Operasjoner for arterielle aneurismer og arteriovenøse misdannelser i hjernen

Kirurgisk behandling av arterielle aneurismer

Det finnes to fundamentalt forskjellige tilnærminger til kirurgisk behandling av aneurismer:

1. Tradisjonell intrakraniell tilgang med isolering av bærerarteriene og ekskludering av aneurismen fra den generelle blodstrømmen ved å avskjære halsen eller tvungen okklusjon av den aneurismebærende arterien (trapping). I sjeldne, spesielt komplekse tilfeller brukes innpakning av aneurismesekken med muskel eller spesielle syntetiske materialer (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulær metode, hvis essens er å utføre alle manipulasjoner som tar sikte på å slå av aneurismen inne i karet under kontroll av røntgenbilder. Permanent okklusjon av aneurismen oppnås ved å innføre enten et avtakbart ballongkateter eller spesielle mikrospiraler (spoler).

Den intrakranielle metoden for aneurismeeksklusjon er teknisk sett mer kompleks og traumatisk for pasienten, men når det gjelder pålitelighet inntar den en ledende plass.

Operasjonen innebærer å utføre en osteoplastisk kraniotomi, med vid åpning av basalcisternene med aspirasjon av cerebrospinalvæske, noe som gjør det mulig å redusere hjernens volum og forbedre tilgangen til arteriene i hjernebunnen. Ved hjelp av et operasjonsmikroskop og mikrokirurgisk utstyr isoleres først bærerarterien, deretter isoleres en eller to efferente arterier. Dette gjøres for å kunne bruke midlertidige klips i tilfelle intraoperativ ruptur av aneurismen. Hovedstadiet er isolering av aneurismehalsen. Aneurismens kropp, med unntak av gigantiske arterier, blir vanligvis ikke fjernet. Det er nok å bruke en klips på aneurismens hals, noe som pålitelig kobler den fra blodstrømmen. Selvkomprimerende, avtakbare fjærklemmer utviklet på 70-tallet av 1900-tallet av S. Drake og M. Yasargil brukes over hele verden.

Intrakranielle operasjoner kan være rekonstruktive og dekonstruktive. Alle kirurger streber etter å utføre rekonstruktive operasjoner som gjør at aneurismen kan slås av samtidig som alle afferente og efferente arterier bevares. I tilfeller der det, på grunn av særegenheter ved aneurismesekkens anatomiske plassering og form, er umulig å slå den av rekonstruktivt, utføres trapping, dvs. å slå av aneurismen sammen med den bærende arterien. Oftest ender en slik operasjon med hjerneinfarkt og utvikling av et alvorlig nevrologisk underskudd hos pasienten. Noen ganger, i slike situasjoner, foretrekker nevrokirurger å ikke slå av arterien, men å pakke aneurismen inn med muskler eller spesielle syntetiske materialer for å styrke veggen utenfra med den utviklende fibrosen som respons på fremmedlegemet.

Endovaskulære operasjoner utføres ved å føre et avtakbart ballongkateter inn i aneurismehulen gjennom halspulsåren (aneurismer i halspulsåren) eller gjennom lårarterien (aneurismer i vertebrobasilarbassenget). Spesielle ballongkatetre designet av FA Serbinenko brukes til å ekskludere aneurismen fra blodomløpet. Ballongen settes inn i aneurismehulen under røntgenkontroll og fylles med en hurtigherdende silikonmasse. Volumet av injisert silikon må samsvare nøyaktig med volumet av aneurismens indre hulrom. Overskridelse av dette volumet kan føre til ruptur av aneurismesekken. Injeksjon av et mindre volum vil ikke sikre pålitelig okklusjon av aneurismen. I noen tilfeller er det ikke mulig å ekskludere aneurismen med en ballong samtidig som arteriene opprettholdes åpen. I disse tilfellene er det nødvendig å ofre bærerarterien, ekskludere den sammen med aneurismen. Før aneurismen slås av, utføres en prøveokklusjon ved å introdusere en saltløsning i ballongen. Hvis det nevrologiske underskuddet ikke forverres innen 25–30 minutter, fylles ballongen med silikon og blir permanent liggende i hulrommet i den opprinnelige arterien, slik at den slås av sammen med aneurismen. I løpet av det siste tiåret har avtakbare mikrospiraler erstattet ballonger i de fleste klinikker. Det mest progressive produktet av ny teknologi har blitt elektrolytisk separerbare platinamikrospiraler. I august 2000 hadde mer enn 60 000 pasienter over hele verden blitt operert med denne metoden. Sannsynligheten for å utføre en rekonstruktiv operasjon med en spiral er betydelig høyere, og sannsynligheten for intraoperativ ruptur av aneurismen er lavere enn med en ballong.

