Tvangstanker og tvangslidelser - Behandling

Legemidler brukt mot obsessiv-kompulsiv lidelse

Tidligere ble obsessiv-kompulsiv lidelse ansett som en behandlingsresistent tilstand. Tradisjonelle psykoterapimetoder basert på psykoanalytiske prinsipper var sjelden vellykkede. Resultatene av bruk av ulike medisiner var også skuffende. På 1980-tallet endret imidlertid situasjonen seg på grunn av fremveksten av nye metoder for atferdsterapi og farmakoterapi, hvis effektivitet ble bekreftet i storskala studier. Den mest effektive formen for atferdsterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse er metoden med eksponering og responsprevensjon. Eksponering innebærer å plassere pasienten i en situasjon som fremkaller ubehaget forbundet med tvangstanker. Samtidig får pasientene instruksjoner om hvordan de skal motstå å utføre tvangsritualer – responsprevensjon.

De viktigste behandlingene for obsessiv-kompulsiv lidelse er for tiden klomipramin eller selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). Klomipramin, som er en trisyklisk, er en serotoninreopptakshemmer.

Den moderne æraen for farmakoterapi av obsessiv-kompulsiv lidelse begynte i andre halvdel av 1960-tallet med observasjonen at klomipramin, men ikke andre trisykliske antidepressiva (som imipramin), var effektive ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Klomipramin, en 3-klor-analog av det trisykliske imipraminet, er 100 ganger mer potent i å hemme serotonin-reopptak enn modersubstansen. Disse særegne kliniske og farmakologiske egenskapene til klomipramin førte til hypotesen om at serotonin spiller en rolle i patogenesen av obsessiv-kompulsiv lidelse. Overlegenheten til klomipramin over placebo og ikke-serotonerge antidepressiva har blitt bekreftet av en rekke dobbeltblinde studier. Effekten av klomipramin ved obsessiv-kompulsiv lidelse har blitt studert grundigst. Klomipramin var det første legemidlet som fikk FDA-godkjenning for bruk i USA for obsessiv-kompulsiv lidelse. Desmetylklomipramin, hovedmetabolitten av klomipramin, blokkerer effektivt reopptaket av både serotonin og noradrenalin. Ved langvarig behandling når desmetylklomipramin høyere plasmakonsentrasjoner enn modersubstansen. De fleste bivirkningene av klomipramin kan forutsies basert på interaksjonene med ulike reseptorer. Som andre trisykliske antidepressiva forårsaker klomipramin ofte bivirkninger på grunn av acetylkolinreseptorblokade (f.eks. munntørrhet eller forstoppelse). Kvalme og tremor er imidlertid like vanlige med klomipramin som med SSRI-er. Impotens og anorgasmi kan også forekomme med klomipramin. Mange pasienter klager over døsighet og vektøkning. Spesielt bekymringsfullt er potensialet for at klomipramin kan forlenge QT-intervallet og forårsake anfall. Risikoen for anfall øker betydelig med doser som overstiger 250 mg/dag. Bevisst administrering av en høy dose klomipramin (overdose) kan være dødelig.

I de senere år har kliniske studier av antidepressiva av ny generasjon, som både er potente og selektive serotoninreopptakshemmere, blitt utført ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Denne gruppen inkluderer fluvoksamin, paroksetin, sertralin, fluoksetin og citalopram. I motsetning til klomipramin mister ingen av disse legemidlene sin selektivitet ved å blokkere serotoninreopptak in vivo. I tillegg, i motsetning til klomipramin og andre trisykliske antidepressiva, har disse legemidlene ingen signifikant effekt på histamin-, acetylkolin- og alfa-adrenerge reseptorer. Til dags dato har kliniske studier bevist effektiviteten til alle eksisterende SSRI-er ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Som med klomipramin har fluvoksamin vist seg å være mer effektivt i å redusere obsessiv-kompulsive symptomer enn desipramin. I USA har FDA godkjent fluvoksamin, fluoksetin, paroksetin og sertralin for bruk hos voksne med obsessiv-kompulsiv lidelse. Den anti-obsessive effekten av fluvoksamin er også bekreftet hos barn. SSRI-er tolereres generelt godt av pasienter. De vanligste bivirkningene er kvalme, døsighet, søvnløshet, tremor og seksuell dysfunksjon, spesielt anorgasmi. Samtidig er det ingen alvorlige bekymringer angående sikkerheten ved behandlingen, og risikoen for overdosering av legemidlet er lav.

