Opioider: avhengighet, symptomer og behandling

Bruk av opioider til medisinske formål, men uten tilsyn av helsepersonell og bruk av ikke-medisinske indikasjoner, kan føre til alvorlige konsekvenser med utviklingen av avhengighet. Det preges av et ekstremt sterkt incitament til å fortsette å ta opioider, utvikle toleranse når det er nødvendig å øke dosen for å oppnå den første effekten, og fysisk avhengighet, hvor alvorlighetsgraden øker med økende dose og brukstid.

Avhengighet av opioider øker raskt. Heroin er den mest brukte stoffet, bruken av opium er sjelden. Hyppigheten av avhengighet av reseptbelagte opioide analgetika, som morfin og oksykodon, øker med en viss økning i andelen mennesker som bruker dem til legale medisinske formål. I tillegg finner mange mennesker at bruken av opioider tillater dem å tolerere det de anser for å være uutholdelig stress i livet.

Fysisk avhengighet fører uunngåelig til videreføring av bruken av det samme opioidet eller relatert til det for å forhindre avlysning. Avskaffelsen av stoffet eller utnevnelsen av en antagonist forårsaker utviklingen av et karakteristisk tilbaketrekningssyndrom.

Den terapeutiske dosen som tas regelmessig i 2-3 dager kan føre til en viss toleranse og avhengighet, og når stoffet slutter, kan en person ha svake abstinenssymptomer som ikke er merkbare eller ligner influensa.

Pasienter med kronisk smerte som trenger langvarig bruk, bør ikke betraktes som rusmisbrukere, selv om de kan ha noen problemer med toleranse og fysisk avhengighet. Opioider forårsaker kryssoleranse, slik at pasientene kan erstatte ett legemiddel med en annen. Hos mennesker med utviklet toleranse kan symptomene på narkotikabruk uttrykkes litt, de kan fungere normalt i hverdagen, men å få et stoff er et konstant problem for dem. Toleranse for de ulike effektene av disse stoffene utvikler seg ofte ujevnt. For eksempel kan heroinbrukere være svært tolerante overfor euforiske og dødelige effekter av heroin, men de har redusert elever og forstoppelse.

[1], [2], [3], [4], [5],

Symptomer på avhengighet av opioider

Akutt forgiftning (overdose), karakterisert eufori, tidevann, kløe (spesielt for morfin), miose, døsighet, reduksjon av frekvens og dybde av pusting, hypotensjon, bradykardi, reduksjon i kroppstemperaturen.

Antyder tilstedeværelse av fysisk avhengighet som mulig om pasienten produserer tre eller flere injeksjoner per dag av opioider, hav e friske nålestikk er til stede symptomene og tegnene i urinen eller avbryt bestemt Gluck morfin-ronid (heroin metaboliseres til morfin konjugert med glukuronid og utgang). Siden heroin ofte inhaleres, kan en neseseptum perforeres.

Uttakssyndromet inneholder vanligvis symptomer og tegn på hyperaktivitet i sentralnervesystemet. Alvorlighetsgraden av syndromet øker med økningen i dosen av opioider og varigheten av avhengighet. Abstinenssymptomer begynner å vises etter 4 timer etter administrering av legemidlet, og heroin nå en topp i løpet av 72 timer. For bakgrunns angst knyttet til et ønske av stoffet, bør være rask pust i ro (> 16 pust per minutt), vanligvis med gjesping, svetting, tåreflod og rhinorrhea. Andre symptomer inkluderer mydriasis, piloereksjon (gåsehud), tremor, muskelrykninger, hetetokter og frysninger, muskelsmerter, anoreksi. Abstinenssymptomer hos pasienter som behandles med metadon (har en lengre halveringstid), utvikler saktere og tilsynelatende mindre alvorlig enn for heroin tilbaketrekning, selv om pasienter kan beskrive det som mer alvorlig.

Komplikasjoner av heroinavhengighet

Komplikasjoner av heroinavhengighet er assosiert med intoleranse av narkotika, karakteristiske trekk ved stoffet, overdosering eller oppførsel i tilstanden rusmiddelforgiftning. De viktigste komplikasjonene gjelder lunge-, bein- og nervesystemer; mulig utvikling av hepatitt, immunologiske endringer.

