Hypospadi - oversikt over informasjon

Hypospadi er en medfødt misdannelse av penis, karakterisert ved en sprekke i urinrørets bakre vegg i intervallet fra hodet til perineum, en sprekke i den ventrale kanten av preputialsekken, ventral krumning av penisskaftet, eller tilstedeværelsen av et av de listede tegnene.

I løpet av de siste 30 årene har forekomsten av fødsler av barn med hypospadi økt fra 1:450–500 til 1:125–150 nyfødte. Økningen i forekomsten av fødsler av barn med ulike former for hypospadi og den høye forekomsten av postoperative komplikasjoner, som når 50 %, har ført til en søken etter optimale metoder for kirurgisk behandling av denne urologiske sykdommen over hele verden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til hypospadi

Årsakene til hypospadi er patologiske forandringer i det endokrine systemet, som et resultat av at de ytre kjønnsorganene til det mannlige fosteret ikke er tilstrekkelig virilisert. For tiden er det bevist at arvelige faktorer spiller en rolle i utviklingen av hypospadi hos barn. Ifølge urologer varierer hyppigheten av familiær hypospadi innen 10–20 %. For tiden er det kjent mange syndromer der det forekommer en eller annen form for brudd på kjønnsdifferensieringen av de ytre kjønnsorganene, noe som fører til dannelsen av hypospadi hos gutter.

Noen ganger er det vanskelig å stille en korrekt diagnose, og feil løsning kan føre til feilaktige taktikker i behandlingsprosessen og i noen tilfeller til en familietragedie. I denne forbindelse er det å identifisere nivået der en feil oppsto i den komplekse prosessen med dannelse av kjønnsorganene et avgjørende øyeblikk i diagnosefasen hos en pasient med hypospadi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Skjemaer

De primære gonadene dannes mellom 4. og 5. uke av fosterutviklingen. Tilstedeværelsen av Y-kromosomet sikrer dannelsen av testiklene. Det antas at Y-kromosomet koder for syntesen av Y-antigenproteinet, som letter transformasjonen av den primære gonaden til testikkelvev. Embryogene fenotypiske forskjeller utvikler seg i to retninger: de indre kanalene og de ytre kjønnsorganene differensierer. I de tidligste utviklingsstadiene inneholder embryoet både hunnlige (paramesonefriske) og mannlige (mesonefriske) kanaler.

De indre kjønnsorganene dannes fra Wolffian- og Müller-kanalene, som ligger tett inntil hverandre i de tidlige stadiene av embryoutviklingen hos begge kjønn. Hos hannembryoer gir Wolffian-kanalene opphav til epididymis, sædlederen og sædblærene, mens Müller-kanalene forsvinner. Hos hunnembryoer gir Müller-kanalene opphav til egglederne, livmoren og den øvre delen av skjeden, mens Wolffian-kanalene går tilbake. De ytre kjønnsorganene og urinrøret hos fostre av begge kjønn utvikler seg fra et felles rudiment - sinus urogenital og genital tuberkel, kjønnsfolder og forhøyninger.

Fostertestiklene er i stand til å syntetisere et proteinstoff (anti-Müller-faktor), som reduserer paramesonefriske kanaler hos et mannlig foster. I tillegg, fra den 10. uken med intrauterin utvikling, syntetiserer fostertestikkelen, først under påvirkning av humant koriongonadotropin (hCG), og deretter sitt eget luteiniserende hormon (LH), en stor mengde testosteron, som påvirker de indifferente ytre kjønnsorganene og forårsaker deres maskulinisering. Genital tuberkel, som forstørres, omdannes til penis, urogenital sinus - til prostata og den prostatiske delen av urinrøret, og kjønnsfoldene smelter sammen og danner den mannlige urinrøret. Meatus dannes ved tilbaketrekking av epitelvevet inn i hodet og smelter sammen med den distale enden av den dannende urinrøret i området rundt scaphoid fossa. Dermed skjer den endelige dannelsen av kjønnsorganene ved slutten av første trimester.

Det skal bemerkes at for dannelsen av indre mannlige kjønnsorganer (kjønnskanaler) er testosterons direkte virkning tilstrekkelig, mens for utviklingen av ytre kjønnsorganer er påvirkningen av dens aktive metabolitt dihydrotestosteron, dannet direkte i cellen under påvirkning av et spesifikt enzym - 5-α-reduktase, nødvendig.

For tiden er det foreslått mange klassifiseringer av hypospadi, men bare Barcat-klassifiseringen tillater en objektiv vurdering av graden av hypospadi, siden vurderingen av defektens form først utføres etter kirurgisk korreksjon av penisskaftet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcats klassifisering av hypospadier

• Fremre hypospadi.
  • Kapitulere.
  • Krone.
  • Forstilket.
• Gjennomsnittlig hypospadi.
  • Mellomstor.
• Posterior hypospadi.
  • Bakre stamme.
  • Tønneformet.
  • Skrotum.
  • Perineal.

Til tross for sin åpenbare fordel, har Barcat-klassifiseringen en betydelig ulempe. Den inkluderer ikke en spesiell form for denne anomalien - hypospadi uten hypospadi, som noen ganger kalles akkordtypehypospadi. Basert på sykdommens patogenese er imidlertid "hypospadi uten hypospadi" en mer passende betegnelse for denne typen anomali, siden årsaken til ventral deviasjon av penisskaftet i noen tilfeller utelukkende er dysplastisk hud på den ventrale overflaten uten en uttalt fibrøs akkord, og noen ganger er den fibrøse akkorden kombinert med dype dysplastiske prosesser i selve urinrøret.

I denne forbindelse er det logisk å utvide Barcat-klassifiseringen ved å legge til en egen nosologisk enhet - hypospadi uten hypospadi.

Det finnes igjen fire typer hypospadier uten hypospadier:

• Type I - ventral avvikelse av penisskaftet er utelukkende forårsaket av dysplastisk hud på den ventrale overflaten;
• Type II - krumning av penisskaftet er forårsaket av en fibrøs akkord som ligger mellom huden på penisens ventrale overflate og urinrøret;
• Type III - krumning av penisskaftet er forårsaket av en fibrøs akkord som ligger mellom urinrøret og penisens kavernøse kropper;
• Type IV resulterer i krumning av penisskaftet på grunn av en uttalt fibrøs streng i kombinasjon med en kraftig tynning av urinrørets vegg (dysplasi i urinrøret).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostikk hypospadi

En grundig klinisk analyse, inkludert et komplett spekter av urodynamiske tester, samt røntgenurologisk, radioisotopisk og endoskopisk diagnostikk av hypospadi, lar oss bestemme taktikken for videre behandling av pasienten.

Noen ganger i praksis hos en barneurolog oppstår det situasjoner der et barn med 46 XX-karyotype, men virile kjønnsorganer, på grunn av diagnostiske feil registreres som mannlig, og et barn med 46 XY-karyotype, men feminiserte kjønnsorganer, registreres som kvinnelig. Den vanligste årsaken til problemer i denne pasientgruppen er feilaktig karyotyping eller mangel på slik. En endring i passkjønnet til barn i alle aldre er forbundet med alvorlig psykoemosjonelt traume for foreldre og barn, spesielt hvis pasientens psykoseksuelle orientering allerede har oppstått.

Det finnes tilfeller der jenter med medfødt hyperplasi av binyrebarken og klitorishypertrofi har fått diagnosen hypospadi, med alle de konsekvenser det medfører, og tvert imot ble en gutt med testikulært feminiseringssyndrom oppdratt som en jente frem til puberteten. Det er ofte i puberteten at fraværet av rettidig menstruasjon tiltrekker seg oppmerksomheten til spesialister, men på dette tidspunktet har barnet allerede dannet en seksuell selvinnsikt, eller med andre ord, et sosialt kjønn.

Derfor bør ethvert barn med abnormaliteter i de ytre kjønnsorganene undersøkes på en spesialisert institusjon. I tillegg bør selv barn med uendrede kjønnsorganer gjennomgå ultralydundersøkelse av bekkenorganene umiddelbart etter fødselen. For tiden er det kjent mer enn 100 genetiske syndromer som er ledsaget av hypospadi. Basert på dette faktum er det tilrådelig å konsultere en genetiker, som i noen tilfeller bidrar til å avklare diagnosen og fokusere urologenes oppmerksomhet på trekkene ved manifestasjonen av et bestemt syndrom under behandlingen.

I løsningen av dette problemet er det endokrinologiske aspektet viktigst, siden årsakene til hypospadi er basert på forstyrrelser i det endokrine systemet, som igjen forklarer kombinasjonen av hypospadi med mikropeni, skrotal hypoplasi, ulike former for kryptorkisme og forstyrrelser i utslettelse av den vaginale prosessen i peritoneum (lyskebrokk og ulike former for hydrocele og sædstreng).

