Tvangstanker og tvangslidelser - Symptomer

Symptomer på obsessiv-kompulsiv lidelse

I følge DSM-IV er obsessiv-kompulsiv lidelse en type angstlidelse som kjennetegnes av obsessiv repetisjon av uønskede, ubehagelige tanker, bilder eller impulser (tvangstanker) og/eller repeterende handlinger som en person utfører tvangsmessig og i henhold til visse regler (tvangshandlinger). Tilstedeværelsen av både tvangstanker og tvangshandlinger er ikke nødvendig for en diagnose. Imidlertid er de hos de fleste pasienter kombinert, og bare i et lite antall tilfeller observeres de separat fra hverandre. Pasienten prøver vanligvis å aktivt undertrykke eller nøytralisere tvangstanker, overbevise seg selv om deres irrasjonalitet, unngå provoserende situasjoner (hvis noen) eller implementere tvangshandlinger. I de fleste tilfeller utføres tvangshandlinger for å lindre angst, men ofte øker de bare angsten, siden de krever betydelig energi- og tidsforbruk.

Vanlige typer besettelser inkluderer frykt for forurensning eller smitte (f.eks. obsessiv frykt for smuss, bakterier, ufarlig avfall), bekymringer om egen sikkerhet, muligheten for å forårsake skade (f.eks. å starte en brann), impulsivt å begå aggressive handlinger (f.eks. å skade et kjært barnebarn), upassende tanker om seksuelle eller religiøse temaer (f.eks. blasfemiske bilder av Kristus hos en from person), og et ønske om symmetri og perfekt presisjon.

Vanlige tvangshandlinger inkluderer overdreven renhold (f.eks. ritualisert håndvask), ritualer som involverer sjekking og rydding, plassering av gjenstander i en bestemt rekkefølge, tvangsmessig telling, repeterende daglige handlinger (f.eks. å gå inn eller ut av et rom) og hamstring (f.eks. å samle ubrukelige avisutklipp). Selv om de fleste tvangshandlinger er observerbare, er noen interne ("mentale") ritualer – for eksempel å si meningsløse ord i stillhet for å fordrive et skremmende bilde.

De fleste pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse har flere tvangstanker og tvangshandlinger. For eksempel kan en pasient som aktivt klager kun over en tvangsmessig frykt for asbestforurensning, etter et detaljert intervju også ha andre tvangstilstander, som tvangsmessig telling av etasjer eller innsamling av unødvendig post. Derfor anbefales det under den første undersøkelsen å bruke spesielle spørreskjemaer som gjør det mulig å identifisere hele symptomkomplekset hos pasienten, for eksempel Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).

Hovedtrekket ved sykdommen er at pasienten på et visst stadium i utviklingen blir bevisst på meningsløsheten eller i det minste redundansen i sine tanker og handlinger. Dermed bidrar tilstedeværelsen av kritikk til å skille tvangslidelse fra en psykotisk lidelse. Selv om symptomene noen ganger er ganske bisarre, er pasientene klar over deres absurditet. For eksempel var en pasient redd for at han ved et uhell ville sende sin 5 år gamle datter i postkassen, så han sjekket konvoluttene flere ganger før han kastet dem i postkassen, for å forsikre seg om at hun ikke var inni. Han forsto intellektuelt at dette var umulig, men han var så overveldet av smertefull tvil at han ikke klarte å takle den økende angsten før han sjekket. Graden av kritikk uttrykkes i varierende grad hos forskjellige pasienter og kan til og med endre seg over tid hos samme pasient, avhengig av situasjonen. Med dette i betraktning tillater DSM-IV diagnosen tvangslidelse hos en pasient som for øyeblikket ikke er kritisk til sine symptomer (definert som "utilstrekkelig kritikk") hvis kritikk har blitt notert tidligere.