Når man vurderer begge metodene, er det nødvendig å merke seg at den intrakranielle metoden har vært den ledende metoden til dags dato. Og denne metoden, som er mer pålitelig og kontrollerbar, bør brukes til de fleste operasjoner. Bare de aneurismene hvis direkte eksklusjon er forbundet med betydelig hjernetraume bør gjennomgå endovaskulære operasjoner.

Funksjoner ved kirurgisk teknikk ved fjerning av arteriovenøse misdannelser

Ekstirpasjon, eller fjerning av arteriovenøs misdannelse, er en av de mest komplekse operasjonene innen nevrokirurgi. Det krever ikke bare høy kirurgisk teknikk hos kirurgen og godt teknisk utstyr på operasjonsstuen (mikroskop, mikroinstrumenter), men også kunnskap om egenskapene ved ekstirpasjon. AVM kan ikke behandles som en svulst, den kan ikke fjernes i deler, det er nødvendig å nøyaktig skille de afferente arterielle karene fra dreneringsvenene, være i stand til å isolere, koagulere og krysse dem konsekvent. Blødning som oppstår under operasjonen fra AVM-karene kan forvirre en utrent kirurg, og enhver panikk under en slik operasjon er beheftet med alvorlige konsekvenser, inkludert død. Derfor må en kirurg som skal gjennom en så kompleks operasjon vite om alle dens egenskaper, mulige komplikasjoner og metoder for å håndtere dem.

Den første betingelsen er at du ikke kan gå til operasjon uten å ha en full oversikt over størrelsen på misdannelsen, dens plassering og alle blodtilførselskilder. En feil kan føre til at kirurgen uunngåelig støter borti veggene i AVM under operasjonen og skader dem. Et utilstrekkelig trepanasjonsvindu kompliserer kirurgens handlinger i stor grad og muliggjør en atraumatisk utført operasjon. Trepanasjonsvinduet bør være 1,5–2 ganger større enn den maksimale størrelsen på AVM.

Dura mater åpnes med et bueformet snitt som grenser til AVM på alle sider og overstiger dens dimensjoner med 1,5-2 cm. Ved konveksital plassering av AVM er det svært viktig å ikke skade dreneringsvenene, som ofte omrisser og skinner gjennom den tynne membranen. Å vende dura mater tilbake er også et viktig og ansvarlig øyeblikk. På den ene siden kan membranen loddes til dreneringsvenene og karene i AVM, og på den annen side kan membranens kar delta i blodtilførselen til AVM. Dette stadiet bør utføres ved hjelp av optikk, og hvis det ikke er mulig å enkelt skille membranen fra AVM-karene, bør den kuttes av med et grensesnitt og la den stå.

Det er viktig å vurdere grensene til misdannelsen korrekt, og at arachnoidea og pia mater koaguleres og dissekeres langs omkretsen over den forventede grensen. Dreneringsvenene bevares. De viktigste tilførselsårene er plassert i subaraknoidealcisternene eller dypt i sporene, slik at de kan isoleres med minimalt traume.

