Operasjoner i arterielle aneurysmer og arteriovenøse misdannelser i hjernen

Kirurgisk behandling av arterielle aneurysmer

Det er to fundamentalt forskjellige tilnærminger til kirurgisk behandling av aneurysmer:

1. Tradisjonell intrakraniell tilgang med utladning av støttende arterier og avstenging av aneurysmen fra den generelle blodstrømmen ved å klippe sin nakke eller tvungen okklusjon av den aneurysmbærende arterien (fangst). I sjeldne, spesielt komplekse tilfeller som omsluttes en aneurysmal sak med muskel eller spesielle syntetiske materialer (surgigel, tachocomb) brukes.
2. Den endovaskulære metoden, hvis essens består i å utføre alle manipulasjoner som er rettet mot å deaktivere aneurisme, inne i fartøyet under røntgenstyre. Konstant okklusjon av en aneurysm oppnås ved innføring av enten et avtagbart ballonkateter eller spesielle mikrocoils (spiraler).

Den intrakraniale metoden for å slå av aneurysmen er teknisk mer komplisert og traumatisk for pasienten, men tar det ledende stedet når det gjelder pålitelighet.

Operasjonen består i å utføre osteoplastic kraniotomi, bred beskrivelse av basale sisterner med aspirasjon av cerebrospinalvæske, noe som reduserer hjernevolum og bedre adgang til arteriene i bunnen av hjernen. Ved bruk av et operasjonsmikroskop og en mikrokirurgisk teknikk blir først bærerarterien isolert, deretter tildeles en eller to utstrømningsarterier. Dette er gjort for formålet med muligheten ved intraoperativ brudd i aneurysmen ved anvendelse av midlertidige klip. Hovedfasen er tildeling av aneurysmhalsen. Kroppen til en aneurisme, med unntak av gigantiske aneurismer, blir vanligvis ikke utryddet. Det er nok å pålegge et klips på aneurysmhalsen, og på en pålitelig måte slå den av fra blodstrømmen. Selvkrympende flyttbare fjærklemmer, utviklet på 70-tallet av XX-tallet av S. Drake og M. Yasargil, brukes over hele verden.

Intrakraniell operasjon kan være rekonstruktiv og dekonstruktiv. Alle kirurger har en tendens til å utføre rekonstruksjonsoperasjoner, noe som gjør det mulig å slå av aneurisme mens de beholder alle ledende og ledende arterier. I tilfeller der, på grunn av egenartene til den anatomiske beliggenheten og formen av aneurysmale sac, kan den ikke slås av rekonstruktivt; Slå av aneurismen sammen med arterien. Ofte slutter en slik operasjon med hjerneinfarkt og utvikling av et alvorlig nevrologisk underskudd i pasienten. Noen ganger i lignende situasjoner nevrokirurger foretrekker ikke å slå av arterien og aneurisme innhylle muskel eller spesielle syntetiske materialer for å styrke de utvendige veggene for å utvikle fibrose som svar på et fremmedlegeme.

Endovaskulær innføring av operasjoner utføres avtagbar ballongkateter inn i lumen av aneurismen gjennom arteria carotis communis (carotid aneurisme) eller gjennom den femorale (vertebrobasilær aneurisme basilære-pool). For å slå av en aneurisme fra blodstrømmen, brukes spesielle ballongkatetre til å designe F.A. Serbinenko. Ballongen injiseres i hulrommet av en aneurisme under røntgenkontroll, den er fylt med en hurtigherdende silikonmasse. Volumet av den injiserte silikonet skal nøyaktig tilsvare volumet av det indre hule av aneurysmen. Overskudd av dette volumet kan føre til brudd på aneurysmale sekken. Innføringen av et mindre volum vil ikke sikre en pålitelig okklusjon av aneurysmen. I noen tilfeller er det ikke mulig å slå av ballongens aneurisme mens du opprettholder patenen av arteriene. I disse tilfellene er det nødvendig å ofre den støttende arterien, slå den av med en aneurisme. Før du slår av aneurysmen, utføres en prøveekslusjon ved å sette saltvann inn i ballongen. Hvis det nevrologiske underskuddet ikke utdyper i løpet av 25-30 minutter, er ballongen fylt med silikon og permanent igjen i hulrummet til lagerarterien, og slår den av med en aneurisme. I det siste tiåret kommer erstatning av ballongene i de fleste klinikker med avtagbare mikroarmer. Det mest progressive produktet av ny teknologi er elektrolytisk separerte platinmikroarmer. I august 2000 ble mer enn 60.000 pasienter drevet av denne metoden over hele verden. Sannsynligheten for en rekonstruktiv operasjon ved hjelp av en spiral er mye høyere, og sannsynligheten for en intraoperativ ruptur av en aneurisme er lavere enn ved bruk av en ballong.