Hvor går grensen mellom normal bekymring for at ens handlinger er korrekte og obsessiv kontroll av ens handlinger? Diagnosen obsessiv-kompulsiv lidelse stilles kun når symptomene på sykdommen forårsaker angst hos pasienten og krever betydelig tid (mer enn én time om dagen) eller forstyrrer livet hans betydelig. Hvis en person, når han forlater huset, må sjekke seks ganger om døren er låst, men ikke har noen andre manifestasjoner, kan han få diagnosen tvangshandlinger, men ikke tvangslidelser. Livsforstyrrelser forbundet med tvangslidelser varierer fra milde, som minimalt påvirker nivået av sosial tilpasning, til alvorlige, når personen bokstavelig talt er funksjonshemmet.

Det finnes flere tilleggsbetingelser som er nødvendige for å diagnostisere tvangslidelse i barndommen, selv om de kliniske manifestasjonene av tvangslidelse hos barn og voksne generelt sett er like. Selv om de fleste barn er klar over symptomenes uønskede natur, er det vanskeligere å identifisere en kritisk holdning til tvangsmanifestasjoner hos dem enn hos voksne. Ikke alle ritualer som observeres hos barn kan betraktes som patologiske, siden behovet for ensartethet og konstans kan dikteres av en følelse av trygghet, for eksempel når de skal sove. Mange friske barn har visse ritualer når de forbereder seg til søvn: for eksempel legger de seg på en bestemt måte, sørger for at føttene er dekket, eller ser etter "monstre" under sengen. Ved ritualer i barndommen bør tvangslidelse bare mistenkes hvis de forstyrrer tilpasningen (for eksempel tar mye tid eller forårsaker angst hos pasienter) og vedvarer over lengre tid.

Tilstander som indikerer muligheten for obsessiv-kompulsiv lidelse og relaterte lidelser

• Angst
• Depresjon
• Bekymring for å ha en sykdom (f.eks. AIDS, kreft eller forgiftning)
• Tiki
• Dermatitt av ukjent opprinnelse eller alopecia av ukjent opprinnelse (trikotillomani)
• Overdreven bekymring for utseende (dysmorfofobi)
• Fødselsdepresjon

Misbruk av psykostimulerende midler (f.eks. amfetamin eller kokain) kan indusere repeterende atferd som ligner ritualer ved obsessiv-kompulsiv lidelse. «Panding» er et begrep hentet fra svensk narkotikaslang for en tilstand der en pasient som er beruset av psykostimulerende midler tvangsmessig utfører formålsløse handlinger, som å montere og demontere husholdningsapparater. Hos forsøksdyr kan stereotypisk atferd induseres ved å administrere psykostimulerende midler og dopaminreseptoragonister.

En forklaring på hvorfor tvangslidelse ofte ikke blir oppdaget, er at de som lider av tvang ofte skjuler symptomene sine av frykt for å bli ansett som «gale». Mange som lider av tvang lærer etter hvert å maskere symptomene sine ved å utføre tvangsmessig atferd bare når de er alene, eller ved å unngå situasjoner som kan utløse dem. I tilfeller der tvangshandlinger bare kan utføres offentlig, får de dem til å virke som meningsfulle handlinger ved å «integrere» dem i sine daglige aktiviteter. Pasienter med tvangslidelse er ofte nølende med å innrømme at de har pinlige, uakseptable tanker med mindre de spesifikt blir spurt om dem. Derfor bør legen aktivt spørre om tilstedeværelsen av tvangssymptomer hos pasienter med depresjon eller angst, to tilstander som ofte finnes hos pasienter med tvangslidelse (komorbid med den) og kan fungere som dens «masker». Tvangslidelse kan mistenkes hos pasienter som ikke har risikofaktorer for AIDS, men insisterer på gjentatt HIV-testing. Vedvarende ubegrunnede bekymringer om mulige giftstoffer og andre farer i miljøet kan også signalisere tilstedeværelsen av frykt for smitte. Somatiske manifestasjoner av tvangslidelse er uvanlige. Disse inkluderer uforklarlig dermatitt forårsaket av konstant håndvask eller bruk av vaskemidler, eller alopecia av ukjent opprinnelse, som kan tyde på obsessiv hårtrekking. Personer som ofte oppsøker plastisk kirurgi, men aldri er fornøyde med resultatene av operasjonene sine, kan lide av kroppsdysmorfofobi og tvangslidelse etter fødsel. Fødselsdepresjon er velkjent og er en svært alvorlig komplikasjon. Imidlertid kan tvangslidelse også forekomme sammen med fødselsdepresjon, og gjenkjenning av dette er ekstremt viktig for riktig behandling.

