Patogenese av urinveisdysfunksjon

For å forstå patogenesen til vannlatings- og avføringsforstyrrelser med ulike nivåer av skade på systemene som regulerer dem, er det først og fremst nødvendig å fokusere på innervasjonsmekanismene i blæren og endetarmen.

Funksjonen med å strekke urinblæren under opphopning av urin og dens sammentrekning under tømming utføres av den glatte muskulaturen i detrusoren. Synergistene til detrusoren under tømming er musklene i magepressen og perineum. Utløpet fra urinblæren til urinrøret er lukket av to lukkemuskler - glatt muskulatur intern og tverrstripet ekstern. Detrusoren og lukkemusklene fungerer gjensidig: når urinblæren tømmes, trekker detrusoren seg sammen og lukkemusklene slapper av, når blæren lukker seg, er forholdet omvendt, dvs. at detrusoren slapper av og lukkemusklene trekker seg sammen.

Kontrollen av blærefunksjonen er hovedsakelig parasympatisk. Det spinale parasympatiske senteret i blæren ligger i conus medullaris, i kjernen i de laterale hornene i sakralsegmentene SII-SIV.

Kjernefibrene passerer først som en del av plexus pudendus, deretter langs begge sider av endetarmen og danner plexus vesicalis, sammen med de hypogastriske sympatiske nervene. Postganglionære parasympatiske fibre innerverer den glatte muskulaturen i blæren, nakken og urinrøret. Noen av de preganglionære nervene ender i de intramurale gangliene i blærens tykkelse, noe som forårsaker automatisk vannlating med delvis eller fullstendig denervering av blæren. Generelt er parasympatisk stimulering ledsaget av sammentrekning av detrusoren og avslapning av den indre lukkemuskelen. Som et resultat tømmes blæren. Skade på de parasympatiske banene fører til atoni av blæren.

Preganglionære sympatiske nervefibre har sitt utspring i de intermediolaterale kjernene i de laterale hornene i spinalsegmentene TXI, TXII, LI, LII. Noen av dem, etter å ha passert gjennom den sympatiske stammen, ender i de nedre mesenteriske og hypogastriske pleksusene. Postganglionære nevroner ledes herfra til den glatte muskulaturen i blæreveggen og den indre lukkemuskelen. En annen del av de preganglionære sympatiske nervene ender i den vesikale pleksusen rundt blærehalsen eller i de intramurale gangliene i blæreveggen.

Histokjemiske studier har avdekket et stort antall adrenerge nerveender i hele blæren og urinrøret, spesielt mange ved blærens base og proksimale urinrør (α-adrenerge reseptorer), og færre i blærelegemet (alfa-adrenerge reseptorer). Stimulering av alfa-adrenerge reseptorer forårsaker en økning i utløpsmotstand (kontraksjon av den indre lukkemuskelen), og stimulering av beta-adrenerge reseptorer fører til avslapning av blærelegemet (avslapning av detrusoren). Dyreforsøk har vist tilstedeværelsen av alfa-adrenerge reseptorer i de parasympatiske gangliene i detrusoren. Det antas at sympatisk kontroll av blæren medieres av sympatiske effekter på transmisjon i de parasympatiske gangliene. Dermed forårsaker sympatisk stimulering avslapning av detrusoren og kontraksjon av den indre lukkemuskelen, noe som fører til en økning i fylling av blæren og hemming av urinutskillelse fra den. Det antas at skade på de sympatiske nervene ikke fører til betydelige vannlatingsforstyrrelser.

Blærens ytre lukkemuskel er en tverrstripet muskel og mottar somatisk innervasjon fra de fremre horncellene i sakralsegmentene (SII-SIV). Selv om den er under frivillig kontroll, åpnes den bare når urinen passerer gjennom den indre lukkemuskelen, og den forblir åpen til blæren er helt tom.

