Organisering av oppdagelse av tuberkulosepasienter

Identifisering av pasienter med tuberkulose er en systematisk, spesifikt organisert og dokumentert aktivitet fra helseinstitusjoner som tar sikte på å identifisere personer med mistenkt tuberkulose med påfølgende undersøkelse for å bekrefte eller utelukke denne diagnosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Identifisering av pasienter ved behandling

Et av prioriteringsområdene i systemet med anti-tuberkulosetiltak under moderne forhold er påvisning av tuberkulose i helseinstitusjoner med ulik profil blant personer som søker medisinsk behandling. Påvisning av tuberkulosepasienter blant de som søker medisinsk behandling i generelle medisinske nettverksinstitusjoner utføres av ansatte ved disse institusjonene.

Følgende pasienter skal undersøkes:

• med symptomer på inflammatorisk bronkopulmonal sykdom (respiratoriske symptomer):
  • tilstedeværelsen av langvarig hoste (mer enn 2-3 uker) med sputumutskillelse:
  • hemoptyse og lungeblødning;
  • brystsmerter forbundet med pusting;
• med russymptomer som vedvarer i mer enn 2–3 uker:
  • økning i kroppstemperatur;
  • svakhet;
  • økt svette, spesielt om natten;
  • vekttap.

På en helseinstitusjon uansett profil gjennomgår alle personer med symptomer på luftveissykdom:

• klinisk undersøkelse: studieklager, anamnese, gjennomføring av en fysisk undersøkelse;
• laboratorietesting: sputum (hvis tilgjengelig) undersøkes tre ganger under et mikroskop for syrefaste mykobakterier ved bruk av Ziehl-Neelsen-farging;
• Røntgenundersøkelse av brystorganene i det volumet som er tilgjengelig for institusjonen (det optimale alternativet er bruk av digital fluorografi). De fleste pasienter med smittsomme former for tuberkulose har symptomer på sykdommen. Derfor er mikroskopisk undersøkelse av sputum hos personer som søker legehjelp med plager som mistenkes for tuberkulose den raskeste måten å identifisere epidemisk farlige pasienter. Den første og andre sputumprøven tas i nærvær av en helsearbeider på dagen for pasientens besøk (med et intervall på 1,5-2 timer), deretter får han en beholder for å samle morgensputum før det andre legebesøket.

Hvis pasienten bor langt fra det medisinske anlegget eller er i dårlig forfatning, blir han innlagt på sykehus i 2-3 dager for undersøkelse.

I avsidesliggende bosetninger er det nødvendig å lære opp ambulansepersonell og annet helsepersonell i teknikken for innsamling og konservering av sputum. På terapeutiske, lunge- og andre sykehus i helseinstitusjoner av enhver profil, der pasienter med akutte og kroniske inflammatoriske sykdommer i luftveiene er innlagt, er mikroskopi av sputumutstryk farget i henhold til Ziehl-Neelsen en obligatorisk del av undersøkelsen. Det innsamlede sputumet må leveres til laboratoriet så snart som mulig. Hvis dette ikke er mulig, oppbevares materialet i kjøleskap ved en lufttemperatur på 4–10 °C. Hvis laboratoriet ligger langt fra helseinstitusjonen, utføres levering av materiale til forskning 1 eller 2 ganger i uken.

Ved fravær av syrefaste mykobakterier i alle tre undersøkte sputumprøver, men ved tilstedeværelse av kliniske og radiografiske tegn på betennelse i lungene, kan testbehandling utføres i opptil 2 uker med bredspektrede antibiotika. I dette tilfellet bør ikke legemidler med antituberkuloseaktivitet (streptomycin, kanamycin, amikacin, kapreomycin, rifampicin, rifabutin, fluorokinoloner, etc.) brukes. Hvis antibakteriell behandling er ineffektiv, bør pasienten henvises til en antituberkuloseinstitusjon.

Dersom nødvendig utstyr er tilgjengelig i helseinstitusjoner av enhver profil, først og fremst på terapeutiske og pulmonologiske sykehus, bør instrumentelle forskningsmetoder brukes for morfologisk, cytologisk og mikrobiologisk bekreftelse av tuberkulosediagnosen. Invasive studier utføres på sykehus eller, om mulig, på et dagsykehus, dagsykehus eller andre sykehuserstatningstilstander.

Omfanget av undersøkelsen av en pasient med mistanke om tuberkulose bestemmes av behovet for å få pålitelig bekreftelse eller utelukkelse av diagnosen tuberkulose. Dersom det er umulig å gjennomføre nødvendige undersøkelser ved en gitt institusjon, bør pasienten henvises til en helseinstitusjon der slik mulighet finnes.

På feldsher-jordmorstasjoner, poliklinikker, distriktssykehus og poliklinikker bør klager og anamnese samles inn og analyseres, sputummikroskopi med Ziehl-Neelsen-farging bør utføres tre ganger for å påvise syrefaste mykobakterier, generelle blod- og urinprøver bør utføres, og for barn og ungdom bør en Mantoux-tuberkulintest utføres.

På kommunalt sykehusnivå bør disse studiene suppleres med en røntgenundersøkelse (fluorografisk) av pasienten og nødvendige konsultasjoner med spesialister i ekstrapulmonal patologi, hvis indisert (nevrolog, urolog, ortopedisk kirurg, gynekolog, øyelege, etc.).

I regionale, territoriale, republikanske og føderale institusjoner kan undersøkelsen suppleres med høyteknologiske metoder for strålediagnostikk (computertomografi, magnetisk resonansavbildning, positronemisjonstomografi), endoskopiske undersøkelser, immunologiske og spesielle undersøkelsesmetoder utført av spesialister i ekstrapulmonal patologi, cytologisk og histologisk undersøkelse av biopsiprøver. I store sykehus og klinikker for terapeutiske, pulmonologiske og kirurgiske profiler kan molekylærgenetiske metoder for å påvise mykobakterier tuberkulose, høyteknologiske invasive metoder for kirurgisk diagnostikk også brukes i henhold til indikasjoner.

