Peritonitt - Behandling

Når det gjelder diffus peritonitt, bør forberedelser til kirurgi startes umiddelbart så snart denne diagnosen er stilt. Tvungen forberedelse er nødvendig, og den bør utføres innen 1,5–2 timer. Forberedelsene inkluderer punktering og kateterisering av vena subclavia, samt full transfusjonsbehandling under kontroll av sentralt venetrykk og diurese.

Initial terapi for restaurering av BCC utføres med kolloider (hovedsakelig løsninger av hydroksyetylstivelse - plasmasteril, 6 og 10% HAES-steril, samt løsninger av plasma og albumin); det er ikke tilrådelig å administrere krystalloider, siden de er 3 ganger større enn kolloider for å øke BCC.

Totalt sett bør en pasient med peritonitt få minst 1200 ml væske i den preoperative perioden, inkludert 400 ml kolloider, 400 ml ferskfrosset plasma eller albumin og 400 ml kompleks saltvannsoppløsning. Transfusjonsbehandling bør fortsette under anestesi og intensivbehandling i den postoperative perioden.

Tekniske trekk ved å utføre operasjoner på pasienter med peritonitt.

1. Den foretrukne metoden er laparotomi i nedre midtlinje, som ikke bare gir tilstrekkelig tilgang for revisjon og kirurgisk inngrep, men også muligheten til å fritt fortsette snittet om nødvendig.
2. Aspirasjon av patologisk effusjon fra bukhulen.
3. Gjenoppretting av normale anatomiske forhold mellom organene i bukhulen og bekkenet med akutt separasjon av adhesjoner.
4. Obligatorisk revisjon av bukorganene, inkludert blindtarmen, tarmslynger, subhepatiske og subdiafragmatiske rom, selv med et tydelig "gynekologisk" (livmor, vedheng) fokus for å identifisere og eliminere sekundære forandringer. I fravær av et purulent-destruktivt fokus i bukhulen, er åpning av omental bursa og revisjon av bukspyttkjertelen indisert for å utelukke destruktiv pankreatitt.
5. Utførelse av det "gynekologiske" stadiet eller volumet - fjerning av livmoren eller fjerning av vedheng. Hovedprinsippet er obligatorisk fullstendig fjerning av det destruktive fokuset.
6. Gjennomføring av "tarm"-fasen:
   • Separasjon av adhesjoner mellom tynntarmsløyfer (akutt), nøye revisjon av veggene i abscesshulrommet, dvs. bestemmelse av graden av destruktive endringer i tarmveggen og dens mesenterium og eliminering av disse (små defekter i tarmens serøse og muskulære lag elimineres ved å påføre konvergerende serøs-serøse eller serøs-muskulære suturer i tverrretningen med vicryl nr. 000 på en atraumatisk tarmnål). For å forhindre tarmobstruksjon, forbedre forholdene for evakuering og reparasjon, samt i tilfelle en omfattende adhesjonsprosess mellom tynntarmsløyfer, bør transnasal intubasjon av tynntarmen med en sonde utføres etter operasjonens slutt.
   • Utførelse av blindtarmsoperasjon i nærvær av sekundære purulent-infiltrative forandringer i blindtarmen.
7. Grundig sanering av bukhulen med en fysiologisk løsning (5 l) med tilsetning av en dioksidløsning (10 ml av en 10 % løsning per 400 ml fysiologisk løsning). I de senere år har ozoniserte løsninger blitt mye brukt til dette formålet: etter vask av bukhulen introduseres 3 l av en ozonisert isotonisk løsning (ozonkonsentrasjon 6 mg/l), avkjølt til en temperatur på 10–12 °C, i sistnevnte i 10–15 minutter. Etter sanering er fullstendig fjerning (aspirasjon) av eventuell desinfiseringsløsning indikert. Hvis langvarig epiduralbedøvelse av en eller annen grunn ikke brukes eller ikke er planlagt, anbefales det å introdusere en 0,5 % løsning av novokain (200 ml) i tynntarmenes mesenterium.
8. Abdominal drenasje bør være tilstrekkelig for å sikre fullstendig fjerning av patologisk substrat fra bukhulen gjennom hele perioden med bedring av den inflammatoriske prosessen. Ved peritonitt anbefales det kun å bruke aktiv aspirasjonsvaskdrenasje. Gjennomsnittlig varighet av drenasje hos pasienter med peritonitt er 4 dager. Kriteriene for å stoppe drenasje er forbedring av pasientens tilstand, gjenoppretting av tarmfunksjonen og lindring av den inflammatoriske prosessen i bukhulen. Korrekt utført aspirasjonsvaskdrenasje (plassering av slanger, nøye overvåking av deres funksjon), dvs. fullstendig fjerning av patologisk ekssudat fra alle deler av bukhulen i 4 dager, frigjør oss fra bruk av programmerte laparotomier i den postoperative perioden. Følgende metoder for å sette inn drenasjeslanger brukes ofte:
   • Hoveddrenene settes alltid inn transvaginalt (gjennom den åpne vaginakuppelen etter ekstirpasjon av livmoren eller ved hjelp av en posterior kolpotomi med livmoren bevart) – det anbefales å bruke to dren med en diameter på 11 mm;
   • I tillegg til transvaginalt, transabdominalt gjennom motåpninger i mesogastriske og epigastriske regioner, settes 2–3 ekstra dren med en diameter på 8 mm inn på stedene med størst ødeleggelse (optimal vakuummodus i apparatet for drenering av bukhulen er 30–40 cm H2O).
9. For pålitelig forebygging av postoperative hendelser og postoperative brokk, anbefales det å sy den fremre bukveggen med separate suturer laget av nylon eller caproag gjennom alle lag i to nivåer (peritoneum - aponevrose og subkutant vev - hud).
10. For å forhindre bakterielt-toksisk sjokk under operasjonen og postoperative purulent-septiske komplikasjoner (sårinfeksjon, septisk tromboflebitt, sepsis), gis alle pasienter en en-trinns antibiotikabehandling ved hudinnsnittet, som virker på de viktigste patogenene, med fortsatt antibakteriell behandling i den postoperative perioden. Vi bruker følgende antibiotika:

