Opioider: avhengighet, symptomer og behandling

Bruk av opioider til medisinske formål uten tilsyn av helsepersonell og enhver bruk for ikke-medisinske indikasjoner kan føre til alvorlige konsekvenser med utvikling av avhengighet. Det kjennetegnes av en ekstremt sterk trang til å fortsette å ta opioider, utvikling av toleranse, når en økning i dosen er nødvendig for å oppnå den første effekten, og fysisk avhengighet, hvis alvorlighetsgrad øker med økende dosering og bruksvarighet.

Opioidavhengighet øker raskt. Heroin er det mest brukte stoffet, mens opiumbruk er sjelden. Avhengighet av reseptbelagte opioid-smertestillende midler som morfin og oksykodon øker, med en viss økning i andelen personer som bruker dem til legitime medisinske formål. I tillegg opplever mange at bruk av opioider gjør dem i stand til å takle det de anser som uutholdelig livsstress.

Fysisk avhengighet fører uunngåelig til fortsatt bruk av det samme opioidet eller et beslektet stoff for å forhindre abstinenser. Abstinens fra stoffet eller administrering av en antagonist forårsaker utvikling av et karakteristisk abstinenssyndrom.

En terapeutisk dose tatt regelmessig i 2–3 dager kan føre til en viss toleranse og avhengighet, og når legemidlet seponeres, kan en person oppleve milde abstinenssymptomer som knapt er merkbare eller influensalignende.

Pasienter med kroniske smerter som krever langvarig bruk bør ikke betraktes som avhengige, selv om de kan ha noen problemer med toleranse og fysisk avhengighet. Opioider forårsaker krysstoleranse, slik at pasienter kan erstatte ett legemiddel med et annet. Personer som har utviklet toleranse kan ha få symptomer på rusmiddelbruk, er i stand til å fungere normalt i hverdagen, men har et vedvarende problem med å få tak i stoffet. Toleranse for de ulike effektene av disse stoffene utvikler seg ofte ujevnt. For eksempel kan heroinbrukere være svært tolerante for de euforiske og dødelige effektene av heroin, men fortsatt ha litenøyde pupiller og forstoppelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på opioidavhengighet

Akutt rus (overdose) kjennetegnes av eufori, rødme, kløe (spesielt for morfin), miose, døsighet, redusert pustefrekvens og -dybde, hypotensjon, bradykardi og redusert kroppstemperatur.

Fysisk avhengighet kan mistenkes hvis pasienten injiserer opioider 3 eller flere ganger daglig, har ferske injeksjonsmerker, har abstinenssymptomer og -tegn, eller har morfin glukuronid i urinen (heroin biotransformeres til morfin, konjugeres med glukuronid og skilles ut). Siden heroin ofte inhaleres, kan neseskilleveggen være perforert.

Abstinenssymptomer inkluderer vanligvis symptomer og tegn på CNS-hyperaktivitet. Alvorlighetsgraden av syndromet øker med økende opioiddose og varighet av avhengighet. Abstinenssymptomer starter 4 timer etter medisinadministrasjon og når en topp etter 72 timer for heroin. Angst forbundet med rusmiddeltrang etterfølges av økt respirasjonsfrekvens i hvile (>16 åndedrag per minutt), vanligvis med gjesping, svetting, tåreflod og rhinoré. Andre symptomer inkluderer mydriasis, piloereksjon (gåsehud), skjelvinger, muskelrykninger, hetetokter og kalde blinker, muskelsmerter og anoreksi. Abstinenser hos pasienter som tar metadon (som har lengre halveringstid) utvikler seg saktere og er mindre alvorlige i utseende enn heroinabstinenser, selv om pasienter kan beskrive det som mer alvorlig.

Komplikasjoner av heroinavhengighet

Komplikasjoner ved heroinavhengighet er relatert til uhygienisk administrering av stoffet, stoffets karakteristiske trekk, overdose eller atferd i en tilstand av ruspåvirkning. De viktigste komplikasjonene gjelder lunge-, skjelett- og nervesystemet; hepatitt og immunologiske forandringer er mulige.