Dersom resultatene av undersøkelser i helseinstitusjoner av en hvilken som helst profil er positive eller tvilsomme, henvises pasienten til en anti-tuberkuloseinstitusjon for å bekrefte eller utelukke diagnosen tuberkulose og registrere pasienten.

For å vurdere organiseringsnivået for rettidig oppdagelse av tuberkulosepasienter brukes følgende indikatorer og kriterier:

• dekning av befolkningen med screeningundersøkelser (bør være 60–70 % av befolkningen som bor i et gitt territorium);
• andelen pasienter med aktiv tuberkulose identifisert under screeningundersøkelser blant alle som ble registrert for første gang (70–75 %);
• andelen pasienter som aktivt identifiseres ved sputumutstrykmikroskopi blant alle nylig identifiserte pasienter med respiratorisk tuberkulose - for tidlig påvisning (ikke mer enn 10 %);
• andelen pasienter med fibro-kavernøs tuberkulose blant nydiagnostiserte pasienter (ikke mer enn 1–1,5 %);
• andelen pasienter som døde av tuberkulose i løpet av det første observasjonsåret, blant alle som døde av tuberkulose;
• andelen pasienter med en posthum diagnose blant alle som døde av tuberkulose (5 %) og blant alle som ble registrert for første gang (1 %).

Aktiv deteksjon av tuberkulosepasienter

I Russland forstås aktiv påvisning av tuberkulose vanligvis som påvisning av pasienter under undersøkelser som utføres uavhengig av tegn på tuberkulose eller ikke. Aktiv påvisning av tuberkulose utføres under massescreening (tradisjonelt kalt "forebyggende"), under undersøkelse av risikogrupper eller under undersøkelse av personer som har oppsøkt legehjelp for en sykdom og har plager som ikke er relatert til tuberkuloseprosessen.

Lederne for medisinske institusjoner er ansvarlige for arbeidet med rettidig aktiv oppdagelse av tuberkulosepasienter. Kontroll over oppdagelsen av tuberkulosepasienter utføres av lederne for kommunale helsemyndigheter og Rospotrebnadzor. Organisatorisk og metodisk bistand gis av ansatte ved anti-tuberkuloseinstitusjoner.

I mange år var grunnlaget for aktiv påvisning av luftveis-tuberkulose hos voksne i Russland den fluorografiske undersøkelsesmetoden, utført på hele befolkningen hvert 1.-2. år. Massefluorografiske undersøkelser dekket majoriteten av befolkningen og gjorde det mulig å identifisere pasienter med luftveis-tuberkulose i relativt tidlige stadier av sykdommen, hovedsakelig med begrensede prosesser, svakt uttrykte kliniske manifestasjoner av sykdommen eller med fullstendig fravær av disse.

Systemet for aktiv deteksjon av tuberkulosepasienter gjennomgår for tiden en moderniseringsperiode og overgang til nye organisatoriske teknologier og forskningsmetoder.

I moderne tid er aktiv påvisning av tuberkulose prioritert blant de befolkningsgruppene der tuberkulose oftest oppdages – i de såkalte høyrisikogruppene for tuberkulose. I dette tilfellet kan alle tilgjengelige metoder for å påvise tuberkulose brukes.

Tre forskningsmetoder brukes til aktivt å identifisere pasienter med tuberkulose:

• stråling (hovedsakelig fluorografisk metode, helst med digitalt røntgenutstyr). Denne metoden brukes til å oppdage tuberkulose hos voksne og ungdom;
• Mikrobiologisk undersøkelse av sputum og urin hos personer med symptomer på luftveis- og nyresykdommer. Brukes til å undersøke voksne, ungdom og, sjeldnere, barn;
• tuberkulindiagnostikk. Brukes som en screeningsmetode for å undersøke barn og, til en viss grad, ungdom.

Hovedmetoden for å oppdage tuberkulose er fluorografisk undersøkelse. Under screening fluorografiske undersøkelser oppdages lungeformer av tuberkulose i tidlige stadier, når symptomer på sykdommen (subjektive og objektive) er fraværende eller svakt uttrykt. Den mikrobiologiske metoden for sputumundersøkelse er en svært viktig tilleggsmetode for å oppdage pasienter med smittsomme former for tuberkulose.

Følgende befolkningsgrupper blir undersøkt to ganger i året:

• militært personell som tjenestegjør under verneplikt;
• ansatte ved fødesykehus (avdelinger);
• personer i nær kontakt med kilder til tuberkulosesmitte, enten i hjemmet eller på jobb;
• personer som er fjernet fra dispensærregisteret ved spesialiserte institusjoner for behandling og forebygging av tuberkulose på grunn av bedring - i løpet av de første 3 årene etter fjerning fra registeret;
• personer som har hatt tuberkulose og har gjenværende forandringer i lungene - i løpet av de første 3 årene fra det øyeblikket sykdommen ble oppdaget;
• HIV-smittet;
• pasienter registrert ved rusbehandlingsinstitusjoner og psykiatriske institusjoner;
• personer løslatt fra varetektsfengsler og kriminalomsorgsinstitusjoner – i løpet av de første to årene etter løslatelse;
• tiltalte holdt i varetektsfengsling og dømte personer holdt i kriminalomsorgsinstitusjoner.

Følgende befolkningsgrupper skal undersøkes én gang i året:

• pasienter med kroniske uspesifikke sykdommer i luftveiene, mage-tarmkanalen, urogenitallet;
• pasienter med diabetes:
• personer som får kortikosteroid-, stråle- og cytostatisk behandling;
• personer som tilhører sosiale grupper med høy risiko for å utvikle tuberkulose:
  • hjemløs;
  • migranter, flyktninger, tvangsmigranter;
  • beboere i stasjonære sosialtjenesteinstitusjoner og sosialhjelpsinstitusjoner for personer uten fast bosted og yrke;
• personer som jobber:
  • i sosiale tjenesteinstitusjoner for barn og unge;
  • i medisinske og forebyggende, kursted-, utdannings-, helse- og idrettsinstitusjoner for barn og unge.