Det kan være aspirasjonspneumonitt, lungebetennelse, lungeabsess, septisk lungeemboli, atelektase. Det kan utvikle lungefibrose på grunn av talk granulomatose, dersom tabletterte opioidanalgetika injiseres. Kronisk heroinavhengighet fører til en nedgang i lungens livskapacitet og til en enkel eller moderat reduksjon i diffusjonskapasiteten. Disse effektene er forskjellige fra lungeødem, som kan utvikles med heroininjeksjon. Mange heroinbrukere røyker en pakke sigaretter om dagen eller mer, noe som gjør dem spesielt utsatt for ulike lungeinfeksjoner.

Det kan være viral hepatitt A, B, C. Kombinasjonen av viral hepatitt og ofte signifikant alkoholforbruk kan være viktig ved den store forekomsten av leverdysfunksjon.

Den mest hyppig påvirker bevegelseskomplikasjonen er osteomyelitt (spesielt den lumbale ryggraden), muligens som et resultat av hematogenous spredning av mikroorganismer som et resultat av ikke-steril injeksjon. Infektiøs spondylitt og sakrolitt kan forekomme. Når myositt ossificans (innføring av medikamentet i ulnar vene) brachialis muskelen skades ved feil betjening av kanyle, etterfulgt av erstatning av muskelmasse ligament forkalkning (vnekostnaya metaplasi).

Hypergammaglobulinemi, både IgG og IgM, observeres i omtrent 90% av addiktatene. Årsakene til dette er ikke klare, men antas trolig repeterende antigenstimulering på grunn av infeksjoner og daglige parenterale injeksjoner av fremmede stoffer. Hypergammaglobulinemi reduseres ved vedlikeholdsterapi med metadon. Pasienter som bruker heroin og andre intravenøse legemidler har en ekstremt høy risiko for HIV-infeksjon og AIDS. I lokalsamfunn hvor felles nåler og sprøyter brukes, er spredning av aids uheldig.

Nevrologiske forstyrrelser hos pasienter som bruker heroin er vanligvis ikke-infeksiøse komplikasjoner av koma og cerebral anoksi. Toksisk amblyopi kan observeres (sannsynligvis på grunn av forfalske erstatte heroin kinin), transvers myelitt, multippel mononevropati og polynevropati, Juliana-Barre syndrom. Cerebral innbefatter også sekundære komplikasjoner på grunn av bakteriell endokarditt (bakteriell meningitt, mykotisk aneurisme, hjerneabscess, Subduralt og epidural abscess), på grunn av viral hepatitt eller tetanus og akutt cerebral malaria, falciparum. Noen nevrologiske komplikasjoner kan være forbundet med allergiske reaksjoner på en blanding av heroin og urenheter.

Det kan være overfladisk kutan abscess, cellulitt, lymphangitt, lymfadenitt og flebitt på grunn av forurensede nåler. Mange heroinbrukere starter med subkutane injeksjoner og kan gå tilbake til denne administrasjonsmåten, når utprøvde cicatricial endringer gjør blodårene utilgjengelige. Når narkomaner når en fortvilelse, kan sårdannelse oppdages på atypiske steder. Forurensede nåler og narkotika kan forårsake bakteriell endokarditt, hepatitt og HIV-infeksjon. Disse komplikasjonene er ledsaget av hyppige injeksjoner. Siden heroinets styrke nylig er økt, begynner flere mennesker å inhalere og røyke heroin, noe som kan redusere problemene forbundet med mikrobiell kontaminering.

Komplikasjoner forbundet med bruk av heroin overføres ofte til fosteret fra mødre som bruker heroin. Siden heroin og metadon lett passerer gjennom placenta, blir barnet raskt fysisk avhengig. Mødre smittet med HIV eller hepatitt B kan overføre infeksjonen til barnet. Tidlig påvisning av gravide bør foreslå en bytte til vedlikeholdsterapi med metadon. Avholdenhet fra narkotika er sikkert bedre for barnet, men slike mødre går vanligvis tilbake til bruk av heroin og nekter prenatal omsorg. Senere fjerning av heroin eller metadon hos gravide kvinner kan forårsake for tidlig fødsel, slik at gravide kvinner med lengre svangerskapstid bedre kan stabilisere seg med metadon enn at risikoen tar et forsøk på å avskaffe opioider. Mødre på metadon vedlikeholdsterapi kan amme barnet sitt uten signifikante kliniske problemer hos spedbarnet, siden konsentrasjonen av legemidlet i melk er minimal.

