Oversikt over informasjon om hypospadier

Hypospadias - medfødte misdannelser av penis, karakterisert ved deling av den bakre veggen av urinrøret i området fra hodet til perineum, spalting ventral kant forhud, ventral penile krumning av fat eller tilstedeværelse av ett av de følgende trekk.

I løpet av de siste 30 årene har fødselsfrekvensen hos barn med hypospadier økt fra 1: 450-500 til 1: 125-150 av nyfødte. En økning i fødselsfrekvensen hos barn med forskjellige former for hypospadier og en høy forekomst av postoperative komplikasjoner, som når 50%, har ført til søket etter optimale metoder for kirurgisk behandling av denne urologiske sykdommen verden over.

[1], [2], [3]

Fører til gipospadii

Årsakene til hypospadier er patologiske endringer i det endokrine systemet, som følge av at de mannlige kjønnsorganene til fosteret ikke er tilstrekkelig virilisert. For tiden har det vært bevist deltakelse av arvelig faktor i utviklingen av hypospadier hos barn. Ifølge urologer varierer hyppigheten av familiehypospadier mellom 10-20%. I dag er mange syndrom kjent hvor denne eller den slags form for brudd på seksuell differensiering av de ytre kjønnsorganene fører til dannelsen av hypospadier hos gutter.

Noen ganger er formuleringen av den riktige diagnosen ikke en enkel oppgave, hvis feil beslutning kan føre til feil taktikk i den medisinske prosessen og i noen tilfeller føre til en familiedragedie. I forbindelse med dette viste det seg å avgjøre nivået der en feil oppstod i den komplekse prosessen med kjønnsorgandannelse, er det definerende øyeblikket på diagnosestadiet hos en pasient med hypospadier.

[4], [5], [6], [7]

Skjemaer

Primærgonader dannes mellom fjerde og femte uke med utvikling av foster. Tilstedeværelsen av Y-kromosomet sikrer dannelsen av testene. Det foreslås at Y-kromosomet koder for syntesen av Y-antigenproteinet, som fremmer transformasjonen av den primære gonaden i testikkelvevet. Embryogene fenotypiske forskjeller utvikles i to retninger: Interne kanaler og ytre kjønnsorganer er differensiert. I de tidligste stadiene av utviklingen inneholder embryoet både kvinnelige (parameconeural). Og mannlige (meso-neurale) kanaler.

De indre kjønnsorganene dannes av ulv og mullerkanaler, som i de tidlige stadiene av embryonisk utvikling i begge kjønn er plassert ved siden av hverandre. I mannlige embryoer gir ulvkanaler opphav til epididymiene, vas-deferensene og de seminale vesiklene, og de Mulleriske kanalene forsvinner. Kvinnelige embryoer fra Mullerian-kanaler utvikler livmorrør, livmor og øvre del av skjeden, og ulvkanalene regres. De ytre kjønnsorganene og urinrøret fra frukten av noe kjønn utvikler seg fra et vanlig bokmerke - den urogenitale sinus og genitaltuberkel, kjønnsveggene og forhøyningene.

Føtale testiklene er i stand til å syntetisere substansen av proteinnatur (antimyullerov faktor), et reduksjons paramezonefralnye kanaler i guttefoster. I tillegg, ved å starte med den 10. Uke av fosterutvikling Føtalt testikkel først under påvirkning av humant choriongonadotropin (hCG), og deretter egen luteiniserende hormon (LH) syntetiserer store mengder av testosteron som påvirker likegyldig ytre kjønnsorganene, slik at de masculinization. Genital tuberkel, vokser, transformert inn i penis, urogenital sinus - prostata og prostatic urethra, og genital folder flette. Danner mannens urinrør. Meatus dannet av vtjazhenija epitelvev av hodet og går over i den distale enden av urinrøret som dannes i grobunn fossa. Således, ved slutten av første trimester, blir kjønnsorganene endelig dannet.

Det bør bemerkes at for å danne innvendige mannlige kjønnsorganer (sex ledere) i tilstrekkelig grad direkte virkning av testosteron, mens det for utvikling av de ytre kjønnsorganene må bevirke dens aktive metabolitt, dihydrotestosteron, formet direkte i cellen under påvirkning av et bestemt enzym - 5-a-reduktase.

Foreløpig forslag er mange klassifiseringer av hypospadi, men bare Barcat klassifisering gjør det mulig å objektivt vurdere graden av hypospadi siden vurderingen av defekt form for trening bare etter kirurgisk korreksjon av penis.

[8], [9], [10],

Klassifisering av hypospadier av Barcat

• Anterior hypospadias.
  • Holovchataya.
  • Kronen.
  • Perednestvolovaya.
• Gjennomsnittlig hypospadier.
  • Srednestvolovaya.
• Posterior hypospadier.
  • Zadnestvolovaya.
  • Stikkontakten.
  • Scrotal.
  • Skrittet.

Til tross for den åpenbare fordelen, har klassifiseringen av Barcat en betydelig ulempe. Den omfatter ikke en spesiell form for dette avviket - hypospadi uten hypospadi, som kalles hypospadi type akkord. Men basert på sykdom patogeneserelaterte "hypospadi uten hypospadi" - mer passende betegnelse på denne type avvik, fordi i noen tilfeller årsaken til ventral avvik skaftet av penis er utelukkende dysplastic huden på ventral overflaten uten uttales fiber akkorder og noen ganger fiber akkord kombinert med dype dysplastiske prosesser selve munnen på urinrøret.

I denne forbindelse er klassifiseringen av Barcat logisk å utvide og supplere den med en separat nosologisk enhet - hypospadia uten hypospadier.

I sin tur finnes det fire typer hypospadier uten hypospadier:

• Jeg skriver - ventral avvik av stammen av penis forårsaker utelukkende dysplastisk hud på sin ventrale overflate;
• II-type - til krumningen av stammen av penis fører fibrøst akkord, som ligger mellom huden på den ventrale overflaten av penis og urinrøret.
• III-type - til krumningen av stammen av penis fører fibrøst akkord, som befinner seg mellom urinrøret og penisens kjernefysiske kropper;
• IV-typen til krumningen av stammen av penis fører til en uttalt fibrøs akkord i kombinasjon med en skarp uttynding av urinrøret (dysplasi i urinrøret).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostikk gipospadii

Dyp klinisk analyse, inkludert et komplett sett med urodynamiske tester, samt røntgen-, radiologisk og endoskopisk diagnostikk av hypospadier tillater å bestemme taktikken for videre behandling av pasienten.

Noen ganger i praksis, pediatrisk urologi det finnes situasjoner når et barn på grunn av diagnostiske feil med karyotype 46 XX, men med virilitet kjønnsorganer ble registrert i herrefeltet, som et barn med en 46 XY karyotype, men feminisert sex organer - i kvinners. Den vanligste årsaken til problemer i denne gruppen av pasienter er feilaktig karyotyping eller til og med fravær. Endre pass kjønn hos barn i alle aldre er forbundet med alvorlige psykiske og følelsesmessige traumer av foreldrene og barnet, spesielt hvis pasienten allerede har funnet sted psykoseksuell orientering.

Det er tilfeller der jentene med medfødt adrenal hyperplasi og hypertrofi av klitoris er diagnostisert "hypospadi", med alle de påfølgende konsekvensene, og på den annen side, gutten med syndromet av testikkelkreft feminisering oppdratt som en jente før puberteten. Ofte er det i mangel av rettidig pubertet menstruasjon trakk oppmerksomheten til ekspertene, men denne gangen barnet har allerede dannet seksuell identitet, eller på annen måte - sosialt kjønn.

Dermed bør ethvert barn med unormaliteter av de ytre kjønnsorganene undersøkes i en spesialisert institusjon. I tillegg, selv hos barn med uendrede kjønnsorganer, er det nødvendig å utføre ultralyd av bekkenorganene umiddelbart etter fødselen. For tiden er mer enn 100 genetiske syndrom forbundet med hypospadier. Ved å gå frem fra dette faktum allerede egnede konsultasjons genetikk, som i noen tilfeller bidrar til å bekrefte diagnosen og for å fokusere på informasjon of Urology manifestasjoner av et syndrom i behandlingsprosessen.

Å løse dette problem er det viktigste endokrinologi aspekt, fordi grunnlaget av årsakene hypospadi, forstyrrelser i det endokrine system, noe som i sin tur forklarer kombinasjon av hypospadi med microfoam, hypoplasi av pungen, de forskjellige former av kryptorkisme og brudd på utslettelse av vaginal fremgangsmåten i peritoneum (inguinal brokk og ulike former for dropsy og testikkel).