I noen tilfeller oppdages det medfødte misdannelser i nyrer og urinveier hos barn med hypospadi, så ultralyd av urinveiene bør utføres på pasienter med enhver form for hypospadi. Urologer støter oftest på vesikoureteral refluks hos urinledere, samt hydronefrose, ureterohydronefrose og andre abnormaliteter i utviklingen av urinveiene. Når hypospadi kombineres med hydronefrose eller ureterohydronefrose, utføres plastisk kirurgi av det berørte segmentet av urinlederen først, og først etter 6 måneder er det tilrådelig å utføre behandling for hypospadi. Hvis en pasient med hypospadi oppdages med vesikoureteral refluks, må årsaken avklares og elimineres.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling hypospadi

Forståelse av patogenesen til hypospadi bestemmer kirurgens riktige taktikk og bidrar til vellykket behandling av hypospadi.

Behandling av hypospadi utføres utelukkende kirurgisk. Før operasjonen er det nødvendig å gjennomføre en omfattende undersøkelse av pasienten, slik at man kan skille hypospadi fra andre lidelser i kjønnsdannelsen. For dette formålet er karyotyping obligatorisk i tillegg til en generell undersøkelse av pasienten (spesielt i tilfeller der hypospadi er kombinert med kryptorkisme).

Kirurgisk behandling av hypospadi har følgende mål:

• fullstendig utretting av de buede kavernøse kroppene, noe som gir en ereksjon som er tilstrekkelig for samleie;
• opprettelse av en kunstig urinrør fra vev uten hårsekker med tilstrekkelig diameter og lengde uten fistler og strikturer;
• uretroplastikk ved bruk av pasientens eget vev med tilstrekkelig blodtilførsel, som sikrer veksten av den opprettede urinrøret etter hvert som de kavernøse legemene vokser fysiologisk;
• forskyvning av den ytre åpningen av urinrøret til toppen av penishodet med et langsgående arrangement av meatus;
• skape fri vannlating uten avvik eller sprut av strømmen;
• maksimal eliminering av kosmetiske defekter i penis med det formål å tilpasse pasientens psyko-emosjonelle til samfunnet, spesielt når man inngår seksuelle forhold.

Etter introduksjonen av de nyeste vitenskapelige bragdene i moderne medisin har det åpnet seg store muligheter for å revurdere en rekke konsepter innen penisplastikkirurgi. Tilgjengeligheten av mikrokirurgiske instrumenter, optisk forstørrelse og bruk av inert suturmateriale har gjort det mulig å minimere kirurgisk traume og utføre vellykkede operasjoner på barn fra 6 måneder. De fleste moderne urologer over hele verden foretrekker en-trinns korreksjon av hypospadi i tidlig alder. Forsøk fra noen urologer på å utføre en-trinns kirurgi på nyfødte gutter eller på barn i alderen 2-4 måneder har ikke rettferdiggjort seg. Oftest utføres hypospadikorreksjon i alderen 6-18 måneder, siden forholdet mellom størrelsen på de kavernøse legemer og tilførselen av plastmateriale (selve penisens hud) i denne alderen er optimalt for å utføre det kirurgiske inngrepet.

I tillegg har korrigerende kirurgi i denne alderen minimal effekt på barnets psyke. Som regel glemmer barnet raskt de negative sidene ved postoperativ behandling, noe som ikke påvirker barnets personlige utvikling i fremtiden. Pasienter som har gjennomgått flere operasjoner for hypospadi utvikler ofte et mindreverdighetskompleks.

Alle typer utviklede teknologier for kirurgiske inngrep kan betinget deles inn i tre grupper:

• metoder som bruker penisens eget vev;
• metoder som bruker pasientvev utenfor penis;
• metoder som bruker fremskritt innen vevsteknologi.

Valg av metode avhenger ofte av klinikkens tekniske utstyr, kirurgens erfaring, pasientens alder, effektiviteten av preoperativ forberedelse og kjønnsorganenes anatomiske trekk.

Algoritme for valg av metode for kirurgisk behandling av hypospadi

Valg av kirurgisk behandlingsmetode avhenger direkte av antall metoder kirurgen mestrer, siden en rekke metoder kan brukes med like stor suksess for samme form for defekt. Noen ganger er meatotomi nok til å løse problemet, og noen ganger kreves komplekse mikrokirurgiske operasjoner, så de avgjørende faktorene for valg av metode er som følger:

• plasseringen av den hypospadiske meatus;
• innsnevring av meatus;
• størrelsen på preputialsekken;
• forholdet mellom størrelsene på de kavernøse kroppene og penisens hud;
• dysplasi av huden på penisens ventrale overflate;
• krumningsgraden til de kavernøse kroppene;
• størrelsen på penishodet;
• dybden av sporet på den ventrale overflaten av glanspenis;
• rotasjonsgraden til penis;
• penisstørrelse;
• tilstedeværelsen av forhudens adhesjoner og graden av alvorlighetsgrad;
• emne om penisskaft, osv.

For tiden finnes det mer enn 200 kjente metoder for kirurgisk korreksjon av hypospadi. Denne artikkelen presenterer imidlertid operasjoner som har en fundamentalt ny retning innen plastisk genitalkirurgi.

Det første forsøket på kirurgisk korrigering av hypospadi ble gjort av Dieffenbach i 1837. Til tross for den interessante ideen bak selve operasjonen, var den dessverre ikke vellykket.

Det første vellykkede forsøket på uretroplastikk ble utført av Bouisson i 1861 ved bruk av rotert skrotahud.

I 1874 brukte Anger en asymmetrisk forskjøvet klaff fra den ventrale overflaten av penisskaftet for å lage en kunstig urinrør.

Samme år brukte Duplay en tubularisert ventral hudlapp for uretraplastikkirurgi i henhold til Thiers-prinsippet, foreslått for korreksjon av truncus epispadi på 1960-tallet. Operasjonen ble utført i ett eller to trinn. Ved distal hypospadi ble operasjonen utført i ett trinn, ved proksimale former ble plastikkirurgi av urinrøret utført flere måneder etter en foreløpig utretting av penisskaftet. Denne operasjonen har blitt utbredt over hele verden, og for tiden bruker mange kirurger som ikke har teknikken for ett-trinns hypospadikorreksjon denne teknologien.

I 1897 beskrev Nove og Josserand en metode for å lage en kunstig urinrør ved bruk av en autolog fri hudflik tatt fra en ikke-hårete del av kroppsoverflaten (indre overflate av underarmen, magen).

I 1911 forsøkte L. Ombredan en fullstadiekorreksjon av den distale formen for hypospadi, der en kunstig urinrør ble laget ved hjelp av flip-flap-prinsippet med huden på penisens ventrale overflate. Den resulterende sårdefekten ble lukket med en forskjøvet delt preputialflap ved hjelp av prinsippet utviklet av Thiersch.

I 1932 utførte Mathieu, ved hjelp av Bouisson-prinsippet, en vellykket korreksjon av den distale formen av hypospadi.

I 1941 foreslo Humby å bruke munnslimhinnen til å lage en ny urinrør.

I 1946 utførte Cecil, ved å bruke prinsippet til Duplay og Rosenberger fra 1891, en tretrinns plastisk kirurgi av urinrøret i truncus-skrotalformen ved bruk av en truncus-skrotal anastomose i det andre trinnet av den kirurgiske prosedyren.

I 1947 beskrev Memmelaar en metode for å lage en kunstig urinrør ved hjelp av en fri flik av blæreslimhinnen. I 1949 beskrev Browne en metode for distal uretroplastikk uten å lukke den indre overflaten av den kunstige urinrøret, basert på uavhengig epitelisering av den ikke-rørformede overflaten av den kunstige urinrøret.

Grunnleggeren av en rekke operasjoner som hadde som mål å lage en kunstig urinrør ved hjelp av en vaskulær bunt var Broadbent, som i 1961 beskrev flere varianter av slike operasjoner.

I 1965 utviklet og beskrev Mustarde en uvanlig metode for uretroplastikk ved bruk av en tubularisert rotert ventral hudklaff med tunnelisering av glanspenis.

I 1969–1971 utviklet N. Hodgson og Asopa ideen bak Broadbent og skapte en rekke originale teknologier som gjorde det mulig å korrigere alvorlige former for hypospadi i ett trinn.

I 1973 utviklet og implementerte Durham Smith prinsippet om en blandet dypepitelial klaff, som senere ble utbredt over hele verden for korrigering av hypospadi og eksisjon av uretrafistler.

I 1974 brukte og beskrev Cities og MacLaughlin først ereksjonstesten, der natriumklorid (isotonisk natriumkloridinjeksjonsløsning 0,9 %) ble injisert intrakavernøst etter at en tourniquet var plassert på bunnen av penis. Denne testen tillot en objektiv vurdering av krumningsgraden til penisskaftet.

I 1980 beskrev Duckett en variant av ett-trinns korreksjon av hypospadi ved bruk av huden på den indre klaffen av prepucum på en vaskulær pedikkel. I 1983 beskrev Koyanagi en original metode for ett-trinns korreksjon av den proksimale formen av hypospadi med en dobbel vertikal uretral sutur.

I 1987 utviklet Snyder en metode for uretroplastikk ved bruk av det indre bladet av forhuden på en vaskulær pedikkel ved hjelp av prinsippet om to klaffer, eller onlay uretroplastikk.

