Tvangslidelser - Diagnose

Diagnostiske kriterier for obsessiv-kompulsiv lidelse

A. Tilstedeværelse av tvangstanker og/eller tvangshandlinger

Tvangstanker er vedvarende tilbakevendende tanker, impulser eller bilder som på et tidspunkt oppleves som voldelige og upassende, og som forårsaker markert angst eller bekymring. Disse tankene, impulsene eller bildene er ikke bare overdreven bekymring for reelle problemer. Personen prøver å ignorere eller undertrykke disse tankene, impulsene eller bildene, eller å nøytralisere dem med andre tanker eller handlinger. Personen er klar over at de tvangstankene, impulsene eller bildene er et produkt av hans eller hennes eget sinn (og ikke er påtvunget ham eller henne av en ekstern kilde).

Tvangshandlinger er repeterende handlinger eller mentale handlinger utført under påvirkning av tvangstanker eller i samsvar med strengt etablerte regler. Disse handlingene eller mentale handlingene utføres med sikte på å forhindre eller redusere ubehag eller forhindre uønskede hendelser eller situasjoner. Samtidig har disse handlingene eller mentale handlingene ingen rasjonell forklaring eller er klart overdrevne.

B. På et visst stadium i sykdomsutviklingen innser personen at tvangstankene eller tvangstankene er overdrevne eller irrasjonelle.

B. Tvangstanker eller tvangshandlinger forårsaker betydelig ubehag, tar opp betydelig tid (mer enn 1 time per dag) eller forstyrrer pasientens liv betydelig.

D. Ved tilstedeværelse av en annen akse I-lidelse er innholdet av tvangstanker eller tvangshandlinger ikke begrenset til deres spesifikke temaer, for eksempel:

• opptatthet av mat (spiseforstyrrelser)
• hårtrekking (trikotillomani)
• opptatthet av utseende (dysmorfofobi)
• opptatthet av å ta narkotika (rusmiddelforstyrrelse)
• bekymring for mulig tilstedeværelse av en alvorlig sykdom (hypokondri)
• opptatthet av seksuelle impulser og fantasier (parafili)

E. Lidelsen er ikke forårsaket av direkte fysiologisk virkning av eksogene stoffer eller av en generell sykdom

Vanlige typer tvangstanker og tvangshandlinger

Besettelser

• Frykt for forurensning eller infeksjon
• Frykt for mulige katastrofale hendelser, som brann, sykdom eller død
• Frykt for å skade seg selv eller andre
• Hypertrofiert behov for orden og symmetri
• Individuelt uakseptable tanker om seksuelt eller religiøst innhold
• Overtroiske frykter

Tvangshandlinger

• Overdreven bruk av rengjøring eller vasking
• Overdreven kontroll (f.eks. av låser eller tilstanden til elektriske apparater)
• Overdreven bruk av å rydde opp eller ordne ting i en bestemt rekkefølge
• Ritualisert konto
• Repeterende hverdagsaktiviteter (f.eks. å gå gjennom en dør)
• Samle eller samle ubrukelige gjenstander
• Interne ("mentale") ritualer (for eksempel å si meningsløse ord i stillhet for å drive bort et uønsket bilde)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Differensialdiagnose av obsessiv-kompulsiv lidelse

Før en endelig diagnose av tvangslidelse kan stilles, er det nødvendig å skille den fra flere andre vanlige tilstander. Som nevnt, skiller tilstedeværelsen av kritikk av ens tilstand (ved undersøkelsestidspunktet eller basert på anamnestiske data) tvangslidelse fra primære psykotiske lidelser. Tvangstanker kan kjennetegnes av irrasjonell frykt, men i motsetning til vrangforestillinger er de ikke fastlåste, lite overbevisende meninger. For å skille tvangstanker fra psykotiske symptomer, som påvirkningsvrangforestillinger (når pasienten for eksempel hevder at «noen andre sender meg telepatiske meldinger»), bør det tas i betraktning at pasienter med tvangslidelse tror at tvangstanker er født i deres egne hoder. Tvangstanker blir noen ganger feilaktig sett på som hørselshallusinasjoner når pasienten, spesielt et barn, kaller dem «en stemme i hodet mitt», men i motsetning til en psykotisk pasient vurderer en slik pasient dem som sine egne tanker.