• kombinasjoner av penicilliner med beta-laktamasehemmere, for eksempel ticarcillin/clavulansyre (timentin) 3,1 g;

Eller

• tredje generasjons cefalosporiner, for eksempel cefotaksim (claforan) 2 g eller ceftazidim (fortum) 2 g i kombinasjon med nitroimidazoler (klion, metrogyl) 0,5 g;

Eller

• meropenem (meronem) i en dose på 1 g eller tienam i en dose på 1 g. Kjennetegn ved postoperativ behandling av pasienter med peritonitt.

1. Bruk av tilstrekkelig smertelindring i den postoperative perioden. Langvarig epidural anestesi brukes ofte hos alle pasienter som ikke har absolutte kontraindikasjoner for denne metoden for smertelindring. Det er kjent at epidural blokade ikke bare er en anestesimetode, men også en terapeutisk metode. Epidural blokade gjør det mulig å opprettholde uavhengig pust i den postoperative perioden i sin helhet. På grunn av fraværet av smerter i såret og bukhulen, snur pasientene seg aktivt i sengen, setter seg opp tidlig, puster dypt og hoster aktivt opp sputum, mens administrering av narkotiske smertestillende midler, spesielt med intervaller på 3-4 timer, hos svekkede pasienter kan forårsake respirasjonsdepresjon og komplikasjoner i form av hypostatisk eller aspirasjonspneumoni:
   • utført med minimal medisinsk påvirkning;
   • reduserer spasmer i perifere kar;
   • forbedrer blodstrømmen i nyrene, stimulerer diurese;
   • forbedrer motorisk evakueringsfunksjon i mage-tarmkanalen betydelig;
   • har en antiarytmisk effekt;
   • forbedrer den psyko-emosjonelle tilstanden;
   • selektiv påvirkning av blodsirkulasjonen, langvarig epidural anestesi, når den brukes i flere dager etter større operasjoner, er et forebyggende tiltak mot trombose i bekkenets og nedre ekstremiteters kar og tromboemboliske komplikasjoner i den postoperative perioden;
   • økonomisk fordelaktig, noe som er viktig i moderne forhold.