I 1989 anvendte Rich prinsippet om longitudinell disseksjon av ventrallappen for distale hypospadier i kombinasjon med Mathieu-teknikken, og utførte uretroplastikk med mindre vevsspenning, og reduserte dermed sannsynligheten for postoperative komplikasjoner.

I 1994 utviklet Snodgrass ideen videre ved å bruke den samme ventrale overflatedisseksjonsteknikken i kombinasjon med Duplay-metoden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Teknikk for drift

For å kunne tilby teknisk assistanse ved kirurgisk korrigering av hypospadi, må urologen ha grundig kunnskap om penisens anatomi. Denne kunnskapen muliggjør optimal utretting av de kavernøse legemer, utskjæring av en hudflik som skal brukes til å lage en kunstig urinrør samtidig som karbunten bevares, og lukking av såroverflaten uten å skade viktige anatomiske strukturer. Undervurdering av dette problemet kan føre til alvorlige komplikasjoner, inkludert funksjonshemming. Vellykket behandling av hypospadi avhenger i stor grad av teknisk utstyr. Som regel bruker urologer et kikkertforstørrelsesglass med 2,5–3,5 ganger forstørrelse eller et mikroskop, samt mikrokirurgiske instrumenter, for kirurgisk korrigering av hypospadi. Oftest brukes en 15 mm abdominal skalpell, anatomisk og kirurgisk pinsett med minimalt vevsfangstområde, en atraumatisk nåleholder, "kolibri"-pinsett, små en- og toarmede kroker og absorberbart monofilament atraumatisk suturmateriale 60-80. Under operasjonen bør man unngå å knuse vevet som brukes til å lage den kunstige urinrøret. Til dette formålet bør man bruke små kroker eller mikrokirurgiske retraktorer. For langvarig fiksering av vev i en bestemt posisjon anbefales det å bruke holdetråder som ikke forårsaker skade på hudlappen.

Ved korrigering av enhver form for hypospadi er det ønskelig å utføre en fullstendig mobilisering av kavernøse legemer i rommet mellom penisens overfladiske fascie og Buck-fascien. Denne manipulasjonen muliggjør en fullstendig revisjon av kavernøse legemer og en forsiktig fjerning av den fibrøse strengen, som selv ved distale former for hypospadi kan være lokalisert fra hodet til den penoskrotale vinkelen, noe som begrenser videre vekst av penis. Mobilisert hud på penis muliggjør en friere lukking av kavernøse legemer, noe som eliminerer muligheten for vevsstramming. Et av hovedprinsippene for plastisk kirurgi av kjønnsorganene, som bidrar til å oppnå et vellykket resultat, forblir prinsippet om fritt lagte klaffer uten vevsstramming.

Noen ganger etter mobilisering av penishuden observeres tegn på mikrosirkulasjonsforstyrrelser i klaffen. I disse tilfellene bør stadiet med uretraplastikkirurgi utsettes til neste gang, eller, etter utført uretraplastikkirurgi, bør området med iskemisk vev flyttes bort fra den vaskulære pedikkelen som mater urinrøret, for å unngå vaskulær trombose.

Etter at den uretrale plastikkirurgiske fasen er fullført, anbefales det å forskyve linjen med påfølgende suturer for å forhindre dannelse av uretralfistler i den postoperative perioden. Denne teknikken ble brukt av Thiersch for mer enn 100 år siden for å korrigere stamformen til epispadier.

De fleste urologer er enige om at det under den kirurgiske prosedyren er nødvendig å minimere bruken av en elektrokoagulator eller bruke minimale koagulasjonsmetode. Noen kirurger bruker en 0,001 % løsning av adrenalin (adrenalin) for å redusere vevsblødning. Spasmer i perifere kar forhindrer i noen tilfeller en objektiv vurdering av tilstanden til hudlappene og kan føre til feilaktig taktikk under operasjonen. Det er mye mer effektivt å bruke en tourniquet påført bunnen av kavernøse legemene for å oppnå samme effekt. Det bør imidlertid bemerkes at det er nødvendig å fjerne tourniqueten fra kavernøse legemene en stund hvert 10.-15. minutt. Under operasjonen anbefales det å skylle såret med antiseptiske løsninger. Noen ganger bruker urologer en enkelt daglig dose av et bredspektret antibiotika i en dose som er passende for alderen, for profylaktiske formål.

På slutten av det kirurgiske inngrepet påføres en aseptisk bandasje på penis. De fleste kirurger bruker gjerne en bandasje med glyserol (glyserin) i kombinasjon med en porøs elastisk bandasje. Et viktig poeng er å påføre en løs gasbindbind dynket i steril glyserol (glyserin) i ett lag i en spiral fra hodet til penisroten. Deretter påføres en tynn porøs elastisk bandasje (for eksempel en 3 M Conat-bandasje) over gasbindbindet. En stripe på 20–25 mm bredde kuttes fra bandasjen. Deretter påføres ett lag med bandasje, etter samme prinsipp, i en spiral fra hodet til penisroten. Det skal ikke være noe spenning på bandasjen under påføringen. Den skal bare gjenta konturene av penisskaftet. Denne teknikken gjør det mulig å opprettholde tilstrekkelig blodtilførsel i den postoperative perioden, samtidig som den økende hevelsen i penis begrenses. Innen den 5.–7. dagen i den postoperative perioden avtar hevelsen i penis gradvis, og bandasjen krymper på grunn av dens elastiske egenskaper. Det første bandasjeskiftet gjøres vanligvis på den 7. dagen hvis den ikke er gjennomvåt av blod og beholder sin elastisitet. Bandasjens tilstand vurderes visuelt og ved palpasjon. En bandasje som er gjennomvåt av blod eller lymfe tørker raskt og utfører ikke sin funksjon. I dette tilfellet bør den skiftes, forfuktes med en antiseptisk løsning og holdes i 5–7 minutter.

Urinavledning i den postoperative perioden

Et viktig aspekt ved plastisk kirurgi av kjønnsorganene er fortsatt avledning av urin i den postoperative perioden. Gjennom den lange historien til kjønnskirurgi har dette problemet blitt løst med ulike metoder - fra de mest komplekse dreneringssystemene til banal transuretral avledning. I dag anser de fleste urologer det som nødvendig å tømme blæren i en periode på 7 til 12 dager.

Mange urologer bruker cystostomi-drenasje i den postoperative perioden, noen ganger i kombinasjon med transuretral avledning. Noen forfattere anser punktur-uretrostomi som den optimale metoden for å løse dette problemet, da det sikrer tilstrekkelig urindrenasje.

De aller fleste urologer anser effektiv urinavledning, som gjør at bandasjen kan holdes på penis uten kontakt med urin over lengre tid, som en viktig del av et sett med tiltak som tar sikte på å forhindre mulige komplikasjoner.

Mange års erfaring med kirurgisk korreksjon av hypospadi beviser objektivt rasjonaliteten i å bruke transuretral urinavledning hos pasienter med enhver form for defekt.

Et unntak kan være pasienter der vevstekniske prestasjoner ble brukt til å lage en kunstig urinrør. I denne pasientgruppen er det logisk å bruke kombinert urinavledning - punkteringscystostomi i kombinasjon med transuretral avledning i opptil 10 dager.

Det optimale kateteret for blæredrenasje er et uretrakateter med ende- og sideåpninger nr. 8 CH. Kateteret bør settes inn i blæren ikke dypere enn 3 cm for å forhindre ufrivillige sammentrekninger av detrusoren og urinlekkasje.

Det anbefales ikke å bruke katetre med ballong, da dette forårsaker irritasjon av blærehalsen og konstant sammentrekning av detrusoren. I tillegg øker fjerning av et Foley-kateter risikoen for skade på den kunstige urinrøret. Årsaken til dette er at ballongen, som har vært oppblåst i 7–10 dager, ikke klarer å kollapse til sin opprinnelige tilstand i den postoperative perioden. Den overstrammede ballongveggen fører til en økning i diameteren på det fjernede kateteret, noe som kan bidra til delvis eller fullstendig ruptur av den kunstige urinrøret.

I noen tilfeller vedvarer urinlekkasje utover uretrakateteret til tross for optimal plassering av drenasjen. Denne omstendigheten er vanligvis forbundet med blærehalsens bakre posisjon, noe som resulterer i konstant irritasjon av blæreveggen fra kateteret. I disse tilfellene er det mer effektivt å la en stent være i urinrøret, satt inn proksimalt for hypospadias meatus, i kombinasjon med blæredrenasje ved punkteringscystostomi [Fayzulin AK 2003].

Uretarkateteret festes til penishodet med en avstand (15–20 mm) for enklere kryssing av ligaturen når kateteret fjernes. Det anbefales å legge en duplikat avbrutt sutur bak kanten av bandasjen og knyte den med en ekstra knute til uretrakateteret. På denne måten vil ikke uretrakateteret trekke i penishodet og forårsake smerte for pasienten. Den ytre enden av kateteret er koblet til en urinrørsbeholder eller omdirigeres til en bleie eller bleier.

