Falsk aneurisme

En falsk aneurisme (pseudoaneurisme, pulserende hematom, PA) er en forbindelse mellom lumen i en arterie og det tilstøtende bindevevet, noe som fører til dannelsen av et hulrom fylt med blod. Hematomhulrommet inneholder ikke strukturene til den normale arterieveggen (media og adventitia), noe som skiller det fra en ekte aneurisme. Mekanismen for PA-dannelse er resorpsjon av en trombe som dekker punkteringsstedet. [ 1 ]

Sanne og falske aneurismer

Både ekte og falske aneurismer har mye til felles – spesielt manifesterer begge patologiene seg nesten identisk. Imidlertid er en ekte aneurisme en patologisk vaskulær ekspansjon, spindelformet eller sakkulær. En falsk aneurisme er et resultat av blodlekkasje etter at et kar er skadet. I de fleste tilfeller indikerer pasientens historie med pseudoaneurisme kateterisering, invasive vaskulære prosedyrer, traumer, lokale inflammatoriske eller tumorprosesser som kan skade arterieveggen.

Så er hovedforskjellene mellom de to patologiene som følger:

1. En ekte aneurisme er en utvidelse av det vaskulære lumen, mens en falsk aneurisme er en ansamling av blod utenfor den berørte arterien.
2. I begge tilfeller er patologisk ekspansjon av et allerede dannet patologisk fokus mulig, men den falske aneurismen brister ikke ved en slik ekspansjon.
3. Dødeligheten fra ekte aneurismer er mye høyere enn fra falske aneurismer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Den mest typiske lokaliseringen av et falskt aneurisme er halspulsåren, arteria vertebralis (ekstra- og intrakraniell). Generelt kan patologien påvirke ethvert arterielt kar - fra lårbensarterien (ved koronarkateterisering) til det vaskulære nettverket i bukhulen (ved pankreatitt).

Hos de fleste pasienter dannes en falsk aneurisme fra adventitia, den tynne ytre vaskulære membranen og det dannede blødningsfokuset.

Utviklingsfrekvensen er fra 0,1–0,2 % ved diagnostisk koronarangiografi og opptil 0,5–6,3 % (i gjennomsnitt 1 %) ved PCI. Tidspunktet for dannelse av blødningsfokus er fra 14 dager til 10 år, men oftest utvikler patologien seg innen en måned fra det øyeblikket karet ble skadet.

Menn i middelaldrende og eldre alder har større sannsynlighet for å bli syke (forholdet er omtrent 6:4).

Fører til Falsk aneurisme

En falsk aneurisme er i alle tilfeller et resultat av en eller annen skade på karveggen – det vil si traume, fra utsiden eller fra innsiden.

Slike skader kan oppstå under medisinske prosedyrer, som for eksempel angiografi, når en lege injiserer et kontrastmiddel i et kar ved hjelp av et spesielt kateter. I en slik situasjon kan uforsiktighet føre til intravaskulær skade.

Etter hvert som purulent-inflammatoriske prosesser sprer seg, kan de også påvirke arterielle kar: veggene deres "smelter" i kontaktområdet med betennelsessonen, blod strømmer ut, og et blødningssted dannes.

Det er også umulig å benekte muligheten for mikroskopisk skade på arterien under operasjonen, samt som følge av ytre påvirkninger. Ofte er dannelsen av falske aneurismer en konsekvens av trafikkulykker, alvorlige blåmerker og idrettsskader.

En falsk aneurisme kan også dannes mot bakgrunnen av en ekte aneurisme: karveggen blir tynnere, mikroskader oppstår, og som et resultat dannes et blødningssted.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for utvikling av et falskt aneurisme inkluderer bruk av en introducer med større diameter, en kombinasjon av antitrombotiske legemidler, lengre prosedyrevarighet, vanskeligheter med å utføre en lårbensarteriepunksjon og pasientens anatomiske trekk.