Komorbide tilstander

Den vanligste komorbide psykiske lidelsen hos pasienter med tvangslidelse er depresjon. To tredjedeler av pasienter med tvangslidelse får diagnosen alvorlig depresjon i løpet av livet, og en tredjedel av pasienter med tvangslidelse opplever depresjon under den første undersøkelsen. Ofte er det utviklingen av depresjon som får en pasient med tvangslidelse til å søke legehjelp. Det er også betydelig klinisk overlapping mellom tvangslidelse og andre angstlidelser, inkludert panikklidelse, sosial fobi, generalisert angstlidelse og separasjonsangstlidelse (frykt for separasjon). Pasienter med tvangslidelse har også større sannsynlighet enn den generelle befolkningen for å ha anorexia nervosa, trikotillomani og kroppsdysmorfisk lidelse.

På den annen side kan symptomer på tvangslidelse manifestere seg innenfor rammen av en annen primær psykisk lidelse. Det er derfor fastslått at tvangstanker og tvangshandlinger observeres hos 1–20 % av pasienter med schizofreni. Det er bemerket at når man tar noen nye generasjons nevroleptika, som klozapin eller risperidon, opplever noen pasienter med schizofreni en økning i tvangssymptomer. Data fra faglitteratur indikerer at tvangssymptomer ved schizofreni responderer positivt på legemidler som vanligvis brukes til å behandle tvangslidelser, men disse legemidlene kan forsterke psykotiske symptomer. Symptomer på tvangslidelser oppdages ofte hos pasienter med autisme og andre vanlige (gjennomgripende) utviklingsforstyrrelser. De klassifiseres tradisjonelt ikke som OCD på grunn av umuligheten av å vurdere pasientens kritikknivå av tilstanden hans.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Forløpet av obsessiv-kompulsiv lidelse

Tvangslidelse oppstår oftest i ungdomsårene, ung voksen alder og tidlig voksen alder. Færre enn 10 % av pasienter over 35 år utvikler sine første symptomer. Den tidligste rapporterte debutalderen er 2 år. Nesten 15 % av tilfellene av tvangslidelse oppstår før puberteten. Gutter har større sannsynlighet for å ha tvangslidelse enn jenter, og i gjennomsnitt utvikler de tvangslidelse tidligere. Hos voksne med tvangslidelse er kjønnsforholdet omtrent 1:1. Dette står i kontrast til depresjon og panikklidelse, som er mye vanligere hos kvinner enn hos menn. I løpet av en persons liv vil tvangslidelse utvikle seg hos 2–3 % av befolkningen.

Sykdomsforløpet er vanligvis kronisk, der 85 % av pasientene opplever en bølgelignende utvikling med perioder med forverring og bedring, og 5–10 % av pasientene opplever et jevnt progressivt forløp. Bare 5 % av pasientene opplever et ekte remitterende forløp, når symptomene periodisk forsvinner helt. Men vedvarende spontane remisjoner er enda sjeldnere. Det bør bemerkes at disse dataene ikke ble hentet fra en epidemiologisk studie, men fra langtidsobservasjon av en gruppe pasienter som i utgangspunktet kan ha hatt en tendens til kronisk sykdom. Det er mulig at mange pasienter som opplever spontane remisjoner ikke kommer til legens oppmerksomhet eller ikke blir observert av dem. I de fleste tilfeller er den kliniske debuten av obsessiv-kompulsiv lidelse ikke forbundet med noen eksterne hendelser.