I noen tilfeller, barn med gipocpadiey detektere misdannelser i nyrene og urinveiene, så ultralyd av urinsystemet bør utføres i pasienter med en hvilken som helst form for hypospadias. Urologer møter ofte PMR, så vel som hydronephrosis, ureterohydronephrosis og andre abnormiteter i urinsystemet. Når hypospadier kombineres med hydronephrosis eller ureterogilonephrosis, blir plasty av det berørte ureterale segmentet først utført, og bare etter 6 måneder. Det anbefales å utføre hypospadier behandling. Hvis imidlertid en pasient med hypokadi har vesicoureteral reflux, er det nødvendig å avklare årsaken og eliminere den. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Behandling gipospadii

Forståelse av patogenesen av hypospadier bestemmer kirurgens korrekte taktikk og bidrar til en vellykket behandling av hypospadier.

Behandling av hypospadier utføres utelukkende operativt. Før kirurgi er det nødvendig å gjennomføre en omfattende undersøkelse av pasienten, noe som gjør det mulig å skille hypospadier fra andre lidelser i kjønnsdannelsen. For dette formål, i tillegg til en generell undersøkelse av pasienten, er karyotyping obligatorisk (spesielt i tilfeller der hypospadier kombineres med kryptorchidisme).

Operativ behandling av hypospadier har følgende mål:

• fullføre utvidelse av de buede hulskroppene som gir en ereksjon tilstrekkelig for seksuell handling
• opprettelsen av en offisiell urinrør fra vev uten hårfollikler med tilstrekkelig diameter og lengde uten fistler og strenge;
• uretroplastisk bruk av pasientens eget vev med tilstrekkelig blodforsyning, noe som gir vekst av den opprettede urinrøret som fysiologisk vekst av hulskroppene;
• flytter den utvendige åpningen av urinrøret til toppunktet av glanspenet med langsiden av meatusen;
• opprettelsen av fri urinering uten avvik og sprøyting av strålen;
• Maksimal eliminering av penisens kosmetiske defekter med sikte på psykologisk tilpasning av pasienten i samfunnet, spesielt når man inngår seksuelle forhold.

Etter introduksjonen av de nyeste vitenskapelige prestasjonene i moderne medisin, er det store muligheter til å revidere en rekke konsepter i plastikkirurgi av penis. Tilstedeværelsen av mikrokirurgiske instrumenter, optisk forstørrelse og bruk av inert suturmateriale gjorde det mulig å minimere operasjonelt traume og utføre vellykket operasjon hos barn fra 6 måneder. De fleste moderne urologer rundt om i verden foretrekker en en-trinns korreksjon av hypospadier i en tidlig alder. Forsøk fra noen urologer om å utføre en engangsoperasjon hos nyfødte gutter eller hos barn i alderen 2-4 måneder, rettferdiggjorde ikke seg selv. Oftest er korreksjonen av hypospadier utført på 6-18 måneder. Fordi i denne alderen er forholdet mellom størrelsen på de cavernøse legemene og lageret av plastmateriale (faktisk penisens hud) optimal for å utføre driftsfordelen.

I tillegg utfører korrigerende operasjoner i denne alderen minimalt barnets psyke. Som regel glemmer et barn raskt de negative aspektene ved postoperativ behandling, som i fremtiden ikke påvirker hans personlige utvikling. Hos pasienter som har hatt flere kirurgiske inngrep for hypospadier, dannes ofte et inferioritetskompleks.

Alle typer utviklet teknologi av kirurgiske inngrep kan deles inn i tre grupper:

• metoder som bruker penisvevet;
• metoder som bruker pasientens vev plassert utenfor penis;
• metoder som bruker resultatene av vevsteknikk.

Valg av metode avhenger ofte av klinikkens tekniske utstyr, kirurgens erfaring, pasientens alder, effektiviteten av preoperativ forberedelse og de anatomiske egenskapene til kjønnsorganene.

Algoritme for valg av metode for operativ behandling av hypospadier

Valget av metoden for kirurgisk behandling avhenger direkte av antall metoder som kirurgen har perfekt kontroll, siden en rekke teknikker kan brukes med samme form for defekt med samme suksess. Noen ganger for å løse problemet er det nok kjøttkjøtt, og noen ganger er det nødvendig å utføre komplekse mikrokirurgiske operasjoner, derfor er de definerende øyeblikkene for å velge metoden følgende:

• plassering av hypospadisk meatus;
• innsnevring av meatusen;
• Størrelsen på prepuce-posen;
• forholdet mellom størrelsen på de cavernøse legemene og penisens hud;
• dysplasi av huden på den ventrale overflaten av penis;
• grad av krumning av kjernefysiske kropper;
• størrelsen på glans penis;
• dybde av sporet på den ventrale overflaten av glans penis;
• graden av rotasjon av penis;
• størrelsen på penis
• tilstedeværelse av forhuden og grad av alvorlighetsgrad;
• emnet på stammen av penis, etc.

For tiden er mer enn 200 metoder for operativ korreksjon av hypospadier kjent. Denne artikkelen presenterer imidlertid operasjoner som har en fundamentalt ny retning i plastisk kjønnsoperasjon.

Det første forsøk på operativ korreksjon av hypospadier i 1837 ble gjennomført av Dieffenbach. Til tross for den interessante ideen om operasjonen selv, var det dessverre ikke vellykket.

Det første vellykkede forsøket på urethroplasty ble utført av Bouisson i 1861 ved hjelp av rotert skrothud.

I 1874 brukte Anger en asymmetrisk forskjøvet klaff på den ventrale overflaten av stammen til penis for å skape en offisiell urinrør.

I samme år Duplay brukes for plast urinrør tubulyarizirovanny ventral hud klaff på prinsippet om Thiers, den foreslåtte korreksjon stilk epispadi i de 60 årene av århundret. Operasjonen ble utført i ett eller to trinn. Når formen på den distale hypospadi operasjonen utføres i ett trinn, i tilfellet av plast danner den proksimale uretra ble utført flere måneder etter den innledende utretting skaftet av penis. Denne operasjonen har blitt utbredt over hele verden, og nå bruker mange kirurger som ikke kjenner teknikken til en-trinns korreksjon for hypospadier, denne teknologien.

I 1897 beskrev Nove og Josserand metoden for å skape en offisiell urinrør ved hjelp av en autolog fri hudflap. Trukket tilbake fra den ikke-hårde delen av kroppsoverflaten (indre overflaten av underarmen, magen).

I 1911 forsøkte L. Ombredan en full-trinns korreksjon av den distale formen av hypospadier hvor den offisielle urinrøret ble opprettet på prinsippet om flip-flap ved hjelp av huden på den ventrale overflaten av penis. Den resulterende sårdefekten ble dekket med en forskjøvet delt forutgående klaff i henhold til prinsippet utviklet av Thiersch.

I 1932, Mr .. Mathieu. Bruker prinsippet om Bouisson. Utført en vellykket korreksjon av den distale form av hypospadier.

I 1941 foreslo Humby å bruke en slimete kinn for å skape en ny urinrør.

I 1946 Cecil, ved hjelp av Duplay prinsipp og Rosenberger 1891 utførte tre-trinns plast urinrøret ved stvolomoshonochnoy form ved hjelp av stvolomoshonochnogo anastomosen mot det andre trinn av de driftsmessige fordeler.

Memmelaar i 1947 beskrev metoden for å lage en offisiell urinrør ved hjelp av en fri klaff av blærens slimhinne. I 1949 beskrev Browne metoden for distal uretroplastikk uten å lukke det indre området av den offisielle urinrøret, og regner med den uavhengige epitelisering av den ikke-tubulerte overflaten av den kunstige urinrøret.

Grunnleggeren av en rekke operasjoner med sikte på å skape en offisiell urinrør ved hjelp av en vaskulær pakke, var Broadbent, som i 1961 beskrev flere varianter av slike operasjoner.

I 1965 utviklet og beskrev Mustarde en uvanlig metode for uretroplastikk ved hjelp av en tubularisert rotert ventral hudflapp med tunneling av glanspenis.

I årene 1969-1971. N. Hodgson og Asopa utviklet ideen om Broadbent og opprettet en rekke originale teknologier som gjør det mulig å utføre korreksjon av alvorlige former for hypospadier i ett stadium.

I 1973 har Durham Smith utviklet og innført prinsippet om smeshonnogo deepitepizirovainogo klaff, som senere ble utbredt over hele verden for korrigering av hypospadi og urethral fistel excision.

I 1974 g. Byer og MacLaughlin først brukt og beskrevet kunstig ereksjon test hvor natriumklorid ble tilsatt etter blanding vnutrnkavernozno telleapparat for penis basen (natriumklorid isotonisk oppløsning av 0,9% for injeksjon). Denne testen tillot en objektiv vurdering av krumningsgraden av stammen av penis.

I 1980 beskrev Duckett muligheten for en en-trinns korrigering av hypospadier ved å bruke huden på det indre bladet på vaskulær pedicle. I 1983 beskrev Koyanagi den opprinnelige metoden for en en-trinns korreksjon av den proksimale formen av hypospadier med en dobbel vertikal urinrør sutur.

I 1987 utviklet Snyder en metode for uretroplasty ved å bruke det indre arket av preproduksjonen på vaskulær pedicle på prinsippet om to klaff eller onlay-uretroplastisk.