Følgende faktorer predisponerer også for utviklingen av en falsk aneurisme:

• utførelse av kirurgisk inngrep på et kar, medisinsk kateterisering (arteriell manipulasjon ved bruk av kateter);
• stump traume - for eksempel et blåmerke fra en trafikkulykke, et fall eller et direkte slag, under idrettstrening;
• smittsomme og inflammatoriske prosesser i kroppen;
• høyt blodtrykk;
• svulstprosesser;
• ukontrollert eller uberettiget bruk av visse medisiner.

Patogenesen

Blødning oppstår som følge av traumatiske skader eller ulike patologiske tilstander. I en aktiv patologisk prosess blir et blodkar skadet på innsiden eller utsiden, blodansamling fører til kompresjon av nærliggende vev og strukturer, og individuelle organer lider.

En falsk aneurisme kan ha forskjellige størrelser. Høyt blodtrykk, langvarig bruk av medisiner som påvirker blodkoagulasjonen og tumorprosesser spiller en ugunstig rolle i utviklingen av patologien.

Dannelsen av falske aneurismer i hjernen er spesielt farlig. Den vanligste årsaken til dette fenomenet er kranio-cerebralt traume, som forårsaker en hel rekke lidelser knyttet til hjernefunksjonen. Siden kraniet er en sterk beinstruktur, er det ikke i stand til å strekke seg og endre volum. Dette medfører at det falske aneurismen skaper overtrykk på hjerneområdene, cerebrospinalvæsken og hjernens vaskulære nettverk. Dette forverrer pasientens patologiske tilstand betydelig.

Alle de ovennevnte prosessene er sammenkoblet. Det videre utfallet av en falsk aneurisme avhenger av hematomets volum, dets lokalisering og tilstedeværelsen av lidelser i nærliggende strukturer, organer og systemer.

Symptomer Falsk aneurisme

Hos de fleste pasienter har en falsk aneurisme få uttalte kliniske manifestasjoner, det er ingen kraftig ekstern blødning, så problemet kan forbli ubemerket i lang tid. Hovedsymptomet er en karakteristisk lyd som øker med pulsering og kan bare bestemmes ved auskultasjon.

For eksempel manifesterer aortafals aneurisme seg:

1. takykardi;
2. svimmelhet, pustevansker;
3. brystsmerter;
4. kortvarig bevissthetssvekkelse.

Hvis den falske aneurismen er liten, kan det være helt uten symptomer. Det kliniske bildet viser seg når blødningsstedet begynner å presse på nærliggende strukturer.

Ventrikulær aneurisme manifesterer seg:

• pustevansker, spesielt når man ligger nede;
• rask pust;
• tørrhoste som ikke gir lindring;
• blåaktig hud;
• hevelse i beina;
• væskeansamling i bukhulen.

Med en falsk aneurisme i lårbensarterien kan følgende oppstå:

• smerteopplevelser, med en tendens til å øke med fysisk aktivitet;
• noen ganger – bestråling av smerte i lyskeområdet;
• pulserende følelse i lårbensarterien;
• nummenhet i beina;
• krampaktige muskelrykninger;
• blåaktig fargetone på huden på føttene.

De første tegnene avhenger i stor grad av plasseringen av den falske aneurismen. Imidlertid er de vanligste symptomene i alle tilfeller pulsering av det patologiske fokuset og smerte. Ofte observeres blekhet og cyanose i huden. [ 13 ]

Skjemaer

En falsk aneurisme er i de fleste tilfeller traumatisk og kan påvirke forskjellige typer kar. Avhengig av dette skilles arterielle, venøse og kombinerte arteriovenøse falske aneurismer. Det finnes også en klassifisering avhengig av lokaliseringen av det patologiske fokuset:

