Osteokondrose i ryggraden: nevrologiske komplikasjoner

Med utgangspunkt i Hildebrandt (1933), som foreslo begrepet «osteokondrose i mellomvirvelskiven» for å definere en omfattende degenerativ prosess som ikke bare påvirker brusken, men også den subkondrale delen av tilstøtende ryggvirvler, har dette begrepet blitt mye brukt i verkene til morfologer, radiologer og klinikere.

Begrepet «osteokondrose i ryggraden» (OP) refererer til en primært utviklende degenerativ prosess i mellomvirvelskivene, som igjen fører til sekundær utvikling av reaktive og kompenserende endringer i ryggradens bein-ligamentapparat.

Mellomvirvelskivene, som til sammen utgjør omtrent 1/4 av hele ryggradens lengde, spiller en viktig rolle i ryggradens biomekanikk: de fungerer som leddbånd og unike ledd, og er også buffere som myker opp støtene som faller på ryggraden. Samtidig gis det en viss betydning til nucleus pulposus, som har en høy grad av hydrofilisitet, hvis vanninnhold når 83 %. Den ekstraordinære hydrofilisiteten til kjernen overgår hydrofilisiteten til andre vev i menneskekroppen betydelig.

Under degenerasjonsprosessen mister skivene fuktighet, kjernen tørker ut og går i oppløsning i separate fragmenter, den fibrøse ringen mister sin elastisitet, mykner opp, blir tynnere, og sprekker, bristninger og fissurer oppstår i skiven, som striperer skiven i forskjellige retninger. Først dannes det bare sprekker i de indre lagene av ringen og i kjernens avgrensede lag, som trenger inn i sprekken, strekker og buler ut de ytre lagene av ringen. Når sprekker sprer seg gjennom alle lagene i ringen, faller enten individuelle avgrensede lag av kjernen eller hele kjernen ut i lumen i spinalkanalen gjennom denne defekten. I disse tilfellene kan integriteten til det bakre longitudinale ligamentet bli kompromittert.

På grunn av nucleus pulposus' defekter er den nå utsatt for ikke bare tangentielle, men også vertikale belastninger. Alt dette forårsaker for det første prolaps av den fibrøse ringen utover disken, og for det andre bidrar det til dens ustabilitet. I tillegg, på grunn av tap av elastiske egenskaper, kan ikke den fibrøse ringen holde nucleus pulposus eller dens fragmenter, noe som skaper betingelser for herniering.

På et visst stadium i utviklingen av degenerative forandringer kan det dannes en utbuling av skiven uten at den fibrøse ringen brister, noe som betegnes med begrepet "fremspring" av skiven. Det utbulende området av skiven blir vaskularisert, fibrøst vev vokser i den, og i senere stadier observeres forkalkning. I tilfeller der det oppstår en brist i den fibrøse ringen med dens utgang forbi deler av eller hele kjernen pulpa, noe som oftere observeres hos unge mennesker etter en akutt skade, bedømmes det allerede en "prolaps eller prolaps av skiven".

Avhengig av retningen på prolaps eller brokk, skilles følgende typer:

• anterior og lateral, for det meste asymptomatisk;
• posterior og posterolateral, penetrerer spinalkanalen og intervirvelåpningene og forårsaker ofte kompresjon av ryggmargen og dens røtter;
• sentrale prolapser (Schmorls noder), der skivevev trenger gjennom det degenerativt endrede området av hyalineplaten inn i den svampete massen i virvellegemet, og danner fordypninger av forskjellige former og størrelser i den; de er et radiologisk funn uten kliniske manifestasjoner.

Ved skivedegenerasjon og konvergens av virvellegemene skjer det også en forskyvning av fasettene til mellomvirvelleddene og virvellegemene, og mekanismen for bevegelsene deres endres. Skivedegenerasjon ledsages av sekundære forandringer i virvellegemene, som består av to samtidig forekommende prosesser:

• degenerative-dystrofiske forandringer i subkondralbenet, som først oppstår etter at hyalineplatene på skiven er oppløst og forsvunnet;
• Reaktiv beinvevsneoplasma i virvellegemene, uttrykt i sklerose av subkondralt beinvev med dannelse av marginale beinvekster - osteofytter. Disse artritiske beinvekstene betegnes med begrepet "spondylose".