Vanligvis fjernes uretralkateteret i intervallet fra 7 til 14 dager, med tanke på strømmens natur. I noen tilfeller er det nødvendig å bygge opp en kunstig urinrørsåpning. Siden denne manipulasjonen er ekstremt smertefull, utføres den under anestesi. Etter at pasienten er utskrevet fra sykehuset, er det nødvendig å gjennomføre en kontrollundersøkelse etter 1, 2 uker, etter 1, 3 og 6 måneder, og deretter en gang i året til penisveksten er over, med foreldrenes oppmerksomhet rettet mot strømmens natur og ereksjonen.

Sårdrenasje

Drenering av det postoperative såret utføres kun i tilfeller der det er umulig å påføre en kompresjonsbandasje på hele området av det kirurgiske inngrepet: for eksempel hvis uretralanastomosen påføres proksimalt for penoskrotalvinkelen.

Til dette formålet brukes et tynt rør nr. 8 CH med flere sidehull eller et gummidren, som føres ut fra siden av hudsuturlinjen. Vanligvis fjernes drenasjen dagen etter operasjonen.

Kjennetegn ved individuelle metoder for kirurgisk korreksjon av hypospadi

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI-metoden

Indikasjonen for bruk av denne teknikken er plasseringen av den hypospadiske meatus i området rundt koronarfuren eller penishodet uten ventral deformasjon av sistnevnte.

Operasjonen starter med et grensesnitt rundt glans penis, 4–5 mm fra koronarfuren, hvor det ventrale overflatesnittet gjøres 8 mm proksimalt for meatus hypospadis.

Ved snitt er det nødvendig å utvise maksimal forsiktighet på grunn av tynning av vevet i den distale delen av urinrøret som snittet gjøres over, og risikoen for dannelse av en urinrørsfistel i den postoperative perioden.

Huden skjæres i full tykkelse ned til Buck-fascien. Etter dette mobiliseres penishuden, slik at blodårene som forsyner huden bevares. Etter at selve penishuden er skjært inn, løftes den overfladiske fascien med pinsett og dissekeres med vaskulær saks. Vevet separeres sløvt mellom den overfladiske fascien og Buck-fascien. Med riktig fasciedisseksjon skjer hudmobiliseringen praktisk talt blodløst.

Deretter, med en vaskulær saks, sprer penisens bløtvev forsiktig langs hudsnittet, og beveg deg gradvis fra den dorsale overflaten til de laterale sidene av penis i det interfasciale rommet. Man bør være spesielt oppmerksom på manipulasjoner i området rundt den ventrale overflaten, siden det er her penishuden, den overfladiske fascien og proteinmembranen (Bucks fascia) er tett sammenflettet, noe som kan føre til skade på urinrørets vegg.

Huden fjernes fra penisskaftet til bunnen, som en strømpe, noe som muliggjør eliminering av hudtorsjon, som noen ganger følger med distale former for hypospadi, og også for dannelse av en mobil hudflik.

Neste trinn er å lage et langsgående snitt langs penisens scaphoidfossa, inkludert den dorsale veggen av hypospadias meatus, med det formål å utføre meatotomi, siden distale former for hypospadi ofte er ledsaget av meatalstenose.

Snittet gjøres dypt nok til å krysse bindevevsbroen som ligger mellom meatus hypospadicus og den distale kanten av fossa naviculare. På denne måten oppnår kirurgen en utjevning av glansens ventrale overflate, noe som eliminerer ventral avvikelse av strålestrømmen under vannlating.

Såret på meatus dorsale vegg får en diamantform, noe som sikrer at enhver meatal innsnevring elimineres. Det ventrale såret sys med 2–3 tverrgående suturer ved bruk av monofilamenttråd (PDS 7/0).

Ved glanuloplastikk brukes en ensartet krok eller mikrokirurgisk pinsett, hvorved hudkanten proksimalt for den hypospadiske meatus heves mot hodet slik at den ventrale kanten av det kirurgiske såret ligner en omvendt V.

Sårets laterale kanter på hodet sys med 2-3 U-formede eller avbrutte suturer uten spenning på et uretrakateter av aldersstørrelse.

Når man lukker en sårdefekt med rester av mobilisert hud, finnes det ingen enkelt metode som er universell for alle tilfeller av hudtransplantasjon, siden graden av ventral huddysplasi, mengden plastmateriale på penisskaftet og størrelsen på preputialsekken varierer betydelig. Den mest brukte metoden for å lukke en huddefekt er den som er foreslått av Smith, som innebærer å dele preputialsekken med et langsgående snitt langs den dorsale overflaten. De resulterende hudklaffene vikles deretter rundt penisskaftet og sys sammen eller under hverandre på den ventrale overflaten.

I de fleste tilfeller er den gjenværende huden tilstrekkelig til å lukke defekten fritt uten vevsbevegelse, og fjerning av restene av prepuce er et obligatorisk trinn fra et kosmetisk synspunkt.

I noen tilfeller brukes Tiersh-Nesbit-prinsippet for å lukke den ventrale sårdefekten, der det opprettes en åpning i den avaskulære sonen av den dorsale hudklaffen som glans penis beveges dorsalt gjennom, og defekten på den ventrale overflaten dekkes med vev fra den fenestrerte prepucesen. Den koronale hudkanten av såret sys deretter til kanten av denne åpningen, og såret på den ventrale overflaten av penisskaftet sys longitudinelt med en kontinuerlig sutur.

Megalomeatus uretroplastikk uten bruk av prepuces (MIP)

Indikasjonen for bruk av denne teknologien er den koronale formen av hypospadi uten ventral deformasjon av penisskaftet, bekreftet av en kunstig ereksjonstest.

Prinsippet for operasjonen er basert på Tiersch-Duplay-teknologi uten bruk av forhudsvev. Operasjonen starter med et U-formet snitt langs den ventrale overflaten av glans penis med en kant av megameatus langs den proksimale kanten (fig. 18-89a). Skarpe sakser brukes til å forsiktig isolere sideveggene til den fremtidige urinrøret uten å krysse den splittede svampaktige kroppen av urinrøret. Oftest er det ikke behov for dyp isolering av veggene, siden den dype scaphoideumfossa tillater dannelse av en ny urinrør uten den minste spenning.

Urinrøret dannes på et uretralkateter. Det transuretrale kateteret skal bevege seg fritt i lumen i den opprettede kanalen. Det optimale suturmaterialet er en absorberbar monofilamenttråd 6/0-7/0.

For å forhindre parauretral urinlekkasje i den postoperative perioden brukes en kontinuerlig presisjons-uretral sutur. En hudsutur påføres på lignende måte.

Uretral relokalisering med glanuloplastikk og prepuceplastikk for distal hypospadi

Indikasjoner for denne metoden er glans- og koronale former av hypospadi uten tegn til dysplasi i den distale urinrøret. Ved operasjonens begynnelse kateteriseres blæren. Operasjonen starter med et submeatalt halvmåneformet hudsnitt, som gjøres 2-3 mm under meatus.

Dette snittet forlenges vertikalt, grenser til meatus på begge sider og fortsetter oppover til de smelter sammen på toppen av glans penis. Meatus isoleres ved hjelp av en skarp og stump metode, deretter mobiliseres den distale urinrøret. Det er et fibrøst lag bak urinrøret. Det er svært viktig å ikke miste laget under isoleringen av urinrøret og ikke skade veggen og kavernøse organer. På dette stadiet av operasjonen rettes spesiell oppmerksomhet mot å opprettholde urinrørets integritet og den tynne huden på penis, noe som bidrar til å redusere risikoen for postoperative fistler. Mobilisering av urinrøret anses som fullført når urinrørets meatus når toppen av glans penis uten spenning. For å fjerne den gjenværende strengen nær koronarfuren, gjøres to snitt, som hvert er omtrent 1/4 av omkretsen. Etter fullstendig mobilisering av urinrøret begynner rekonstruksjonen. Meatus sys til toppen av glans penis med en avbrutt sutur. Hodet lukkes over den forskjøvede urinrøret med avbrutte suturer. Forhuden på forhuden får et naturlig utseende ved å dissekere den ventrale delen på begge sider på tvers og koble den vertikalt. Dermed dekkes hodet med den restaurerte forhuden. Etter operasjonen får penis et normalt utseende, meatus er på toppen av hodet, og forhuden grenser til hodet. Det transuretrale kateteret fjernes den 7. dagen etter operasjonen.

Uretroplastikkmetode av Mathieu-typen (1932)

Indikasjonen for bruk av denne teknologien er glansformen av hypospadi uten deformasjon av penisskaftet med en velutviklet skafoidfossa, hvor uretradefekten er 5-8 mm i kombinasjon med fullverdig hud på ventraloverflaten som ikke har tegn til dysplasi.

Operasjonen utføres i ett trinn. To parallelle langsgående snitt gjøres langs sidekantene av navicularfossa lateralt for meatus hypospadicus og proksimalt for sistnevnte langs lengden av urinrørsdefekten. Bredden på hudfliken er halvparten av omkretsen av den opprettede urinrøret. De proksimale endene av snittene er forbundet med hverandre.