Aspirasjonspneumonitt, lungebetennelse, lungeabscess, septisk lungeemboli og atelektase kan forekomme. Lungefibrose på grunn av talkumgranulomatose kan utvikles hvis opioidanalgetika injiseres i tablettform. Kronisk heroinavhengighet resulterer i redusert vitalkapasitet og en mild til moderat reduksjon i diffusjonskapasitet. Disse effektene er forskjellige fra lungeødemet som kan oppstå ved heroininjeksjon. Mange pasienter som bruker heroin røyker en eller flere pakker sigaretter per dag, noe som gjør dem spesielt utsatt for en rekke lungeinfeksjoner.

Viral hepatitt A, B og C kan forekomme. Kombinasjonen av viral hepatitt og ofte betydelig alkoholforbruk kan spille en rolle i den høye forekomsten av leverdysfunksjon.

Den vanligste muskel- og skjelettkomplikasjonen er osteomyelitt (spesielt i korsryggen), muligens på grunn av hematogen spredning av organismer fra usterile injeksjoner. Infeksiøs spondylitt og sakrolithiasis kan forekomme. Ved myositis ossificans (injeksjon av et legemiddel i cubitalvenene) blir brachialis-muskelen skadet av feil nålemanipulasjon, etterfulgt av erstatning av muskelleddbåndene med forkalket masse (ekstraossøs metaplasi).

Hypergammaglobulinemi, både IgG og IgM, observeres hos omtrent 90 % av rusavhengige. Årsakene til dette er uklare, men gjenspeiler sannsynligvis gjentatt antigenstimulering fra infeksjoner og daglig parenteral administrering av fremmede stoffer. Hypergammaglobulinemi reduseres ved vedlikeholdsbehandling med metadon. Pasienter som bruker heroin og andre intravenøse legemidler har en ekstremt høy risiko for HIV-infeksjon og AIDS. I lokalsamfunn der nåler og sprøyter deles, er spredningen av AIDS alarmerende.

Nevrologiske lidelser hos pasienter som bruker heroin er vanligvis ikke-infeksiøse komplikasjoner av koma og cerebral anoksi. Toksisk amblyopi (sannsynligvis på grunn av substitusjon av kinin med heroin ved forfalskning), transvers myelitt, ulike mononevropatier og polynevropatier, og Julian-Barré syndrom kan observeres. Cerebrale komplikasjoner inkluderer også de som er sekundære til bakteriell endokarditt (bakteriell meningitt, mykotisk aneurisme, hjerneabscess, subdural og epidural abscess), viral hepatitt eller tetanus, og akutt cerebral falciparummalaria. Noen nevrologiske komplikasjoner kan være forbundet med allergiske reaksjoner på en blanding av heroin og forfalskningsmidler.

Overfladiske hudabscesser, cellulitt, lymfangitt, lymfadenitt og flebitt på grunn av forurensede nåler kan forekomme. Mange heroinbrukere begynner med å injisere subkutant og kan gå tilbake til denne ruten når alvorlig arrdannelse gjør venene utilgjengelige. Når rusavhengige når et punkt av desperasjon, kan hudsår utvikle seg på uvanlige steder. Forurensede nåler og narkotika kan forårsake bakteriell endokarditt, hepatitt og HIV-infeksjon. Disse komplikasjonene følger med hyppige injeksjoner. Etter hvert som heroinens potens øker, sniffer og røyker flere heroin, noe som kan redusere problemene forbundet med mikrobiell forurensning.

Komplikasjoner forbundet med heroinbruk overføres ofte til fosteret fra heroinbrukende mødre. Fordi heroin og metadon lett krysser morkaken, blir fosteret raskt fysisk avhengig. Mødre som er smittet med HIV eller hepatitt B kan overføre infeksjonen til fosteret. Gravide kvinner som får diagnosen tidlig bør tilbys metadonvedlikeholdsbehandling. Avholdenhet er utvilsomt bedre for fosteret, men slike mødre går ofte tilbake til heroinbruk og nekter svangerskapsomsorg. Sen seponering av heroin eller metadon hos gravide kan forårsake for tidlig fødsel, så gravide kvinner i sene stadier av svangerskapet er bedre stabilisert med metadon enn å risikere opioidabstinenser. Mødre som får metadonvedlikeholdsbehandling kan amme spedbarnene sine uten merkbare kliniske problemer hos spedbarnet, siden legemiddelkonsentrasjonene i melk er minimale.