Afferente impulser fra urinblæren ledes av de hypogastriske nervene, følsomheten til den uretrale delen av slimhinnen bestemmes av bekken- og pudendusnervene. Noen av disse fibrene går til de bakre hornene i ryggmargen, og deltar i dannelsen av spinalrefleksbuen (på nivå med SII-SIV), noen stiger som en del av tynne bunter (Golls bunter) til hjernen, og gir en følelse av trang til å urinere og dens frivillige eksistens.

Det kortikale vannlatingssenteret er ifølge de fleste forfattere lokalisert i den parasentrale lobulen. Det finnes også en mening om dets lokalisering i den fremre sentrale gyrusen, i området rundt lårmusklenes sentrum. Kortikospinale fibre passerer i ryggmargens fremre og laterale søyler og har en toveis forbindelse med spinalkjernene. Subkortikale sentre er lokalisert i thalamus, hypothalamusregionen og noen andre seksjoner. Forskningen på dette området er ennå ikke fullført.

Dermed er urinblærens funksjon basert på spinalreflekser, som er i gjensidige forhold under tømming og lukking. Disse ubetingede refleksene er underlagt kortikal påvirkning, som i henhold til prinsippet om en betinget refleks forårsaker frivillig vannlating.

De anatomiske og funksjonelle forholdene ved avføring ligner på vannlating. Utgangen fra endetarmen er lukket av en glattmuskel indre lukkemuskel, som fungerer ufrivillig, og en striert ytre lukkemuskel, som virker frivillig. Musklene i perineum, spesielt m.levator ani, spiller en hjelperolle i dette. Når avføring kommer inn i endetarmen, forårsaker den refleksivt peristaltikk på grunn av sammentrekning av dens langsgående sirkulære muskler og åpningen av den indre lukkemuskelen, som mottar parasympatisk innervasjon fra kjernene i II-IV sakralsegmenter. Disse fibrene er en del av bekkennervene. Sympatiske nerver, som har sitt utspring i de intermediolaterale kjernene i de laterale hornene i I-II lumbalsegmenter, nærmer seg den glatte muskulatur indre lukkemuskelen. Sympatisk stimulering fører til hemming av peristaltikken. Den ytre frivillige lukkemuskelen i endetarmen mottar impulser fra det fremre hornhinneapparatet i ryggmargen via pudendusnerven.

I endetarmens vegg, så vel som i urinblæren, er det en intramural plexus, som gjør at endetarmens autonome funksjon kan utføres under denerveringsforhold.

Sansefibre fra endetarmen går inn i ryggmargen gjennom de bakre røttene. Den ene delen av disse fibrene deltar i dannelsen av spinalrefleksbuen, den andre stiger til hjernen, noe som forårsaker en følelse av trang til å avføre seg. Det kortikale avføringssenteret er ifølge de fleste forfattere lokalisert i den øvre delen av den fremre sentrale gyrus. Ledere fra cortex til spinalsentrene går i den fremre og anterolaterale søylen i ryggmargen. Det subkortikale apparatet er plassert i hypothalamus, kjernen i hjernestammen. Afferente impulser som kommer inn i cortex oppstår når avføring går inn i endetarmen og beveger seg mot anus. Avføring kan frivillig forsinkes ved sammentrekning av de tverrstripete musklene i bekkenbunnen og den ytre lukkemuskelen. Frivillig avføring skjer under forhold med peristaltikk i endetarmen, avslapning av den glatte muskulaturens indre lukkemuskel og åpning av den ytre. Samtidig trekker magemusklene seg sammen synergistisk.

Den ubetingede refleksaktiviteten til spinalrefleksbuen under avføring, så vel som under vannlating, er under konstant kontroll av mer komplekse høyere mekanismer, spesielt det kortikale senteret, hvis funksjon bestemmes av de tilsvarende forholdene. Patogenesen til vannlatingsforstyrrelser består i forstyrrelsen av de aktuelle forholdene som følge av strukturelle defekter i ulike lesjoner i nervesystemet, noe som fører til vannlatings- og avføringsforstyrrelser, kombinert i patologiske forhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]