Når man bestemmer blodtilførselskildene, er det nødvendig å identifisere de viktigste og sekundære. Den arteriovenøse misdannelsen bør isoleres nær hovedblodtilførselskildene, men dreneringsvenene bør ikke være skadet eller frakoblet. Ved arteriovenøs misdannelse er det en viss balanse mellom inn- og utgående blod. Den minste hindring av blodutstrømningen fører uunngåelig til en kraftig økning i volumet av arteriovenøs vene, overstrekking av venøse kar og samtidig ruptur av flere av dem. Hvis ikke de overfladiske karene er skadet, men de intracerebrale, strømmer blodet inn i hjernen og subaraknoidealrommene, noe som forårsaker en kraftig prolaps av hjernen. For å unngå dette bør du kjenne til følgende regler:

1. AVM og de afferente arteriene er isolert i en avstand fra de viktigste dreneringsvenene.
2. Hvis de afferente arteriene og dreneringsvenene ligger nær hverandre, isoleres dreneringsvenen ved hjelp av mikroteknikk og inngjerdes med bomullsstrimler.
3. Hvis veneveggen blir skadet under ekstraksjonen og det oppstår kraftig blødning, kan den ikke kiles fast eller koaguleres. Det er nødvendig å påføre en bomullsstripe dynket i hydrogenperoksid på rupturstedet og trykke på den med en slikkepott slik at blødningen avtar, men blodstrømmen gjennom venen opprettholdes.
4. Koagulering eller avskjæring av venen vil redusere blodutstrømningen og føre til komplikasjonene beskrevet ovenfor, så det er bedre å vente lenger og oppnå fullstendig hemostase uten å stenge venen. Selv om blodet lekker forbi den polstrede jakken i starten, ikke forhast deg. Etter 5–10 minutter stopper blødningen vanligvis. Det er enda bedre å utføre hemostase med en hemostatisk svamp som «Spongostan».
5. Før man koagulerer den afferente arterien, er det nødvendig å forsikre seg om at det ikke er en vene, siden venen også fører skarlagenrødt blod. Men siden veneveggen er tynnere enn arterieveggen, er den også rødere i fargen enn arterien. Noen ganger er en turbulent blodstrøm gjennom den synlig under et mikroskop. Arterier har en mattere rosa farge. Under koagulasjon med svak strøm trekker veneveggen seg lett sammen, og en stor arterie er vanskelig å koagulere. Men dette er ikke nok til å identifisere arterien og venen nøyaktig. I tvilstilfeller kan en avtakbar vaskulær klips plasseres på den mistenkte arterien. Hvis det ikke er noen reaksjon, er det et arterielt kar. Hvis AVM, bokstavelig talt foran øynene dine, begynner å øke i volum og pulsasjonen øker, er en vene klippet, og klipsen bør fjernes umiddelbart.
6. Misdannelsen må isoleres fra alle sider, men først og fremst fra siden av blodforsyningskildene. I dette tilfellet fjernes hjernevevet som grenser til misdannelsens kropp med et fint sug, men på en slik måte at blodårene ikke skades. Alle sekundære arterier og vener som man møter underveis koaguleres og krysses suksessivt. Det kan være flere dusin slike kar. Hvis blødningen ikke oppstår fra misdannelsens kropp, men fra de afferente eller efferente karene opptil 1,5–2 mm i diameter, bør de koaguleres med bipolar pinsett.
7. Etter hvert som hovedfødeartærene stenges av, kan misdannelsen avta i størrelse og bli mørkere i fargen. Man bør imidlertid ikke hvile før AVM er fullstendig fjernet, da sekundærartærene som kan forårsake alvorlig blødning hvis misdannelsesveggen er skadet, ennå ikke er stengt av.
8. Når man fjerner en AVM, kan kirurgen la områdene i hjernesåret ligge ubemerket. Dette er spesielt farlig hvis den arterielle tilstrømningen til dem bevares, men utstrømningen er svekket. I disse tilfellene, umiddelbart etter fjerning av den arteriovenøse misdannelsen, kan hjernen begynne å "hovne opp" og blø fra veggene i hjernesåret. Det kan være flere kilder til blødning. Blødningsområder bør dekkes med bomullsstrimler, trykkes lett med en slikkepott og raskt begynne å resektere hjernesåret med sug rundt hver blødningskilde, og etter å ha funnet den ledende arterielle karet, koagulere eller klippe det.
9. Før såret lukkes, er det nødvendig å sikre påliteligheten til hemostasen, som anestesiologen kunstig skaper moderat arteriell hypertensjon for. Det er umulig å sy membranen mot en bakgrunn av lavt arterielt trykk. En rekke forfattere prøver å forklare den akutte hevelsen i hjernen etter fjerning av AVM med dens akutte hyperemi, på grunn av eliminering av "strålingskilden". Dette er spesielt farlig i tilfeller der de viktigste afferente arteriene er mer enn 8 cm lange. Yashargil er imidlertid overbevist om at akutt "hevelse" kun er en konsekvens av ikke-radikal ekstirpasjon av AVM.
10. Hvis du, til tross for alle forholdsregler, likevel stenger av dreneringsvenen for tidlig og volumnivået til den utløpende venen (AVM) har økt, bør du raskt redusere arterietrykket til 70–80 mm Hg. Dette kan forhindre flere rupturer i karene og gjøre det mulig å finne næringsarteriene og stenge dem av sekvensielt.
11. Hvis det oppstår flere rupturer av AVM-kar, ikke forhast deg med å koagulere dem, dette vil bare øke blødningen. Trykk på dem med bomullsstrimler dynket i hydrogenperoksid, og se så raskt som mulig etter næringsarterier og slå dem av. Bare slike taktikker vil redde pasientens liv.
12. Hvis kirurgen overvurderer sine evner og under operasjonen innser at han ikke vil være i stand til å utføre en radikal ekstirpasjon, kan han stoppe operasjonen hvis:
    • a) utstrømningen fra AVM ikke er svekket;
    • b) arteriell strømning til den er redusert;
    • c) hemostase er ideell selv mot bakgrunn av kunstig arteriell hypertensjon.
13. Delvis fjerning av en arteriovenøs misdannelse bør ikke forsøkes med vilje.
14. Når du skal opereres, bør du alltid tenke på mulig blodoverføring. Jo større AVM-en er, desto mer blod vil være nødvendig under operasjonen.
15. Blodtap på opptil 1 liter kan kompenseres med plasmaerstatningsløsninger, men stort blodtap krever blodoverføring. Vi anbefaler å ta 200 ml blod fra pasienten 1–2 ganger før operasjonen og gi det på nytt under operasjonen. Dette gjør det i de fleste tilfeller mulig å klare seg uten donorblod.
16. Radikaliteten til AVM-ekstirpasjonen indikeres av en endring i fargen på alle dreneringsvener: de blir mørk kirsebærfarget. Bevaring av minst én lys rød vene indikerer at operasjonen ikke er radikal.