Hvis det er kontraindikasjoner for bruk av metoden med langvarig epidural anestesi, bør smertelindring utføres med narkotiske smertestillende midler i løpet av de første tre dagene, og introduseres med forskjellige intervaller (4-6-8-12 timer). For å forsterke effekten og redusere behovet for narkotika, bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler. Det bør tas i betraktning at kombinert administrering av narkotiske og ikke-narkotiske smertestillende midler er upassende. Det er et etablert faktum at den smertestillende effekten av narkotika mot bakgrunnen av bruk av analgin og dets derivater reduseres kraftig på grunn av motsatte virkningsmekanismer.

2. Antibakteriell behandling spiller en ledende rolle i utfallet av sykdommen. Hvis det forårsakende agenset til sykdommen er kjent, utføres målrettet behandling. Imidlertid brukes bredspektrede antibiotika empirisk i de aller fleste tilfeller, som virker på de viktigste patogenene (anaerober, gramnegative enterobakterier og grampositive mikroorganismer). Behandlingen utføres med maksimale enkelt- og daglige doser, behandlingsvarigheten er 7-8 dager.

I klinisk praksis brukes følgende legemidler eller kombinasjoner av disse med hell til å behandle peritonitt:

• monoterapi med beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere - TIK/KK (timetin) i en enkeltdose på 3,1 g, daglig dose - 12,4 g;
• Tredjegenerasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler, for eksempel cefotaksim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol (cefotaksim i en enkeltdose på 2 g, daglig - 6 g, kur - 48 g; ceftazidim i en enkeltdose på 2 g, daglig - 6 g, kur - 48 g; metronidazol i en enkeltdose på 0,5 g, daglig - 1,5 g, kur - 4,5 g);
• kombinasjoner av linkosaminer og aminoglykosider, for eksempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin i en enkeltdose på 0,9 g, daglig - 2,7 g, kur - 18,9 g; clindamycin i en enkeltdose på 0,9 g, daglig - 2,7 g, kur - 18,9 g; gentamicin i en daglig dose på 0,24 g, kur - 1,68 g; netromycin i en daglig dose på 0,4 g, kur - 2 g intravenøst);
• monoterapi med meronem, for eksempel: meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig - 3 g, kur - 21 g; tienam i en enkeltdose på 1 g, daglig - 3 g, kur - 21 g.

3. Infusjonsbehandling.

Infusjonsvolumet er individuelt og bestemmes av det sentrale venetrykkets art og mengden diurese. Data fra våre egne studier tyder på at mengden administrert væske, forutsatt at nyrefunksjonen bevares, bør være 35–40 ml/kg kroppsvekt per dag. Hvis kroppstemperaturen stiger med 1 grad, bør mengden administrert væske per dag økes med 5 ml/kg kroppsvekt. Dermed er den totale mengden administrert væske per dag med normal vannlating på minst 50 ml/t i gjennomsnitt 2,5–3 liter.

For korrigering av flere organdysfunksjoner i den postoperative perioden er både infusjonsvolumet og kvaliteten på infusjonsmediet viktig.

Introduksjon av kolloider (400–1000 ml/dag) er indisert – hovedsakelig løsninger av oksyetylstivelse-plasmasteryl, 6 og 10 % HAES-steryl, proteinpreparater (løsninger av ferskfrosset plasma og albumin) med en hastighet på 1–1,5 g naturlig protein per 1 kg kroppsvekt (i alvorlige tilfeller av prosessen kan proteindosen økes til 150–200 g/tørrstoff); det gjenværende volumet erstattes av krystalloider. Fersk (ikke mer enn 2 dagers lagring) erytrocyttmasse brukes ved alvorlig anemi (Hb 80–70 g/l og lavere).