Følgende er underlagt ekstraordinære medisinske undersøkelser for å oppdage tuberkulose:

• personer som bor sammen med gravide og nyfødte;
• borgere som er innkalt til militærtjeneste eller som går inn i militærtjeneste under kontrakt;
• personer som har fått diagnosen HIV-infeksjon for første gang.

Når man analyserer dekningen av befolkningen med undersøkelser og andelen nydiagnostiserte pasienter med aktiv tuberkulose, er det nødvendig å sammenligne disse indikatorene med nivået av tuberkuloseforekomst i befolkningen.

Reduksjonen i dekningen av befolkningen med screeningundersøkelser og nedgangen i kvaliteten på disse undersøkelsene skapte en illusjon av velvære, noe som ikke tillot rettidig utvikling av passende tiltak for å forbedre påvisningen av tuberkulosepasienter.

I 2005 ble 51 594 pasienter med aktiv tuberkulose identifisert under screeningundersøkelser.

Uten bruk av fluorografisk metode ville dermed omtrent halvparten av nydiagnostiserte tuberkulosepasienter (49,5 %) forbli ukjente, og behandling og forebyggende tiltak for dem og de rundt dem ville ikke blitt utført. Analyse av resultatene av bakteriologiske forskningsmetoder for aktiv påvisning av tuberkulosepasienter indikerer utilstrekkelig bruk og behov for å forbedre arbeidet på dette området.

Effektiviteten av fluorografiske undersøkelser avhenger av:

• full registrering av personer som skal undersøkes og planlegging av undersøkelsen deres;
• organisering av undersøkelser i fluorografirom;
• organisere undersøkelse av individer med identifiserte endringer.

Planlegging, organisering og rapportering av undersøkelser utføres av lederne for medisinske og forebyggende institusjoner basert på data fra individuell registrering av befolkningen i henhold til territorial- eller territorialproduksjonsprinsippet. Undersøkelser utføres i fluorografirom på poliklinikker, sykehus og tuberkuloseklinikker på bosted, arbeidsplass og når man søker medisinsk hjelp. Det er svært viktig å ta hensyn til alle data på territoriell skala for statistisk og medisinsk behandling, noe som er mulig med et enhetlig informasjonssystem. Systemet bør være tilgjengelig for medisinske institusjoner for gjentatte undersøkelser av pasienter. Innføringen av et slikt system vil tillate:

• redusere strålingseksponering for pasienter;
• eliminere duplisering av undersøkelser;
• benytte muligheten til retrospektiv studie av radiologiske undersøkelser fra tidligere år, redusere diagnosetidspunktet og som et resultat starte adekvat behandling på et tidligere stadium;
• identifisere tuberkuloseprosessen i de tidlige stadiene av utviklingen, noe som vil øke effektiviteten av behandlingen og føre til en reduksjon i dødelighet;
• å opprette en database for vitenskapelig analyse av trender i utviklingen av tuberkuloseprosessen og utveksling av informasjon.

I tillegg til tuberkulose avslører screeningfluorografiske undersøkelser posttuberkuløse forandringer, lungekreft, metastatiske lungelesjoner, godartede svulster, sarkoidose, pneumokoniose, lungeemfysem, pneumofibrose, pleurale lag, adhesjoner, forkalkninger, mediastinal patologi, hjertepatologi, spinal skoliose, utviklingsvariasjoner og patologiske forandringer i ribbeina, etc.

Den raske utviklingen av digitale teknologier innen røntgendiagnostikk de siste 10 årene har gjort det mulig å redusere pasientens strålingsdose mange ganger og utnytte alle fordelene med datamaskinbasert bildebehandling. Den aktive introduksjonen av digitalt røntgenutstyr i praktisk helsevesen har dramatisk endret holdningen til statusen til fluorografiske undersøkelser og økt diagnostiske muligheter for metoden for å oppdage tuberkulose og andre lungesykdommer. Det er gledelig å merke seg at den innenlandske industrien allerede kan forsyne landet med digitale fluorografer av god kvalitet. Samtidig er kostnadene 4-5 ganger lavere enn kostnaden for utenlandske analoger.

Et nytt trinn i forbedringen av digitale teknologier innen røntgendiagnostikk anses å være etableringen av lavdose digitale enheter av neste generasjon med høy oppløsning (fra 2,3 par linjer per 1 mm og høyere), som ikke bare lar deg oppdage endringer i lungene, men også diagnostisere tuberkulose i de tidlige stadiene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Påvisning av tuberkulose hos barn og ungdom

Et karakteristisk trekk ved tuberkulose hos barn er at hele lymfesystemet er involvert i den patologiske prosessen, hovedsakelig de intrathorakale lymfeknutene, og den langsomme involveringen av spesifikke endringer i dem. Lokalisering av patogenet i lymfesystemet er en av grunnene til å begrense muligheten for bakteriologisk bekreftelse av diagnosen (minst 90 % av barn og 50 % av ungdommer med nydiagnostisert tuberkulose i lungene og intrathorakale lymfeknuter er ikke utskillere av bakterier). I disse tilfellene er diagnosen tuberkulose basert på en kombinasjon av anamnesedata, resultater av tuberkulindiagnostikk, kliniske og radiologiske data og laboratorietestresultater.

Valg av forskningsmetodikk bestemmes av de biologiske alderskarakteristikkene til barnet og ungdommen, og som en konsekvens av karakteristikkene ved forløpet av tuberkuloseinfeksjon hos barnet. Oppgavene til allmennleger og forebyggende nettverksleger på stedet, i barnehager (barnehage, skole), allmennleger og familieleger inkluderer massediagnostikk av tuberkulose, tuberkulosevaksinasjon av nyfødte som ikke er vaksinert på fødesykehuset, BCG-revaksinasjon.