I 1989, har Rich anvendte prinsippet om et langsgående snitt av den ventrale klaff med distal hypospadias i kombinasjon med Mathieu teknologi, utføre urethroplasty med mindre spenning stoff, for derved å redusere sannsynligheten for postoperative komplikasjoner.

I 1994 utviklet Snodgrass ideen, med samme metode for å dissekere den ventrale overflaten i kombinasjon med Duplay-metoden.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Teknikk av drift

For å tilveiebringe hjelpemidler for Hypospadibehandling urolog må ha inngående kjennskap til penis anatomi Denne kunnskapen tillater optimal spredning kavernøse legeme, skjære ut en hud klaff som skal brukes for å skape et kunstig urinrøret og samtidig bevare den vaskulære bunten, og lukke såret overflate uten å skade viktige anatomiske strukturer . Undervurdering av dette problemet kan føre til alvorlige komplikasjoner, opp til uførhet. På mange måter er vellykket behandling av hypospadier avhengig av teknisk utstyr. Typisk for Hypospadibehandling urologenes ved hjelp av binokulær lupe med 2,5-3,5 gangers økning eller et mikroskop og mikrokirurgiske instrumenter. Urne brukt bryushisty skalpell 15. Anatomiske og kirurgisk tang med en minimumsstørrelse på gripe vev atraumatisk nåleholderen, tang type "Hummingbird", unidentate og bidentate kroker liten og atraumatisk absorberbare monofilament-sutur 6 0-8 0 Operasjonen bør unngås knusing av vev som brukes til å lage en offisiell urinrør. Til dette formål må du bruke små kroker eller mikrokirurgiske retractorer. For langtidsfiksering av vev i en viss stilling passer å bruke tråd-tapet uten å forårsake skade på huden klaff.

Ved korrigering av en hvilken som helst form for hypospadier er det ønskelig å utføre fullstendig mobilisering av cavernøse kropper i rommet mellom penisens overfladiske fascia og Buckens fascia. Denne manipulering gjør det mulig å utføre en fullstendig revisjon av svamplegemene og nøye eksisere fibrøse akkord at selv med distale hypospadias kan plasseres på hodet til penoskrotalnogo vinkel, noe som begrenser den videre vekst av penis. Mobilisert hud av penis gjør det mulig å utføre mer fritt scenen for å lukke de cavernøse legemene, unntatt muligheten for vevspenning. Et av hovedprinsippene for plastikkirurgi i kjønnsorganene, som bidrar til å oppnå et vellykket resultat, forblir prinsippet om løst lagt klaff uten spenning av vevet.

Noen ganger, etter mobilisering av penisens hud, er det tegn på mikrocirkulasjonsforstyrrelser i klaffen. I disse tilfellene er det nødvendig å utsette den trinn urinrør plast for den neste gang, eller ved å utføre plast urinrør skift sone ischemisk vev i retning av stilken mate urinrøret for å unngå trombose.

Etter stadiet av urinrørets plastikkirurgi, er det ønskelig å skifte linjen av påfølgende suturer for å forhindre dannelse av urinveis fistler i den postoperative perioden. Denne metoden for mer enn 100 år siden ble brukt av Thiersch ved korrigering av triceps epispadia.

De fleste urologer er enige om at i prosessen med å utføre en operasjonsmanual, er det nødvendig å minimere bruken av en elektrokoagulator eller å anvende minimal koaguleringsregimer. Noen kirurger bruker en 0,001% epinefrinløsning (epinefrin) for å redusere veveblødning. Spasm i perifere kar forhindrer i noen tilfeller en objektiv vurdering av tilstanden til hudflapper og kan føre til feil taktikk under operasjonen. Det er mye mer effektivt å bruke en rundkjede på toppen av kjernefysiske kropper for å oppnå samme effekt. Imidlertid bør det bemerkes at det er nødvendig å fjerne turnietten fra de cavernøse legemene hvert 10.-15. Minutt en stund. Under operasjonen anbefales det å irrigere såret med antiseptiske løsninger. Noen ganger bruker urologer med et profylaktisk mål en enkelt injeksjon av en daglig dose av et bredspektret antibiotika i en dose som er egnet til alder.

På slutten av operativ tillatelse påføres en aseptisk bandasje på penis. De fleste kirurger har en tendens til å bruke bandasjer med glyserol (glyserin) i kombinasjon med en porøs elastisk bandasje. Et viktig poeng - påføring av en løs gauze bandasje, impregnert med steril glyserol (glycerin), i ett lag i en spiral fra hodet til bunnen av penis. Deretter påføres en tynn, porøs, elastisk bandasje over gazebåndet (for eksempel et bandasje på M M C Mon). En strimmel på 20-25 mm bred er kuttet fra bandasjen. Deretter, i henhold til samme prinsipp, påføres et lag bandasje spiralt fra hodet til bunnen av penis. Ved påføring av bandasje bør det ikke være bandasje spenning. Han bør bare gjenta konturene til stammen av penis. Denne teknikken lar deg opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel i postoperativ periode, mens du begrenser hevelsen av penis. Ved den 5.-7. Dagen i den postoperative perioden, blir hevelsen av penis gradvis avtagende, og forbandet forkortes på grunn av dets elastiske egenskaper. Den første forandringen av dressinger skjer som regel på den 7. Dag i tilfelle at den ikke er impregnert med blod og beholder elastisiteten. Forholdet til dressinger vurderes visuelt og ved hjelp av palpasjon. Forbindelsen, impregnert med blod eller lymf, forsvinner raskt og oppfyller ikke sin funksjon. I dette tilfellet bør den endres, pre-fuktes med antiseptisk oppløsning og suge i 5-7 minutter.

Fjerning av urin i postoperativ periode

Et viktig aspekt ved plastikkirurgi i kjønnsorganene er fortsatt utledning av urin i postoperativ periode. Under den lange historien om kjønnsoperasjon ble dette problemet løst ved hjelp av ulike metoder - fra de mest kompliserte dreneringssystemene til tran-retouched transtruction. Til nå anser de fleste urologer det nødvendig å tømme blæren i en periode på 7 til 12 dager.

Mange urologer bruker cystostomisk drenering i den postoperative perioden, noen ganger i kombinasjon med transuretral derivasjon. Noen forfattere vurderer den optimale metoden for å løse dette problemet, punktering uretrostomi, som gir tilstrekkelig drenering av urin.

Det overveldende flertallet av urologer anser effektiv urinavledning, noe som gjør det mulig å bevare bandasjen på penis uten langvarig kontakt med urinen, en obligatorisk del av et sett med tiltak for å hindre mulige komplikasjoner.

Langsiktig erfaring med operativ korreksjon av hypospadier viser objektivt rationaliteten ved bruk av transuretral urindirigering hos pasienter med noen form for defekt.

Unntaket kan være pasienter som har brukt resultatene av vevsteknikk for å skape en offisiell urinrør. I denne gruppen av pasienter er det logisk å bruke en kombinert urindirigering - punktering cystostomi i kombinasjon med en transuretral bly i opptil 10 dager.

Som et optimalt kateter for drenering av blæren, anbefales det å bruke et urethralkateter med en ende og sidehull nr. 8 CH. Kateteret skal settes inn i blæren ikke dypere enn 3 cm for å forhindre ufrivillig sammentrekning av detrusor og lekkasje av urin.

Anbefal ikke å bruke katetre med en ballong som forårsaker irritasjon av blærens hals og en konstant reduksjon i detrusor. I tillegg øker utvinningen av et Foley-type kateter risikoen for skade på den offisielle urinrøret. Årsaken til dette er at ballongen, oppblåst innen 7-10 dager, i den postoperative perioden ikke kan forfalle til sin opprinnelige tilstand. Den overbelagte vegg av ballongen fører til en økning i diameteren av det ekstraherte kateteret, noe som kan bidra til delvis eller fullstendig brudd på den offisielle urinrøret.

I noen tilfeller opprettholdes lekkasje av urin i tillegg til uretralkateteret, til tross for optimal dreneringsplassering. Denne tilstanden er vanligvis forbundet med den bakre plasseringen av blærens hals, noe som resulterer i konstant irritasjon av blærens vegg ved et kateter. I disse tilfellene zavedonny effektiv innlegget i urinrøret stenten proksimale gipospadicheskogo meatus, i kombinasjon med drenering av blæren via punktering cystostomikateter [Fayzulin AK .. 2003].

Uretralkatetret er festet til penisens hode i en avstand (15-20 mm) for en lettere kryssing av ligaturen når kateteret fjernes. Det anbefales å bruke en duplikat nodal sutur over kanten av bandasjen og koble den med en ekstra knute med et uretralkateter. Dermed vil uretralkateteret ikke trekke seg bak glanspenis, noe som forårsaker pasientens smerte. Den ytre enden av kateteret er koblet til urinmottakeren eller tatt til ble eller bleie.

