter og eliminere muskulær tarmen lag overliggende bringe sammen grå-serøse eller serøs muskulært sømmer på tvers vikrilom № 000 på den intestinale atraumatisk nål). For forebygging av ileus, forbedrede evakueringsbetingelser og reparasjon, samt omfattende adhesjon mellom løkkene i tynntarmen ved slutten av operasjonen skal gjennomføres transnasal intestinal intubering probe.
   • Gjennomføring av appendektomi i nærvær av sekundære, purulent-infiltrative endringer i vedlegget.
7. Forsiktig omstilling underliv med saltvann (5 liter) supplert med dioksidina-løsning (10 ml av 10% oppløsning per 400 ml saltvann). I de senere år, i den hensikt å ozonisert oppløsninger finner utstrakt anvendelse: skylling ved enden av bukhulen av de siste 10-15 min ozonisert innført 3 liter av isotonisk løsning (ozonkonsentrasjon på 6 mg / l), avkjølt til en temperatur på 10-12 ° C, Etter sanering vises fullstendig fjerning (aspirasjon) av enhver sanitiserende løsning. Hvis på grunn av en eller annen grunn ikke gjelder eller ikke tenkt å bruke langtids epidural anestesi i tynntarmen mesenteriet hensiktsmessig å innføre 0,5% novocaine (200 ml).
8. Drenering av bukhulen skal være tilstrekkelig til å sikre fullstendig fjerning av patologisk substrat fra bukhulen i løpet av oppløsningen av den inflammatoriske prosessen. Med peritonitt er det tilrådelig å bruke bare aktiv aspirasjons-spyling drenering. Gjennomsnittlig varighet av drenering hos pasienter med peritonitt er 4 dager. Kriterier for opphør av drenering er forbedring av pasientens tilstand, restaurering av tarmfunksjon, håndtering av inflammatorisk prosess i bukhulen. Korrekt utført aspirasjonsvaskdrenering (rørarrangement, nøye overvåkning av funksjonen), dvs. Fullstendig fjerning av patologiske ekssudater fra alle deler av bukhulen i 4 dager, frigjør oss fra å bruke programlaparotomi i den postoperative perioden. Følgende metoder for å introdusere dreneringsrør brukes ofte:
   • hovedavløp alltid innføres transvaginalt (gjennom den åpne kuppelen etter vaginal hysterektomi eller ved tilbake når de lagres colpotomy livmor) - er det hensiktsmessig å benytte to avløp 11 mm i diameter;
   • i tillegg til transvaginal, Transabdominal gjennom counteropening mesogastric i magesekken, med størst degradering å bruke ekstra drenering august 2 til 3 mm (optimal tømmetilstand i apparatet ved drenering av bukhulen er 30-40 cm aq. Artikkelen).
9. For pålitelig forebygging av postoperative og postoperative brokk eventration hensiktsmessig sy skille bukveggen fra nylonsuturer eller kaproaga gjennom alle lagene i de to etasjer (peritoneum - aponeurosis og subkutant vev - hud).
10. For forebygging av bakterielle og toksisk sjokk i løpet av kirurgi og postoperative septiske komplikasjoner (sårinfeksjoner, septisk tromboflebitt, septikemi) for alle pasienter ved tiden for snitt i huden er det vist et tverrsnitt antibiotika som virker på hoved patogener, ved fortsatt behandling med antimikrobiell behandling i postoperative periode. Vi bruker følgende antibiotika:

• kombinasjoner av penicilliner med beta-laktamaseinhibitorer, for eksempel ticarcillin / klavulansyre (timentin) 3,1 g;

Eller

• III cefalosporiner som cefotaksim (Claforan) eller 2 g ceftazidim (Fortum) 2 g i kombinasjon med nitroimidazol (Clione, metrogil) 0,5 g;

Eller

• Meropenem (meronem) i en dose på 1 g eller tiam i en dose på 1 g. Egenskaper ved postoperativ behandling av pasienter med peritonitt.

