Stenose i nyrearterien - Diagnose

Diagnostisering av nyrearteriestenose krever målrettet undersøkelse av aterosklerotisk stenose og avhenger av karakteristikkene ved arteriell hypertensjon, kronisk nyresvikt og tegn på utbredt aterosklerose. Fysisk undersøkelse kan avdekke perifert ødem, manifestasjoner av kronisk hjertesvikt (hepatomegali, bilaterale krepitasjoner eller fuktige rasler i lungenes basale regioner), samt bilyd over aorta og store kar, inkludert nyrekarene. Sensitiviteten og spesifisiteten til disse symptomene er ekstremt lav.

Endringer i urin ved aterosklerotisk nyrearteriestenose er begrenset til "spor" av proteinuri, ofte forbigående; hematuri og leukocyturi er ikke typiske (bortsett fra emboli i intrarenale arterier og arterioler forårsaket av kolesterolkrystaller). Hos de fleste pasienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon kan mikroalbuminuri påvises ved hjelp av passende kvalitative (teststrimler) eller kvantitative (immunonefelometri) metoder; signifikante endringer i urin, inkludert proteinuri som overstiger 1 g/dag, motbeviser imidlertid ikke fullstendig antagelsen om aterosklerotisk nyrearteriestenose, siden de kan gjenspeile tilstedeværelsen av samtidig kronisk nefropati (for eksempel diabetisk eller på grunn av kronisk glomerulonefritt).

Ultralydundersøkelse av nyrene avslører ofte reduksjon (asymmetrisk eller symmetrisk), ujevne konturer og tynning av det kortikale laget.

Iskemisk nyresykdom bekreftes av resultater fra bildediagnostiske undersøkelsesmetoder. Ultralyd-Doppler-avbildning av nyrearteriene er ikke sensitiv og spesifikk nok, men den er ikke-invasiv og krever ikke innføring av kontrastmidler, og er derfor å foretrekke for bruk i den første fasen av diagnostikken, så vel som under dynamisk observasjon.

Multispiral computertomografi av nyrearteriene utført i angiokontrastmodus muliggjør en pålitelig vurdering av størrelsen på nyrene og tykkelsen på deres cortex, graden av stenose i nyrearteriene og tilstanden til aterosklerotiske plakk i dem og tilstøtende deler av abdominalaorta. Når det gjelder sensitivitet og spesifisitet, er denne metoden nær kontrastangiografi, men er tryggere med tanke på risikoen for radiokontrastnefropati.

Magnetisk resonansavbildning krever bruk av kontrastmidler som inneholder gadolinium, som er så godt som trygge ved nyresvikt. Den høye kostnaden begrenser den utbredte bruken av denne metoden.

Kontrastangiografi muliggjør den mest pålitelige deteksjonen av aterosklerotisk stenose i nyrearteriene. Bruken av denne metoden er forbundet med risikoen for forverret nyresvikt forbundet med administrering av kontrastmidler, samt faren for kolesterolemboli, som oppstår under ødeleggelsen av den fibrøse hetten på aterosklerotiske plakk lokalisert i abdominalaorta under kateterinnsetting. Samtidig er forekomsten av denne komplikasjonen ekstremt lav i spesialiserte sentre der et stort antall angiografier utføres.

Resultatene av radioisotopisk nyrescintigrafi (muligens en akutt kaptopriltest) bekrefter forverring av funksjonen til én eller begge nyrer, men indikerer bare indirekte stenotisk lesjon av nyrearteriene. I tillegg kan selv en enkelt dose av en korttidsvirkende ACE-hemmer være farlig i tilfeller av alvorlig hyperkreatininemi, samt hos eldre pasienter med ustabilt blodtrykk.

Alle pasienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon bør undersøkes spesifikt for kardiovaskulære risikofaktorer (parametere som karakteriserer lipoprotein- og glukosemetabolisme, homocystein, midjeomkrets og kroppsmasseindeks) og markører for høy risiko for kardiovaskulære komplikasjoner (økte serumnivåer av C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemi). Automatisk 24-timers blodtrykksmonitorering muliggjør rettidig deteksjon av forstyrrelser i den daglige rytmen, inkludert prognostisk ugunstige.