Vanligvis fjernes uretralkateteret i intervallet fra 7 til 14 dager, idet man tar hensyn til arten av strålen. I flere tilfeller blir det nødvendig å boogie en offisiell urinrør. Siden denne manipulasjonen er ekstremt smertefull, utføres den under anestesi. Etter at pasienten er tømt fra sykehuset, bør en oppfølgingskontroll utføres etter 1, 2 uker etter 1, 3 og 6 måneder. Og deretter - en gang i året til slutten av penisveksten, understreker foreldrenes oppmerksomhet på arten av jet og ereksjon.

Sårdrenering

Postoperativ sårdrenasje produseres bare i de tilfeller hvor det er umulig å bruke en kompresjonsbandasje på hele området av kirurgisk inngrep, for eksempel hvis urethral anastomose brukt proximally penoskrotalnogo vinkel.

Til dette formål må du bruke et tynt rør nr. 8 CH med flere laterale hull eller en gummiprofil som fjernes fra siden av hudlinjen på siden. Vanligvis blir dreneringen fjernet neste dag etter operasjonen.

Egenskaper for individuelle metoder for operativ korreksjon av hypospadier

[26], [27], [28], [29], [30]

Metode MAGPI

Indikasjon for bruk av denne teknikken er plasseringen av den hypospadiske meatusen i regionen av coronal sulcus eller glanspenis uten ventral deformasjon av sistnevnte.

Operasjonen begynner med spredning kuttet rundt hodet på penis, trekker seg 4-5 mm fra den koronale sulcus, med på den ventrale overflaten av snittet utføres på 8 mm proksimalt for gipospadicheskogo meatus.

Ved utførelse av snittet er nødvendig å utvise forsiktighet i forbindelse med fortynning av den distale delen av vev av urinrøret, over hvilket kutt produsere, og faren for å danne uretrale fistel postoperativt.

Kutt huden til full tykkelse før fascia Buck. Etter dette mobiliserer du penisens hud, slik at du kan holde karene som nærer huden. Etter disseksjon av penisens hud selv ved bruk av pincet, løft overfladisk fascia og dissekter med vaskulær sakse. Stoff utvannes tydelig mellom overfladisk fascia og Buck's fascia. Med riktig disseksjon av fascia, skjer mobilisering av huden nesten blodløs.

Deretter forsiktig ved anvendelse av en saks vaskulært avlet mykt vev i løpet av genital hudsnitt medlem, gradvis beveger seg på den dorsale overflaten til sidene av penis i interfascial plass. Spesiell oppmerksomhet bør gis i den ventrale overflate av manipuleringen, fordi det er der penis hud, overfladisk fascia og albuginea (Buck fascia) fusjonert nært, noe som kan føre til skade av urinrøret vegg.

Huden blir fjernet fra stammen av penis til basen, som en strømpe, noe som gjør det mulig å eliminere dermal torso som følger med noen ganger distale former for hypospadier, samt å skape en mobil hudflap.

I neste trinn frembringer en langsgående seksjon av grobunn fossa penis, inkludert dorsal meatus vegg gipospadicheskogo meatotomy formålet, siden det er ofte ledsaget av distal hypospadias meatalnym stenose.

Snittet er gjort ganske dypt for å krysse bindevevsstykket, som ligger mellom hypospadisk meatus og den distale kanten av scaphoid fossa. Dermed oppnår kirurgen utjevning av den ventrale overflaten av hodet, og eliminerer luftens ventrale avvik ved urinering.

Såret på dorsalveggen av meatus antar en rhomboid form, noe som sikrer eliminering av eventuell måltidskonstruksjon. Sy den ventrale såret 2-3 tverrgående suturer med en monofilamenttråd (PDS 7/0).

For å bruke én-tannede krok glanuloplastiki eller mikro tang, med hvilken huden nære kant gipospadicheskogo meatus løftet mot hodet, slik at den ventrale kant av det kirurgiske sår lignet invertert bokstaven V.

Sidens marginaler på såret på hodet er sydd med 2-3 U-formede eller nodale suturer uten spenning på uretralkatetret i aldersrelatert størrelse.

Når du lukker såret defekten fortsatt mobilisert huden det er ingen enkel metode som passer alle tilfeller av hud plastikk, siden graden av dysplasi av ventral hud, mengden plast i bagasjerommet på penis og forhuden størrelser varierer mye. Mest brukte metode for å lukke huddefekten foreslått av Smith, som produserer en splitting av prepuceposen med en langsgående kutt av sistnevnte langs dorsaloverflaten. Derefter pakkes de dannede hudflappene rundt stammen på penis og sys på den ventrale overflaten mellom hverandre eller den ene under den andre.

I de fleste tilfeller er gjenværende hud tilstrekkelig til å frigjøre lukningen av defekten uten bevegelse av vevet, og et obligatorisk øyeblikk fra det kosmetiske synspunktet er utsnittet av restene av prepueren.

I noen tilfeller, for å lukke den ventrale såret defekten bruke Tiersh-Nesbit prinsipp, karakterisert ved at i den avaskulære sone av den dorsale hud klaff danner en åpning gjennom hvilken glans penis beveges dorsale og ventrale overflate defekt på det vev lukking fenestrert forhud. Deretter koronale kant hudsår er sydd til kanten av dette hullet, og vikles opp på den ventrale overflaten av stammen av penis syes i lengderetningen kontinuerlig sutur.

Metoden for uretroplastikk med megalomyat uten bruk av prep (MIP)

Indikasjon for bruk av denne teknologien er den koronare form av hypospadier uten ventral deformasjon av stammen av penis, bekreftet ved testen av en kunstig ereksjon.

Operasjonsprinsippet er basert på Tiersch-Duplay-teknologi uten bruk av vævsprepuce. Operasjonen startes fra det U-formede snittet langs den ventrale overflaten av glanspenisen med grensen til mega-meatus langs den proximale marginalen (figur 18-89a). Skarp saks utsett nøyaktig sekvensens laterale vegger uten å krysse den splittede kroppen av urinrøret. Ofte er det ikke behov for dyp isolasjon av veggene, siden den dype navicular fossa tillater dannelsen av en ny urinrør uten den minste spenningen.

Urinrøret dannes på uretralkatetret. Det transuretrale kateteret skal bevege seg fritt i lumen i den skapede kanalen. Som et suturmateriale er bruken av et monofilamentabsorberbart garn 6 / 0-7 / 0 optimal.

For forebygging av paruretral urinpropper brukes en kontinuerlig presisjons uretral sutur i postoperativ perioden. På samme måte blir en dermal sutur påført.

Bevegelse av urinrøret med glanuloplasty og plasty i distale former for hypospadier

Indikasjoner for bruk av denne metoden er hode- og koronarformer av hypospadier uten tegn på dysplasi i distal urinrøret. Ved begynnelsen av operasjonen er blæren kateterisert. Operasjonen starter med en submeal halvmåne snitt av huden, som produseres 2-3 mm under meatus.

Denne snittet er langvarig vertikalt, skjørtet på begge sider og fortsetter oppover til de smelter sammen på toppen av glanspenet. Meatus utskilles på en skarp og stump måte, så mobiliseres den distale delen av urinrøret. Bak urinrøret er det fibrøse laget. Det er svært viktig å ikke miste laget i forbindelse med tilførsel av urinrøret og ikke å skade dets vegg og hulskropp. På dette stadiet av operasjonen blir det spesielt oppmerksom på å opprettholde urinrøret og tynn hud av penis, noe som reduserer risikoen for å danne postoperative fistler. Mobilisering av urinrøret regnes som komplett når urethralmatusen når spissen av glanspenis uten spenning. For eksisjonering av gjenværende akkord er det gjort to snitt nær koronale sulcus, som hver er omtrent 1/4 av omkretsen. Etter full mobilisering av urinrøret rekonstrueres det. Meatus sutureres til spissen av glanspenet med en diskontinuerlig sutur. Hodet er lukket over fordrevne urinrøret med nodale suturer. Huden på prepuce er gitt et naturlig utseende ved å krysse sin ventrale del fra begge sider og den vertikale skjøten. Dermed er hodet lukket med en restaurert forhuden. Etter operasjonen, får penis et normalt utseende, meatusen er på toppen av hodet, huden på prepueren frynser hodet. Det transuretrale kateteret fjernes den syvende dagen etter operasjonen.

Metoden for urethroplasty av Mathieu type (1932)

Indikasjoner for anvendelse av denne teknologi - capitatum hypospadias form uten deformasjon av sylinderen av penis med god grobunn fossa, hvor den uretrale defekten er 5-8 mm i kombinasjon med en hel hjul ventral overflate uten noen tegn på dysplasi.

Operasjonen utføres i ett trinn. Fremstille to parallelle langsgående kutt langs de laterale kanter av den båtformede fossa laterale gipospadicheskogo meatus og den sistnevnte på den proksimale lengden av det uretrale røret mangel. Bredden på hudflappen er halve lengden av omkretsen av den opprettede urinrøret. De proksimale endene av kuttene er koblet sammen.