For å dekke den dannede urinrøret på en pålitelig måte, mobiliseres det svampaktige vevet i glanspenis. Dette er en svært delikat oppgave, den utføres ved forsiktig disseksjon langs bindevevsbroen mellom glanspenisens kavernøse kropp og de kavernøse kroppene inntil den roterte klaffen er plassert i den nyopprettede nisjen, og glanspenisens kanter er fritt lukket over den dannede urinrøret.

Den proksimale enden av hudlappen mobiliseres til meatus hypospadis og roteres distalt, og påføres baselappen slik at hjørnene på apexen til den isolerte lappen sammenfaller med snittene på baselappen i henhold til flip-flap-typen. Klaffene sys sammen med en lateral kontinuerlig intradermal presisjonssutur fra hodets apex til bunnen av lappen på uretrakateteret.

Neste trinn er å sy de mobiliserte kantene av glanspenis med avbrutte suturer over den dannede urinrøret. Overflødig preputialvev resekteres på nivå med koronalfuren. Operasjonen fullføres ved å påføre en kompresjonsbandasje med glyserol (glyserin). Kateteret fjernes på den 10.-12. dagen etter operasjonen.

Tiersch-Duplay-type uretroplastikkmetode

Indikasjonen for denne operasjonen er koronal eller glansform av hypospadi i nærvær av et velutviklet penishodet med en uttalt skafoidfure.

Prinsippet for operasjonen er basert på å lage en rørformet klaff på penisens ventrale overflate og har derfor velbegrunnede kontraindikasjoner. Denne operasjonen er uønsket å utføre hos pasienter med truncus og proksimale former for hypospadi, siden urinrøret som er laget i henhold til Tiersch og Duplay-prinsippet praktisk talt mangler hovedfødekar og følgelig ikke har noen vekstmuligheter. Barn med proksimale former for hypospadi, operert med denne teknologien, lider av syndromet "kort urinrør" i puberteten. I tillegg er hyppigheten av postoperative komplikasjoner etter bruk av denne teknikken høyest.

Operasjonen starter med et U-formet snitt langs penisens ventrale overflate med en kant av den hypospadiske meatus langs den proksimale kanten. Deretter mobiliseres kantene av såret på glans, og penetrerer langs bindevevsseptumet mellom glansens svampaktige vev og de kavernøse legemer. Deretter sys den sentrale klaffen inn i et rør på et nr. 8-10 CH-kateter med en kontinuerlig presisjonssutur, og kantene av glans sys sammen med avbrutte suturer over den dannede urinrøret. Operasjonen fullføres ved å påføre en kompresjonsbandasje med glyserol (glyserin).

Metode for uretroplastikk ved bruk av munnslimhinne I 1941 foreslo GA Humby først å bruke munnslimhinne som et plastmateriale for kirurgisk korreksjon av hypospadi. Mange kirurger brukte denne metoden, men J. Duckett promoterte aktivt bruken av munnslimhinne for rekonstruksjon av urinrøret. Mange kirurger unngår å bruke denne teknologien på grunn av den høye frekvensen av postoperative komplikasjoner, som varierer fra 20 til 40 %.

Det finnes en-trinns og to-trinns operasjoner i rekonstruksjonen av urinrøret ved bruk av slimhinnen i kinnet. En-trinns operasjoner er igjen delt inn i tre grupper:

• plastisk kirurgi av urinrøret med en tubulær klaff av munnslimhinnen;
• plastisk kirurgi av urinrøret ved bruk av "lapp"-prinsippet;
• kombinert metode.

Uansett samles kinnslimhinnen først. Selv hos en voksen er den maksimale klaffstørrelsen som kan oppnås 55–60 x 12–15 mm. Det er mer praktisk å samle klaffen fra venstre kinn hvis kirurgen er høyrehendt og står til venstre for pasienten. Det er viktig å huske at klaffen skal tas strengt fra den midtre tredjedelen av kinnets laterale overflate for å unngå skade på spyttkjertelkanalene. En viktig betingelse er avstanden fra munnviken, siden et postoperativt arr kan føre til deformasjon av munnlinjen. Ransley (2000) anbefaler av samme grunn ikke å bruke slimhinnen i underleppen til dette formålet. Etter hans mening fører et postoperativt arr til deformasjon av underleppen og nedsatt diksjon.

Før klaffen tas, injiseres 1 % lidok ai na eller 0,5 % prokain (novokain) løsning under kinnets slimhinne. Klaffen skjæres skarpt ut, og sårdefekten sys med avbrutte suturer ved bruk av 5/0 kromkatguttråder. Deretter fjernes restene av underliggende vev også skarpt fra slimhinnens indre overflate. Deretter brukes den bearbeidede klaffen til sitt tiltenkte formål. I tilfeller der urinrøret er dannet i henhold til prinsippet om en rørformet klaff, dannes sistnevnte på kateteret med en kontinuerlig eller avbrutt sutur. Deretter sys den dannede urinrøret ende mot ende med den hypospadiske meatus, og meatus opprettes, som lukker kantene på det dissekerte hodet over den kunstige urinrøret.

Når man lager en urinrør ved hjelp av "lapp"-prinsippet, må man huske at størrelsen på den implanterte slimlappen er direkte avhengig av størrelsen på den grunnleggende hudlappen. Totalt sett bør de tilsvare aldersdiameteren til den dannede urinrøret. Klaffene sys sammen med en lateral kontinuerlig sutur ved hjelp av absorberbare tråder 6/0-7/0 på et urinrørskateter. Såret lukkes med restene av huden på penisskaftet.

Sjeldnere brukes munnslimhinnen når det er et underskudd av plastmateriale. I slike situasjoner dannes en del av den kunstige urinrøret ved hjelp av en av de beskrevne metodene, og underskuddet av urinrøret elimineres ved hjelp av en fri flik av munnslimhinnen.

Lignende operasjoner hos pasienter med fullført vekst av kavernøse legemer er absolutt av interesse. Når det gjelder pediatrisk urologisk praksis, forblir imidlertid spørsmålet åpent, siden det er umulig å utelukke forsinkelsen i utviklingen av den kunstige urinrøret fra veksten av penisens kavernøse legemer. Hos pasienter med hypospadi, operert i ung alder med denne teknologien, er utvikling av kort urinrørssyndrom og sekundær ventral deformasjon av penisskaftet mulig.

Uretroplastikkteknikk med bruk av tubulær indre prepucesblad på en vaskulær pedikkel

Duckett-teknikken brukes til ett-trinns korreksjon av bakre og midtre former for hypospadi, avhengig av plastreserven (forhudens størrelse). Teknologien brukes også ved alvorlige former for hypospadi med en uttalt huddefekt for å lage en kunstig urinrør i skrotum- og skrotal-trunk-seksjonene. Et viktig poeng er å lage et proksimalt fragment av urinrøret fra hud uten hårsekker (i dette tilfellet fra det indre laget av forhuden), med mulighet for distal uretroplastikk med lokalt vev. Den avgjørende faktoren er størrelsen på preputialsekken, noe som begrenser mulighetene for plastisk kirurgi av den kunstige urinrøret.

Operasjonen starter med et kantsnitt rundt glans penis, 5-7 mm fra koronalfuren. Huden mobiliseres til penisroten i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. Etter mobilisering av penishuden og fjerning av den fibrøse strengen, foretas en vurdering av den faktiske mangelen på urinrøret. Deretter skjæres en tverrgående hudflik ut fra det indre laget av forhuden. Et snitt på den indre overflaten av prepucusen gjøres til dybden av huden på det indre laget av forhuden. Lengden på klaffen avhenger av størrelsen på defekten i urinrøret og er begrenset av bredden på preputialsekken. Klaffen sys inn i et rør på et kateter med en kontinuerlig presisjonsintradermal sutur ved bruk av atraumatiske monofilamentabsorberbare tråder. Restene av det indre og ytre laget av forhuden stratifiseres i den avaskulære sonen og brukes deretter til å lukke sårdefekten på penisens ventrale overflate. Et viktig trinn i denne operasjonen er forsiktig mobilisering av den kunstige urinrøret fra den eksterne epitelplaten uten å skade den vaskulære pedikkelen. Deretter roteres det mobiliserte urinrøret til den venøse overflaten til høyre eller venstre for penisskaftet, avhengig av plasseringen av den vaskulære pedikkelen, for å minimere knekking av ernæringskarene. Den dannede urinrøret sys til den hypospadiske meatus ende mot ende med en nodal eller kontinuerlig sutur.

Anastomosen mellom den kunstige urinrøret og glanspenis utføres ved hjelp av Hendren-metoden. For å gjøre dette dissekeres epitellaget ned til de kavernøse legemer, hvoretter den distale enden av den dannede urinrøret plasseres i det dannede hulrommet og sys til kantene av skafoidfossa med avbrutte suturer over den dannede urinrøret. Noen ganger, hos barn med en liten glanspenis, er det umulig å lukke kantene på glanspenisen. I disse tilfellene brukes Browne-teknikken beskrevet i 1985 av B. Belman. I den klassiske versjonen ble tunnelering av glanspenis brukt for å lage en anastomose av den distale delen av den kunstige urinrøret. Ifølge forfatteren forekom stenose av urinrøret med en frekvens på mer enn 20 %. Bruken av Hendren og Browne-prinsippet muliggjør en 2-3-dobling av forekomsten av denne postoperative komplikasjonen. For å lukke penisens kavernøse kropper brukes tidligere mobilisert hud fra det ytre laget av forhuden, dissekert langs dorsaloverflaten og rotert til ventraloverflaten i henhold til Culp-prinsippet.