I alvorlige tilfeller av sykdommen kan mengden administrert væske økes til 4–6 liter (hypervolemi-modus) med regulering av vannlatingen (tvungen diurese). Sistnevnte utføres i henhold til metoden til VK Gostishcheva et al. (1992): vi administrerer 1000 ml krystalloider, 500 ml 3 % natriumbikarbonatløsning og 400 ml reopolyglucin, deretter 40–60–80 mg Lasix, deretter 1000–1500 ml proteinpreparater (albumin, plasma, aminosyreløsninger) med timesvis overvåking av diuresen.

Data om de viktigste infusjonsmediene presenteres i tabell 9 i denne monografien.

4. Stimulering av tarmene.

Hvis det ikke er tilstrekkelig effekt, er bruk av andre motilitetsforsterkende midler (proserin, kalimin, ubretid) indisert.

I behandlingen av intestinal parese spiller korrigering av hypokalemi også en viktig rolle. Vi vil spesielt legge vekt på overholdelse av følgende regler ved forskrivning av kaliumpreparater:

• Kaliumpreparater kan kun administreres under kontroll av innholdet i blodserumet;
• Kaliumpreparater kan ikke brukes ufortynnet på grunn av risikoen for å utvikle ventrikkelflimmer og hjertestans (fortynningsprinsipp: ikke mer enn 1,5–2 g kalium må tilsettes til 500 ml av hovedløsningen, og rett før bruk);
• bruk kaliumpreparater med ekstrem forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, siden legemidlet ikke skilles ut av skadede nyrer;
• ta hensyn til kaliuminnholdet i andre kaliumholdige preparater (for eksempel ferskfrossent plasma, hemose, osv.).

Vanligvis introduserer vi 0,8–1 g kalium i løpet av den første timen, deretter gradvis med en dose på 0,4 g/t. Den gjennomsnittlige daglige dosen av kaliumpreparater hos pasienter med peritonitt er ifølge våre data 6–8 g.

5. Bruk av proteasehemmere som endrer blodets proteolytiske aktivitet betydelig, eliminerer hemokoagulasjonsforstyrrelser og forsterker virkningen av antibiotika. Daglige doser av Gordox er 300 000–500 000 U, Contrikal – 800 000–1 500 000 U og Trasylol 125 000–200 000 U.
6. Heparinbehandling brukes til alle pasienter i fravær av kontraindikasjoner. Gjennomsnittlig daglig dose heparin er 10 tusen enheter per dag (2,5 tusen enheter >4 ganger subkutant) med gradvis reduksjon og seponering av legemidlet når pasientens tilstand og koagulogram- og aggregogramparametre forbedres. Mer effektivt er administrering av langvarig lavmolekylære analoger av heparin - fraxiparin på 0,4 ml én gang daglig eller clexane i en dose på 20 mg (0,2 ml) én gang daglig.
7. Behandling med glukokortikoider. Det er for tiden delte meninger om behovet for å bruke hormoner. Klinisk erfaring viser at forskrivning av prednisolon i en daglig dose på 90–120 mg med gradvis reduksjon og seponering av legemidlet etter 5–7 dager forbedrer forløpet av den postoperative perioden betydelig.
8. For å normalisere aggregering, mikrosirkulasjon og akselerere reparative prosesser, vises alle pasienter også bruk av disaggregeringsmidler (antiaggregeringsmidler). Reopolyglucin er inkludert i infusjonsbehandlingen, og curantil (trental) brukes også. Sistnevnte er inkludert i infusjonsmediet med et gjennomsnitt på 100-200 mg/dag, og om nødvendig (umulighet for å bruke direkte antikoagulantia) kan dosen økes til 500 mg/dag med gradvis introduksjon av legemidlet.
9. Vi bruker terapi for lever- (Essentiale, Karsil, antispasmodika) og hjertesykdommer (hjerteglykosider; legemidler som forbedrer myokardtrofi). Nootropil eller Cerebrolysin brukes for å forbedre hjernefunksjonen.
10. Symptomatisk behandling inkluderer administrering av vitaminer, legemidler som forbedrer metabolske prosesser i celler og vev og regulerer oksidasjons-reduksjonsprosesser.
11. Ekstrakorporale avgiftningsmetoder brukes i henhold til indikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]