For å pålitelig skjule opprettet urinrør, er svampvevet glans penis. Dette er en meget delikat oppgave, den utføres ved forsiktig disseksjon av forbindelsesbroen mellom det kavernøse legeme av hodet og corpora cavernosa opp til det øyeblikk da å rotere klaffen ikke være plassert i den nylig skapte nisje, og kantene av hodet fri lukket dannet over urinrøret.

Den proksimale enden av et hud pode for å mobilisere gipospadicheskogo meatus og distal roterende, å overlagre basen klaffen, slik at klaffen vinklene toppene utvalgte deler faller sammen med topp-punktene av basen klaff ved hjelp av flipp-klaff-typen. Plastere er sydd sammen sidesømmen sammenhengende intradermal presisjon fra hodet topp til bunnklaffen på uretralt kateter.

Den neste fasen er de mobiliserte kanter av glanspenis syet med knutepunkter over den dannede urinrøret. Overskudd av preputial vev resekteres på nivået av coronal sulcus. Operasjonen er fullført ved bruk av kompresjonsbandasje med glyserol (glyserol). Kateteret fjernes den 10.-12. Dagen etter operasjonen.

Metode for urethroplasty av Tiersch-Duplay-typen

Indikasjon for denne operasjonen er en koronar eller hodeform for hypospadier i nærvær av et godt utviklet hode av penis med en uttalt scaphoid fur.

Operasjonsprinsippet er basert på etableringen av en tubularisert klaff på den ventrale overflaten av penis og har derfor velbegrunnede kontraindikasjoner. Denne operasjonen er uønsket hos pasienter med stamme og proksimale former for hypospadier. Fordi urinrøret skapt av prinsippet om Tiersch og Duplay. Er praktisk talt berøvet de viktigste fôringsfartøyene og har følgelig ingen vekstutsikter. Barn med proksimale former for hypospadier, som drives på denne teknologien, lider av syndromet "kort urinrør" i pubertalperioden. I tillegg er hyppigheten av postoperative komplikasjoner etter bruk av denne teknikken høyest.

Operasjonen starter med en U-formet snitt langs den ventrale overflaten av penis med fringing av den hypospadiske meatus langs den proksimale marginen. Deretter mobiliserer sårets kanter på hodet, penetrerer bindevevsseptumet mellom svampens vev og de kavelle legemene. Deretter suges den sentrale klaffen inn i røret på kateter nr. 8-10 CH med kontinuerlig presisjon sutur, og kantene på hodet sys sammen ved nodulære sømmer over den dannede urinrøret. Operasjonen er fullført ved bruk av kompresjonsbandasje med glyserol (glyserol).

Metoden for uretroplastikk ved bruk av kinnens slimhinne I 1941 foreslo GA Humby først bruk av kinnens slimhinne som plastmateriale ved operativ korreksjon av hypospadier. Mange kirurger brukte denne metoden, men J. Duckett fremmet aktivt bruk av slimete kinn for å rekonstruere urinrøret. Mange kirurger unngår å bruke denne teknologien på grunn av den høye frekvensen av postoperative komplikasjoner, som varierer fra 20 til 40%.

Det er enkeltstadie og to-trinsoperasjoner i rekonstruksjon av urinrøret ved bruk av kinnets slimhinne. I sin tur er enstadieoperasjoner delt inn i tre grupper:

• urethral plast med en tubularisert klaff av buccal mucosa;
• urinrør plast ved "patch" prinsippet;
• kombinert metode.

I hvert fall blir det slimete kinnet i utgangspunktet fjernet. Selv i en voksen er det mest mulig å få en klaff som måler 55-60x12-15 mm. Det er mer praktisk å ta en klaff fra venstre kinn, hvis kirurgen er høyrehendt, stående til venstre for pasienten. Det skal huskes at klaffen skal tas strengt fra midten av siden av kinnet for å unngå å skade spyttkjertelen. En viktig tilstand bør betraktes som avstand fra hjørnet av munnen, siden det postoperative arret kan føre til deformasjon av munnlinjen. Ransleu (2000), av samme grunn, anbefaler ikke bruk av underleppen for slimhinner. Etter hans mening fører postoperativ arr til deformering av underleppen og et brudd på diktning.

Før du tar klaffen, injiser 1% med en løsning av lakris a og på eller 0,5% med en oppløsning av prokain (novokain) under kinnens slimhinne. Skarp sti kutte ut en klaff og suturerte sårdefekt med knutne suturer, ved hjelp av krom-veined catgut-tråder 5/0. Deretter. Også ved en skarp bane, fjern rester av underliggende vev fra slimhinnets indre overflate. Bruk deretter den behandlede klaffen til ønsket formål. I de tilfeller hvor urinrøret dannes ved prinsippet om en rørformet klaff, blir sistnevnte dannet på kateteret ved en kontinuerlig eller nodulær sutur. Derefter syes den formede urinrøret med hypospadic meatus ende til slutt og skaper en meatus, lukker kantene på det dissekte hodet over urinrøret.

Når du lager urinrøret ved hjelp av "patch" -prinsippet, bør det huskes at størrelsen på den implanterbare slimhinnefliken direkte avhenger av størrelsen på den underliggende hudflappen. Helt må de korrespondere med aldersdiameteren av urinrøret som dannes. Flappene er sydd sammen med en kontinuerlig sidesøm som bruker absorberbart garn 6 / 0-7 / 0 på uretralkatetret. Såret er lukket med rester av huden på stammen av penis.

Bruk sjeldne membran av kinnet mindre med et dannet underskudd av plastmateriale. I slike situasjoner dannes en del av den kunstige urinrøret ved en av de beskrevne metoder, og underskuddet av urinrøret blir eliminert ved hjelp av en fri klaff av kinnens slimhinne.

Lignende operasjoner hos pasienter med fullstendig vekst av cavernøse kropper er absolutt av interesse. Men med hensyn til pediatrisk urologisk praksis forblir spørsmålet åpent, siden det er umulig å utelukke forsinkelsen i utviklingen av den offisielle urinrøret fra veksten av penisens hulrom. Hos pasienter med hypospadier, som drives tidlig i denne teknologien, er det mulig å utvikle et syndrom i den korte urinrøret og en sekundær ventral deformasjon av stammen av penis.

Metode for uretroplastisk bruk ved hjelp av et rørformet indre ark Prepiction på vaskulær pedicle

Duckett-metoden brukes til en-trinns korreksjon av de bakre og midtre former for hypospadier, avhengig av lager av plastmateriale (størrelsen på forhuden). Teknologi brukes også i alvorlige former for hypospadier med alvorlig hudunderskudd for å skape en offisiell urinrør i skrot og skrotben. Et viktig poeng - å skape uretral rør proksimalt fragment av hud blottet for hårsekker (i dette tilfellet, det indre laget av forhuden), med forventning om distale urethroplasty lokale vev. Det definerende øyeblikket er størrelsen på prepuceposen, noe som begrenser plastisiteten til den kunstige urinrøret.

Operasjonen begynner med et nærliggende snitt rundt hodet på penis som trekker seg 5-7 mm fra koronalsulcus. Huden mobiliseres til bunnen av penis i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. Etter mobilisering av penisens hud og ekskisjon av fibrøst akkord, vurderes det sanne underskudd i urinrøret. Deretter kuttes en tverrgående flik på innsiden av forhuden. Snittet på den indre overflaten av prepuce utføres til dybden av huden på det indre arket av forhuden. Lengden på klaffen avhenger av størrelsen på defekten i urinrøret og er begrenset av bredden på preputialsekken. Flappen sys i et rør på kateteret ved en kontinuerlig presisjon intradermal sutur ved bruk av atraumatiske monofilament-resorberbare filamenter. Resterne av de indre og ytre blader av forhuden eksfolieres i avaskulærsonen og brukes senere til å lukke sårdefekten på den ventrale overflaten av penis. Et viktig stadium i denne operasjonen er en forsiktig mobilisering av den offisielle urinrøret fra den eksterne epithelialplaten uten å skade den vaskulære pedikelen. Deretter roteres det mobiliserte urethralrøret til wienerflaten til høyre eller til venstre for penisstammen, avhengig av plasseringen av vaskulær pedicle for å minimere inføyning av fôringskartene. Den dannede urinrøret sys med den hypospadiske meatusen ved end-to-end-typen med en nikkel eller kontinuerlig sutur.