Metoden for øy-uretroplastikk på en vaskulær pedikkel i henhold til Snyder-III-lappprinsippet

Denne teknologien brukes hos pasienter med koronale og skaftformer av hypospadi (anteriore og midtre former i henhold til Barcat) uten krumning av penisskaftet eller med minimal krumning. Pasienter med uttalt krumning av penisskaftet trenger oftere transeksjon av den ventrale hudbanen for fullstendig utretting av kavernøse legemer. Et forsøk på å rette ut penis med uttalt fibrøs korde ved dorsal plikasjon fører til en betydelig forkortelse av penisskaftets lengde.

Operasjonen er ikke indisert for pasienter med hypoplastisk forhud. Før operasjonen er det nødvendig å vurdere samsvaret mellom størrelsene på den indre forhudsbladet og avstanden fra meatus hypospadis til glans-apex.

Operasjonen starter med et U-formet snitt langs penisens ventrale overflate med en kant av meatus hypospadis langs den proksimale kanten. Bredden på ventrallappen formes til ikke mindre enn halvparten av den aldersrelaterte lengden på urinrørets omkrets. Deretter forlenges snittet til sidene, og grenser til glans penis, og trekker seg 5–7 mm tilbake fra koronalfuren. Hudmobilisering utføres ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor. Den fibrøse strengen skjæres ut langs sidene av ventrallappen. Ved vedvarende krumning av penisskaftet utføres en plikasjon langs dorsaloverflaten.

Neste trinn er å skjære en tverrgående hudflik fra det indre laget av forhuden, tilsvarende i størrelse den ventrale klaffen. Snittet gjøres til dybden av selve huden på det indre laget av forhuden. Deretter mobiliseres preputialklaffen i den avaskulære sonen, og stratifiserer lagene i forhuden. Hud"øya" mobiliseres til den beveger seg til den ventrale overflaten uten spenning. Klaffene sys sammen med en kontinuerlig subkutan sutur på et uretrakateter. Først sys den mesenteriske kanten, deretter den motsatte. De mobiliserte kantene av glans sys med avbrutte suturer over den dannede urinrøret. De eksponerte kavernøse kroppene dekkes med restene av den mobiliserte huden.

Kombinert metode for uretroplastikk ved bruk av FIII-Duplау-metoden

Indikasjon for kirurgi er skrotal- eller perinealformen av hypospadi (posterior i henhold til Barcat-klassifiseringen), der meatus initialt er lokalisert på pungen eller i perineum i en avstand på minst 15 mm proksimalt.

Operasjonen starter med et kantsnitt rundt penishodet, 5–7 mm fra koronalfuren. Langs den ventrale overflaten forlenges snittet i lengderetningen til den penoskrotale vinkelen. Deretter mobiliseres penishuden til overgangen til pungen langs den ventrale overflaten. Langs de dorsale og laterale overflatene mobiliseres huden til penosyfyserommet med disseksjon av lig. suspensorium penis.

I neste trinn utføres uretroplastikk ved hjelp av F III-teknologi, og gapet fra den hypospadiske meatus til den penoskrotale vinkelen utføres ved hjelp av Duplay-metoden. N. Hodgson foreslår å suturere fragmenter av den kunstige urinrøret ende mot ende på et uretralkateter nr. 8 CH. Det er kjent at antallet postoperative komplikasjoner ved bruk av endeanastomoser når 15–35 %. For å minimere komplikasjoner brukes for tiden onlay-tube- eller onlay-tube-onlay-prinsippet beskrevet nedenfor. Sårdefekten sutureres med en kontinuerlig vridningssutur. Operasjonen fullføres tradisjonelt ved å påføre en bandasje med glyserol (glyserin).

Det kombinerte prinsippet for uretroplastikk for proksimale former for hypospadi kan også bestå av en øy-tubularisert hudflik fra det indre laget av forhuden (Duckett-prinsippet) og Duplay-metoden, samt Asopa-teknologien i kombinasjon med Duplay-metoden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Uretroplastikkmetode F-II

Denne metoden for kirurgisk korreksjon av hypospadi er basert på prinsippet utviklet av N. Hodgson (1969-1971). Men i hovedsak er det en modifikasjon av en kjent metode. Den brukes til fremre og midtre former for hypospadi.

Hos 50 % av pasienter med distal hypospadi diagnostiseres medfødt meatusstenose. Kirurgien starter med en bilateral lateral meatotomi i henhold til Duckett. Lengden på snittene varierer fra 1 til 3 mm, avhengig av pasientens alder og alvorlighetsgraden av stenosen. Snittlinjen knuses foreløpig med en mygglignende hemostatisk klemme, og etter disseksjon av meatus påføres en nodal sutur på snittområdet, men bare hvis det observeres blodlekkasje fra sårkantene. Etter eliminering av meatusstenosen begynner hovedfasen av det kirurgiske inngrepet.

Et U-formet snitt gjøres på penisens ventrale overflate med en kant av meatus langs den proksimale kanten. I den klassiske versjonen er bredden på baseklaffen lik halvparten av lengden på urinrørets omkrets. Et modifisert snitt på den ventrale overflaten gjøres langs kanten av scaphoid fossa, som ikke alltid tilsvarer halvparten av lengden på urinrørets omkrets. Oftest ligner formen på dette snittet en vase med en utvidet hals, en innsnevret hals og en utvidet base.

I disse tilfellene er den motsatte klaffen dannet på en slik måte at når klaffene påføres, oppnås et helt jevnt rør. På de stedene der det ble dannet en utvidelse på basisklaffen, skapes en innsnevring på donorklaffen, og omvendt.

Et formet snitt på den ventrale overflaten gjøres for å bevare glansvevet maksimalt for den siste fasen av glanuloplastikken og for å gi mer praktisk tilgang til det interkavernøse sporet i bindevevet som skiller det svampaktige vevet i glanspenis og de kavernøse legemer.

Mobilisering av penishud utføres ved hjelp av standardteknologi opp til penoskrotalvinkelen. I tilfeller der penisens dype dorsale vene har et perforerende kar koblet til hudklaffen, prøver kirurgene å unngå å krysse den. Maksimal bevaring av penisens venøse angioarkitektonikk bidrar til å redusere venøs stase og dermed redusere graden av penisødem i den postoperative perioden. For dette formålet mobiliseres det perforerende karet opp til det nivået der dorsale klaffen ligger fritt, uten den minste spenning etter at hudklaffen er flyttet til den ventrale overflaten. I tilfeller der klaffmobilisering er umulig på grunn av karspenning, ligeres og dissekeres venen mellom ligaturene uten koagulasjon. Koagulering av det perforerende karet kan føre til trombose i de viktigste venøse stammene.

Preputialklaffen for å danne urinrøret kuttes til tykkelsen på huden på det ytre laget av forhuden. Kun huden kuttes uten å skade det subkutane vevet som er rikt på kar som forsyner preputialklaffen.

Penisskaftet beveges ved hjelp av Tiersch-Nesbit-teknikken. Gitt tilstedeværelsen av meatotomi-snitt, ble det nødvendig å modifisere prinsippet for suturering av hudklaffene. I dette tilfellet påføres den grunnleggende nodalsuturen klokken 3 fra høyre kant av meatus, og deretter, under suturering av uretraklaffene, sutureres dorsalklaffen til tunica albuginea i nærheten av den ventrale kanten. Denne teknikken muliggjør dannelse av en hermetisk linje av uretrasuturen uten tekniske vanskeligheter og unngåelse av urinlekkasjer.

I følge metoden foreslått av N. Hodgson, forblir den ventrale overflaten av glanspenis laget av forhudshud, noe som skaper en åpenbar kosmetisk defekt med et godt funksjonelt resultat. Senere, når pasienten går inn i seksuallivet, forårsaker en slik type glanspenis taktløse spørsmål og til og med klager fra seksuelle partnere, noe som igjen noen ganger fører til nervøse sammenbrudd og utvikling av et mindreverdighetskompleks hos pasienten som har gjennomgått kirurgi.

I modifikasjonen av den siste fasen av denne operasjonen (F-II) tilbys en variant av løsningen på dette problemet. Essensen ligger i deepitelisering av den distale delen av den kunstige urinrøret ved hjelp av mikrokirurgisk saks og suturering av kantene på penishodet over den dannede urinrøret. Denne teknikken gjør det mulig å imitere penishodets naturlige utseende.