Spedbarn født til mødre som er avhengige av opioider, kan oppleve tremor, høyt gråt, skjelving, kramper (sjelden), tachypnea.

[6], [7],

Behandling av avhengighet av opioider

Akutt bruk. Overdosering behandles vanligvis med en opioidantagonist av nalokson (fra 0,4 til 2 mg intravenøst), siden det ikke har noen egenskap til å undertrykke respirasjon. Det fjerner raskt fra ubevisst tilstand forårsaket av opioider. Siden noen pasienter blir agiterte, aggressive, etter at de forlater komatos tilstand, kan det være nødvendig med fysisk begrensning, som må påføres før bruk av antagonister. Alle pasienter med overdose skal innlegges og overvåkes i minst 24 timer, siden virkningen av naloxon er relativt kort. Også i flere timer kan respiratorisk depresjon gjenoppstå, spesielt når metadon brukes, noe som kan kreve en nyutnevnelse av metadon i denne perioden ved riktig dose. Uttalt pulmonalt ødem, som kan føre til dødsfall på grunn av hypoksi, blir vanligvis ikke stoppet av naloxon og dets tilknytning til overdose er uklart.

Kronisk bruk. Den kliniske behandlingen av heroinavhengige er ekstremt vanskelig. AIDS epidemien har ført en bevegelse for skadereduksjon, å finne hensiktsmessige måter å redusere skade forårsaket av medikamentet, uten opphør. For eksempel kan å gi rene nåler og sprøyter til injeksjon redusere spredningen av HIV-infeksjon. Til tross for dette bevis på skadereduksjon, har den amerikanske føderale finansieringen ikke inkluderer levering av sprøyter og nåler av narkomane som bruker intravenøse medikamenter. Andre strategier for skadereduksjon, slik som enkel tilgang til substitusjonsbehandling med metadon programmer eller buprenorfin, en alternativ støttestrategier, reduksjon av restriksjoner på uttalelsen av psykoaktive stoffer er mer vanlig i enkelte europeiske land enn i USA, hvor disse programmene er å anse som eggende til narkotikabruk.

Legen skal være fullt klar over føderal, regional og lokal lovgivning. Behandlingen er komplisert av behovet for å takle samfunnets holdning til behandling av avhengige pasienter (inkludert rettshåndhevelse, andre leger, helsearbeidere). I de fleste tilfeller bør legen sende en slik pasient til et spesialisert senter for behandling, i stedet for å prøve å behandle det selv.

For lovlig bruk av opioider i behandling av avhengighet lege må bekrefte eksistensen av fysisk avhengighet til opioider. Men mange pasienter som søker hjelp, bruker lavverdig heroin, noe som ikke kan forårsake fysisk avhengighet. Avhengigheten av lav grad av heroin (kan forekomme hos personer som tar opioidanalgetika lang tid) kan behandles med en langsom reduksjon av dosen ved å erstatte svake opioider (f.eks propoksyfenyl) eller bruken av benzodiazepiner (som ikke har noen kryss-toleranse med opioider) i avtagende doser.

Uttakssyndromet opphører i seg selv, og, selv om det er ekstremt ubehagelig, utgjør ikke en trussel mot livet. Mindre metabolske og fysiske avstøtningseffekter kan vare opptil 6 måneder. Om et slikt langvarig uttakssyndrom forverres, er det ikke klart. Pasientens oppførsel på jakt etter et stoff begynner vanligvis med de første symptomene på uttak, og sykehuspersonalet må være på vakt fordi pasienten vil prøve å få medisiner. Besøk av besøkende bør være begrenset. Mange pasienter med abstinenssymptomer har samtidig medisinske problemer som må diagnostiseres og behandles.