Antidepressiva som ikke signifikant blokkerer serotoninreopptak (f.eks. desipramin) er generelt ineffektive ved obsessiv-kompulsiv lidelse. I denne forbindelse står obsessiv-kompulsiv lidelse i sterk kontrast til depresjon og panikklidelse, som de fleste studier viser responderer like godt på antidepressiva, uavhengig av deres grad av selektivitet for katekolaminreopptak. Disse og andre forskjeller fremkommer når man sammenligner effekten av legemidler og elektrokonvulsiv terapi (ECT) ved obsessiv-kompulsiv lidelse, depresjon og panikklidelse. Effektratene for SSRI-er og klomipramin ved obsessiv-kompulsiv lidelse er imidlertid lavere enn ved depresjon eller panikklidelse. Mens responsen på behandling ved depresjon og panikklidelse ofte er alt-eller-ingenting, er den ved obsessiv-kompulsiv lidelse mer gradert og ofte ufullstendig. Basert på strenge kriterier for effektivitet, kan klinisk signifikant forbedring med SSRI- eller klomipraminbehandling bare sees hos 40–60 % av pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse.

Blokkering av serotoninreopptak er sannsynligvis bare det første trinnet i en kjede av prosesser som til slutt bestemmer den anti-obsessive effekten. Basert på elektrofysiologiske studier på forsøksdyr har forskere antydet at virkningsmekanismen til SSRI-er ved obsessiv-kompulsiv lidelse er assosiert med økt serotonerg overføring i orbitofrontal cortex, noe som observeres ved langvarig bruk av disse legemidlene.

Siden det for tiden finnes flere effektive serotoninreopptakshemmere, er det viktig å vite om de har forskjellige anti-obsessjonsaktivitet for å kunne ta et valg. En metaanalyse av resultatene fra multisenterstudiene viser at klomipramin er bedre enn fluoksetin, sertralin og fluvoksamin. Resultatene fra metaanalysen bør imidlertid tas med forsiktighet, da de kan være påvirket av forskjeller i egenskapene til pasientene som er inkludert i de forskjellige studiene. De tidligere multisenterstudiene av klomipramin ble utført på et tidspunkt da ingen andre effektive legemidler var tilgjengelige, mens de senere studiene ofte inkluderte pasienter som var resistente mot andre legemidler (inkludert klomipramin). Den beste måten å sammenligne effektiviteten av legemidler på er å gjennomføre en randomisert, dobbeltblind studie. Resultatene fra flere slike studier som sammenligner effektiviteten av SSRI-er og klomipramin har blitt publisert nylig. Generelt sett fant disse studiene ingen fordel med klomipramin fremfor SSRI-er. Når det gjelder bivirkninger, var resultatene forskjellige. SSRI-er ga færre alvorlige bivirkninger enn klomipramin, og SSRI-er ble generelt bedre tolerert enn klomipramin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Innledende fase av behandlingen for obsessiv-kompulsiv lidelse

Å gjenkjenne og korrekt diagnostisere obsessiv-kompulsiv lidelse er det første skrittet mot riktig behandling av denne tilstanden. For eksempel har pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse ofte symptomer på depresjon og angst, og hvis en lege er oppmerksom på dem, men ikke legger merke til manifestasjonene av obsessiv-kompulsiv lidelse, vil behandlingen han foreskriver være ineffektiv, siden ikke alle antidepressiva og bare noen få angstdempende midler (og selv da er det svært tvilsomt) har antiobsessiv aktivitet. På den annen side kan terapi som er effektiv ved obsessiv-kompulsiv lidelse være ineffektiv i behandling av en annen lidelse, for eksempel vrangforestillinger ved schizofreni eller obsessiv-kompulsiv personlighetsforstyrrelse.