Utvikling av deformerende artrose i form av proliferasjon av ryggradens leddflater på steder med størst belastning betegnes med begrepet "spondyloartrose eller osteoartrose". Osteofytter lokalisert i lumen i spinalkanalen, samt fremspring og prolaps av brokk, kan forårsake symptomer på kompresjon av ryggmargen og dens røtter.

Som et resultat blir biomekanikken til virvellegemene ved siden av det berørte vertebrale motorsegmentet (VMS) uorganisert, og ryggradens støttekapasitet mister sin konsistens og rytme. Det berørte VMS i seg selv får en ikke-fysiologisk, ofte fiksert, posisjon, oftest kyfotisk. Dette medfører hyperlordose og hypermobilitet av det overliggende VMS, som i utgangspunktet fungerer kompenserende, men som senere kan bidra til deteksjon og intensivering av den dystrofiske prosessen med dens jevnlige spredning til et økende antall VMS.

_{Instabilitet i PDS er et} av de vanligste patomorfologiske substratene for nevrologiske syndromer. Oftest oppdages ustabilitet på nivået _av segmentene _{C4_5} og _{L4_5}.

Segmental ustabilitet oppstår som en av de tidlige manifestasjonene av den dystrofiske prosessen i et hvilket som helst av elementene i SDS, noe som fører til en forstyrrelse av dens harmoniske funksjon, og manifesteres av overdreven mobilitet mellom elementene i SDS. Som et resultat er en overdreven grad av fleksjon og ekstensjon i SDS mulig, samt glidning fremover eller bakover.

I patogenesen av ustabilitet spiller dystrofi av den fibrøse ringen hovedrollen, som mister sin elastisitet og sin egen fikseringsevne. Glidningen av den overliggende virvelkroppen i forhold til den underliggende fremmes av rupturer av den fibrøse ringen, tap av turgor i nucleus pulposus, og involvering av de bakre delene av ryggleddene, spesielt mellomvirvelleddene, i den dystrofiske prosessen, som i alvorlige tilfeller av ustabilitet ledsages av utvikling av ekstensjonssubluksasjon i dem. I tillegg disponerer konstitusjonell svakhet i ligamentapparatet for subluksasjon.

På grunn av overdreven mobilitet i PDS utvikles en rekke påfølgende strukturelle, biomekaniske og refleksforandringer:

• en skråkant av den fremre-overlegne vinkelen til kroppen til den underliggende ryggvirvelkroppen dannes;
• en "trekkspor" dannes;
• dannelse av neoartrose i kontaktområdet mellom leddprosessen og buen.

På grunn av kompenserende refleksspenning i segmentmusklene kan det på et visst stadium oppstå fiksering av segmentet i en eller annen positur (kyfose, hyperlordose). Disse endringene er forårsaket av både patogenetiske og sanogenetiske mekanismer. Overvekten av sistnevnte kan føre til fibrotisering av skiven og dermed eliminering av ustabilitet. Fiksering av PDS forenkles også av utviklingen av intervertebral spondyloartrose. Ved ikke-fiksert ustabilitet kan imidlertid både refleks- og reflekskompresjonssyndromer, kompresjonsrefleks- og i sjeldne tilfeller kompresjonssyndromer utvikles.