[ 11 ], [ 12 ]

Påvisning av tuberkulose ved oppsøking av legehjelp

Ved oppsøking av legehjelp oppdages tuberkulose hos 40–60 % av eldre barn og ungdommer, og hos de aller fleste barn i løpet av deres første leveår. Som regel oppdages de vanligste og mest alvorlige formene. Nesten alle små barn med tuberkulose blir først innlagt på generelle somatiske avdelinger med diagnoser som lungebetennelse, akutt luftveisinfeksjon og hjernehinnebetennelse. Hvis det ikke er positiv dynamikk under behandlingen, mistenkes tuberkulose, hvoretter barna legges inn på spesialiserte barnetuberkuloseavdelinger.

Ungdom (elever i videregående spesialiserte utdanningsinstitusjoner, ansatt, uorganisert) bør undersøkes ved hjelp av røntgen (fluorografisk) metode i følgende tilfeller:

• ved ethvert legebesøk, dersom fluorografi ikke ble utført i inneværende år;
• når man oppsøker lege med symptomer som gir mistanke om tuberkulose (langvarige lungesykdommer (mer enn 14 dager), ekssudativ pleuritt, subakutt og kronisk lymfadenitt, erythema nodosum, kroniske sykdommer i øynene, urinveiene, etc.);
• før forskrivning av fysioterapibehandling;
• før forskrivning av kortikosteroidbehandling;
• Hyppig og langvarig syke ungdommer undersøkes i perioder med forverring, uavhengig av tidspunktet for forrige fluorografi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Påvisning av tuberkulose under forebyggende undersøkelser

Massetuberkulindiagnostikk utføres ved hjelp av Mantoux-reaksjonen med 2 tuberkulinenheter (TU) for barn og ungdom vaksinert mot tuberkulose. Testen gjøres én gang i året fra ettårsalderen. For barn og ungdom som ikke er vaksinert mot tuberkulose, gjøres testen én gang hver 6. måned fra 6 månedersalderen og frem til vaksinasjon.

Fluorografi utføres på tenåringer på arbeidsplassen eller studieplassen. For de som jobber i små bedrifter og uorganiserte - på poliklinikker og pleieavdelinger.

Fluorografi utføres på tenåringer i alderen 15 til 17 år årlig, og deretter, i henhold til undersøkelsesordningen for voksne, minst hvert andre år. Fluorografi utføres på tenåringer som har kommet til utdanningsinstitusjoner fra andre regioner i Russland og SNG-landene dersom det ikke ble gitt eller det har gått mer enn 6 måneder siden det ble utført.

Før barnets fødsel, i de første 6 månedene av svangerskapet, utføres fluorografi på alle personer som skal bo med barnet i samme leilighet.

Bakteriologiske undersøkelser for diagnose av tuberkulose utføres hvis barnet har:

• kroniske luftveissykdommer (sputum undersøkes);
• kroniske sykdommer i urinveiene (urin undersøkes);
• hjernehinnebetennelse (cerebrospinalvæsken undersøkes for mycobacterium tuberculosis og fibrinfilm).

Påvisning ved kontaktundersøkelse. Når det oppdages tilfeller av aktiv tuberkulose (en syk person, et sykt dyr), skal barn og ungdom som har vært i kontakt med dem henvises til konsultasjon med en apoteker og observeres på tuberkuloseavdelingen i statlig institusjon IV. Mulige kontakter:

• husholdning (familie, beslektet);
• bor i én leilighet;
• bor på samme avsats;
• oppholde seg på territoriet til en tuberkuloseinstitusjon;
• som bor i familier med husdyroppdrettere som holder husdyr syke med tuberkulose eller som jobber på gårder med høy tuberkuloserisiko.

En barnelege i et generelt poliklinisk behandlingsnettverk må kunne identifisere barn som er i faresonen for å utvikle tuberkulose, utføre nødvendige diagnostiske og behandlingsmessige og profylaktiske tiltak for barn i disse gruppene, og korrekt og systematisk anvende metoder for å identifisere tuberkuloseinfeksjon og forhindre utvikling av sykdommen i barndommen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Påvisning av tuberkulose i generelle helseinstitusjoner

I generelle medisinske nettverksinstitusjoner utføres primær differensialdiagnostikk av tuberkulose med sykdommer av ikke-tuberkuløs etiologi. For dette:

• samle inn en historie med tuberkulinfølsomhet fra tidligere år og informasjon om immunisering med BCG-vaksinen;
• utføre individuell tuberkulindiagnostikk.
• barn og ungdom blir konsultert av en apoteker;
• På anbefaling fra en apoteker utføres klinisk tuberkulindiagnostikk, røntgenundersøkelse, etc.

Påvisning av tuberkulose i tuberkuloseapotek

En av oppgavene til PTD er å organisere den primære kliniske undersøkelsen av barn og ungdom fra risikogrupper for utvikling av tuberkulose (GDU 0, IV og VI). Det obligatoriske diagnostiske minimumskravet for undersøkelser som utføres under PTD-tilstander inkluderer:

• gjøre seg kjent med anamnese og fysisk undersøkelse av barn og ungdom med risiko for å utvikle sykdommen;
• individuell tuberkulindiagnostikk;
• laboratoriediagnostikk (blod- og urintester);
• bakteriologisk diagnostikk: fluorescensmikroskopi og dyrking av urin, sputum eller halsprøve for Mycobacterium tuberculosis (tre ganger);
• Røntgen- og/eller tomografisk undersøkelse.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Poliklinisk observasjon

Et av de viktigste aktivitetsområdene for tuberkulosebekjempende institusjoner er dispensærobservasjon av pasienter. Formene og metodene for dispensærarbeid har endret seg i løpet av de mange årene tuberkulosebekjempende institusjonene har eksistert. Prinsippet om langsiktig (2-4 år) overvåking av helbredelsens stabilitet etter fullført kompleks terapi var grunnlaget for alle eksisterende dispensærgrupper (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