Behandling av obsessiv-kompulsiv lidelse bør starte med 10–12 ukers bruk av en av SSRI-ene i en tilstrekkelig dose. SSRI-er foretrekkes fordi de tolereres bedre og er tryggere enn klomipramin, men er ikke dårligere enn det i effektivitet. Når man velger et legemiddel fra SSRI-gruppen, bør man fokusere på profilen av forventede bivirkninger og farmakokinetiske egenskaper. Det er nesten umulig å forutsi hvilket legemiddel som vil være mer effektivt for en bestemt pasient. I den tidlige fasen av behandlingen er hovedproblemet å sikre at pasienten etterlever behandlingen, og overbevise ham eller henne om å ta legemidlet i strengt samsvar med det foreskrevne regimet. Spesielle vanskeligheter oppstår på grunn av at symptomene, selv om de kan forårsake alvorlig ubehag og funksjonsnedsettelse, vedvarer i årevis, og pasientene blir nesten vant til dem. Dosen av SSRI-er kan gradvis økes hver 3.–4. dag under poliklinisk behandling (og noe raskere under innleggelse), men hvis bivirkninger oppstår (spesielt kvalme), reduseres doseøkningshastigheten. Fluoksetin, paroksetin, sertralin og citalopram kan gis én gang daglig. Pakningsvedlegget anbefaler å starte klomipramin og fluvoksamin med dosering to ganger daglig, men i de fleste tilfeller kan disse legemidlene også gis én gang daglig, vanligvis om natten, fordi de ofte forårsaker sedasjon. Fluoksetin har derimot en aktiverende effekt, så det er å foretrekke å ta det om morgenen slik at legemidlet ikke forstyrrer søvnen. Hvis søvnløshet oppstår mens man tar fluvoksamin, bør regimet endres slik at mesteparten av eller hele den daglige dosen gis om morgenen.

Selv om det er enighet blant eksperter om at en tilstrekkelig varighet av antidepressiv behandling er 10–12 uker, er det mindre enighet om passende doseringsnivå. Noen (men ikke alle) studier med fast dose av SSRI-er og klomipramin viser at høyere doser er mer effektive enn lavere doser ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Når det gjelder paroksetin, var 20 mg ikke bedre enn placebo, og den laveste effektive dosen var 40 mg/dag.

Studier av fluoksetin ved obsessiv-kompulsiv lidelse har vist at 60 mg/dag er mer effektivt enn 20 mg/dag, men både 20 og 40 mg/dag var mer effektive enn placebo. Ved 60 mg/dag var det imidlertid mer sannsynlig at fluoksetin forårsaket bivirkninger enn ved lavere doser. I praksis anbefales det å foreskrive fluoksetin med 40 mg/dag i omtrent 8 uker – og først deretter ta en beslutning.

Ved videre doseøkning. For å kunne vurdere effekten av et bestemt legemiddel korrekt, bør kriteriene for tilstrekkeligheten av prøvebehandlingen defineres. Prøvebehandling med klomipramin, fluvoksamin, fluoksetin, sertralin, paroksetin og citalopram bør vare i 10–12 uker, med minimum daglig dose av legemidlet på henholdsvis 150, 150, 40, 150, 40 og 40 mg. Selv om prøvebehandling med fluoksetin i en dose på 40 mg/dag i 8–12 uker virker tilstrekkelig, bør en konklusjon om fluoksetinresistens først trekkes etter at dosen er økt til 80 mg/dag (forutsatt at legemidlet tolereres godt).