Ved å evaluere begge metodene skal det bemerkes at inntil nå er det ledende stedet okkupert av intrakranialet. Og denne metoden, som mer pålitelig og håndterbar, er det nødvendig å utføre de fleste operasjoner. Endovaskulær operasjon skal utføres bare de aneurysmer, hvor direkte avkobling er forbundet med signifikant traumatisering av hjernen.

Funksjoner av kirurgisk teknikk for utryddelse av arteriovenøse misdannelser

Ekstrudering, eller fjerning av arteriovenøs misdannelse, refererer til de mest komplekse operasjonene i nevrokirurgi. Det krever ikke bare kirurgisk kirurgisk teknikk og god teknisk utstyr i operasjonen (mikroskop, mikroinstrument), men også kunnskap om ekstrusjonsegenskapene. Å AVM kan ikke behandles som en svulst, det kan ikke fjernes i deler, du må nøyaktig skille de ledende arterielle karene fra dreneringsårene, kunne sekventielt isolere dem, koagulere og krysse. Blødningen som oppstår under operasjon fra AVM-fartøyene, kan uforberedt kirurg være forvirrende, og enhver panikk i en slik operasjon har mange alvorlige konsekvenser, opp til et dødelig utfall. Derfor, en kirurg som går til en slik kompleks operasjon, må du vite om alle dens funksjoner, mulige komplikasjoner og metoder for å håndtere dem.

Den første tilstanden er at du ikke kan gå til kirurgi uten å ha en fullstendig ide om størrelsen på misdannelsen, dens plassering og alle kilder til blodtilførsel. Feilen kan føre til at kirurgen under operasjonen uunngåelig møter AVM-veggene og skader dem. Mangelfullt trepanasjonsvindu med stor størrelse kompliserer kirurgens handlinger og muliggjør atraumatisk operasjon. Trepanasjonsvinduet skal være 1,5-2 ganger større enn AVMs maksimale størrelse.

Dura mater åpnes buede kutt spredning på alle sider av AVM og overstiger dens størrelse 1,5-2 cm. Convexital plassering av AVM er meget viktig ikke å skade de drenerende årer, som ofte er formet og overføring gjennom det avsmalnende huden. Eversion av dura er også et viktig og viktig øyeblikk. På den ene side, kan konvolutten være loddet til de drenerende årer og AVM fartøy, og på den andre - Beholdere skall kunne delta i blodtilførselen til AVM. Dette trinnet skal utføres ved hjelp av optikk, og hvis det ikke er mulig å enkelt skille konvolutten fra AVM-fartøyene, skal den kuttes av og forlates med grensesnittet.

Det er viktig å korrekt vurdere grensene for misdannelse og over perimeteren til omkretsen, koagulerte og dissekerte arachnoid og myke skjell. Drenerende vener fortsetter. De viktigste fôringsårene ligger i subarachnoidale cisterner eller dype i furene, slik at de kan isoleres med minimalt traume.