På grunn av nedgangen i effektiviteten av tuberkulosebehandlingen og økningen i antall bakterieutskillere (tre ganger de siste 15 årene), ble prinsippene for dispensærobservasjon av kontingenter ved tuberkuloseinstitusjoner endret. Det regulatoriske og juridiske grunnlaget for det nye systemet for dispensærobservasjon og registrering av kontingenter ved tuberkuloseinstitusjoner var den føderale loven "Om forebygging av spredning av tuberkulose i Russland", resolusjonen fra den russiske føderasjons regjering om implementering av denne loven nr. 892 av 25. desember 2001, og ordren fra Russlands helsedepartement nr. 109 av 2. mars 2003. Basert på disse ble prinsippene for dispensærobservasjon av kontingenter ved tuberkuloseinstitusjoner revidert, antallet registrerte kontingenter ble redusert med nesten 1 million, og fitisiologenes oppmerksomhet ble rettet mot pasienter som trenger behandling. Følgende prinsipper danner grunnlaget for den nye dispensærgrupperingen:

• gyldigheten av å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen og utføre differensialdiagnostikk;
• gyldigheten og aktualiteten av avgjørelsen om klinisk kur av tuberkulose;
• bekreftelse av kurens varighet når man observerer pasienter i kontrollgrupper;
• gjennomføre behandlingskurer mot tilbakefall som angitt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Polikliniske observasjons- og registreringsgrupper for voksne

Det finnes flere grupper av dispensærobservasjon (GDN) og registrering (GDU) av voksne kontingenter av antituberkuloseinstitusjoner.

Dispensærobservasjonsgruppe 0 (GDN 0)

Denne gruppen inkluderer personer som trenger diagnostikk av tuberkuloseprosessens aktivitet (GDN 0A) og differensialdiagnostikk (GDN OB). Sykdommen diagnostiseres både hos pasienter som har søkt til en anti-tuberkuloseinstitusjon for første gang og hos de som tidligere har vært registrert. Varigheten av diagnostikkperioden og observasjonsperioden ved GDN 0 bør være 2–3 uker og ikke mer enn 3 måneder ved testterapi.

Etter slutten av diagnostikkperioden, dersom en aktiv form for tuberkulose oppdages, overføres pasienten til GDN I. Dersom en ikke-tuberkuløs sykdom eller inaktiv tuberkulose oppdages, fjernes pasienten fra registeret og sendes til en poliklinikk med passende anbefalinger. Personer registrert i GDN III, IV, som har behov for å bestemme aktiviteten til eksisterende forandringer, overføres ikke til GDN 0. Disse problemene løses under undersøkelse og observasjon av slike pasienter i samme registreringsgruppe.

Dispensærobservasjonsgruppe I (GDN I)

I GDN I er pasienter med aktive former for tuberkulose inkludert: i undergruppe IA - med nydiagnostisert sykdom, i IB - med tilbakefall av tuberkulose. Begge undergruppene er videre delt inn i 2, avhengig av tilstedeværelsen av bakteriell utskillelse hos pasienten: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) og IB (MBT-). I tillegg skilles undergruppe IB i denne gruppen ut for pasienter som spontant avbrøt behandlingen eller ikke ble undersøkt i tide ved slutten av behandlingsforløpet (dvs. behandlingsresultatet forble ukjent). Gruppen for registrering av pasienter med tuberkulose i luftveiene er betegnet som IA TOD, gruppen for registrering av pasienter med tuberkulose med ekstrapulmonale og lokalisasjoner - IA TVL.

Spørsmålet om registrering av nydiagnostiserte tuberkulosepasienter og fjerning av dem fra registeret avgjøres av den sentrale VKK eller den kliniske ekspertkommisjonen basert på presentasjon fra en farmasøyt eller relevant spesialist ved anti-tuberkuloseinstitusjonen (tuberkuloseavdelingen). Observasjonsvarigheten i GDN I bestemmes av tidspunktet for forsvinningen av tegn på aktiv tuberkulose i luftveiene, men den bør ikke overstige 24 måneder fra registreringsdatoen. Etter at tegn på aktiv tuberkulose forsvinner, anses behandlingen som fullstendig og effektiv, og pasienten, som klinisk helbredet, overføres til GDN III for senere overvåking av kurens stabilitet og begrunnelsen for overføring til gruppe III.

Dispensærobservasjonsgruppe II (GDN II TOD, GDN II TVL)

I GDN II observeres pasienter med aktive former for tuberkulose med kronisk sykdomsforløp, hovedsakelig med bakteriell utskillelse og destruktive forandringer. Gruppen inkluderer to undergrupper. I undergruppe IIA observeres pasienter som trenger intensiv behandling, ved hjelp av dette er det mulig å oppnå klinisk helbredelse og overføre pasienten til GDN III. Undergruppe BP inkluderer pasienter med en avansert prosess, som krever generell styrking, symptomatisk behandling og periodisk (hvis indisert) antituberkulosebehandling. Observasjonsperiodene i GDN II er ikke begrenset.

Kronisk forløp av aktive former for tuberkulose er et langvarig (mer enn 2 år) bølgelignende (avmattelse, forverring) sykdomsforløp, der kliniske, radiologiske og bakteriologiske tegn på aktiviteten i tuberkuloseprosessen vedvarer. Kronisk forløp av aktive former for tuberkulose oppstår på grunn av sen oppdagelse av sykdommen, utilstrekkelig og usystematisk behandling, trekk ved kroppens immuntilstand eller tilstedeværelsen av samtidige sykdommer som kompliserer tuberkuloseforløpet.

Overføring av pasienter som har fullført behandlingsforløpet uten destruktive endringer og bakteriell utskillelse fra GDN I til GDN II er ikke tillatt for å bekrefte kurens stabilitet. Dette er den grunnleggende forskjellen mellom GDN II i det nye overvåkingssystemet og det forrige.