En multisenterstudie av fluvoksamin hos ungdom og barn fra 8 år og oppover med obsessiv-kompulsiv lidelse viste at behandlingen bør startes i denne alderen med en dose på 25 mg om kvelden. Dosen bør deretter økes med 25 mg hver 3.-4. dag, opp til maksimalt 200 mg/dag. Fra en dose på 75 mg/dag bør fluvoksamin tas to ganger daglig, med mesteparten av dosen administrert om kvelden. Lavere doser brukes vanligvis hos eldre personer og pasienter med leversvikt.

Langtidsbehandling for obsessiv-kompulsiv lidelse

Det er fortsatt uklart hvor lenge pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse bør ta legemidlet etter at de har respondert på en prøveperiode av behandlingen. I praksis fortsetter de fleste pasienter å ta legemidlet i minst ett år, og i noen tilfeller er kontinuerlig behandling nødvendig. Tilbakefallsraten ved brå seponering av et antidepressivum for obsessiv-kompulsiv lidelse er svært høy – i noen studier når den 90 %. Derfor er det behov for en spesiell kontrollert studie for å avgjøre om gradvis seponering av legemidlet over en lang periode (f.eks. 6 måneder eller mer), slik det vanligvis er tilfelle i klinisk praksis, fører til en lavere tilbakefallsrate. Et alternativ til gradvis, men jevn seponering av legemidlet kan være å redusere dosen til et nytt stabilt nivå. Som klinisk erfaring og en nylig studie viser, kan vedlikeholdsdosen ved obsessiv-kompulsiv lidelse være lavere enn det som kreves for å oppnå den initiale terapeutiske effekten.

Bivirkninger kan oppstå ved brå seponering av klomipramin, paroksetin, fluvoksamin og sertralin. Abstinenssyndrom er rapportert relativt sjelden ved brå seponering av fluoksetin, noe som forklares med den lengre halveringstiden til morsmedikamentet og dets metabolitt norfluoksetin. Symptomkomplekset under SSRI-seponering er variabelt, men inkluderer oftest influensalignende symptomer, svimmelhet, ørhet, søvnløshet, livlige drømmer, irritabilitet og hodepine, som varer i flere dager, noen ganger mer enn 1 uke. Selv om alvorlige bivirkninger ikke er rapportert, forårsaker disse symptomene betydelig ubehag for pasientene. For å redusere risikoen for abstinenssyndrom anbefales det å gradvis redusere dosen av klomipramin og alle SSRI-er unntatt fluoksetin.

Korrigering av bivirkninger

På grunn av sykdommens kroniske natur kan selv milde bivirkninger av legemidler ha betydelig innvirkning på pasientenes etterlevelse og livskvalitet. Som klinisk erfaring viser, klager pasienter oftest over vektøkning, døsighet, seksuell dysfunksjon (impotens eller anorgasmi), munntørrhet, urinretensjon, forstoppelse og tremor ved langvarig behandling med klomipramin. Ved bruk av klomipramin kan nivået av levertransaminaser i blodet øke, så leverprøver bør utføres minst én gang i året. De samme anbefalingene gjelder ved mistanke om legemiddelindusert hepatitt. Ved tillegg av et legemiddel som øker konsentrasjonen av trisykliske antidepressiva i plasma, kan det være nødvendig å redusere dosen av klomipramin. Ved langvarig bruk av SSRI-er kan pasienter klage over søvnighet på dagtid, søvnforstyrrelser, anorgasmi, vektøkning (ikke så hyppig som med klomipramin) og tremor. Døsighet er mest uttalt om morgenen og er spesielt vanlig under monotone aktiviteter, som kjøring. Siden bivirkninger ofte er doseavhengige, er det første trinnet i behandlingen å redusere dosen. I noen tilfeller foreskrives en ekstra medisin for å korrigere søvnløshet eller seksuell dysfunksjon.