For dette formålet skjæres epidermis ut med mikrokirurgisk saks buet langs planet uten å fange det underliggende vevet for å bevare hudklaffens kar, og trekkes tilbake 1-2 mm fra den kunstige meatus, og epitelisering utføres til projeksjonsnivået av koronalfuren. Deretter sys sidekantene av såret på penishodet sammen over den opprettede urinrøret med avbrutte suturer uten å stramme hudvevet. Dermed er det mulig å lukke den ventrale overflaten av penishodet, noe som gjør at penishodets utseende bringes så nær den fysiologiske tilstanden som mulig. Den siste fasen av operasjonen er ikke forskjellig fra standardmetoden beskrevet ovenfor.

Metode for uretroplastikk for hypospadi uten hypospadi type IV (F-IV, FV)

Et av alternativene for å korrigere hypospadi uten type IV-hypospadi er teknologien for å erstatte et fragment av den dysplastiske urinrøret basert på operasjoner av typen N. Hodgson (F-IV) og Ducken (FV). Prinsippet for operasjonen er å bevare den øvre delen av urinrøret og erstatte det dysplastiske fragmentet av urinrørets truncusdel med et innsett av hud fra penisens dorsale overflate eller den indre forhudens klaff på en pedikkel med en dobbel urinrørsanastomose av onlay-tube-onlay-typen.

F-IV-operasjonen starter med et kantsnitt rundt glanspenis. Huden på den ventrale overflaten ved hypospadi uten hypospadi er ofte uendret, så et langsgående snitt langs den ventrale overflaten gjøres ikke. Huden fjernes fra penis som en strømpe til bunnen av skaftet. Eksisjon av de overfladiske fibrøse trådene utføres. Deretter utføres reseksjon av det dysplastiske urinrøret, uten corpus cavernosum, fra koronarfuren til begynnelsen av corpus spongiosum i urinrøret. I noen tilfeller er den fibrøse strengen plassert mellom den dysplastiske urinrøret og de kavernøse legemer. Strengen fjernes uten spesielle problemer på grunn av bred tilgang. Graden av utretting av penisskaftet bestemmes ved hjelp av en kunstig ereksjonstest.

Neste trinn er å skjære ut en rektangulær hudflik på hudflikens dorsale overflate, hvis lengde tilsvarer størrelsen på urinrørsdefekten, og bredden tilsvarer lengden på urinrørets omkrets, tatt i betraktning pasientens alder.

Deretter dannes to åpninger i den proksimale og distale delen av den opprettede klaffen for videre bevegelse av penisskaftet. Epitelklaffen sys fast på kateteret med en kontinuerlig sutur, og trekkes tilbake 4-5 mm fra endene av klaffen. Denne teknikken gjør det mulig å øke tverrsnittsarealet av de terminale anastomosene og dermed redusere hyppigheten av uretrastenose, siden erfaring med kirurgisk behandling av hypospadi har vist at i nesten alle tilfeller skjer innsnevring av urinrøret nettopp i området rundt de terminale leddene.

Penis beveges deretter to ganger langs Nesbit: først gjennom den proksimale åpningen til den dorsale overflaten, og deretter gjennom den distale åpningen til den ventrale siden. Sistnevnte bevegelse innledes av dannelsen av en onlay-tube-anastomose mellom den proksimale enden av den kunstige urinrøret og den hypospadiske meatus. Etter den andre bevegelsen av penisskaftet gjennom den distale åpningen, opprettes en distal anastomose mellom den efferente enden av den nye urinrøret og den afferente enden av glansdelen av den riktige urinrøret ved bruk av tube-onlay-prinsippet som ligner på det første. Uretralanastomoser lages ved hjelp av et nr. 8-10 CH uretralkateter.

For å lukke huddefekten på penisens dorsale overflate, utføres en forsiktig mobilisering av sidekantene av såret på dorsallappen. Deretter lukkes såret ved å sy kantene sammen med en kontinuerlig sutur. Den gjenværende huden rundt glans sys også kontinuerlig med den distale kanten av den mobiliserte lappen. Defekten på penisens ventrale overflate lukkes med en longitudinell intradermal sutur. Ved utførelse av uretroplastikk er det nødvendig å unngå den minste spenning i vevet, noe som fører til marginal nekrose og divergens av suturlinjen.

En modifisert Duckett (FV) prosedyre kan også brukes til å korrigere hypospadi uten hypospadi i kombinasjon med uretra dysplasi.

Den avgjørende faktoren for å utføre denne operasjonen er tilstedeværelsen av en velutviklet forhud, med en bredde på den indre klaffen som er tilstrekkelig til å lage det manglende fragmentet av urinrøret. Det særegne ved denne operasjonen i sammenligning med den klassiske Duckett-operasjonen er bevaringen av glansdelen av urinrøret med en dobbel urinrørsanastomose av onlay-tube-onlay-typen etter å ha laget en kunstig urinrør fra den indre klaffen av forhuden og flyttet den til penisens ventrale overflate. Huddefekten lukkes i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor.

Uretroplastikkteknikk med lateral klaff (F-VI)

Dette er en modifikasjon av Broadbent-operasjonen (1959–1960). Den grunnleggende forskjellen ved denne teknologien er den totale mobiliseringen av kavernøse legemer hos pasienter med bakre hypospadi. Metoden innebærer også å dele hudlappen som brukes til å lage en kunstig urinrør med en hypospadisk meatus. Broadbent-teknologien brukte en urinrørsanastomose i henhold til Duplay-prinsippet, og i en modifisert versjon i henhold til ende-til-ende-prinsippet, onlay-tube eller onlay-tube-onlay.

Operasjonen starter med et kantsnitt rundt penishodet. Snittet forlenges deretter langs ventralflaten til meatus hypospadis med en kant av sistnevnte, og trekker seg tilbake 3–4 mm fra kanten. Etter å ha mobilisert penishuden til bunnen av kroppen med skjæringspunktet mellom lig. suspensorium penis, utføres en fjerning av den fibrøse strengen.

Etter å ha vurdert den faktiske mangelen på urinrøret etter å ha rettet ut penis, er det åpenbart at den vanligvis overstiger reserven av plastmateriale i selve penisskaftet betydelig. For å lage en kunstig urinrør brukes derfor en av kantene på hudsåret, som har minimale tegn på iskemi, langs hele lengden. For dette påføres fire holdere i det antatte området for klaffens opprettelse, som tilsvarer i lengde mangelen på urinrøret. Deretter merkes kantene på klaffen med en tusj, og snitt lages langs de angitte konturene. Dybden på snittet langs sideveggen bør ikke overstige tykkelsen på selve huden for å bevare den vaskulære pedikkelen. Formen på klaffen lages ved hjelp av onlay-tube-onlay-teknologien beskrevet ovenfor.

Et spesielt viktig poeng er isoleringen av den vaskulære pedikkelen, siden tykkelsen på heldekkende klaff ikke alltid tillater at denne manipulasjonen utføres enkelt. På den annen side bør lengden på den vaskulære pedikkelen være tilstrekkelig for fri rotasjon av den nye urinrøret til den ventrale overflaten med urinrørets suturlinje rettet mot kavernøse organer. Den kunstige urinrøret dannes i henhold til onlay-tube-onlay-prinsippet. Etter at urinrøret er flyttet til den ventrale overflaten, oppstår det noen ganger aksial rotasjon av penisskaftet på 30-45*, noe som elimineres ved å rotere hudklaffen i motsatt retning. Operasjonen fullføres ved å påføre en kompresjonsbandasje med glyserol (glyserin).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hypospadi-korreksjonsmetode basert på onlay-tube-onlay og onlay-tube-prinsippet (F-VllI, F IX)

Urinrørsstenose er en av de alvorligste komplikasjonene som oppstår etter plastisk kirurgi ved bakre og midtre former for hypospadi. Bougienage av urinrøret og endoskopisk disseksjon av den innsnevrede delen av urinrøret fører ofte til tilbakefall av stenose og til slutt til gjentatt kirurgi.

Urinrørsstenose dannes vanligvis i området rundt den proksimale uretrale anastomosen, pålagt etter prinsippet om ende-til-ende. I prosessen med å søke etter en rasjonell metode for korrigering av defekten, ble det utviklet en metode som gjør det mulig å unngå bruk av endeanastomose, kalt onlay-tube-onlay.

Operasjonen starter med et formet snitt. For å gjøre dette skjæres en flik som ligner bokstaven U langs den ventrale overflaten av glans penis. Bredden på klaffen formes i henhold til urinrørets diameter, den er halvparten av lengden av urinrørets omkrets. Deretter forlenges snittet langs midtlinjen av den ventrale overflaten av kroppen fra bunnen av det U-formede snittet til meatus hypospadiac, med en tilbaketrekning h = 5-7 mm fra den distale kanten. Rundt meatus skjæres en hudflik ut, vendt i vinkel i distal retning. Bredden på klaffen er også halvparten av lengden av urinrørets omkrets. Neste trinn er å lage et grensesnitt rundt glans penis til snittlinjene går over i den ventrale overflaten.

Huden på penisskaftet mobiliseres i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. Deretter skjæres den fibrøse strengen ut til de kavernøse legemene er helt rettet ut. Deretter begynner de å lage en kunstig urinrør.