Ved å bestemme kildene for blodtilførsel, er det nødvendig å skille mellom dem hoved- og sekundære. Initiering av arteriovenøs misdannelse bør være nær hovedkildene for blodtilførsel, men du kan ikke skade og slå av dreneringsårene. AVM finnes en balanse mellom innkommende og flyter blod, blodet utstrømningen minste vanskelighet fører uunngåelig til en kraftig økning i volum AVM, hyperinflasjon hennes årer og samtidig bryte av flere av dem. Hvis ikke overflatefartøyene er skadet, men intracerebrale, så springer blod inn i hjernen og subarachnoide mellomrom, noe som forårsaker en kraftig forlengelse av hjernen. For å unngå dette, bør du vite følgende regler:

1. AVM er tildelt og leder arterier i avstand fra de viktigste dreneringsårene.
2. Hvis de ledende arteriene og dreneringsårene ligger nært, ved hjelp av mikroteknologi, blir dreneringsvenen utskilt og inngjerdet med bomullsstrimler.
3. Hvis venøs veggen blir skadet under isolasjon og blødning er alvorlig, kan du ikke klatre eller koagulere det. Det er nødvendig å feste en wadded strip fuktet med hydrogenperoksid og trykk den med en spatel slik at blødningen senkes, men blodstrømmen gjennom venen er bevart.
4. Koagulering eller klipping av venen vil føre til en reduksjon i utstrømningen av blod og komplikasjonene som allerede er beskrevet, så det er bedre å vente og oppnå fullstendig hemostase uten å slå av venen. Selv om den første gangen blodet siver forbi den quiltede jakken, ikke haste. Etter 5-10 minutter stopper blødningen vanligvis. Det er enda bedre å utføre en hemostase med en hemostatisk svamp som "Spongostan".
5. Før koagulering av den ledende arterien, må du sørge for at dette ikke er en vene, fordi og skarlet blod strømmer gjennom venene. Men siden venøs veggen er tynnere enn arterievegget, er den mer rød i fargen enn arterien. Noen ganger kan en turbulent strøm av blod ses gjennom mikroskopet. Arterier har en svak rosa farge. Med koagulasjon med en svak strøm, er venøs veggen lett kontraheret, og en stor arterie er dårlig utsatt for koagulasjon. Men dette er ikke nok til å nøyaktig identifisere arterien og venen. I tilfelle du er i tvil, kan du sette en avtagbar vaskulær klips på den formodede arterien. Hvis ingen reaksjon fulgte, så er det et arterielt fartøy. Hvis AVM, bokstavelig talt, begynner å øke i volum og pulsasjonen øker, ble venen klippet og klippet bør fjernes umiddelbart.
6. Det er nødvendig å skille mellom misdannelser fra alle sider, men først og fremst fra blodkilder. I dette tilfellet reservert en tynn sug i hjernevævet, som ligger før misdannelsens kropp, men for ikke å skade sine fartøy. Alle sekundære arterier og blodårer som oppstår på banen, blir sekvensielt koagulert og krysser. Slike fartøy kan være flere dusin. Hvis blødning ikke oppstår fra misdannelsens kropp, men fra de ledende eller trekkende karene til 1,5-2 mm i diameter, skal de koaguleres med bipolare pincett.
7. Som de viktigste fôringsårene er slått av, kan volumet av misdannelse reduseres og fargen blir mørkere. Men det skal ikke hvile før AVM er fjernet helt, fordi Sekundære arterier som kan forårsake alvorlig blødning når malformasjonsvegget er skadet, er ikke slått av.
8. Når du fjerner AVM, kan kirurgen ubemerket hennes områder i hjernens substans. Spesielt er det farlig hvis arteriell tilstrømning til dem er bevart, og utløpet er forstyrret. I disse tilfellene, umiddelbart etter fjerning av arteriovenøs misdannelse, kan "oppblåsthet" av hjernen og blødning fra hjernens sår begynne. Det kan være flere kilder til blødning. Blødende områder må dekke med bomull strimler, trykk lett med en slikkepott og raskt begynne sekvensielt rundt hver kilde for blødning, resect suge medulla og finne ledende siell arterie fartøy koagulere eller klipirovat det.