• En falsk aortaaneurisme kan oppstå i bukregionen, som går gjennom den nedre delen av magen, eller i thoraxregionen, som ligger i brystet.
• En falsk aneurisme i lårbensarterien kan påvirke enhver del av karet som befinner seg i området fra den øvre tredjedelen av låret innenfor lårbenstrekanten. Arterien i den midtre delen av låret er dekket av sartoriusmuskelen, og i den nedre delen går den i adduktorkanalen.
• En falsk aneurisme i hjertet (ventrikken) dannes når den infarktrammede hjertemuskelen blir skadet og det dannes et hulrom i perikardadhesjonene. Venstre ventrikkel er vanligvis påvirket, og veggen, omsluttet av det omkringliggende perikardiet, brister. En falsk aneurisme i venstre ventrikkel er vanligvis lokalisert på dens bakre overflate (den fremre septale delen er et vanlig sted for en ekte aneurisme i hjertet).
• En falsk aneurisme i underekstremitetene kan oppdages i aortoiliaca-, femoropopliteala eller popliteal-tibialsegmentet. Flere (flernivå) lesjoner observeres ofte – for eksempel når en falsk aneurisme i lysken ikke er den eneste, og lignende foci diagnostiseres langs hele karets lengde. I de fleste tilfeller oppdages problemet i poplitealfossa: en falsk aneurisme i poplitealaarterien er en av de vanligste variantene av slike patologier i det perifere vaskulære nettverket. Poplitealaarterien er et hovedkar som går fra underlåret til overbenet.

Komplikasjoner og konsekvenser

Utfallet av en falsk aneurisme avhenger av formasjonens størrelse, dens tendens til å øke og hvor raskt det er nødvendig å søke medisinsk hjelp. Hvis den patologiske prosessen ikke behandles, kan det oppstå ulike komplikasjoner, for eksempel:

• ruptur av et blodopphopningssted med påfølgende blødning i vevet;
• infeksjon av det patologiske fokuset, utvikling av en smittsom og inflammatorisk prosess med videre spredning til den tilstøtende vaskulære veggen;
• dannelse av en fistel med omkringliggende strukturer (vev, organer);
• trombedannelse i området med blodopphopning med påfølgende inntreden av koagulen i sirkulasjonssystemet.

For å unngå slike komplikasjoner anbefales det ikke å utsette legen eller ignorere reseptene hans.

Diagnostikk Falsk aneurisme

De fleste pasienter med falsk aneurisme i den innledende fasen blir henvist til en terapeut eller allmennlege i stedet for en nevrolog eller kirurg. Hvis legen mistenker vaskulær patologi, basert på plagene og annen innsamlet informasjon, blir pasienten henvist til en spesialist for videre diagnostikk.

Nevrologen vurderer den nevrologiske statusen basert på indikasjonene (undersøker, kontrollerer refleksaktivitet). Deretter foreskriver laboratorietester:

• generell klinisk blodprøve med leukocyttformel (for å vurdere den generelle tilstanden til det hematopoietiske systemet og kroppen som helhet);
• vurdering av protrombin-, fibrinogen- og antitrombin III-indikatorer;
• vurdering av aterogenitetskoeffisienten (totalt kolesterol og HDL), lipidprofilindikatorer og hovedmarkørene for aterosklerose.

Blod tas om morgenen på tom mage, mens man opprettholder et drikkeregime. Ingen spesiell forberedelse er nødvendig.

Instrumentell diagnostikk er oftest representert av følgende studier:

• Computertomografi – muliggjør visualisering av en falsk aneurisme, dens volum og vurdering av dens innvirkning på nærliggende strukturer. Basert på diagnostiske resultater kan en spesialist bestemme taktikk og volum for den kommende behandlingen.
• Magnetisk resonansavbildning – hjelper til med å undersøke det nødvendige området med bløtvev i detalj, spesielt når computertomografi har lav effektivitet.
• Cerebral angiografi (den foretrukne prosedyren for cerebrale aneurismer), magnetisk resonansangiografi, CT-angiografi (hjelper med å utføre 3D-modellering av cerebrale kar, vurdere lokaliseringen av lesjonen i forhold til vaskulære eller beinstrukturer).