1. Bruk av tilstrekkelig analgesi i postoperativ periode. Ofte brukes langsiktig epiduralbedøvelse hos alle pasienter som ikke har absolutt kontraindikasjoner til denne anestesjonsmetoden. Det er kjent at epidural blokkering ikke bare er en bedøvelsesmetode, men også en terapeutisk metode. Epidural blokkering gjør det mulig å opprettholde uavhengig pust i den postoperative perioden i sin helhet. På grunn av fravær av smerte i såret, og bukhulen av pasientene med aktiv snu seg i sengen, tidlig å sette seg ned, puste dypt, aktivt renser halsen slim, mens innføring av narkotiske analgetika, særlig i intervaller på 3-4 timer, kan svekkede pasienter føre til respiratorisk depresjon og komplikasjoner i form av hypostatisk eller aspirasjon lungebetennelse:
   • utføres med minimal medisinsk effekt;
   • reduserer spasmer av perifere fartøyer;
   • forbedrer blodstrømmen i nyrene, stimulerer diurese;
   • forbedrer signifikant motor evakueringsfunksjonen i mage-tarmkanalen;
   • har antiarytmisk virkning;
   • forbedrer den psyko-statiske tilstanden;
   • selektivt å påvirke blodsirkulasjonen, forlenget epidural anestesi i tilfellet med anvendelse av det i flere dager etter en stor operasjon er et mål for forebygge trombose av skip av bekkenet og nedre ekstremiteter og tromboemboliske komplikasjoner i den postoperative perioden;
   • økonomisk fordelaktig, noe som er viktig i moderne forhold.

Hvis det er kontraindikasjoner for anvendelse av fremgangsmåten for kontinuerlig epidural smertelindring bør være narkotiske smertestillende midler for de tre første dagene, å introdusere dem ved forskjellige intervaller (4-6-8-12 timer). For å styrke handlingen og redusere behovet for rusmidler, bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler. Det bør tas i betraktning at felles utnevnelse av narkotiske og ikke-narkotiske analgetika er uhensiktsmessig. Det er et etablert faktum at den smertestillende effekten av legemidler mot bakgrunnen av bruken av analgin og dets derivater, reduseres kraftig på grunn av de motsatte virkningsmekanismer.

2. Den ledende rolle i utfallet av sykdommen er spilt av antibakteriell terapi. Hvis kausjonsmiddelet til sykdommen er kjent, utføres deretter rettet terapi. Imidlertid har de fleste tilfeller empirisk brukt bredspektret antibiotika, som virker på de viktigste patogener (anaerober, gram-negative enterobakterier og Gram-positive mikroorganismer). Behandling utføres med maksimale enkelt- og dagsdoser, varigheten av behandlingen er 7-8 dager.

I klinisk praksis for behandling av peritonitt brukte vellykket følgende legemidler eller deres kombinasjoner:

• monoterapi med beta-laktam-antibiotika med beta-laktamasehemmere - TIC / KK (timentin) i en enkelt dose på 3,1, daglig dose på 12,4 g;
• cefalosporiner III generasjon i kombinasjon med nitroimidazol forbindelse, f.eks cefotaksim (Claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim ved en enkelt dose på 2 g daglig - 6 g, ESP - 48 g, ceftazidim en enkelt dose på 2 g daglig - 6 g, ESP - 48 g metronidazol i en enkelt dose daglig 0,5 g - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• og kombinasjoner linkozaminov aminoglykosider, for eksempel gentamicin, lincomycin + (netromycin) + gentamicin eller klindamycin (netromycin) (lincomycin ved en enkelt dose daglig 0,9 g - 2,7 g, ESP - 18,9 g; ved en enkelt dose av clindamycin 0,9 g daglig - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamycin i en daglig dose på 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin i en daglig dose på 0,4 g, ESP - 2 g intravenøst) ;
• monoterapi med tidsforsinkelse, for eksempel: meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig - 3 g, kurs - 21 g; tiam i en enkelt dose på 1 g, daglig - 3 g, kurset - 21 g.

3. Infusjonsbehandling.

Volumet av infusjoner er individuelt og bestemt av karakteren av CVP og størrelsen på diuresen. Dataene fra egne studier tyder på at mengden av væske som administreres, forutsatt at nyrefunksjonen er bevart, skal være 35-40 ml / kg kroppsvekt per dag. Når kroppstemperaturen øker med 1 grad, bør mengden væske administrert per dag økes med 5 ml / kg kroppsvekt. Således er den totale mengden av fluid administrert per dag med en normal urinering på minst 50 ml / t i gjennomsnitt 2,5-3 liter.

For korreksjon av polyorganiske lidelser i den postoperative perioden er både volumet av infusjoner og kvaliteten på infusjonsmediene viktige.

Vise administrering kolloider (400-1000 ml / dag.) - hovedsakelig løsninger oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 og 10% Haes-steril, proteinpreparater (oppløsninger, friskt frosset plasma, albumin) ved en hastighet på 1 til 1,5 g nativt protein pr 1 kg kroppsvekt (i alvorlig prosess protein kan dosen økes til 150-200 g / tørr.); resten er erstattet av Krystalloide. Friske (ikke mer enn 2 dagers lagring) pakkede røde blodlegemer bruk i alvorlig anemi (Hb 80-70 g / l eller mindre).