En anastomose mellom urinrøret og penisens hode utføres ved bruk av Hendren-metoden. For å produsere denne disseksjon av epitellaget til svamplegemene, hvoretter den distale enden av urinrøret laget er plassert i det hule dannet og sydd til kantene av den båtformede fossa avbrutte suturer dannet over urinrøret. Noen ganger kan barn med et lite hode av penis ikke lukke kantene på hodet. I disse tilfellene benyttes Browne-teknologi, beskrevet i 1985 av V. Belman. Konvensjonelt, for å skape et kunstig anastomose av det distale urinrør ved hjelp tunnelering av glans penis. Ifølge forfatteren oppstod stenose i urinrøret med en frekvens på mer enn 20%. Bruken av prinsippet om Hendren og Browne gjør det mulig å redusere frekvensen av denne postoperative komplikasjonen 2-3 ganger. For å lukke corpus cavernosum i penis ved anvendelse av tidligere mobilisert det ytre laget av huden forhuden kåret på den dorsale overflate og den ventrale overflate roteres på basis av Culp.

Metode for øyet uretroplastisk på vaskulær pedicle ved prinsippet om patch Snyder-III

Denne teknologien brukes til pasienter med koronar og stammeformer av hypospadier (fremre og mellomstore former etter Barcat) uten krumning av stammen av penis eller med minimal krumning. Pasienter med en utbredt krumning i stammen av penis trenger oftere skjæringspunktet til den ventrale hudbanen for fullstendig spredning av de kavale legemene. Et forsøk på å rette penis med et uttalt fibrøst akkord ved dorsal plikasjon fører til en betydelig forkortelse av lengden på stammen på penis.

Operasjonen er ikke indisert hos pasienter med hypoplastisk forhud. Før operasjonen er det nødvendig å evaluere korrespondansen mellom dimensjonene av det indre arket av prepuceen og avstanden fra hypospadisk meatus til toppen av hodet.

Operasjonen starter med en U-formet snitt langs den ventrale overflaten av penis med fringing av den hypospadiske meatus langs den proksimale marginen. Bredden på ventralflappen dannes ikke mindre enn halvparten av urinrøretes omkrets. Deretter er snittet forlenget til sidene, skjørtet på penisens hode, og trekker seg 5-7 mm fra koronal sulcus. Hudmobilisering utføres i henhold til fremgangsmåten beskrevet ovenfor. Fiberkord er utskåret på sidene av ventralflappen. I tilfelle av en gjenværende krumning i stammen av penis utføres plikasjon langs dorsaloverflaten.

Det neste trinnet fra det indre laget av prepuce er en tverrgående kutan klaff som svarer til størrelsen på ventralflappen. Snittet er laget til dybden av huden på det indre bladet av forhuden selv. Deretter mobiliseres den preutane klaffen i avaskulær sone, som stratifiserer prepuksens ark. Den kutane "øya" mobiliseres til den beveger seg til den ventrale overflaten uten spenning. Flikene syes sammen ved en kontinuerlig subkutan sutur på uretralkatetret. Først suturer du mesenterisk margin, så motsatt. De mobiliserte kanter av hodet sys med nodulære suturer over den dannede urinrøret. Naken hulskropp er dekket av resterne av mobilisert hud.

Kombinert metode for uretroplastikk i henhold til FIII-Duplau-metoden

Indikasjoner for drift - skrotal og perineum hypospadi form (baksiden av Vagsat klassifisering), ved hvilken åpningen opprinnelig var plassert i pungen eller i perineum på minst 15 mm proksimalt.

Operasjonen begynner med et nærliggende snitt rundt glanspenis, og trekker seg 5-7 mm fra koronalsulcus. På den ventrale overflaten er snittet forlenget i lengderetningen til pennevinkelen. Deretter mobiliseres penisens hud før overgangen til skrotet langs den ventrale overflaten. På dorsale og laterale flater utføres mobilisering av huden til et skum-symphisisk rom med en lig. Suspensorium penis.

I neste fase produseres uretroplastikk ved hjelp av F III-teknologi, og gapet fra hypospadisk meatus til penosalvinkel utføres ved bruk av Duplay-metoden. N. Hodgson tilbyr fragmenter av den offisielle urinrøret for å sy ende til ende på uretralkateteret nr. 8 CH. Det er kjent at antall postoperative komplikasjoner med bruk av terminalanastomoser når 15-35%. For å minimere komplikasjoner, brukes prinsippet om påleggsrør eller påleggsrør-pålegg, beskrevet nedenfor, for tiden. Sårdefekten sutureres med en kontinuerlig sutursøm. Operasjonen er tradisjonelt fullført ved bruk av bandasjer med glyserol (glycerol).

Kombinert prinsipp urethroplasty for proksimale hypospadi skjemaer kan også bestå av holmen tubulyarizirovannogo hud klaff av det indre lag av forhuden (duckett prinsipp) og fremgangsmåte Duplay, og Asopa teknologi i kombinasjon med Duplay metode.

[31], [32], [33], [34]

Metode for uretroplastisk F-II

Denne metoden for operativ korreksjon av hypospadier er basert på prinsippet utviklet av N. Hodgson (1969-1971). Men essensen er en modifikasjon av den kjente metoden. Den brukes i frem- og mellomformer av hyponatrium.

I 50% av pasienter med distale hypospadias diagnostisert med medfødt stenose av meatus Surgery begynne med bilateral lateral meatotomy av duckett. Lengden på snittene varierer fra 1 til 3 mm, avhengig av pasientens alder og alvorlighetsgraden av stenose. Skjærelinje pre-knuse hemostatisk klemme type "mosquito", og etter å dissekere meatus pålegge nodal søm ved snittstedet, men bare i det tilfellet når merket lekkasje av blod fra sårkantene. Etter fjerning av stenose fortsetter meatus til hovedstadiet av operasjonshjelpen.

På den ventrale overflaten av penis er det laget et U-formet snitt med fresing av meatus langs den proksimale marginen. I den klassiske versjonen er bredden på baseklaffen gjort lik halvparten av omkretsen av urinrøret. Det modifiserte snittet på den ventrale overflaten utføres langs kanten av scaphoid fossa, som ikke alltid tilsvarer halve lengden av urinrøret. Ofte ligner formen på denne snittet en vase med forstørret hals, en smal nakke og en forstørret base.

I disse tilfeller er det motsatte klaff (klaff) dannet på en slik måte at når et lapp påføres, oppnås et perfekt jevnt rør. På de stedene hvor forlengelsen ble dannet på grunnflappen, oppnås en innsnevring på donorklappen, og omvendt.

Formet snitt i den ventrale overflate er gjort for å maksimere retensjonen av hodet vev for den siste fasen glanuloplastiki og mer praktisk tilgang til binde mezhkavernoznoy fure separering av svampaktig vev av glans penis og corpora cavernosa.

Mobiliseringen av penisens hud utføres ved hjelp av standardteknologi opp til skum-skrotevinkelen. I de tilfellene hvor den dype dorsale venen i penis har et perforeringsfartøy forbundet med hudflappen, prøver kirurger ikke å krysse den. Maksimal bevaring av venøs angioarkitektonikk i penis gjør det mulig å redusere venøs stasis og dermed redusere graden av ødem i penis i den postoperative perioden. For dette formål mobiliseres perforeringsbeholderen til det nivå hvor dorsalflappen ikke passer fritt, uten den minste spenningen etter at fliken er flyttet til den ventrale overflaten. I tilfeller der mobilisering av klaffen ikke er mulig på grunn av spenningen av fartøyet, blir venen bandert og dissekert mellom ligaturene uten koagulasjon. Koagulering av perforeringsbeholderen kan føre til trombose av de viktigste venøse trunker.

En pre-patch for dannelse av urinrøret er kuttet ut for tykkelsen av huden på det ytre bladet av prepuce. Dissecting utelukkende huden uten å skade subkutane vev, rik på blodkar som fôrer prechial flap.

Stammen på penis er flyttet i henhold til Tiersch-Nesbit-teknikken. Gitt tilstedeværelsen av kjøttmuskulære snitt, ble det nødvendig å endre prinsippet om å sy hudflapper. Hvor basen noden anvendes på sømmen 3 timer betinget hjulet fra den høyre kant av åpningen, og deretter i løpet av kryssbindings urinrør klaffer dorsal klaff syes til den tunica albuginea i umiddelbar nærhet til den ventrale kant. Denne teknikken lar deg lage en forseglet urinrør suturlinje uten tekniske komplikasjoner og for å unngå urinstreker.

Ifølge metoden foreslått av N. Hodgson forblir den ventrale overflaten av glanspenis en prefabrikert hud, noe som skaper en åpenbar kosmetisk defekt med et godt funksjonelt resultat. Senere, når pasienten går inn i seksuelt liv, forårsaker denne typen hode taktløse spørsmål og til og med censur fra seksuelle partnere, som igjen. Noen ganger fører til nervøse sammenbrudd og utvikling av et inferioritetskompleks. I en pasient som gjennomgikk kirurgi.

I modifikasjonen av sluttfasen av denne operasjonen (F-II) tilbyr en løsning på dette problemet. Essensen ligger i kunstig deepitelizatsii distale urethra ved hjelp av mikrokirurgiske saks og stifte kantene glans av urinrøret dannet, denne teknikken lar deg simulere den naturlige utseendet på glans penis.