Metadonutskifting er den foretrukne metoden for avskaffelse av opioider hos alvorlig avhengige pasienter på grunn av den lange halveringstiden til metadon og mindre uttalt sedasjon og eufori. Metadon administreres internt i små mengder (vanligvis 15-40 mg 1 gang per dag), som forhindrer alvorlige abstinenssymptomer, men ikke nødvendigvis alle. Høyere doser gis dersom bevis for tilbaketrekning observeres. Doser på 25 mg eller høyere kan føre til tap av bevissthet hvis pasienten ikke utvikler toleranse. Etter å ha satt en passende dose, bør den gradvis senke, men ikke mer enn 20% per dag. Pasienter blir vanligvis irritert og ber om flere avtaler. Tilbaketrekningssyndromet forårsaket av metadon ligner på heroin, men utbruddet er mer gradvis og senere, 36-72 timer etter å ha stoppet bruken av legemidlet. Akutt abstinenssymptomer reduseres vanligvis i 10 dager, men pasienter snakker ofte om dyp muskel smerte. Svakhet, søvnløshet, vanlig angst forekommer ofte i flere måneder. Avskaffelsen av metadon hos narkomane som er en del av metadon-substitusjonsprogrammet kan være spesielt vanskelig, da metadon-dosen kan nå 100 mg / dag. Generelt bør avgiftning begynne med en dosereduksjon på opptil 60 mg 1 gang daglig i flere uker før du prøver fullstendig avgiftning.

Sentral adrenerg medisin klonidin kan stoppe nesten alle tegn på oppioidavtak. Sannsynligvis reduserer den sentrale adrenerge utvekslingen igjen gjennom stimulering av de sentrale reseptorene (i henhold til en lignende mekanisme reduserer klonidin blodtrykket). Klonidin kan imidlertid forårsake hypotensjon og døsighet og kansellering kan utløse angst, søvnløshet, irritabilitet, takykardi og hodepine. Clonidin kan hjelpe pasienter med heroin eller metadonavbrudd før de begynner oral naltrexonbehandling. En blandet opioidagonist-antagonistbuprenorfin kan også brukes vellykket for kansellering.

Støttende behandling av avhengighet av opioider

Det er ingen konsensus om langtidsbehandling for opioidavhengige pasienter. I USA er tusenvis av opioidavhengige pasienter på metadon-substitusjonsprogrammet, som er utviklet for å overvåke pasientens problemer ved å gi dem store doser oral metadon, slik at de kan være sosialt produktive. Metadon blokkerer effekten av injiserbar heroin og letter det lidenskapelige ønske om et stoff. I mange pasienter fungerer dette programmet. Den utbredte bruken av metadon provoserer imidlertid sosial og politisk utilfredshet, og mange spørsmålet om bruken av slik behandling.

Buprenorfin, en antagonistagonist, er tilgjengelig for vedlikeholdsbehandling av opioidavhengige pasienter og blir mer å foretrekke enn metadon. Det blokkerer reseptorer, derfor forhindrer det ulovlig bruk av heroin eller andre opioide analgetika. Buprenorfin kan foreskrives av spesialutdannede leger sertifisert av den føderale regjeringen. Vanlig dose er 8 eller 16 mg per tablett 1 gang per dag. For mange opioideavhengige, er dette alternativet å foretrekke for metadonprogrammet, da det eliminerer behovet for å besøke en klinikk som behandler metadonbehandling.

Levometadilacetat (LAAM) er et langtidsvirkende opioid, nær metadon. Hos noen pasienter som får LAAM, oppdages brudd på QT- intervallet . Derfor er bruken ikke godkjent, og pasienter som mottar det, er det bedre å oversette til metadonbehandling. LAAM brukes 3 ganger i uken, noe som reduserer kostnadene og problemet med daglig besøk til klienten eller tar medisiner hjemme. Dosen på 100 mg 3 ganger i uken er sammenlignbar med metadon i en dose på 80 mg en gang daglig.

Naltrexon, en oralt biotilgjengelig opioidantagonist, blokkerer virkningen av heroin. Har svake agonistegenskaper, og de fleste pasienter som er avhengige av opioider, tar frivillig det ikke. Den vanlige dosen er 50 mg en gang daglig eller 350 mg / uke, delt inn i 2 eller 3 doser.

Begrepet terapeutisk samfunn, pionerert av Daytop Village og Phoenix House, inkluderer ikke-rusmiddelbehandling for å bo i samfunnssentre hvor folk som bruker narkotika blir trent og omdirigert, noe som gjør at de kan bygge et nytt liv. Overnatting i sentrum varer vanligvis 15 måneder. Disse samfunnene hjelper, til og med forvandle noen pasienter. Imidlertid er nivået på innledende pensjonering svært høy. Hvor godt disse samfunnene jobber, hvor mange av dem skal være åpne, hvor mye de skal bli subsidiert av samfunnet, er fortsatt uklare.