Dispensaryregistreringsgruppe III (GDU III TOD. GDU III TVL)

I GDU III (kontroll) tas personer som er kurert for tuberkulose i betraktning, med større og mindre gjenværende endringer eller uten dem. GDU III er en gruppe med høy risiko for å utvikle tilbakefall av tuberkulose. I denne gruppen overvåkes stabiliteten av klinisk kurering og validiteten av denne diagnosen etter fullført observasjon i GDU I og II.

Observasjonsperioden avhenger av størrelsen på gjenværende endringer og forverrende faktorer, inkludert samtidige sykdommer. Observasjonsperioden for individer med store gjenværende endringer i nærvær av forverrende faktorer er 3 år, med små gjenværende endringer uten forverrende faktorer - 2 år, uten gjenværende endringer - 1 år.

I de senere årene har det blitt observert en økning i reaktivering av tuberkulose hos pasienter med GDU III. Økningen i antall tilbakefall skjer på den ene siden på grunn av en feilaktig vurdering av prosessens aktivitet (kurering) ved overføring til GDU III, og på den andre siden på grunn av selve reaktiveringen av sykdommen. I denne forbindelse er det tilrådelig å øke observasjonsperioden i GDU III til 5 år.

Apotekregistreringsgruppe IV (DRG IV)

GDU IV inkluderer personer i kontakt med pasienter med tuberkulose. Gruppen er delt inn i to undergrupper. Undergruppe IVA inkluderer personer i husholdningskontakt (familie, slektninger, leilighet) med en pasient med aktiv tuberkulose med etablert og ikke-etablert bakteriell utskillelse. Observasjonsperioden i denne gruppen er begrenset til ett år etter avsluttet effektiv behandling av pasienten med tuberkulose, opphold i fokus eller etter at pasienten døde av tuberkulose. Disse personene gjennomgår to kurer med kjemoprofylakse som varer i 3 måneder i løpet av det første året etter at smittekilden er oppdaget. En omfattende undersøkelse av personer i kontakt med en pasient med tuberkulose utføres to ganger i året.

Undergruppe IVB omfatter personer som har profesjonell og industriell kontakt med mennesker og dyr som er syke med tuberkulose, samt alle personer som har kontakt med bakterieutskillere på arbeidsplassen. Oppholdsvarigheten i IVB GDU bestemmes av arbeidsperioden under forhold med yrkesfare og industriell kontakt pluss 1 år etter at den er avsluttet. En omfattende kontrollundersøkelse utføres minst én gang i året. Personer som er inkludert i denne GDU-en anbefales generelle helsetiltak (helst på et sanatorium eller sykehjem). Kjemoprofylakse mot tuberkulose utføres i henhold til indikasjoner.

Grupper for dispensærobservasjon og registrering av barn

Denne grupperingen er ensartet for små barn, eldre barn og tenåringer. Gruppene av barn og tenåringer som er registrert på apoteket er delt inn i fem hovedgrupper.

Null gruppe (0)

Nullgruppen overvåker barn og ungdom som er henvist for å avklare arten av positiv følsomhet for tuberkulin og/eller for å utføre differensialdiagnostiske tiltak for å bekrefte eller utelukke tuberkulose av enhver lokalisasjon.

Første gruppe (I)

Gruppe I inkluderer pasienter med aktive former for tuberkulose av enhver lokalisering. Gruppen er delt inn i to undergrupper:

• undergruppe IA. Den inkluderer pasienter med utbredt og komplisert tuberkulose;
• undergruppe IB, inkludert pasienter med mindre og ukompliserte former for tuberkulose.

Andre gruppe (II)

Gruppe II inkluderer pasienter med aktive former for tuberkulose av enhver lokalisering og kronisk sykdomsforløp. Pasienter kan observeres i denne gruppen med fortsatt behandling (inkludert individuell) og i mer enn 24 måneder.

Tredje gruppe (III)

Gruppe III inkluderer barn og ungdom med risiko for tilbakefall av tuberkulose uansett lokalisering. Den inkluderer to undergrupper:

• Undergruppe IIIA. Den inkluderer nylig diagnostiserte pasienter med gjenværende posttuberkuloseforandringer;
• undergruppe IIIB, som inkluderer personer overført fra gruppe I og II, samt undergruppe IIIA.

Fjerde gruppe (IV)

Den fjerde gruppen omfatter barn og ungdom som er i kontakt med kilder til tuberkulosesmitte. Gruppen er delt inn i to undergrupper:

• Undergruppe IVA. Dette inkluderer personer som er i familie-, slektnings- og bostedskontakt med bakteriebærere, samt i kontakt med bakteriebærere på barne- og ungdomsinstitusjoner; barn og ungdom som bor på tuberkuloseinstitusjoners territorium:
• Undergruppe IVB. Den omfatter personer som har vært i kontakt med pasienter med aktiv tuberkulose uten bakteriell utskillelse; de som bor i familier med husdyroppdrettere som jobber på gårder med høy tuberkuloserisiko, samt i familier som holder husdyr med tuberkulose.

Femte gruppe (V)

Den femte gruppen omfatter barn og ungdom med komplikasjoner etter tuberkulosevaksiner. Det skilles mellom tre undergrupper:

• undergruppe VA, som inkluderer pasienter med generaliserte og utbredte lesjoner;
• undergruppe VB, som inkluderer pasienter med lokale og begrensede lesjoner;
• undergruppe VB. Den inkluderer individer med inaktive lokale komplikasjoner, både nylig identifiserte og de som er overført fra undergruppene VA og VB.

Sjette gruppe (VI)

Den sjette gruppen inkluderer personer med økt risiko for å utvikle lokal tuberkulose. Den inkluderer tre undergrupper:

• undergruppe VIA, som inkluderer ungdommer og ungdommer i den tidlige perioden med primær tuberkuloseinfeksjon (tuberkulinreaksjoner):
• undergruppe VIB. Den inkluderer tidligere infiserte barn og ungdom med en hyperergisk reaksjon på tuberkulin;
• undergruppe VIB, som inkluderer barn og ungdom med økende tuberkulinfølsomhet.