Ved alvorlig sykdom mengde innførte væske kan økes til 4-6 liter (hypervolemi modus) regulering av vannlating (diurese). Sistnevnte er utført ved metoden til VK Gostishchev et al. (1992): innføring av 1000 ml krystalloid, 500 ml av en 3% løsning av natrium-bikarbonat og 400 ml reopoliglyukina deretter 40-60-80 mg Lasix Ytterligere 1000-1500 ml proteinmedikamenter (Albumin, plasma, oppløsninger av aminosyrer) med tanke på time diurese.

Data om de viktigste infusjonsmediene er presentert i tabell 9 i denne monografien.

4. intestinal stimulering.

I fravær av tilstrekkelig effekt er bruk av andre midler som forsterker motorens ferdigheter (proserin, kalimin, ubretid) indikert.

I behandlingen av tarm parese viktig rolle er også spilt av korrigering av hypokalemi. Jeg vil spesielt være oppmerksom på følgende regler når du foreskriver kaliumpreparater:

• Det er bare mulig å administrere kaliumpreparater under kontroll av innholdet i blodserumet;
• Kalium bør ikke brukes ufortynnede preparater på grunn av risiko for ventrikulær fibrillasjon og hjertestans (fortynning prinsipp: til 500 ml av oppløsningen er nødvendig for å legge til ikke mer enn 1,5 til 2 g kalium, og umiddelbart før bruk);
• Bruk kaliumpreparater ekstremt nøye hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, siden det skadede nyremedisinet ikke utskilles.
• ta hensyn til kaliuminnholdet i andre kaliumholdige preparater (for eksempel ferskfryst plasma, gemodeze osv.).

Vanligvis legger vi i den første timen 0,8-1 g kalium, deretter gradvis i en dose på 0,4 g / t. Den gjennomsnittlige daglige dosen av kaliumpreparater hos pasienter med peritonitt, ifølge våre data, er 6-8 g.

5. Bruken av proteaseinhibitorer, som signifikant endrer blodets proteolytiske aktivitet, eliminerer hemokoagulasjonsforstyrrelser, forsterker virkningen av antibiotika. Daglige doser av Gordox 300 000-500 000 enheter, kontrikala - 800 000-1 500 000 enheter og tracerol 125 000-200 000 enheter.
6. Heparinoterapi brukes til alle pasienter i fravær av kontraindikasjoner. Den gjennomsnittlige daglige dosen av heparin er 10 tusen enheter. Per dag (2,5 tusen enheter> 4 ganger subkutant) med en gradvis reduksjon og kansellering av legemidlet med en forbedring i pasientens tilstand og koagulogram og aggregatogramindikatorer. Det er mer effektivt å foreskrive langvarige lavmolekylære analoger av heparin-fraktasiparin med 0,4 ml en gang daglig eller kleksana i en dose på 20 mg (0,2 ml) en gang daglig.
7. Behandling med glukokortikoider. For tiden er det polare meninger om behovet for hormoner. Klinisk erfaring indikerer at utnevnelsen av prednisolon i en daglig dose på 90-120 mg med gradvis reduksjon og kansellering av stoffet etter 5-7 dager, forbedrer signifikant løpet av den postoperative perioden.
8. For å normalisere aggregering, mikrosirkulasjon og akselerere reparative prosesser, viser alle pasienter også bruk av disaggregeringsmidler (antiplatelet-midler). I sammensetningen av infusjonsbehandling inkluderer rheopolyglucin, gjelder også kurantil (trental). Sistnevnte er inkludert i infusjonsmediet i gjennomsnitt 100-200 mg / dag, og om nødvendig (manglende evne til å bruke direkte antikoagulantia) kan dosen økes til 500 mg / dag. Med en gradvis innføring av stoffet.
9. Vi bruker leverterapi (essensiell, karsil, antispasmodik) og hjertesykdommer (hjerte glykosider, legemidler som forbedrer myokardtrofisme). For å forbedre hjernens funksjon, brukes nootropil eller cerebrolysin.
10. Symptomatisk terapi inkluderer utnevnelse av vitaminer, legemidler som forbedrer metabolske prosesser i celler og vev og regulerer redoks prosesser.
11. I følge indikasjonene brukes ekstrakorporeale metoder for avgiftning.

[1], [2], [3], [4],