Tvangstanker og tvangslidelser - hva er det som skjer?

Patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse

Tilstander som ligner på tvangslidelse ble først beskrevet for over 300 år siden. På hvert trinn i utviklingen av ideer om tvangslidelse har de blitt modifisert av tidens intellektuelle og vitenskapelige klima. I tidlige teorier ble tilstander som ligner på tvangslidelse forklart av perverse religiøse opplevelser. Engelske forfattere fra 1700- og slutten av 1600-tallet tilskrev tvangsmessige blasfemiske bilder til Satans innflytelse. Selv i dag tror noen pasienter med samvittighetsfulle besettelser fortsatt at de er besatt av djevelen og prøver å drive ut den onde ånden fra seg selv. Franske forfattere fra 1800-tallet, som diskuterte tvangstanker, understreket den sentrale rollen til tvil og ubesluttsomhet. I 1837 brukte den franske legen Esquirol begrepet folie du doute (tvilssykdom) for å beskrive denne gruppen av symptomer. Senere koblet franske forfattere, inkludert Pierre Janet i 1902, utviklingen av tvangstilstander med tap av vilje og lav mental energi.

I store deler av det 20. århundre dominerte psykoanalytiske teorier om tvangslidelse. Ifølge dem er tvangstanker og tvangshandlinger forsvarsmekanismer som representerer maladaptive forsøk på å håndtere uløste ubevisste konflikter som oppstår i de tidlige stadiene av psykoseksuell utvikling. Psykoanalyse tilbyr en elegant metafor for mental aktivitet, men den er ikke basert på bevis fra hjerneforskning. Disse teoriene har mistet sin appell fordi de ikke har ført til utviklingen av effektive og reproduserbare behandlinger. Psykoanalytikere har fokusert på den symbolske betydningen av tvangstanker og tvangshandlinger, men har ikke viet tilstrekkelig oppmerksomhet til symptomformen – gjentatte, ubehagelige, meningsløse, voldelige tanker og handlinger. Innholdet i symptomene er imidlertid mer sannsynlig å indikere hva som er viktigst for en gitt pasient eller hva som skremmer ham eller henne, men det forklarer ikke hvorfor en bestemt pasient utviklet tvangslidelse. På den annen side kan innholdet i noen symptomer, som de som er forbundet med tvangshandlinger, forklares med aktivering av stereotype handlingsprogrammer (f.eks. umodne komplekse atferdshandlinger) implementert av de områdene i hjernen som er involvert i OCD.

I motsetning til psykoanalyse har læringsteoretiske modeller for tvangslidelse blitt populære på grunn av suksessen til atferdsterapi. Atferdsterapi beskjeftiger seg ikke med den psykologiske tolkningen av betydningen av symptomer. I følge atferdsteorier forsterkes tvangstanker og tvangshandlinger først av mekanismen for klassisk og deretter operant betinging. Læringsteori kan imidlertid ikke forklare alle aspekter ved tvangslidelse. For eksempel kan den ikke forklare hvorfor noen tvangshandlinger vedvarer til tross for at de forårsaker angst snarere enn å redusere den. Siden tvangshandlinger blir sett på som reaksjoner på tvangstanker, kan ikke læringsteori forklare tilfeller der bare tvangshandlinger er tilstede. I tillegg kan den ikke forklare hvorfor tvangssymptomer oppstår i organiske hjerneskader. Til tross for disse konseptuelle begrensningene er effektiviteten av atferdsterapi basert på eksponering (presentasjon av fryktede stimuli) og responsforebygging uten tvil og har blitt bekreftet i en rekke studier.

I løpet av de siste 30 årene har nevrotransmitteren serotonin (5-hydroksytryptamin, 5-HT) vært hovedmålet for forskning på de nevrokjemiske mekanismene ved obsessiv-kompulsiv lidelse. Rollen til serotonerge systemer i utviklingen av obsessiv-kompulsiv lidelse har blitt bekreftet av medikamentstudier og fremfor alt av den høye effekten av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er). Teorier om patogenese som er bygget på den antatte virkningsmekanismen til effektive legemidler, kan imidlertid være feilaktige. Det er rimelig å anta at SSRI-er kan utøve sin terapeutiske effekt ved å forbedre funksjonen til kompenserende systemer som forblir intakte, snarere enn ved å korrigere den primære defekten. Bekreftelse av serotonins patogenetiske rolle kan oppnås ved å studere direkte målinger av nevrokjemiske parametere eller ved funksjonell nevroavbildning. Selv om disse studiene tyder på en viss dysfunksjon i det serotonerge systemet, har de ikke klart å karakterisere det nøyaktig og identifisere den underliggende defekten. Et eksempel på en slik studie er studiet av de atferdsmessige og biokjemiske effektene av den blandede serotoninreseptoragonisten/antagonisten metaklorfenylpiperazin ved OCD. Resultatene fra denne studien varierte betydelig, ikke bare på tvers av laboratorier, men også innenfor laboratorier. I motsetning til panikklidelse finnes det ingen bevis for dysfunksjon av de noradrenerge signalveiene ved OCD.