Hvis en pasient som tar en SSRI opplever søvnløshet, er det viktig å utelukke muligheten for at dette er en konsekvens av utilstrekkelig behandling av komorbid depresjon eller vedvarende tvangstanker. Hvis disse årsakene utelukkes, anbefales det å foreskrive et legemiddel for å korrigere denne bivirkningen. Det mest brukte antidepressivaet i denne situasjonen er trazodon, et triazolopyridinderivat (50–100 mg om natten), siden det har en beroligende effekt uten å forårsake avhengighet. Et alternativ til trazodon kan være et benzodiazepin med hypnotisk effekt. Det bør tas i betraktning at fluvoksamin kan øke plasmakonsentrasjonen av triazolobenzodiazepiner (f.eks. alprazolam) ved å hemme metabolismen i leveren, men påvirker ikke metabolismen av lorazepam. Zolpidem er strukturelt forskjellig fra benzodiazepiner, selv om det er en benzodiazepinreseptoragonist. Det har en fordel fremfor benzodiazepiner fordi det ifølge noen data forårsaker mindre avhengighet og amnestisk effekt. Utvikling av seksuell dysfunksjon hos pasienter som tar psykotrope legemidler krever alltid en omfattende undersøkelse for å identifisere årsaken. I tilfeller der det kan være assosiert med medikamentinntak, tilbys flere alternativer. Det har blitt rapportert at cyproheptadin, et antihistamin som også blokkerer 5-HT2-reseptorer, fremmer reversering av anorgasmi og forsinket ejakulasjon forårsaket av serotonerge legemidler, spesielt fluoksetin. Imidlertid observeres døsighet ofte ved bruk av cyproheptadin, noe som kan være doseavhengig. I følge en liten åpen studie kan den α2-adrenerge reseptorantagonisten yohimbin motvirke bivirkningene av klomipramin og fluoksetin på den seksuelle sfæren. Et tilfelle av regresjon av fluoksetinindusert seksuell dysfunksjon hos en 50 år gammel pasient med tillegg av bupropion er også beskrevet. Mekanismen for den gunstige effekten av bupropion på seksuell funksjon er fortsatt uklar. En gunstig effekt av medikamentferier er også rapportert, som ble etablert i en åpen studie på 30 pasienter med SSRI-indusert seksuell dysfunksjon. Pasienter som tok paroksetin og sertralin, men ikke fluoksetin, rapporterte signifikant forbedring i seksuell funksjon etter en to-dagers pause med medisinering.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tilnærminger til behandling av resistente tilfeller av obsessiv-kompulsiv lidelse

Til tross for fremskritt innen farmakoterapi for obsessiv-kompulsiv lidelse, klarer ikke omtrent 50 % av pasientene å oppnå ønsket effekt med et enkelt legemiddel. Dessuten, selv i tilfeller der en positiv effekt observeres, kan bare en liten andel av symptomene elimineres fullstendig. I denne forbindelse er det behov for nye, mer avanserte tilnærminger til behandling av obsessiv-kompulsiv lidelse som er resistente mot medikamentell behandling.

Økning av dosen og bytte av antidepressiva. Hvis SSRI eller klomipramin ikke er effektivt nok, kan dosen økes til det maksimalt anbefalte nivået hvis legemidlet tolereres godt. Heldigvis er SSRI-er generelt trygge selv ved høye doser. I motsetning til dette bør klomipramin generelt ikke foreskrives i en dose som overstiger 250 mg/dag uten nøye medisinsk overvåking (f.eks. regelmessig EKG-registrering) og strenge indikasjoner.

Selv om litteraturen diskuterer hvor tilrådelig det er å foreskrive SSRI-er når klomipramin er ineffektivt, finnes det en rekke eksempler på at SSRI-er kan forbedre en pasients tilstand når et annet legemiddel, inkludert klomipramin, har vist seg ineffektivt. Forfatterne av slike rapporter anbefaler å foreskrive et nytt SSRI dersom tilstrekkelig prøvebehandling med et annet representant for denne klassen har vist seg mislykket. Hvis effekten er delvis, anbefales det vanligvis å bytte til kombinasjonsbehandling. Hvis pasienten ikke tolererer et av SSRI-ene, anbefales det å prøve et annet legemiddel, og velge det under hensyntagen til mulige bivirkninger.