Dataene som innhentes ved ekkokardiografi gjenspeiler mer pålitelig graden av hypertrofi og svekkelse av systolisk og/eller diastolisk funksjon i venstre ventrikkel, samt endringer i hjerteklaffene (mitralinsuffisiens og aterosklerotisk aortastenose, noen ganger kombinert med insuffisiens, er mulig). Påvisning av aterosklerotiske lesjoner i carotisarteriene ved ultralyd-Doppler-avbildning av carotisarteriene beviser indirekte den aterosklerotiske naturen til nyrearteriestenose.

Vurderingen av SCF i dynamikk utføres ved hjelp av allment aksepterte beregningsmetoder (Cockcroft-Gault-formler, MDRD).

Det finnes ingen allment akseptert diagnostisk taktikk for kolesterolemboli i de intrarenale arteriene og arteriolene. Nyrebiopsi utføres vanligvis ikke på grunn av den svært høye sannsynligheten for livstruende komplikasjoner. Kolesterolemboli kan oppdages ved morfologisk undersøkelse av de berørte hudområdene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Differensialdiagnose av aterosklerotisk nyrearteriestenose

Hovedoppgaven ved differensialdiagnostikk av aterosklerotisk stenose i nyrearteriene er å skille den så tidlig som mulig fra kroniske nefropatier med lignende kliniske manifestasjoner, som likevel krever radikalt forskjellige behandlingstaktikker.

Symptomer på aterosklerotisk nyrearteriestenose blir ofte feilaktig vurdert som tegn på involusjonelle endringer i nyrevevet, som imidlertid ikke er karakterisert av en reduksjon i SCF og hyperkreatininemi, samt høy og/eller ukontrollert arteriell hypertensjon.

Hypertensiv nefroangiosklerose kjennetegnes av mikroalbuminuri med normal eller moderat redusert SCF, hyperkreatininemi er fraværende eller moderat. I motsetning til aterosklerotisk nyrearteriestenose, forverres funksjonen vanligvis ikke ved hypertensiv nyresykdom når RAAS-blokkere foreskrives.

Diabetisk nefropati kjennetegnes av en sekvensiell endring av stadier fra mikroalbuminuri til økende proteinuri: en reduksjon i SCF registreres kun når proteinutskillelsen i urin når et nefrotisk nivå (>3 g/dag). Hyperkreatininemi og spesielt hyperkalemi, som oppstår ved bruk av ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere, krever målrettet utelukkelse av aterosklerotisk stenose av nyrearteriene hos alle pasienter som lider av type 2-diabetes over lengre tid.

Forskjellene mellom aterosklerotisk nyrearteriestenose og fibromuskulær dysplasi i nyrearteriene er vanligvis åpenbare. Sistnevnte observeres oftere hos kvinner under 50 år; hovedsymptomet er arteriell hypertensjon, mens forverring av nyrefunksjonen er svært sjelden. En kombinasjon av nyrevaskulære lesjoner med involvering av hjernearteriene og viscerale grener av aorta er mulig. Ved angiografi har den stenotiske delen av arterien et karakteristisk "rosenkrans"-utseende.

Renovaskulær hypertensjon ved Takayasu syndrom er vanligvis kombinert med generelle tegn på en systemisk inflammatorisk respons: feber, artralgi, vekttap og økt ESR. Koronararterier, så vel som arterier i tarmen og øvre ekstremiteter, påvirkes ofte samtidig (asymmetri i puls og blodtrykk avsløres ved måling på begge armer). Takayasu syndrom debuterer vanligvis i yngre alder enn aterosklerotisk stenose av nyrearteriene.

Det er nødvendig å understreke nok en gang muligheten for en kombinasjon av aterosklerotisk stenose av nyrearteriene med nesten enhver kronisk nefropati. Påvisning av tegn på sistnevnte i seg selv avkrefter ikke fullstendig muligheten for samtidig tilstedeværelse av aterosklerotisk stenose av nyrearteriene hos pasienten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]