Differensiell diagnose

De viktigste kjennetegnene ved en ekte og falsk aneurisme er:

• Ekte aneurisme:
  • kan utvikle seg i absolutt hvilken som helst arterie, inkludert aorta, cerebrale, koronare og perifere kar;
  • oppstår som et resultat av patologiske forandringer som aterosklerose, smittsomme og inflammatoriske prosesser;
  • Aneurismeveggen har tre lag, akkurat som karveggen;
  • Forstørrelsen av aneurismen er ledsaget av nekrose av muskelfibre.
• Falsk aneurisme:
  • vises som et resultat av en defekt i karveggen når den er skadet;
  • er et hulrom som ligger i nærheten av et kar;
  • Forstørrelsen av den falske aneurismen er ledsaget av vevsnekrose på grunn av kompresjon av arterielumen.

Behandling Falsk aneurisme

I de tidlige stadiene av utvikling av falske aneurismer kan medikamentell behandling være tilstrekkelig. Mer radikal kirurgisk behandling foreskrives i henhold til indikasjoner.

Blant ikke-invasive (ikke-kirurgiske) metoder er ultralydveiledet kompresjon og trombininjeksjon spesielt populære.

Den ultralydveiledede kompresjonsmetoden er egnet for pasienter med små falske aneurismer. Kirurgen bruker en spesiell ultralydsensor og påfører kompresjon på det berørte karsegmentet i sykluser på 10 minutter. Flere slike prosedyrer kan være nødvendige for å oppnå ønsket terapeutisk effekt.

Trombininjeksjon muliggjør koagulering av blodet inne i den falske aneurismen. Prosedyren er enkel og sjelden ledsaget av komplikasjoner. Hvis slik behandling er ineffektiv, eller hvis den patologiske formasjonen i utgangspunktet er stor, foreskriver leger umiddelbart kirurgisk inngrep uten å kaste bort tid på konservativ behandling.

Medisiner

Medikamentell behandling er hovedsakelig rettet mot å eliminere eksisterende symptomer og normalisere kroppens vitale funksjoner. Legemidler foreskrives for å opprettholde normale blodtrykksindikatorer: det er nødvendig å samtidig opprettholde tilstrekkelig blodsirkulasjon og forhindre en økning i volumet av den falske aneurismen. I tillegg påvirker de blodkoagulasjonssystemet, forebygger og fjerner ødem, og tar tiltak for å styrke karveggene.

Blodtrykket bør ikke reduseres brått: gradvis reduksjon fortsetter til det når aldersnormen, og deretter opprettholdes det innenfor de angitte grensene. Dette bidrar til å redusere risikoen for fortsatt blødning og normalisere blodstrømmen.

Medikamentell behandling er passende:

1. hvis den falske aneurismen er liten i størrelse og ikke utøver betydelig press på nærliggende strukturer;
2. hvis den falske aneurismen ikke forårsaker vevsforskyvning og ikke er ledsaget av uttalte symptomer og nevrologiske lidelser.

Følgende medisiner kan brukes (i henhold til indikasjoner):

• Kalsiumkanalblokkere (nimodipin, 30–60 mg opptil seks ganger daglig i en uke) begrenser tilførselen av kalsiumioner til cellen og reduserer aktiveringen av apoptose.
• Antihypoksanter og antioksidanter (Actovegin 1-2 tabletter tre ganger daglig, Neurox i form av intramuskulære injeksjoner, Cytoflavin 2 tabletter to ganger daglig en halvtime før måltider) forhindrer dannelsen av frie radikaler, gjenoppretter enzymaktivitet og antioksidantbeskyttelse, forbedrer glykolysen. I noen tilfeller er bruk av legemidlene ledsaget av hodepine, svimmelhet og skjelvinger.
• NMDA-reseptorantagonister (memantin, tatt én gang daglig i en individuelt justert dose) bidrar til å forbedre hjernefunksjonen ved falske aneurismer i hjernen.
• Blokkere av den immuninflammatoriske responsen (Cycloferon, 1 gang daglig, 450–600 mg per dose, en halvtime før måltider) øker nivået av antiinflammatoriske cytokiner og forhindrer granulocytadhesjon.
• Cellemembranstabilisatorer (Asparkam 1-2 tabletter tre ganger daglig, med forsiktighet - for pasienter med kolecystitt og hypotensjon).