Hvis SSRI-er eller klomipramin ikke er effektive, kan andre klasser av antidepressiva vurderes. Foreløpige data tyder på at venlafaksin er effektivt hos noen pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse. Monoaminoksidasehemmeren fenelzin kan også være nyttig ved obsessiv-kompulsiv lidelse, men det er umulig å forutsi på forhånd hos hvilke pasienter den vil være effektiv basert på kliniske data.

Kombinasjonsbehandling: å legge til et annet legemiddel til en SSRI eller klomipramin.

Hvis monoterapi med en SSRI eller klomipramin bare har resultert i delvis forbedring, eller hvis to forsøkskurer med forskjellige SSRI-er ikke har vært vellykket, er kombinasjonsbehandling indisert. I dag innebærer de fleste kombinasjonsbehandlingsstrategier å legge til et andre legemiddel som er i stand til å modulere serotonerg overføring til den tidligere foreskrevne SSRI-en eller klomipraminen, for eksempel tryptofan, fenfluramin, litium, buspiron, pindolol eller en annen SSRI. Tillegg av et nevroleptikum er også mulig.

Bare få tilfeller er beskrevet der tilsetning av tryptofan, en aminosyreforløper til serotonin, var effektivt. Orale tryptofanpreparater brukes for tiden ikke i USA på grunn av risikoen for å utvikle eosinofilt myalgisk syndrom, en svært alvorlig sykdom i blod og bindevev med potensielt dødelig utgang.

I små åpne studier førte tillegg av d,1-fenfluramin (Pondimen) eller deksfenfluramin (Reduca), som øker serotoninfrigjøringen og blokkerer reopptaket, til SSRI-er til en reduksjon i OCD-symptomer. Imidlertid er det ikke utført kontrollerte studier med disse legemidlene. I september 1997 trakk produsenten (Wyeth-Ayerst) legemidlene tilbake fra markedet etter rapporter om alvorlige hjertekomplikasjoner. I tillegg er alvorlige komplikasjoner som primær pulmonal hypertensjon, nevrotoksiske effekter og serotonergt syndrom (i kombinasjon med SSRI-er) mulige med disse midlene.

Litiumtilskudd har vist seg å forsterke effekten av antidepressiva ved depresjon. Det antydes at litium forsterker effekten av antidepressiva ved å forbedre serotonerg overføring ved å øke presynaptisk serotoninfrigjøring i noen hjerneområder. Til tross for noen tidlige oppmuntrende rapporter, har effekten av litiumtilskudd ved obsessiv-kompulsiv lidelse ikke blitt bekreftet i kontrollerte studier. Selv om litium har begrenset nytte ved obsessiv-kompulsiv lidelse, kan det være nyttig hos utvalgte pasienter, spesielt de med betydelige depressive symptomer.

I to åpne studier førte til forbedring hos pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse som ble gitt i tillegg til tidligere foreskrevet fluoksetin, da 5-HT1-reseptor partiellagonist buspiron ble gitt i tillegg til tidligere foreskrevet fluoksetin. Disse oppmuntrende funnene ble imidlertid ikke bekreftet i tre påfølgende dobbeltblinde studier. Tilsetning av buspiron kan være gunstig hos pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse med samtidig generalisert angstlidelse.

Pindolol er en ikke-selektiv beta-adrenerg reseptorantagonist som også har høy affinitet for 5-HT1A-reseptorer og blokkerer den presynaptiske virkningen av 5-HT1A-reseptoragonister. Noen studier har vist at pindolol kan svekke eller forsterke effekten av antidepressiva ved depresjon. Lignende studier av obsessiv-kompulsiv lidelse har ennå ikke tillatt en endelig konklusjon, men ytterligere studier pågår for tiden.

