Stenose i nyrearterien - Behandling

Behandling for nyrearteriestenose (iskemisk nyresykdom) består av følgende:

• minimere antall medisiner som brukes (hvis mulig, eliminere NSAIDs, antibakterielle og soppdrepende medisiner);
• forskrivning av statiner (muligens i kombinasjon med ezetimib);
• seponering av ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere;
• optimalisering av diuretikaregimet (forebygging av tvungen diurese);
• om mulig, tidlig bruk av invasive behandlingsmetoder.

Mulighetene for antihypertensiv behandling ved aterosklerotisk nyrearteriestenose er begrenset av at det er umulig å bruke ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere (selv ved absolutte indikasjoner, som kronisk hjertesvikt eller diabetes mellitus type 2) og tiaziddiuretika, som mister sin effektivitet ved en vedvarende reduksjon i SCF. Alle pasienter med iskemisk nyresykdom trenger imidlertid kombinert antihypertensiv behandling. Langtidsvirkende kalsiumkanalblokkere i kombinasjon med kardioselektive betablokkere, P-imidazolinreseptoragonister, alfablokkere og loopdiuretika kan brukes som basiske legemidler. En kraftig reduksjon i blodtrykket er uønsket; titrering av doser av antihypertensive legemidler bør utføres under kontroll av serumkreatinin- og kaliumnivåer. Å oppnå det generelle befolkningsmålet for blodtrykk (<140/90 mmHg) ved aterosklerotisk nyrearteriestenose kan være farlig på grunn av forverret hypoperfusjon av nyrevevet.

Statiner er absolutt indisert for alle pasienter med iskemisk nyresykdom. Ved alvorlige lipoproteinmetabolismeforstyrrelser (for eksempel hyperkolesterolemi og hypertriglyseridemi) er kombinasjon med ezetimib mulig. Medikamentell korreksjon av andre metabolske forstyrrelser er obligatorisk: insulinresistens og diabetes mellitus type 2, hyperurikemi; taktikken er begrenset av behovet for å endre dosene til de fleste legemidler (for eksempel allopurinol), basert på graden av reduksjon i SCF.

Aktiv forebygging av kardiovaskulære komplikasjoner ved aterosklerotisk nyrearteriestenose innebærer administrering av acetylsalisylsyre og/eller klopidogrel. Bruksregimene deres skiller seg tilsynelatende ikke fra de som er generelt akseptert for koronar hjertesykdom, men krever spesielle studier hos pasienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon fra et sikkerhetsmessig synspunkt.

Konservativ behandling av nyrearteriestenose er alltid ineffektiv, siden den ikke gir kontroll over blodtrykket eller stabilisering av nyrefunksjonen. Derfor er tidlig renal revaskularisering berettiget, selv om de fleste pasienter opplever en reduksjon, men ikke normalisering, av blodtrykk og kreatininemi. Ballongutvidelse av nyrearteriene ledsages raskt av restenose, og derfor er stentimplantasjon alltid berettiget. Risikoen for restenose i stenten økes ved initialt høyt systolisk blodtrykk, alvorlig hyperkreatininemi, høy alder og hyperfibrinogenemi. Fordelen med rapamycin-eluerende stenter ved aterosklerotisk nyrearteriestenose, i motsetning til iskemisk hjertesykdom, er ennå ikke bevist. Nyrearteriebypasstransplantasjon utføres når stenting er umulig eller tidligere utført stenting er ineffektiv. Denne intervensjonen kan kompliseres av tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, inkludert hjerte- og karsykdommer.

Angioplastikk er den eneste behandlingsmetoden som på en pålitelig måte forbedrer prognosen for aterosklerotisk nyrearteriestenose. Etter implementeringen trenger imidlertid pasientene fortsatt aggressiv sekundærforebygging av kardiovaskulære komplikasjoner, noe som tilsynelatende også reduserer sannsynligheten for restenose i stenten. Optimal taktikk for forskrivning av blodplatehemmere (inkludert blodplatereseptorblokkere IIb/IIIa og klopidogrel) og antikoagulantia (inkludert lavmolekylære hepariner) i perioden umiddelbar etter intervensjon på nyrearteriene krever ytterligere avklaring og kan ikke lånes fullstendig fra den allment aksepterte taktikken for koronar arteriesykdom.

Tilnærminger til behandling av kolesterolemboli i intrarenale arterier og arterioler er ikke utviklet. Alvorlighetsgraden av akutt nyresvikt kan kreve akutt hemodialyse. Statiner er tilsynelatende indisert, og ved uttalte immuninflammatoriske manifestasjoner (inkludert akutt eosinofil tubulointerstitiell nefritt) - kortikosteroider i høye doser. Effektiviteten av metodene ovenfor for behandling av nyrearteriestenose er ikke studert i kontrollerte kliniske studier.

Ved terminal nyresvikt startes programmert hemodialyse eller kontinuerlig poliklinisk PD. Nyretransplantasjon utføres ikke ved aterosklerotisk stenose av nyrearteriene. Terapeutisk nefrektomi bør kun vurderes ved etablert nyreatrofi og umulighet av å redusere blodtrykket med medisiner og/eller ved erverv av arteriell hypertensjon med tegn på malignitet.

[ 1 ], [ 2 ]