Spedbarn født av mødre som er avhengige av opioider kan oppleve skjelvinger, høylytt gråt, risting, anfall (sjelden) og takypné.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av opioidavhengighet

Akutt bruk. Overdose behandles vanligvis med opioidantagonisten nalokson (0,4 til 2 mg intravenøst) fordi den ikke har noen respirasjonsdempende egenskaper. Den reverserer raskt opioidindusert bevisstløshet. Fordi noen pasienter blir agiterte og aggressive etter å ha kommet ut av en komatøs tilstand, kan fysisk tvang være nødvendig før antagonister brukes. Alle pasienter med overdose bør legges inn på sykehus og observeres i minst 24 timer fordi nalokson har en relativt kort virkningsvarighet. Respirasjonsdepresjon kan også komme tilbake innen få timer, spesielt med metadon, noe som krever gjentatt metadonadministrasjon i en passende dose for den perioden. Alvorlig lungeødem, som kan føre til død på grunn av hypoksi, behandles vanligvis ikke med nalokson, og sammenhengen med overdose er uklar.

Kronisk bruk. Klinisk behandling av heroinavhengige er ekstremt vanskelig. AIDS-epidemien har ansporet skadereduksjonsbevegelsen, søken etter passende måter å redusere skaden forårsaket av narkotika uten å stoppe narkotikabruken. For eksempel kan det å tilby rene nåler og sprøyter til injeksjoner redusere spredningen av HIV. Til tross for disse bevisene for skadereduksjon, gir ikke føderal finansiering i USA nåler og sprøyter til intravenøse narkotikabrukere. Andre skadereduksjonsstrategier, som enkel tilgang til metadon- eller buprenorfin-substitusjonsprogrammer, alternative vedlikeholdsstrategier og reduserte restriksjoner på resepter for psykoaktive stoffer, er vanligere i noen europeiske land enn i USA, hvor disse programmene blir sett på som å oppmuntre til narkotikabruk.

Legen må være fullt klar over føderale, statlige og lokale lover. Behandling kompliseres av behovet for å håndtere samfunnets holdninger til behandling av avhengige pasienter (inkludert holdningene til politi, andre leger og helsearbeidere). I de fleste tilfeller bør legen henvise pasienten til et spesialisert behandlingssenter i stedet for å forsøke å behandle pasienten selv.

For at opioidmedisiner skal kunne brukes lovlig til å behandle avhengighet, må en lege være overbevist om at fysisk avhengighet av opioider eksisterer. Mange pasienter som søker hjelp bruker imidlertid lavgradig heroin, som kanskje ikke er fysisk avhengighetsskapende. Avhengighet av lavgradig heroin (som kan forekomme hos personer som har tatt opioidsmerter i lang tid) kan behandles ved å gradvis redusere dosen, erstatte med svake opioider (som propoksyfen), eller bruke benzodiazepiner (som ikke krysstolererer med opioider) i avtagende doser.

Abstinenser er selvbegrensende og, selv om de er ekstremt ubehagelige, ikke livstruende. Mindre metabolske og fysiske abstinenseffekter kan vedvare i opptil 6 måneder. Hvorvidt slik langvarig abstinens bidrar til tilbakefall er uklart. Narkotikasøkende atferd begynner vanligvis med de første abstinenssymptomene, og sykehuspersonalet bør være oppmerksomme på narkotikasøkende atferd. Besøkende bør begrenses. Mange pasienter med abstinenssymptomer har underliggende medisinske problemer som må diagnostiseres og behandles.