Dette avhenger av følgende situasjoner og forhold mellom vevene i PDS og de nevrovaskulære formasjonene under ustabilitet:

• Overdreven mobilitet i segmentet bestemmer irritasjon av reseptorer både i den fibrøse ringen og i de skiveassosierte delene av de fremre og bakre longitudinale ligamentene; og i kapslene i mellomvirvelleddene;
• Utviklingen av subluksasjon ifølge Kovacs på cervikalt nivå forårsaker traumer på vertebralarterien med dens autonome plexus. Sistnevnte er mulig ved overdreven bevegelse i PDS, visse motoriske belastninger og fravær av subluksasjon i leddet;
• En uttalt subluksasjon i mellomvirvelleddet kan være ledsaget av en forskyvning av leddets toppunkt mot mellomvirvelåpningen og forårsake dens innsnevring, noe som under visse forhold kan føre til kompresjon av roten og radikulærarterien;
• Betydelig posterior glidning i kombinasjon med noen tilleggsfaktorer (medfødt innsnevring av kanalen, kompenserende utvikling av posterior marginal beinvekst) kan føre til innsnevring av spinalkanalen og tjene som en betingelse for utvikling av kompresjon eller vaskulært spinalsyndrom.

Patologiske effekter (irriterende eller kompressive) er mulige ikke bare som følge av direkte kontakt mellom de endrede bein-bruskstrukturene i ryggmargsleddet og de vaskulære nerveformasjonene, men også på grunn av reduksjonen av rommene der disse formasjonene befinner seg. Spesielt snakker vi om mellomvirvelåpningene og ryggmargskanalen.

Innsnevring av mellomvirvelhullene kan være forårsaket av følgende endringer i vevet i mellomvirvelhullene:

• en reduksjon i høyden på mellomrommet på grunn av skivedystrofi (åpningens vertikale størrelse reduseres tilsvarende);
• marginale beinvekster av deformerende type i området mellomvirvelleddene (åpningens horisontale størrelse er hovedsakelig innsnevret);
• utakryggutvekster, marginale beinutvekster i kroppene og skiveprolaps på lumbal- og thorakalnivå;
• dystrofisk endret gult ligament.

Innsnevring av spinalkanalen på grunn av degenerative forandringer kan være forårsaket av:

• bakre skiveprolaps;
• bakre marginale beinvekster i ryggvirvellegemene;
• hypertrofiert gult ligament;
• utglidning av virvellegemet med alvorlig ustabilitet;
• arrdannelsesadhesive forandringer i epiduralvevet og membranene i ryggmargen.

Innsnevring av spinalkanalen ledsages hovedsakelig av kompresjon eller kompresjonsreflekseffekter.

Sanogenetiske mekanismer er naturlig nok rettet mot å eliminere innsnevringen og er forbundet med muligheten for å redusere herniale fremspring, forbedre sirkulasjonen i spinalkanalen og resorpsjon av dystrofisk endrede vev.

Forstyrrelser i biomekaniske forhold i ryggradens kinematiske kjede i kombinasjon med andre patogenetiske mekanismer bidrar til utviklingen av myodykoordinasjonsprosessen i musklene i PDS, ryggraden og lemmene. I dette tilfellet utvikles komplekse synergistiske, resiprokile og andre refleksprosesser med et brudd på ryggradens statokinetikk. Først og fremst endres konfigurasjonen på grunn av endringer i tonus i ryggradens muskler, som søker å kompensere for PDS-funksjonens utilstrekkelighet - lordose glattes ut eller en kyfotisk stilling i avdelingen utvikles, og i noen tilfeller, på grunn av overføring av støtte til benet på den upåvirkede siden, oppstår en skolios stilling. Multiartikulære muskler i ryggen og små intersegmentale muskler deltar i dannelsen av disse endringene. På et visst stadium er disse kompensasjonsmekanismene tilstrekkelige. Ved langvarig tonisk spenning av musklene utvikles imidlertid dystrofiske forandringer i dem. I tillegg, på grunn av dannelsen av en patologisk refleksring, blir muskelspenning fra en sanogenetisk mekanisme til det motsatte - en patologisk kontraktur. Som et resultat endres belastningen ikke bare på ryggmusklene, men også på musklene i lemmene som fungerer under nye forhold, noe som fører til myoadaptive posturale og vikarierende myodystoniske og myodystrofiske endringer i dem.