Definisjoner brukt i dispensærobservasjon og registrering av tuberkuloseaktivitet

Tuberkulose med tvilsom aktivitet. Dette begrepet refererer til tuberkuloseforandringer i lungene og andre organer, hvis aktivitet er uklar.

Aktiv tuberkulose. Aktiv tuberkulose er en spesifikk inflammatorisk prosess forårsaket av mykobakterier tuberkulose og bestemmes av kliniske, laboratorie- og stråle- (radiologiske) tegn. Pasienter med aktiv tuberkulose trenger behandling, diagnostikk, antiepidemiske, rehabiliterings- og sosiale tiltak.

Spørsmålet om registrering av nydiagnostiserte tuberkulosepasienter og fjerning av dem fra registeret avgjøres av Sentrale VKK (KEK) basert på innsending fra en apoteker eller relevant spesialist ved antituberkuloseinstitusjonen (tuberkuloseavdelingen). Antituberkuloseinstitusjonen varsler pasienten skriftlig om plassering under poliklinisk observasjon og opphør av observasjon, med en utfylt melding. Meldingsdatoene registreres i en egen journal.

Klinisk helbredelse er forsvinningen av alle tegn på aktiv tuberkulose som følge av hovedforløpet med kompleks behandling. Kriterier for effektiviteten av behandling av pasienter med tuberkulose:

• forsvinning av kliniske og laboratoriemessige tegn på tuberkuløs betennelse;
• vedvarende opphør av bakteriell utskillelse, bekreftet av mikroskopiske og kulturelle studier;
• regresjon av gjenværende radiologiske manifestasjoner av tuberkulose mot bakgrunn av tilstrekkelig behandling de siste 2 månedene.

Polyresistens av patogenet er resistensen til Mycobacterium tuberculosis mot to eller flere antituberkulosemedisiner, med unntak av samtidig resistens mot isoniazid og rifampicin.

Multippel medikamentresistens hos patogenet er resistensen til Mycobacterium tuberculosis mot virkningen av både isoniazid og rifampicin, uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av resistens mot andre antituberkulosemedisiner.

Monoresistens av patogenet er resistensen til Mycobacterium tuberculosis mot ett (hvilket som helst) antituberkulosemedisin.

Et epidemisk fokus (fokus for en smittsom sykdom) er stedet for smittekilden og det omkringliggende territoriet der spredning av smittestoffet er mulig. Personer som er i kontakt med smittekilden regnes som de som er i kontakt med bakterieutskilleren. Et epidemisk fokus regnes på pasientens faktiske bosted. Antituberkuloseinstitusjoner (avdelinger, kontorer) regnes også som et fokus for tuberkulosesmitte. På dette grunnlaget klassifiseres ansatte ved antituberkuloseinstitusjoner som personer i kontakt med bakterieutskillere og regnskapsføres under GDU IVB.

Bakterielle ekskretorer er pasienter med en aktiv form for tuberkulose, der Mycobacterium tuberculosis finnes i biologiske væsker og/eller patologisk materiale som skilles ut i det ytre miljøet. Pasienter med ekstrapulmonale former for tuberkulose klassifiseres som bakterielle ekskretorer dersom Mycobacterium tuberculosis finnes i fistelutflod, urin, menstruasjonsblod eller utflod fra andre organer. Slike pasienter anses som bakteriologisk farlige for andre. Pasienter som har Mycobacterium tuberculosis-vekst under punktering, biopsi eller dyrking av kirurgisk materiale, regnes ikke som bakterielle ekskretorer.

Pasienter er registrert som bakterieutskillere i følgende tilfeller:

• hvis det finnes kliniske og radiologiske data som indikerer aktiviteten til tuberkuloseprosessen. I dette tilfellet registreres pasienten selv om Mycobacterium tuberculosis oppdages én gang:
• ved dobbelt påvisning av mykobakterier tuberkulose ved hjelp av en hvilken som helst metode for mikrobiologisk undersøkelse i fravær av kliniske og radiologiske tegn på en aktiv tuberkuloseprosess. I dette tilfellet kan kilden til bakteriell utskillelse være endobronkitt, gjennombrudd av en kaseøs lymfeknute i bronkiens lumen eller forfall av en liten lesjon som er vanskelig å bestemme ved radiologisk metode, etc.

En enkelt påvisning av Mycobacterium tuberculosis hos pasienter ved III State Dispensary i fravær av kliniske og radiologiske symptomer som bekrefter reaktivering av tuberkulose, krever bruk av grundige kliniske, strålings-, laboratorie- og instrumentelle undersøkelsesmetoder på sykehus for å fastslå kilden til bakteriell utskillelse og tilstedeværelse eller fravær av tilbakefall av tuberkulose.

Alle pasienter med tuberkulose bør få sputum (bronkialskylling) og annen patologisk utflod grundig undersøkt minst 3 ganger med bakterioskopi og dyrkning før behandlingsstart. Kontrollmikrobiologiske og radiologiske undersøkelser utføres innen en måned fra behandlingsstart og gjentas én gang hver 2.-3. måned frem til observasjonstiden er avsluttet ved Statens tannklinikk I.

Opphør av bakteriell utskillelse (abacillasjon) - forsvinning av tuberkulosemykobakterier fra biologiske væsker som slippes ut i det ytre miljøet og patologisk utskillelse fra pasientens organer, bekreftet av to negative påfølgende (bakterioskopiske og kulturelle) studier med intervaller på 2-3 måneder etter den første negative analysen.

Ved destruktiv tuberkulose i fylte eller desinfiserte hulrom (inkludert etter thoraxplastikk og kavernotomi), fjernes pasienter fra epidemiologiske journaler 1 år etter at bakteriell utskillelse forsvinner.