En ny fase i studiet av patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse er knyttet til utviklingen av følgende områder:

1. studere rollen til andre nevrotransmittere enn serotonin;
2. å belyse rollen til nevrale kretser i hjernen;
3. identifisering av ulike undertyper av obsessiv-kompulsiv lidelse;
4. forskning på autoimmune mekanismer.

Noen moderne teorier om patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse inkluderer mange av disse elementene.

Akkumulerende bevis, inkludert funksjonelle nevroavbildningsdata, tyder på at en nevral krets som involverer basalgangliene og orbitofrontal cortex spiller en viktig rolle i patogenesen til obsessiv-kompulsiv lidelse. Økt metabolsk aktivitet i orbitofrontal cortex og anterior cingulate cortex er det mest konsistente funnet i positronemisjonstomografi (PET) og funksjonell magnetisk resonansavbildning (fMRI) av pasienter med OCD. Noen forskere antyder at økt aktivitet i disse områdene er en konsekvens av dysfunksjon i nucleus caudatus, som er nært forbundet med dem. Forskere har antydet at unormal aktivering av orbitofrontal og cingulate cortex forklares med en ubalanse mellom de direkte og indirekte banene i striatal-pallido-thalamo-kortikale kretsen. Som et resultat tolkes innkommende informasjon feilaktig som signaler om problemer, det oppstår en følelse av at «noe er galt», og det oppstår et behov for visse korrigerende tiltak. Hos en pasient med OCD manifesterer denne prosessen seg i obsessive tanker som forstyrrer pasienten og aktivering av selvbeskyttende atferd, et eksempel på dette kan være å dobbeltsjekke sine handlinger eller vaske hendene.

Det er allment akseptert at tvangslidelse er en etiologisk heterogen tilstand. Direkte bevis på dette finnes i praksis. I litteraturen kan man finne en rekke rapporter om utvikling av tvangssymptomer ved Economo-encefalitt, kraniocerebralt traume, karbonmonoksidforgiftning, hjerneslag, revmatisk chorea (Sydenhams chorea), Huntingtons sykdom og andre bilaterale lesjoner i basalgangliene. Den store variasjonen som manifesterer seg i responsen på behandling, forløpet og spekteret av samtidige lidelser, indikerer også heterogeniteten til tvangslidelse.

I tillegg forklarer heterogenitet hvorfor resultatene av studier på nevrobiologiske endringer ved tvangslidelse er så forskjellige. Den mest fornuftige tilnærmingen er å skille mellom tilfeller av tvangslidelse assosiert med TS eller kroniske tics som en egen undertype. Rollen til dopaminerg dysfunksjon ved TS vil bli diskutert senere. Basert på eksperimentelle og kliniske data har forskere antydet at tvangssymptomer hos pasienter med TS er mediert eller kontrollert av samspillet mellom de serotonerge og dopaminerge systemene.

I de senere år har det blitt foreslått at noen tilfeller av obsessiv-kompulsiv lidelse som debuterer i barndommen er forårsaket av en autoimmun prosess utløst av infeksjon, lik den man ser ved Sydenhams chorea, en sen manifestasjon av revmatisme. Det bør bemerkes at obsessiv-kompulsive symptomer finnes hos mer enn 70 % av pasienter med Sydenhams chorea. Utviklingen av Sydenhams chorea er assosiert med dannelsen av antistoffer mot gruppe A beta-hemolytisk streptokokker, som kryssreagerer med nevroner i basalgangliene og andre deler av hjernen. Swedo laget begrepet PANDAS (pediatriske autoimmune nevropsykiatriske lidelser assosiert med streptokokker) for å beskrive tilfeller av obsessiv-kompulsiv lidelse med debut i barndommen som, i likhet med Sydenhams chorea, utviklet seg akutt etter en streptokokkinfeksjon og er preget av tilstedeværelsen av nevrologiske symptomer med et fluktuerende forløp. Denne teorien åpner en ny retning som utvilsomt vil bli gjenstand for intensiv forskning i de kommende årene.

I de senere år har det også vært en trend å gå utover katekolaminerge nevrotransmittersystemer og undersøke rollen til andre nevrotransmittere ved obsessiv-kompulsiv lidelse, inkludert nevropeptider. Forskere (Leckman et al., 1994) antydet at obsessiv-kompulsiv lidelse hos noen pasienter kan være basert på endrede nevrale funksjoner assosiert med oksytocin. I en av studiene deres var oksytocinnivåene i cerebrospinalvæsken hos pasienter med isolert obsessiv-kompulsiv lidelse høyere enn hos friske kontrollpersoner og pasienter med tics (med eller uten samtidig obsessiv-kompulsiv lidelse). Ytterligere forskning er nødvendig på den mulige rollen til nevropeptider i patogenesen og behandlingen av obsessiv-kompulsiv lidelse.