Det finnes noen avvik i litteraturen, både populær og spesialisert, på grunn av den upresise bruken av begrepene «besettelse» og «tvang». Tydelige kriterier for besettelse og tvang som er nødvendige for å diagnostisere obsessiv-kompulsiv lidelse ble gitt tidligere. Det er spesielt viktig å huske at et av hovedtrekkene ved tvangshandlinger ved obsessiv-kompulsiv lidelse er at de ikke gir en følelse av glede, og i beste fall bare lindrer angst.

Mange pasienter som søker behandling for tvangsspising, gambling eller masturbasjon føler seg ute av stand til å kontrollere handlingene sine og er klar over den patologiske naturen til atferden sin. Men i motsetning til tvangshandlinger ble slike handlinger tidligere følt som nytelsesbringende. Tilsvarende bør ikke tilbakevendende tanker av seksuell art klassifiseres som tvangstanker, men som overvurderte ideer – hvis pasienten enten fikk en viss seksuell tilfredsstillelse fra disse tankene eller prøvde å få gjensidige følelser fra objektet for disse tankene. En kvinne som hevder å være hjemsøkt av tanker om en tidligere elsker, til tross for at hun forstår behovet for å slå opp med ham, lider absolutt ikke av tvangslidelse. I dette tilfellet kan diagnosen høres ut som erotomani (tilfellet som er skildret i filmen «Deadly Attraction»), patologisk sjalusi eller rett og slett ubesvart kjærlighet.

Smertefulle opplevelser i forbindelse med depresjon, noen ganger kalt «depressiv tyggegummi», kan feilaktig klassifiseres som tvangstanker. En pasient med depresjon dveler imidlertid vanligvis ved problemer som bekymrer folk flest (for eksempel personlig verdighet eller andre aspekter ved selvtillit), men oppfatningen og tolkningen av disse hendelsene eller problemene er farget av den depressive bakgrunnen av humøret. I motsetning til tvangstanker defineres smertefulle opplevelser vanligvis av pasienten som reelle problemer. En annen forskjell er at pasienter med depresjon ofte er opptatt av tidligere feil og anger over dem, mens pasienter med tvangslidelse er mer sannsynlig å være opptatt av nylige hendelser eller forutanelser om kommende farer.

Bekymringene til pasienter med generalisert angstlidelse (GAD) kan skilles fra tvangstanker ved innholdet og fraværet av angstdempende tvangshandlinger. Bekymringene til pasienter med GAD er relatert til virkelige situasjoner (f.eks. økonomisk situasjon, problemer med yrket eller skolen), selv om graden av bekymring for dem er klart overdreven. I motsetning til dette gjenspeiler ekte tvangstanker vanligvis irrasjonell frykt, for eksempel muligheten for utilsiktet å forgifte gjester på et middagsselskap.

Spesielt vanskelig er differensialdiagnosen mellom noen komplekse motoriske tics og tvangshandlinger (f.eks. repeterende berøring). Per definisjon kan tics skilles fra ticslignende tvangshandlinger ved graden av frivillighet og meningsfullhet i bevegelsene. For eksempel, når en pasient gjentatte ganger berører en bestemt gjenstand, og hver gang føler trang til å gjøre det, bør dette bare vurderes som en tvangshandling hvis pasienten utførte denne handlingen med et bevisst ønske om å nøytralisere uønskede tanker eller bilder. Ellers bør denne handlingen klassifiseres som en kompleks motorisk tic.

Det er ikke alltid mulig å trekke en klar linje mellom de somatiske tvangstankene ved tvangslidelse og frykten som er karakteristisk for hypokondri. En av forskjellene mellom disse lidelsene, ifølge DSM-IV, er at pasienter med hypokondri er bekymret for at de allerede lider av en alvorlig sykdom, mens pasienter med tvangslidelse er mer sannsynlig å frykte at de kan bli syke i fremtiden. Det finnes imidlertid unntak fra denne regelen. Dermed har noen pasienter som frykter at de allerede har blitt syke (for eksempel med AIDS), kliniske manifestasjoner som er mer karakteristiske for tvangslidelse. For å diagnostisere tvangslidelse i slike tilfeller er det derfor nødvendig å ta hensyn til ytterligere tegn, spesielt tilstedeværelsen av flere tvangshandlinger (for eksempel et ritualisert søk etter forstørrede lymfeknuter eller overdrevent grundig håndvask). Å oppsøke nye leger eller gjentatte besøk hos dem kan ikke anses som ekte tvangshandlinger. Tilstedeværelsen av andre tvangssymptomer som ikke er forbundet med somatiske bekymringer for øyeblikket eller i anamnesen, støtter diagnosen tvangslidelse. Urimelig frykt for spredning av sykdommen er også mer karakteristisk for tvangslidelse. Til slutt er forløpet av hypokondri mer utsatt for svingninger enn tvangslidelse.