For denne mikrokirurgisk saks buede på en plan produsert utskjæring av epidermis uten å innfange det underliggende vevet for å opprettholde hudtransplantasjon fartøy, å avvike 1-2 mm fra den kunstige meatus, for å fremspring meepitelizatsiyu nivå koronal sulcus. Da sidekantene av sår på penishodet er tverrbundet med hverandre over den etablerte urinrør avbrudte suturer uten strekking av huden vev, klarer derved å stenge den ventrale overflaten av glans penis, noe som gjør det mulig å tilnærme utseende av glans penis til den fysiologiske tilstand. Det endelige trinnet i operasjonen er ikke forskjellig fra standardmetoden beskrevet ovenfor.

Metoden for uretroplastikk med hypospadier uten hypospadier av type IV (F-IV, FV)

En utførelsesform hypospadias korreksjon uten hypospadias type IV - teknologi substitusjon dysplastisk urinrør fragment basert på den type N. Hodgson operasjoner (F-IV) og Ducken (F- V). Prinsippet for operasjonen er å opprettholde den kuleformede urethra og substitusjon dysplastisk fragment stammeparti av urinrøret fra hudens innsetting dorsale overflate av penis eller forhuden for det indre lag pedicled dobbel uretral anastomose påleggs-rør-implantat.

Operasjon F-IV begynner med et grenser inntil glanspenet. Huden på den ventrale overflaten med hypospadier uten hypospadier blir ofte ikke endret, derfor blir det ikke gjort langsgående snitt langs den ventrale overflaten. Huden fra penis er fjernet som en strømpe til bunnen av stammen. Excisionen av overfladiske fibrøse ledninger utføres. Deretter resekterte det dysplastiske urethralrøret, uten corpus cavernosum, fra koronarsporet til begynnelsen av urinrøret i svampet. I noen tilfeller er det fibrøse akkordet plassert mellom dysplastisk urinrør og hulkroppene. Chordu er utryddet uten problemer på grunn av bred tilgang. Graden av korrigering av stammen av penis bestemmes ved hjelp av en kunstig ereksjonstest.

Det neste trinnet på den dorsale overflaten av huden klaff klaff skjæres ut en rektangulær form, med en lengde som svarer til størrelsen av den uretrale defekten bredde - lengden av omkretsen av urinrøret i betraktning av pasientens alder.

Deretter, i den proksimale og distale delen av den opprettede klaffen, dannes to åpninger for videre å bevege stammen av penis. Epitelflappen sys på kateteret ved en kontinuerlig sutur, og trekker seg 4-5 mm fra endene av klaffen. Denne teknikken gjør det mulig å øke tverrsnittsarealet av ende anastomoser, og således redusere forekomsten av stenose av urinrøret, som opplevelsen av kirurgisk behandling av hypospadias viste at i nesten alle tilfeller, den innsnevring av urinrøret oppstår nettopp i det område av endeskjøter.

Penis blir så beveget ved Nesbit to ganger: først gjennom den proksimale åpning på den dorsale overflate, og deretter gjennom den distale åpningen til den ventrale side. Den sistnevnte forskyvning kommer etter anastomose påleggstrørtypen mellom en proksimal ende og en kunstig urinrøret meatus gipospadicheskim. Etter den andre bevegelige sylinderen penis gjennom den ytre åpning av den distale anastomose tilføres mellom uttømmingsenden av urinrøret og den nye ledende ende av capitate kortets egen urinrøret i rørlignende påleggs prinsipp lik den første. Uretralanastomoser blir påført på uretralkateteret nr. 8-10 SN.

For å lukke huddefekten på den dorsale overflaten av penis, utføres en sparing mobilisering av sidemarginene til dorsalflappen. Så lukkes såret ved å sy kantene sammen med en kontinuerlig søm. Hudrester rundt hodet syses også med den distale kanten av mobilisert klaff også kontinuerlig. Defekten på den ventrale overflaten av penis er dekket med en langsgående intradermal sutur. Når du utfører uretroplastisk, bør man unngå den minste spenningen i vevet, noe som fører til marginal nekrose og divergens av sømlinjen.

For å korrigere hypospadier uten hypospadier i kombinasjon med dysplasi i dreneringskanalen, kan en modifisert Duckett (FV) operasjon også brukes.

Den avgjørende faktor for denne operasjonen - en velutviklet forhuden, ved hvilken bredden av det indre lag er tilstrekkelig til å skape en manglende fragment av urinrøret. Den karakteristiske punkt av denne operasjon i forhold til den klassiske drift duckett - spar capitate urethra dobbel uretral anastomose påleggs-rør-implantatet etter etableringen av en kunstig urinrøret forhud av det indre lag og bevege det til den ventrale overflaten av elementet. Lukking av huddefekten utføres i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor.

En metode for uretroplastikk ved bruk av en sideklaff (F-VI)

Denne modifikasjonen av operasjonen Broadbent (1959-1960)). Hovedforskjellen mellom denne teknologien ligger i den totale mobiliseringen av cavernøse legemer hos pasienter med bakre hypospadier. Metoden innebærer også separering av hudflappen som brukes til å opprette en offisiell urinrør med hypospadisk meatus. I teknologi Broadbent brukte urethral anastomose på prinsippet om Duplay, og i en modifisert versjon, prinsippet om ende-til-ende, pålegg-tube eller pålegg-tube-pålegg.

Operasjonen begynner med et nærliggende snitt rundt glanspenet. Deretter blir snittet utvidet langs den ventrale overflaten til den hypospadiske meatusen med grensen til sistnevnte, og trekker seg 3-4 mm fra kanten. Etter mobilisering av penisens hud til bunnen av stammen med krysset av lig. Suspensorium penis produserer en excision av fibrøst akkord.

Beregning av det sanne underskuddet i urinrøret etter at penis er rettet er det åpenbart at det som regel overskrider lageret av plastmateriale i stammen av penisens rette. Derfor, for å lage en offisiell urinrør langs hele lengden, brukes en av kantene av det kutane såret, som har minimal tegn på iskemi. For å gjøre dette, plasseres fire holdere i den planlagte sonen til klaffen. Svarende til lengden på underskuddet i urinrøret. Deretter markerer markøren grensene til klaffen og gir kutt langs de skisserte konturene. Dybden på kuttet langs sidevæggen bør ikke overstige tykkelsen på selve huden, for å opprettholde vaskulær pedicle. Formen på klaffen er opprettet av onlay-tube-onlay-teknologien beskrevet ovenfor.

Et spesielt viktig punkt er isoleringen av vaskulær pedicle, siden tykkelsen på den fullverdige klaffen ikke alltid tillater at denne manipulasjonen utføres lett. På den annen side bør lengden på vaskulær pedicle være tilstrekkelig for den frie rotasjonen av den nye urinrøret på den ventrale overflaten med reversering av urinrøret suturlinjen mot de kavelle legemene. Urinrøret dannes ved prinsippet om påleggsrør-pålegg. Etter å ha flyttet urinrøret til den ventrale overflaten, forekommer en aksial rotasjon av stammen av penis noen ganger 30-45 *, som fjernes ved å rotere hudtransplantatet i motsatt retning. Operasjonen er fullført ved bruk av kompresjonsbandasje med glyserol (glyserol).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoden for korreksjon av hypospadier i henhold til prinsippet om onlay-tube-pålegg og påleggsrør (F-VllI, FIX)

Stenose i urinrøret er en av de mest formidable komplikasjonene som oppstår etter plastikk i ryggen og midten av hypospadier. Buzhirovanie urinrøret og endoskopisk disseksjon av den trange delen av urinrøret fører ofte til et tilbakefall av stenose og til slutt til en annen operasjon.

Stenose i urinrøret dannes vanligvis i området av den proksimale urethralanastomosen som ligger overfor prinsippet om ende til slutt. I søket etter en rasjonell metode for korrigering av defekten ble det utviklet en metode som gjør det mulig å unngå bruk av terminal anastomose kalt onlay-tube-pålegg.

Operasjonen er startet fra figuren. For å gjøre dette, en klaff som ligner brevet og er kuttet ut langs den ventrale overflaten av glanspenisen. Bredden på klaffen er dannet i henhold til urinrørets aldersdiameter, den er halv lengden på urinrøret. Deretter blir snittet utvidet langs midtlinjen til den ventrale overflaten av stammen fra basen av det U-formede snitt til den hypospadiske meatus. Trekker h = 5-7 mm fra sin distale margin. En kutan flap med en vinkel i distal retning er kuttet rundt meatusen. Bredden på klaffen er også halve lengden av urinrøret. Det neste trinnet er det nærliggende snittet rundt glanspenisen før sammensmeltingen av snittlinjene på den ventrale overflaten.

Huden på stammen av penis mobiliseres i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. Deretter blir det fibrøse akkordet skåret ut til de cavernøse legemene er fullt utvidet. Deretter begynner de å lage en offisiell urinrør.