På grunn av dystoniske og dystrofiske forandringer blir muskler en kilde til patologisk afferentasjon rettet mot de samme segmentene av ryggmargen som innerverer det berørte PDS, samt til det polysegmentale internevronale apparatet når musklene i hele ryggraden og lemmene er involvert i prosessen.

Dermed skapes en patogenetisk ring som støtter, forverrer og utvikler den patologiske prosessen ved osteokondrose i ryggraden. Fremveksten av nye biomekaniske tilstander og den patologiske tilstanden til et så viktig motorisk organ som ryggraden fører til en begrensning av mobiliteten ikke bare i dets individuelle deler, men også i generell motorisk aktivitet, noe som bidrar til forstyrrelse av tilstrekkelig aktivitet av motorisk-viscerale reflekser, som er av stor betydning for optimal metabolsk og trofisk støtte av motorisk aktivitet.

Oftest forekommer nevrologiske komplikasjoner av osteokondrose i ryggraden i nakke- og nedre korsryggregioner.

Hovedfaktorene i utviklingen av nevrologiske komplikasjoner ved cervikal osteokondrose i ryggraden er følgende.

1. Relativ konstant kompresjon av ryggmargen, dens røtter med deres autonome fibre, vertebralarterien med dens sympatiske plexus og ryggradens ligamentapparat med dens innervasjonsapparat.

• I nakkeområdet er skiveprolaps relativt sjelden; oftest dannes det bare en skiveprotrusjon her.
• Kompresjonssyndromer er et resultat av osteofytter i bakre bein. Ikke-ryggvirvelledd er ikke sant, de er utsatt for deformerende artrose; i dette tilfellet er osteofyttene enten rettet bakover, inn i mellomvirvelhullet, som påvirker nerverøttene, eller utover, noe som forårsaker kompresjon av vertebralarterien eller dens sympatiske pleksus.
• Innsnevring av mellomvirvelhullene i den fremre delen oppstår vanligvis på grunn av utydelig beinvekst, i den bakre delen - på grunn av spondyloartrose i mellomvirvelleddene, subluksasjon ifølge Kovacs og fortykkelse av det gule ligamentet, og en reduksjon i skivens vertikale størrelse fører til en reduksjon i denne størrelsen på mellomvirvelhullene på grunn av konvergens av kroppene til tilstøtende ryggvirvler.
• Ugunstige omstendigheter inkluderer avgangen til ryggmargsrøttene i denne delen i rett vinkel til den (og ikke vertikalt, som på andre nivåer), en liten lengde på radikulærnerven (ikke mer enn 4 mm), og mangelen på elastisitet og tilstrekkelig mobilitet i radikulærmansjettene.
• Under patologiske forhold er det naturlig nok en forstyrrelse av blod- og lymfesirkulasjonen i de innsnevrede intervirvelåpningene med utvikling av venøs opphopning, ødem som resulterer i arrdannelse og klinisk manifestasjon av irriterende og degenerative radikulære symptomer.
• Mulighet for kompresjonseffekter på ryggmargen fra det gule ligamentet. Med økte belastninger utvikles gradvis fortykkelse av det gule ligamentet med fibrose, og med en skarp hyperekstensjon av nakkeområdet (spesielt plutselig) skapes forhold for å klemme ligamentet mellom ryggvirvelbuene og for trykk på de bakre delene av ryggmargen.

2. Mikrotraumatisering av ryggmargen, dens membraner, røtter, karsystem og ligamentapparat i ryggraden som oppstår med jevne mellomrom over en lengre periode under ryggradens bevegelser.