På den dorsale overflaten av hudklaffen er det skåret ut en formet øy, som ligner en tohånds kjevle. Lengden på hele den dorsale klaffen dannes avhengig av urinrørets mangel. Det proksimale smale fragmentet av klaffen skal tilsvare i bredde og lengde den proksimale hudøya på den ventrale overflaten, og det distale smale fragmentet av mobilisert hud lages likt det distale på penisskaftet. Det grunnleggende momentet i prosessen med å danne klaffene forblir det nøyaktige forholdet mellom snittvinklene. Det er den romlige forståelsen av konfigurasjonen av den fremtidige urinrøret som lar deg unngå stenose i den postoperative perioden.

Hudøya som dannes på den dorsale hudlappen mobiliseres ved hjelp av to mikrokirurgiske pinsetter. Deretter lages et vindu ved bunnen av lappen ved hjelp av en stump metode, hvorigjennom de eksponerte kavernøse legemene overføres dorsal. Det proksimale smale dorsale fragmentet sys til det proksimale ventrale ved hjelp av onlay-prinsippet med en kontinuerlig intradermal sutur til punktet angitt i figuren med nummer 3. Utgangspunktene på dorsal- og ventrale lapper må samsvare. Hovedfragmentet av den kunstige urinrøret sys også kontinuerlig inn i et rør. Den distale delen dannes på samme måte som den proksimale i et speilbilde. Urinrøret lages på et nr. 8 CH uretralkateter.

Onlay-tube-onlay-prinsippet brukes når glans penis er underutviklet og kirurgen er i tvil om lukningsstadiet. Hos pasienter med et velutviklet glans brukes onlay-tube-prinsippet (fig. 18-96).

For å gjøre dette skjæres en hudøy ut på den ventrale overflaten, som grenser til meatus i henhold til prinsippet beskrevet ovenfor. På den dorsale overflaten lages en klaff som ligner en enhånds kjevle, med håndtaket vendt mot bunnen av penisskaftet. Etter at urinrøret er laget, dypeiteliseres den distale delen av den kunstige urinrøret akkurat nok til å lukke de mobiliserte kantene av hodet over urinrøret. Kantene av hodet sys sammen med avbrutte suturer over den opprettede urinrøret. De eksponerte kavernøse kroppene dekkes med mobilisert hud fra penis.

Metode for uretroplastikk hos barn med bakre hypospadi ved bruk av sinus urogenital (F-VII)

Urogenitale bihuler oppdages ofte hos barn med alvorlige former for hypospadi. Normalt, under dannelsen av kjønnsorganene, omdannes bihulene til prostata og bakre urinrør. Hos 30 % av pasienter med alvorlige former for hypospadi er imidlertid bihulene bevart. Størrelsen på bihulene varierer og kan variere fra 1 til 13 cm, og jo høyere grad av brudd på kjønnsdifferensiering, desto større er bihulene. Nesten alle pasienter med uttalt bihule har ingen prostata, og sædlederen er enten fullstendig utslettet eller åpen inn i bihulene. Den indre slimhinnen i urogenitale bihuler er vanligvis representert av urotel, tilpasset urinens påvirkning. Med tanke på denne omstendighetene oppsto ideen om å bruke vevet fra urogenitale bihuler til plastisk kirurgi av urinrøret.

Denne ideen ble først satt ut i livet hos en pasient med ekte hermafrodittisme med en 46 XY-karyotype og virile kjønnsorganer.

Under klinisk undersøkelse ble barnet diagnostisert med perineal hypospadi, tilstedeværelse av en gonade i pungen til høyre og en gonade i lyskekanalen til venstre. Under operasjonen, under revisjon av lyskekanalen til venstre, ble en ovotestis påvist, bekreftet histologisk, dvs. en blandet gonade med kvinnelige og mannlige kimceller. Den blandede gonaden ble fjernet. Urogenital sinus ble isolert, mobilisert og rotert distalt.

Sinusen ble deretter modellert til et rør ved hjelp av Mustarde-prinsippet opp til den penoskrotale vinkelen. Den distale delen av den kunstige urinrøret ble dannet ved hjelp av Hodgson-III-metoden.

Vevskonstruert uretral plastisk kirurgi (FVX)

Behovet for å bruke plastmateriale uten hårsekker dikteres av den høye frekvensen av fjerne postoperative komplikasjoner. Hårvekst i urinrøret og dannelse av steiner i lumen i den opprettede urinrøret skaper betydelige problemer for pasientens liv og store vanskeligheter for plastikkirurgen.

For tiden blir teknologier basert på vevsteknologi stadig mer utbredt innen plastikkirurgi. Basert på prinsippene for behandling av brannskadepasienter ved bruk av allogene keratinocytter og fibroblaster, oppsto ideen om å bruke autologe hudceller for korrigering av hypospadi.

Til dette formålet tas en hudprøve på 1–3 cm2 fra pasienten på et skjult område, dyppes i et konserveringsmiddel og leveres til et biologisk laboratorium.

Humane keratinocytter brukes i arbeidet, siden epitel-mesenkymale forhold ikke er artsspesifikke (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Hudfliker som måler 1x2 cm plasseres i Eagles medium som inneholder gentamicin (0,16 mg/ml) eller 2000 U/ml benzylpenicillin og 1 mg/ml streptomycin. De preparerte hudflikene kuttes i strimler som måler 3x10 mm, vaskes i en bufferløsning, plasseres i en 0,125 % dispaseløsning i DMEM-medium og inkuberes ved 4 °C i 16–20 timer eller i en 2 % dispaseløsning i 1 time ved 37 °C. Etter dette separeres epidermis fra dermis langs basalmembranlinjen. Suspensjonen av epidermale keratinocytter oppnådd ved pipettering filtreres gjennom et nylonnett og utfelles ved sentrifugering ved 800 rpm i 10 minutter. Supernatanten dreneres deretter, og sedimentet suspenderes i et kulturmedium og sås i plastkolber (Costaf) med en konsentrasjon på 200 000 celler/ml medium. Deretter dyrkes keratinocyttene i 3 dager i et komplett næringsmedium: DMEM: F12 (2:1) med 10 % føtalt kalveserum, 5 μg/ml løselig insulin (genmodifisert fra mennesker), 10"6 M isoproterenol*3, 5 μg/ml transferrin. Deretter dyrkes cellene i DMEM:F12 (2:1) medium med 5 % blodserum, 10 ng/ml epidermal vekstfaktor, insulin og transferrin, og mediet skiftes regelmessig. Etter at cellene har dannet et flerlagslag, fjernes differensierte suprabasale keratinocytter, hvoretter kulturen inkuberes i tre dager i DMEM-medium uten Ca. Etter dette overføres keratinocyttkulturen til et komplett medium og etter 24 timer overføres den til overflaten av en levende vevsekvivalent dannet av fibroblaster omsluttet av en kollagengel.

Fremstilling av levende vevsekvivalent

Transplantatets mesenkymale base, kollagengel med fibroblaster, prepareres som beskrevet ovenfor og helles i petriskåler med en Spongostan-svamp. Den endelige polymerisasjonen av gelen med svampen og fibroblastene inni skjer ved 37 °C i 30 minutter i en CO2-inkubator. Dagen etter plantes epidermale keratinocytter på overflaten av den dermale ekvivalenten i en konsentrasjon på 250 000 celler/ml og dyrkes i 3–4 dager i en CO2-inkubator i et komplett medium. Dagen før transplantasjon overføres den levende ekvivalenten til et komplett medium uten serum.

Som et resultat oppnås en tredimensjonal cellestruktur på en biologisk nedbrytbar matrise etter flere uker. Den dermale ekvivalenten leveres til klinikken og formes til urinrøret, sys til et rør eller ved bruk av onlay-prinsippet for uretroplastikk. Oftest brukes denne teknologien til å erstatte perineal- og skrotumseksjonene av den kunstige urinrøret, der trusselen om hårvekst er størst. Urinrørskateteret fjernes på den 10. dagen. Etter 3–6 måneder utføres distal uretroplastikk ved hjelp av en av metodene ovenfor.

Når man vurderer resultatene av kirurgisk behandling av hypospadi, er det nødvendig å være oppmerksom på de funksjonelle og kosmetiske aspektene som gjør det mulig å minimere pasientens psykologiske traumer og optimalt tilpasse ham til samfunnet.

Forebygging

Forebygging av denne sykdommen bør vurderes som utelukkelse av legemidler, eksterne miljøfaktorer og matvarer som forstyrrer fosterets normale utvikling og i litteraturen kalles «forstyrrende stoffer». Forstyrrende stoffer er kjemiske forbindelser som forstyrrer kroppens normale hormonelle status.

Disse inkluderer alle typer hormoner som blokkerer syntesen eller erstatter kroppens egne hormoner. For eksempel, når det er risiko for spontanabort, bruker gynekologer ofte hormonbehandling - vanligvis hormoner i kvinnekroppen, som igjen blokkerer syntesen av mannlige hormoner som er ansvarlige for dannelsen av kjønnsorganene. Forstyrrende stoffer inkluderer også ikke-hormonelle kjemiske forbindelser som kommer inn i kroppen til en gravid kvinne med mat (grønnsaker og frukt behandlet med insektmidler, soppdrepende midler).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]