Spørsmålet om å registrere pasienter som bakterieutskillere og fjerne dem fra dette registeret avgjøres av den sentrale VKK (KEK) etter presentasjon fra behandlende lege med sending av en tilsvarende melding til Rospotrebnadzor-senteret.

Resterende posttuberkuloseforandringer - tette forkalkede foci og foci av varierende størrelse, fibrøse arrdannelser og cirrhotiske forandringer (inkludert med resterende desinfiserte hulrom), pleuralag, postoperative forandringer i lunger, pleura og andre organer og vev, funksjonelle avvik bestemt etter at klinisk helbredelse er etablert.

Mindre restforandringer – enkeltstående (opptil 3 cm), små (opptil 1 cm), tette og forkalkede foci, begrenset fibrose (innenfor 2 segmenter). Store restforandringer – alle andre restforandringer.

Destruktiv tuberkulose er en aktiv form av tuberkuloseprosessen med tilstedeværelse av vevsforråtnelse, bestemt ved hjelp av stråleundersøkelsesmetoder. Hovedmetoden for å identifisere destruktive forandringer i organer og vev anses å være stråleundersøkelse (røntgen: kartleggingsrøntgenbilder i direkte og laterale projeksjoner, ulike typer tomografi, etc.). I tillegg er ultralydundersøkelse (US) av stor betydning ved tuberkulose av kjønnsorganene. Lukking (heling) av forråtnelseshulen er dens forsvinning, bekreftet ved tomografi og andre metoder for strålediagnostikk.

Progresjon er forekomsten av nye tegn på en aktiv tuberkuloseprosess etter en periode med forbedring eller en økning i eksisterende tegn på sykdommen når den observeres i GDN I og II før en diagnose av klinisk kur er stilt. Ved forverring og progresjon av tuberkulose observeres pasientene i de samme dispensære registreringsgruppene som de var i (GDN I, II). Forekomst av en forverring eller progresjon indikerer mislykket behandling og krever korrigering av den.

Tilbakefall er tegn på aktiv tuberkulose hos personer som tidligere har hatt denne sykdommen og ble kurert for den under observasjon ved GDU III, eller som ble fjernet fra registeret på grunn av bedring. Disse pasientene regnes ikke som nydiagnostiserte pasienter med tuberkulose. Reaktivering av tuberkulose som oppstår hos personer som har blitt spontant friske og ikke tidligere var registrert ved antituberkuloseapotek, regnes som et nytt tilfelle av sykdommen.

Hovedbehandlingen for pasienter med tuberkulose er et komplekst behandlingsforløp, inkludert intensive og støttende faser, og tar sikte på å oppnå klinisk helbredelse av den aktive tuberkuloseprosessen. Hovedbehandlingsmetoden er kombinert medikamentell behandling med antituberkulosemedisiner: samtidig administrering av flere antituberkulosemedisiner til pasienten i henhold til godkjente standardordninger og individuell korreksjon. Ved indikasjoner bør kirurgiske behandlingsmetoder brukes.

Forverrende faktorer er faktorer som bidrar til redusert motstand mot tuberkuloseinfeksjon, forverring av tuberkuloseprosessen og en bremsing i tilfriskningen. Forverrende faktorer inkluderer:

• medisinske faktorer: ikke-tuberkuløse sykdommer, patologiske tilstander, dårlige vaner;
• sosiale faktorer: stress, inntekt under eksistensminimum, dårlige boforhold, økt arbeidsmengde;
• profesjonelle faktorer: konstant kontakt med kilder til tuberkuloseinfeksjon.

Forverrende faktorer tas i betraktning når man observerer pasienter i registreringsgrupper, velger behandlingsform og utfører forebyggende tiltak:

Diagnoseutforming. Ved registrering av en pasient med aktiv tuberkulose (GDN I), formuleres diagnosen som følger: sykdommen (tuberkulose) navngis, klinisk form, lokalisering, fase og tilstedeværelse av bakteriell utskillelse angis. For eksempel:

• tuberkulose, infiltrativ, i øvre lungelapp i høyre lunge (S1, S2) i forfalls- og disseminasjonsfasen, MBT+;
• tuberkuløs spondylitt i brystryggen med ødeleggelse av virvellegemene TVIII-IX, MBT-;
• tuberkulose i høyre nyre, kavernøs, MBT+.

Ved overføring av en pasient til GDN II (pasienter med kronisk tuberkulose), angis den kliniske formen for tuberkulose som observeres ved overføringstidspunktet. Hvis det for eksempel ved registrering var en infiltrativ form for tuberkulose, og med et ugunstig sykdomsforløp har utviklet fibrøs-kavernøs tuberkulose i lungene (eller et stort tuberkulom med eller uten forfall gjenstår), bør den fibrøse-kavernøse formen for lungetuberkulose (eller tuberkulom) angis i overføringsrapporten.

Når en pasient overføres til kontrollgruppen (GDU III), formuleres diagnosen som følger: «klinisk helbredelse av en eller annen form for tuberkulose (den alvorligste diagnosen i løpet av sykdomsperioden er gitt) med tilstedeværelse av (store, mindre) gjenværende post-tuberkuloseforandringer i form av (arten og forekomsten av endringene er angitt)». For eksempel:

• klinisk kurering av spredt lungetuberkulose med tilstedeværelse av store gjenværende posttuberkuløse forandringer i form av en rekke tette små foci og utbredt fibrose i lungenes øvre lober;
• Klinisk kurering av pulmonalt tuberkulom med tilstedeværelse av store gjenværende endringer i form av en tilstand etter økonomisk reseksjon av øvre lapp (S1, S2) i høyre lunge.

For pasienter med ekstrapulmonale former for tuberkulose, formuleres diagnoser etter samme prinsipp. For eksempel:

• klinisk kur av tuberkuløs koksitt på høyre side med delvis svekkelse av leddfunksjon;
• Klinisk behandling av kavernøs tuberkulose i høyre nyre.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]