9. Før lukking av såret, må du sørge for at hemostase er pålitelig, som bedøvelsen kunstig oppretter en mild arteriell hypertensjon. Du kan ikke syke skallet mot en bakgrunn av lavt blodtrykk. En rekke forfattere prøver å forklare akutt hevelse i hjernen etter fjerning av AVM ved akutt hyperemi, på grunn av eliminering av kilden til "åpenbaring". Spesielt er det farlig i de tilfellene når de viktigste ledende arteriene har en lengde på mer enn 8 cm. Yashargil er imidlertid overbevist om at akutt "hevelse" bare er en konsekvens av ikke-radikal utryddelse av AVM.
10. Hvis du, på tross av alle forholdsregler, fortsatt for tidlig slår av dreneringsvenen og AVM økes i volum, bør du raskt senke blodtrykket til 70-80 mmHg. Dette kan forhindre flere ruptures av sine fartøy og lar deg finne fostre arterier og konsekvent slå dem av.
11. Hvis det ikke har skjedd flere utbrudd av AVM-fartøy, ikke haster for å koagulere dem, dette vil bare øke blødningen. Trykk dem med bomullsstrimler fuktet med hydrogenperoksid, og så snart som mulig lete etter å mate arterier og slå dem av. Bare slik taktikk vil redde pasientens liv.
12. Hvis kirurgen overvurderer hans evner og under operasjonen innså at han ikke kan produsere radikal utryddelse, kan han stoppe operasjonen hvis:
    • a) utløpet fra AVM har ikke blitt krenket
    • b) den arterielle tilstrømningen til den er redusert;
    • c) hemostase er ideell selv mot bakgrunnen av kunstig arteriell hypertensjon.
13. Du kan ikke med vilje gå for delvis fjerning av arteriovenøs misdannelse.
14. Når du går til kirurgi, må du alltid tenke på mulig blodtransfusjon. Jo større AVM-størrelsen er, jo mer blod vil være nødvendig under operasjonen.
15. Blodtap på opptil 1 liter kan kompenseres av plasmautskiftingsløsninger, men stort blodtap krever blodtransfusjon. Vi anbefaler at blodprøven tas opp til 200 ml hos pasienten før operasjonen 1-2 ganger, og reinfusjon skal utføres under operasjonen. Dette tillater i de fleste tilfeller uten donorblod.
16. Radikaliteten til utryddelse av AVM er indikert ved en endring i fargen på alle dreneringsårer: de blir mørk kirsebærfarget. Bevaring av minst en lys rød åre indikerer en ikke-kirurgisk operasjon.

Sammen med radikal utryddelse av arteriovenøs misdannelse, har endovaskulær okklusjon av AVM blitt innført de siste årene. Til dette formål blir det innført forskjellige trombi-stoffer i malformasjonskarene. Tidligere var disse sammensetninger basert på limforbindelser - cyanokrylater. Nå er det mest lovende embolin, som er en 10% løsning av lineær polyuretan med lav molekylvekt i vannfritt dimetylsulfoksid. Embolin ved kontakt med blodet forårsaker rask utvikling av trombus-fibrillar-elastisk konsistens. I de fleste tilfeller kan AVM slås av subtotalt (90-95%), dette er nok til å hindre gjentatt brudd. Endovaskulær okklusjon er mest indikert hos pasienter med AVM subcortical ganglia og en bro, samt med gigantisk AVM på alle steder. I en rekke tilfeller utføres endovaskulær embolisering av AVM som den første fasen før den radikale utryddelsen. Dette oppnår en reduksjon i blodtap under en åpen kirurgi.

Malformasjoner av små og mellomstore volum kan også koaguleres av en rettet protonstråle, men anvendelsen av denne metoden er bare mulig i klinikker som er utstyrt med en lineær akselerator. I denne forbindelse har metoden ennå ikke funnet bred søknad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]