Sammen med radikal ekstirpasjon av arteriovenøs misdannelse har den endovaskulære metoden for AVM-okklusjon blitt introdusert i de senere årene. For dette formålet introduseres forskjellige tromboserende stoffer i misdannelseskarrene. Tidligere var dette sammensetninger basert på klebende forbindelser - cyanoakrylater. Nå er den mest lovende embolin, som er en 10 % løsning av lavmolekylær lineær polyuretan i vannfri dimetylsulfoksid. Embolin forårsaker, når det er i kontakt med blod, rask utvikling av en trombe med fibril-elastisk konsistens. I de fleste tilfeller kan AVM utelukkes subtotalt (90-95 %), noe som er tilstrekkelig til å forhindre gjentatt ruptur. Endovaskulær okklusjon er mest indisert for pasienter med AVM i basalgangliene og pons, samt for gigantiske AVM av enhver lokalisering. I noen tilfeller utføres endovaskulær embolisering av AVM som det første trinnet før radikal ekstirpasjon. Dette oppnår en reduksjon i blodtap under åpen kirurgi.

Små og mellomstore misdannelser kan også koaguleres med en rettet protonstråle, men denne metoden kan bare brukes i klinikker utstyrt med en lineær akselerator. Av denne grunn er metoden ennå ikke mye brukt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]