• Reids (1960) studier av de dynamiske forholdene mellom ryggmargen og ryggraden under normale forhold viste betydelig mobilitet i ryggmargen og dura mater i oral og caudal retning under fleksjons- og ekstensjonsbevegelser av hodet og ryggraden. Under fleksjon kan lengden på spinalkanalen (hovedsakelig i C2-Th1-regionen) øke til 17,6 %, og følgelig strekkes ryggmargen og glir oppover langs kanalens fremre overflate. Naturligvis, under forhold med ustabilitet i nakkevirvlene (skivene), kan spenningen i ryggmargen og røttene øke, og traumatisering av nerveformasjoner er spesielt tydelig ved ujevnheter i de anterolaterale seksjonene av spinalkanalen på grunn av tilstedeværelsen av osteofytter og subluksasjon. Under tvungen fleksjon av nakken i nærvær av en bakre osteofytt strekkes hjernen over den, noe som øker kompresjonen og traumatiseringen av hjernevevet. Osteofytter kan ha en periodisk effekt (som følge av mikrotraumer under endringer i ryggvirvelens posisjon) på nerveformasjonene som er innebygd i det bakre longitudinale ligamentet og dura mater, noe som manifesterer seg i smerte og sannsynligvis refleksfenomener. I denne forstand er subluksasjonen av ryggvirvelen, som ofte utvikler seg, også viktig. Traumatisering av ryggmargen øker hvis det er ustabilitet i skivene, og under fleksjons- og ekstensjonsbevegelser glir og forskyver en ryggvirvel langs overflaten av en annen.
• Osteofytter dannet i området rundt det ikke-vertebrale leddet, rettet inn i mellomvirvelhullet og mot spinalkanalen, kan forårsake syndromet med skade på vertebralarterien og dens sympatiske plexus.

Kompresjon av arteria vertebralis med dens sympatiske plexus kan være relativt konstant, og kan også forekomme periodisk ved endringer i hodets og nakkens posisjon. Irritasjon av sympatiske fibre eller sirkulasjonsforstyrrelser i arteria vertebralissystemet av mekanisk eller refleksmessig art forekommer ofte ved endringer i hodets og nakkens posisjon.

Subluksasjon ifølge Kovacs er av en viss betydning for utviklingen av vertebral arteriesyndrom. Hos slike pasienter observeres fremoverbøyning av denne arterien hovedsakelig i posisjonen for nakkeekstensjon.

3. Vaskulær iskemi og dens betydning i det kliniske syndromet med hjernekompresjon ved cervikal spondylose.

Kompresjon av det fremre spinalarteriesystemet kan være en konsekvens av den direkte påvirkningen av en bakre osteofytt eller skiveprolaps, samt den kompressive effekten av disse formasjonene i det øyeblikket nakkens posisjon endres.

4. Involvering av de perifere og sentrale delene av det autonome nervesystemet i den patologiske prosessen.

Reflekseffekter av patologiske impulser som kommer fra ryggmargen, dens røtter med deres autonome fibre, ryggmargsnerven, som er en gren av stellatganglionet, og de ligamentøse elementene i ryggraden med dens innervasjonsapparat, manifesteres av en rekke sympatiske og nevrodystrofiske lidelser.

I den innledende fasen av sykdommen forårsaker ofte bakre osteofytter eller en utbulende skive kun kompresjon og strekking av de fremre og bakre longitudinale ligamentene; i dette tilfellet kan resten av ryggradens ligamentapparat også være involvert i den patologiske prosessen. Ryggradens ligamentapparat, først og fremst de fremre og bakre longitudinale ligamentene, samt dura mater, innerveres hovedsakelig av de sympatiske sensoriske grenene til sinuvertebralnerven (nerve meningeus recidiverans), som består av en meningealgren som strekker seg fra den bakre roten og en gren fra den kommuniserende grenen av den grensesympatiske søylen.

Nerveender er identifisert både i de bakre (på grunn av sinuvertebralnerven) og i de fremre longitudinale ligamentene, og det er grunn til å tro at irritasjon av disse ligamentene manifesterer seg som smerter i baksiden av nakken med bestråling av suboccipitale, interscapulare regioner og til begge skuldre.

Dermed kan en degenerert cervikal skive på den ene siden betraktes som en kilde til smertemanifestasjoner, og på den andre siden patologiske impulser som, via sentralnervesystemet, forårsaker refleksforstyrrelser i nakken, skulderbeltet og hånden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]