Hos noen pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse som er resistente mot SSRI-monoterapi, forskriver leger to SSRI-er samtidig. Denne strategien har imidlertid lite empirisk eller teoretisk støtte. Fordelene ved å foreskrive to SSRI-er fremfor en høy dose av ett legemiddel er vanskelige å forklare basert på nåværende forståelse av farmakodynamikken til disse midlene. Dobbeltblinde, kontrollerte studier som sammenligner effekten av to legemidler med høydose SSRI-monoterapi er nødvendig.

Selv om antipsykotika alene er ineffektive ved OCD, er det akkumulerende bevis for at en kombinasjon av en SSRI og et antipsykotikum kan være nyttig hos noen pasienter med tics-relatert obsessiv-kompulsiv lidelse. Dobbeltblinde, placebokontrollerte studier har vist at det å legge til haloperidol til fluvoksamin hos antidepressivaresistente pasienter kan føre til bedring. Én studie randomiserte pasienter som var resistente mot fluvoksamin-monoterapi til å få enten haloperidol eller placebo i tillegg til en fast dose fluvoksamin i 4 uker. Kombinasjonen av haloperidol og fluvoksamin resulterte i en større reduksjon av OCD-symptomer hos pasienter med komorbide tics. I følge foreløpige data er det atypiske nevroleptikumet risperidon (risperidon), som blokkerer både dopamin- og serotonin 5-HT2-reseptorer, i stand til å redusere obsessiv-kompulsiv lidelse når det legges til SSRI-er.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Nye og eksperimentelle behandlinger for obsessiv-kompulsiv lidelse

Det finnes en rekke andre behandlinger som brukes ved OCD. Den viktigste er intravenøs klomipramin, den eneste behandlingen med mer eller mindre overbevisende empiriske bevis. En nylig studie er lansert for å evaluere effekten av «second messenger»-forløperen inositol ved OCD. Kliniske studier av immunmodulerende midler (f.eks. prednisolon, plasmaferese, intravenøs immunglobulin) eller antibakterielle midler (f.eks. penicillin) pågår for tiden hos pasienter med PANDAS.

Ikke-farmakologiske behandlinger for tvangslidelse inkluderer elektrokonvulsiv terapi (ECT) og nevrokirurgiske inngrep. ECT, som regnes som «gullstandarden» for behandling av depresjon, anses å ha begrenset verdi ved tvangslidelse, til tross for anekdotiske rapporter om effektiviteten i tilfeller av medikamentresistente lidelser. I noen tilfeller var fordelene med ECT kortvarige.

Moderne stereotaktiske nevrokirurgiske teknikker bør ikke likestilles med de tidligere brukte, ganske grove nevrokirurgiske inngrepene. Nyere studier viser at stereotaktisk destruksjon av cingulumfascikelen (cingulotomi) eller den fremre delen av den indre kapselen (kapsulotomi) kan føre til betydelig klinisk forbedring hos noen pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse, uten alvorlige bivirkninger. Imidlertid er en rekke spørsmål knyttet til nevrokirurgisk behandling av obsessiv-kompulsiv lidelse fortsatt ubesvart:

1. Hva er den sanne effektiviteten av kirurgisk behandling (sammenlignet med placebo)?
2. Hvilken teknikk (cingolotomi, kapsulotomi, limbisk leukotomi) er mest effektiv og trygg?
3. Hvilke mål er mest passende å sikte seg inn på?
4. Er det mulig å forutsi effektiviteten av stereotaktiske operasjoner basert på kliniske data?

For tiden bør stereotaktisk psykokirurgi vurderes som en siste utvei for pasienter med alvorlig obsessiv-kompulsiv lidelse som ikke har respondert på 5 år med dokumentert, konsistent og tilstrekkelig behandling med flere SSRI-er eller klomipramin, atferdsterapi, minst to kombinasjonsbehandlingsregimer (inkludert en kombinasjon av SSRI-er og atferdsterapi), en utprøving av en MAO-hemmer og et nytt antidepressivum (f.eks. venlafaksin) eller ECT (hvis depresjon er tilstede).