På den dorsale overflaten av hudflappen dannes en øya som er lik, med en tohånds rullestift. Lengden på hele dorsalflappen dannes avhengig av underskuddet i urinrøret. Den proksimale fragment av en smal klaff i dens bredde og lengde må være i samsvar med den proksimale kutane øy ventral overflate og en distal smal fragment av hud mobilisert for å sette opp i likhet med den distale stammen av penis. Det grunnleggende øyeblikket i prosessen med å danne klaffer forblir det nøyaktige forholdet mellom skjærets vinkler. Det er den romlige forståelsen av konfigurasjonen av den fremtidige urinrøret som gjør det mulig å unngå stenoser i den postoperative perioden.

Kutan øy, dannet på en dorsal kutan flap, mobiliseres ved hjelp av to mikrokirurgiske pincett. Deretter basen klaff ved hjelp av butt skape et vindu gjennom hvilket det nakne kavernøse legeme sette dorsalt. Proksimal smal rygg fragment ligert proksimale ventral implantatet på prinsippet om kontinuerlig intradermal sutur til et punkt som er angitt i figur nummer 3. Startpunktet på den dorsale og ventrale klaffer må stemme overens. Hovedfragmentet i den offisielle urinrøret blir også kontinuerlig syet inn i røret. Den distale delen dannes på samme måte som den proksimale i speilbildet. Urinrøret er opprettet på uretralkatetret # 8 SN.

Prinsippet om onlay-tube-pålegg brukes i det uutviklede hode av penis, når kirurgen er i tvil om scenen for lukningen. Hos pasienter med godt utviklet hode brukes prinsippet om påleggsrør (figur 18-96).

For å gjøre dette, blir en kutan øye kuttet ut på den ventrale overflaten, som grenser megatusen i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. På dorsaloverflaten opprettes en klaff som ligner en enhånds rullepinne, håndtaket vender mot bunnen av stammen på penis. Etter etableringen av urinrøret, fjerner den distale avdelingen av den offisielle urinrøret akkurat nok til å lukke de mobiliserte kanter av hodet over urinrøret. Kanten på hodet er sydd sammen av nodulære suturer over den opprettede urinrøret. Naken hule kropper er dekket av den mobiliserte huden på penis.

Metoden for uretroplastikk hos barn med en bakre form av hypospadier ved bruk av urogenitale sinus (F-VII)

Ofte hos barn med alvorlige former for hypospadier, oppdages den urogenitale sinus. Normalt blir under dannelsen av kjønnsorganene forvandlet til prostata og bakre urinrør. Imidlertid holdes sinus hos 30% av pasientene med alvorlige former for hypospadier. Sinus størrelser er variable og kan variere fra 1 til 13 cm, og jo høyere grad av brudd på seksuell differensiering, jo større er sinus. Nesten alle pasienter med uttalt sinus mangler prostata, og vas deferensene er enten helt utslettet eller åpne i sinus. Den indre formen av den urogenitale sinus er som regel representert ved et urotelium tilpasset effekten av urin. Gitt denne situasjonen, oppsto ideen om å bruke urogenitalt sinusvev for urethral plastikkirurgi.

For første gang ble denne ideen implementert i en pasient med ekte hermafroditisme med en karyotype på 46 XY og virile kjønnsorganer.

I klinisk undersøkelse ble barnet diagnostisert med perineal hypospadier, forekomst av gonader i skrotet til høyre og gonader i inngangskanalen til venstre. Under operasjonen, når revidering av inngangskanalen til venstre, avsløres ovotestis, bekreftet histologisk. Blandet gonad, med kvinnelige og mannlige kjønnceller. Den blandede gonaden ble fjernet. Den urogenitale sinus er isolert, mobilisert og rotert distalt.

Så er sinusmodellen utformet i et rør i henhold til Mustarde-prinsippet opp til skum-skrotevinkelen. Den distale avdelingen til den offisielle urinrøret ble dannet i henhold til Hodgson-III-metoden.

Uretral kanaloperasjon ved hjelp av vevsteknikkteknikker (FVX)

Behovet for å bruke plastmateriale, uten hårfollikler, er diktert av høyfrekvensen av langsiktige postoperative komplikasjoner. Veksten av håret i urinrøret og dannelsen av konsentrasjoner i lumen i den opprettede urinrøret skaper betydelige problemer for pasientens liv og store vanskeligheter for plastikkirurgen.

For tiden blir stadig mer utbredt innen plastikkirurgi teknologi basert på vevsteknikkens resultater. Basert på prinsippene for behandling av brennpasienter som bruker allogene keratinocytter og fibroblaster, oppsto ideen om å bruke autologe hudceller for korreksjon av hypospadier.

Til dette formål blir pasienten fjernet fra hudområdet i et skjult område på 1-3 cm2, nedsenket i et konserveringsmiddel og levert til et biologisk laboratorium.

Ved anvendelse av humane keratinocytter, som epitel-mesenchymale relasjoner har ingen artsspesifisitet (Cunha et al, 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm i størrelse Utklipp hud plassert i Dulbecco inneholdende gentamicin (0 16 mg / ml) eller 2.000 U / ml penicillin, og 1 mg / ml streptomycin fremstilt hudlapper skåret i 3x10 mm strimler. Vasket i en bufferoppløsning ble anbragt i et 0,125% dispase oppløsning i DMEM-medium og inkubert ved 4 ° C i 16-20 timer, eller 2% dispase løsning i 1 time ved 37 "C. Deretter ble epidermis separert fra dermis ved basallinjen membranen. Den resulterende suspensjonen ble pipettert epidermale keratinocytter ble filtrert gjennom nylon mesh og pelletert ved sentrifugering ved 800 omdreininger per minutt i 10 minutter. Deretter ble supernatanten dekantert og pelleten resuspendert i kulturmedium og sådd ut i plastampuller (Costaf) ved en konsentrasjon på 200 tusen. Adhesiv strøm / ml medium og deretter 3 dager keratinocyter dyrket i fullstendig medium :. DMEM: F12 (2: 1) med 10% føtalt kalveserum 5 ug / ml Insulin Løselig (human genetisk konstruert), 10 "6M isoproterenol * 3. 5 μg / ml transferrin. Cellene ble deretter dyrket i DMEM-medium: F12 (2: 1) med 5% serum, 10 ng / ml epidermal vekstfaktor, insulin og transferrin og regelmessig skiftende medium. Etter dannelse av det laminerte reservoaret celler fjernet suprabasal differensierte keratinocytter som kulturen ble inkubert i tre dager i DMEM-medium uten Ca. Deretter keratinocyttkulturmedium overført til komplett medium, og en dag senere, ble platet ut på overflaten av levende vevsekvivalenter dannet av fibroblaster i kollagengel fanger.

Fremstilling av levende vevsekvivalent

Den mesenkymale basis av transplantasjonskollagengelen med fibroblaster fremstilles som beskrevet tidligere og helles i petriskål med Spongostan-svamp. Den endelige polymerisasjonen av gelen med innsiden av svampen og fibroblaster er ved 37 ° C i 30 minutter i en CO2-inkubator. Neste dag plantes epidermale keratinocytter på overflaten av den dermale ekvivalenten ved en konsentrasjon på 250.000 celler / ml og dyrkes i 3-4 dager i en CO2-inkubator i et medium med fullstendig sammensetning. En dag før transplantasjon overføres levende ekvivalent til et komplett medium uten serum.

Som et resultat oppnås en tredimensjonal cellestruktur på en bionedbrytbar matrise om noen få uker. Dermalekvivalenten blir levert til klinikken og dannes i urinrøret, syer inn i røret eller bruker påleggsprinsippet for uretroplastisk. Oftest erstatter denne teknologien perineale og skrotale deler av den offisielle urinrøret, hvor trusselen om hårvekst er størst. Uretralkatetret fjernes på den tiende dagen. Etter 3-6 måneder utføres distal uretroplastisk ved hjelp av en av metodene beskrevet ovenfor.

Ved å evaluere resultatene av operativ behandling av hypospadier, er det nødvendig å være oppmerksom på funksjonelle og kosmetiske aspekter som tillater å minimere pasientens psykologiske traumer og optimalisere det i samfunnet.

Forebygging

Forebygging av denne sykdommen bør betraktes som utelukkelse av medisiner, eksterne miljøfaktorer og mat som forhindrer normal utvikling av fosteret og betegnes i litteraturen som "forstyrrelser". Forstyrrelser er kjemiske forbindelser som forstyrrer kroppens normale hormonelle status.

Disse omfatter alle typer av hormoner som blokkerer syntesen eller erstatte egne hormoner i kroppen, slik som faren for abort gynaecologists ofte bruke hormonterapi - vanligvis hunn hormoner som i sin tur blokkerer syntesen av mannlige kjønnshormoner som er ansvarlige for dannelsen av de reproduktive organer. Også referert til disruptor hormonelle kjemikalier inn i kroppen av en gravid med mat (grønnsaker og frukt blir behandlet med insekticider, fungicider).

[40], [41], [42], [43]