Nimesulid, diklofenak, indometacin, ibuprofen og ketorolak foreskrives aktivt som smertestillende midler.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk inngrep for falsk aneurisme er berettiget i de fleste tilfeller, siden konservative metoder er mer passende bare i de tidlige stadiene av patologiutviklingen.

Det er mulig å bruke en åpen eller lukket (endovaskulær) kirurgisk prosedyre: valget er opp til kirurgen og avhenger av resultatene av preoperativ diagnostikk. Åpen intervensjon innebærer fjerning av selve den falske aneurismen med påfølgende vaskulær protese eller kanylering (etter behov). Med en lukket teknikk utføres intravaskulær fjerning av det patologiske fokuset.

Resultatet av operasjonen avhenger av en rekke faktorer, inkludert personens generelle helsetilstand, alvorlighetsgraden av det kliniske bildet, størrelsen på den falske aneurismen og omfanget av eksisterende lidelser. Dødeligheten etter kirurgisk korreksjon av koronararteriepseudoaneurisme er omtrent 25 %.

Forebygging

Konvensjonell forebygging av falsk aneurismedannelse innebærer maksimal utelukkelse av faktorer som fremkaller det. Leger anbefaler:

1. unngå skader og mulig vaskulær skade;
2. kontrollere blodtrykket;
3. gi opp dårlige vaner (spesielt røyking);
4. lære å overvinne stressende situasjoner med hell;
5. Gå oftere i frisk luft, unngå fysisk inaktivitet og overdreven fysisk anstrengelse.

En sunn livsstil er relevant for folk i alle aldre. Samtidig bør du være nøye med din egen helse hvis du allerede har noen patologier. Dessverre ignorerer mange pasienter, som vet om sykdommene sine, besøk hos kardiologer, endokrinologer, terapeuter, og kontrollerer ikke blodtrykk, kolesterol og glukosenivåer i blodet. Det er imidlertid viktig ikke bare å leve en aktiv og sunn livsstil, spise riktig, men også å opprettholde helsen din med medisiner, i henhold til legens anvisninger.

Prognose

Pasienter med kroniske asymptomatiske falske aneurismer med en diameter på mindre enn 30 mm og uten økende dynamikk behandles konservativt. I følge noe statistikk ble det kun registrert én dødelig utgang av ti pasienter mot bakgrunn av medikamentell behandling over fire års observasjon, og i tre tilfeller var det utvikling av iskemisk hjerneslag.

Moderne metoder for behandling av falsk aneurisme viser gode resultater i de fleste tilfeller. Etter fullført behandlingsforløp bør pasienten forbli under tilsyn av behandlende lege i noen tid. For å forhindre tromboemboliske komplikasjoner foreskrives langvarig bruk av antikoagulantia.

Den mest foretrukne metoden for behandling av en falsk aneurisme er imidlertid kirurgi. Operasjonen anbefales spesielt for pasienter med skade på to eller flere arterier, samt koronarkar.

Langtidsprognosen avhenger av størrelsen på blodansamlingen. Tallrike studier viser at hvis det er en stor falsk aneurisme, er det stor sannsynlighet for at en person kan utvikle andre aneurismefoci. Dermed er tilbakefall mer sannsynlig hvis pseudoaneurismen har en diameter på 20 millimeter eller mer. En ytterligere faktor i mulig tilbakefall er trombocytopeni.

Litteratur

• Shlyakhto, EV Cardiology: nasjonale retningslinjer / redigert av EV Shlyakhto. - 2. utg., revidert og forstørret. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologi ifølge Hurst. Bind 1, 2, 3. 2023