Metadonsubstitusjon er den foretrukne metoden for opioidabstinens hos sterkt avhengige pasienter på grunn av metadons lange halveringstid og mindre uttalte sedasjon og eufori. Metadon gis oralt i minimale mengder (vanligvis 15–40 mg én gang daglig), noe som forhindrer alvorlige abstinenssymptomer, men ikke nødvendigvis alle. Høyere doser gis hvis det er tegn på abstinenser. Doser på 25 mg eller mer kan forårsake bevisstløshet med mindre pasienten har utviklet toleranse. Når en passende dose er etablert, bør den gradvis reduseres med ikke mer enn 20 % per dag. Pasienter blir vanligvis irritable og ber om ytterligere doser. Abstinens fra metadon ligner på heroin, men starten er mer gradvis og forsinket, 36–72 timer etter opphør av bruk. Akutte abstinenssymptomer avtar vanligvis innen 10 dager, men pasienter rapporterer ofte dype muskelsmerter. Svakhet, søvnløshet og generalisert angst er vanlig i flere måneder. Abstinens fra metadon hos avhengige på metadonvedlikeholdsbehandling kan være spesielt vanskelig, da metadondosen kan være så høy som 100 mg/dag. Generelt bør avgiftning starte med en dosereduksjon til 60 mg én gang daglig i flere uker før full avgiftning forsøkes.

Det sentrale adrenerge legemidlet klonidin kan reversere så godt som alle tegn på opioidabstinens. Det reduserer sannsynligvis den sentrale adrenerge omsetningen sekundært til sentral reseptorstimulering (klonidin senker blodtrykket ved en lignende mekanisme). Klonidin kan imidlertid forårsake hypotensjon og døsighet, og abstinens kan føre til angst, søvnløshet, irritabilitet, takykardi og hodepine. Klonidin kan hjelpe pasienter med heroin- eller metadonabstinens før de starter oral naltreksonbehandling. Den blandede opioidagonist-antagonisten buprenorfin kan også brukes med hell ved abstinenser.

Vedlikeholdsbehandling for opioidavhengighet

Det er ingen enighet om langtidsbehandling for opioidavhengige pasienter. I USA er tusenvis av opioidavhengige pasienter i metadonvedlikeholdsprogrammer, som er utformet for å kontrollere pasientenes problemløsning ved å gi dem store doser oral metadon, slik at de kan være sosialt produktive. Metadon blokkerer effekten av injiserbar heroin og lindrer suget etter stoffet. For mange pasienter fungerer programmet. Den utbredte bruken av metadon har imidlertid provosert frem sosial og politisk uro, og mange stiller spørsmål ved nytten av behandlingen.

Buprenorfin, en agonist-antagonist, er tilgjengelig for vedlikeholdsbehandling av opioidavhengige pasienter og er i ferd med å bli et foretrukket valg fremfor metadon. Det blokkerer reseptorer, og motvirker dermed ulovlig bruk av heroin eller andre opioidsmerter. Buprenorfin kan foreskrives av spesialutdannede leger som er sertifisert av den føderale regjeringen. Vanlig dose er 8 eller 16 mg tablett én gang daglig. For mange opioidavhengige er dette alternativet å foretrekke fremfor et metadonprogram fordi det eliminerer behovet for å delta på en metadonvedlikeholdsklinikk.

Levomethadylacetat (LAAM) er et langtidsvirkende opioid som er nært beslektet med metadon. Noen pasienter som tar LAAM har vist seg å ha unormale QT-intervaller. Bruken er derfor ikke godkjent, og pasienter som får det, bør gå over til vedlikeholdsbehandling med metadon. LAAM administreres tre ganger i uken, noe som reduserer kostnadene og bryderiet med daglige klientbesøk eller å ta medisiner hjemme. En dose på 100 mg tre ganger i uken er sammenlignbar med metadon ved en dose på 80 mg én gang daglig.

Naltrekson, en oralt biotilgjengelig opioidantagonist, blokkerer effekten av heroin. Det har svake agonistegenskaper, og de fleste opioidavhengige pasienter tar det ikke frivillig. Vanlig dose er 50 mg én gang daglig eller 350 mg/uke, fordelt på 2 eller 3 doser.

Konseptet med terapeutiske fellesskap, som ble utviklet av Daytop Village og Phoenix House, innebærer rusfri behandling i bofellesskapssentre hvor rusmisbrukere blir utdannet og omorientert, slik at de kan bygge nye liv. Bofellesskapsopphold varer vanligvis 15 måneder. Disse fellesskapene hjelper, til og med forvandle, noen pasienter. Imidlertid er den initiale frafallsraten svært høy. Hvor godt disse fellesskapene fungerer, hvor mange som bør åpnes og hvor mye fellesskapet bør subsidiere dem, er fortsatt uklart.