Panikkanfall kan forekomme ved obsessiv-kompulsiv lidelse, men tilleggsdiagnosen panikklidelse bør ikke stilles med mindre panikkanfallene oppstår spontant. Noen pasienter med obsessiv-kompulsiv lidelse får panikkanfall utløst av fryktede stimuli – for eksempel hvis et anfall oppstår hos en pasient med obsessiv frykt for å få AIDS hvis han uventet ser spor av blod. I motsetning til en pasient med panikklidelse frykter ikke en slik pasient selve panikkanfallet, men snarere konsekvensene av infeksjon.

Det pågår en debatt om forholdet mellom «kompulsiv» selvskading og OCD. For tiden bør ikke selvskading (f.eks. å stikke øynene, kraftig neglebiting) betraktes som tvangshandlinger som ville gitt en diagnose av obsessiv-kompulsiv lidelse. På samme måte passer ikke atferd som resulterer i fysisk skade på andre inn i det kliniske rammeverket for OCD. Selv om pasienter med OCD kan ha obsessiv frykt for å begå en aggressiv handling i lydighet mot irrasjonelle stimuli, utfører de dem vanligvis ikke i praksis. Ved vurdering av en pasient med aggressive ideer må klinikeren, basert på klinisk resonnement og anamnesen, avgjøre om disse symptomene er tvangstanker eller fantasier om en potensielt aggressiv personlighet. Hvis pasienten produserer disse ideene frivillig, bør de ikke betraktes som tvangstanker.

Forholdet mellom tvangslidelse og kompulsive personlighetstrekk forårsaker ofte diagnostiske problemer. Historisk sett har skillet mellom tvangslidelse og tvangslidelse (OCPD) alltid vært uklart i psykiatrisk litteratur. DSM-IV skaper nosologisk forvirring mellom angstlidelse på akse I og personlighetsforstyrrelse på akse II ved å tilby lignende terminologi for begge tilstandene. Selv om noen pasienter med OCD har personlighetstrekk som er karakteristiske for OCPD – spesielt perfeksjonisme (ønsket om perfeksjon), fiksering på detaljer, ubesluttsomhet – oppfyller de fleste pasienter med OCD ikke kriteriene for OCPD fullt ut, som også inkluderer gjerrighet i å uttrykke følelser, gjerrighet, overdreven opptatthet av arbeid på bekostning av fritid. Forskning viser at ikke mer enn 15 % av pasienter med OCD kan diagnostiseres med OCPD (Goodman et al., 1994). Den typiske pasienten med OCPD er en arbeidsnarkoman og samtidig en streng oppdragsgiver som forakter sentimentalitet hjemme og insisterer på at familien følger hans ønsker uten spørsmål. Dessuten kritiserer ikke denne personen hans oppførsel og er usannsynlig å frivillig søke hjelp hos en psykiater. Strengt tatt inkluderer ikke de diagnostiske kriteriene for OCPD besettelse og tvangslidelse. Hamstring regnes vanligvis som et symptom på obsessiv-kompulsiv lidelse, selv om det også nevnes som et kriterium for OCPD. Det er viktig å understreke at hvis en person er interessert i alle nyansene i arbeidet han gjør, er hardtarbeidende og vedvarende, betyr ikke dette at han har OCPD. Faktisk er disse personlighetstrekkene svært nyttige i mange situasjoner, inkludert medisinsk utdanning.

I denne diskusjonen har vi tatt en konservativ tilnærming til fenomenologien til obsessiv-kompulsiv lidelse. Siden obsessiv-kompulsiv lidelse representerer skjæringspunktet mellom affektive, psykotiske og ekstrapyramidale lidelser, er det ikke overraskende at klinikeren i praksis kan ha vanskeligheter med å definere og klassifisere lidelsen. Siden standardiserte diagnostiske kriterier for psykisk lidelse må være pålitelige, må validiteten deres støttes av empirisk testing.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]