Nyrearteriestenose - årsaker og patogenese

Årsaker til nyrearteriestenose

Årsaken til nyrearteriestenose beskrives av konseptet risikofaktorer, som er generelt akseptert for andre kliniske varianter av aterosklerose. Det er generelt akseptert at aterosklerotisk nyrearteriestenose dannes av en kombinasjon av flere kardiovaskulære risikofaktorer og deres alvorlighetsgrad - "aggressivitet".

Høy alder regnes som den viktigste ikke-modifiserbare risikofaktoren for aterosklerotisk stenose av nyrearteriene, hvor sannsynligheten for stenoserende aterosklerotiske lesjoner i aortas viscerale grener, inkludert nyrearteriene, øker mange ganger.

Aterosklerotisk nyrearteriestenose er noe vanligere hos menn, men forskjellen med kvinner er ikke uttalt nok til å anse mannlig kjønn som en uavhengig risikofaktor for aterosklerotisk nyrearteriestenose.

Forstyrrelser i lipoproteinmetabolismen er typiske for de fleste pasienter med aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon. Sammen med hyperkolesterolemi, økte LDL-nivåer og redusert HDL, er hypertriglyseridemi typisk, ofte økende etter hvert som den svekkede nyrefiltrasjonsfunksjonen forverres.

Essensiell arteriell hypertensjon går ofte forut for aterosklerotisk stenose av nyrearteriene; etter hvert som den får hemodynamisk betydning, observeres nesten alltid en ytterligere økning i arterielt trykk. En spesielt klar sammenheng er etablert mellom iskemisk nyresykdom og en økning i systolisk arterielt trykk.

Type 2 diabetes mellitus er en av de viktigste risikofaktorene for aterosklerotisk nyrearteriestenose, som ofte utvikler seg før diabetisk nyreskade.

Som andre typer aterosklerotiske lesjoner i store kar (for eksempel claudicatio intermittens syndrom), er dannelsen av aterosklerotisk stenose i nyrearteriene også forbundet med røyking.

Forholdet mellom aterosklerotisk stenose av nyrearteriene og fedme har blitt lite studert; imidlertid er betydningen av fedme, spesielt abdominal fedme, som en risikofaktor for aterosklerotisk stenose av nyrearteriene praktisk talt uten tvil.

Blant risikofaktorene for aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon er hyperhomocysteinemi av spesiell betydning, og forekommer hos disse pasientene betydelig oftere enn hos personer med intakte nyrearterier. Det er åpenbart at en økning i plasmahomocysteinnivået er spesielt merkbar ved en signifikant reduksjon i SCF.

Aterosklerotisk nyrearteriestenose hos nære slektninger oppdages vanligvis ikke, selv om noen sannsynlige genetiske determinanter for denne sykdommen har blitt identifisert. Aterosklerotisk nyrearteriestenose er assosiert med en betydelig høyere frekvens av bærerskap av D-allelen til ACE-genet, inkludert den homozygote varianten (DD-genotype). Predisposisjon for aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon kan også skyldes bærerskap av Asp i locus 298 av det endoteliale NO-syntasegenet.

Den grunnleggende forskjellen mellom aterosklerotisk stenose av nyrearteriene og andre kliniske former er at etter hvert som nyresvikt utvikler seg, sammen med generelle kardiovaskulære risikofaktorer i befolkningen, utvikler disse pasientene såkalte uremiske risikofaktorer (anemi, fosfor-kalsiummetabolismeforstyrrelser), som bidrar til ytterligere maladaptiv ombygging av det kardiovaskulære systemet, inkludert vekst av aterosklerotiske lesjoner i nyrearteriene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Risikofaktorer for nyrearteriestenose

Grupper	Alternativer
Ikke-modifiserbar	Alderdom Bæring av D-allelen til ACE-genet og Asp i lokuset til det 298. genet til endotelial NO-syntase 1 Forstyrrelser i lipoproteinmetabolismen (hyperkolesterolemi, økte LDL-nivåer, reduserte HDL-nivåer, hypertriglyseridemi) Essensiell hypertensjon (spesielt økt systolisk blodtrykk) Type 2 diabetes mellitus
Modifiserbar	Røyking Abdominal fedme Fedme Hyperhomocysteinemi 2 "Uremiske" faktorer (forstyrrelser i fosfor-kalsiummetabolismen, anemi)

• ¹ Sammenhengen er ikke endelig fastslått, og den kliniske betydningen er for tiden kontroversiell på grunn av mangelen på screeningtester.
• ² Kan betraktes som en del av gruppen av faktorer assosiert med nyresvikt («uremisk»).

Patogenesen av nyrearteriestenose

Utviklingen og progresjonen av aterosklerotisk stenose i nyrearteriene bestemmes av økende global hypoperfusjon av nyrevevet. Intensivering av reninsyntese (hyperreninemi er spesielt merkbar når den måles i nyrevenen, hvis arterie er mest innsnevret) suppleres av aktivering av den lokale nyrepoolen av angiotensin II. Sistnevnte, som opprettholder tonusen i de afferente og efferente arteriolene i glomerulus, bidrar i en viss tid til å opprettholde SCF og tilstrekkelig blodtilførsel til strukturene i det renale tubulointerstitiumet, inkludert de proksimale og distale tubuli. Hyperaktivering av RAAS forårsaker dannelse eller økning av systemisk arteriell hypertensjon.

Nyrearteriestenose anses som hemodynamisk signifikant dersom den reduserer lumen med 50 % eller mer. Samtidig kan faktorer som forverrer hypoperfusjon av nyrevevet på grunn av en reduksjon i sirkulerende blodvolum, utvidelse av afferente og efferente arterioler i glomerulus og emboli i intrarenale kar bidra til en betydelig reduksjon i SCF, spesielt tubulær iskemi med utvikling av deres dysfunksjon (den mest truende manifestasjonen er hyperkalemi) og med en mindre signifikant innsnevring av nyrearteriene (tabell 20-2). I denne forbindelse kan vi snakke om relativiteten til den hemodynamiske betydningen av stenose. Hovedrollen i å provosere frem veksten av nyresvikt ved aterosklerotisk stenose av nyrearteriene spilles av legemidler, primært ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere.

En særegen variant av patogenesen med raskt fremadskridende forverring av nyrefunksjonen er karakteristisk for kolesterolemboli i renale arterier. Kilden til embolier er lipidkjernen i et aterosklerotisk plakk lokalisert i abdominalaorta eller, sjeldnere, direkte i nyrearteriene. Frigjøring av kolesterolavfall med dets inntreden i blodomløpet og påfølgende blokkering av individuelle partikler av små renale arterier og arterioler skjer når integriteten til den fibrøse hetten på det aterosklerotiske plakket kompromitteres under kateterisering av aorta og dens store grener, samt når den destabiliseres (spesielt en overfladisk trombe) av antikoagulantia i utilstrekkelig store doser. Kolesterolemboli i renale arterier kan også provoseres av traumer (spesielt fall og slag mot magen). Ved direkte kontakt med nyrevevet forårsaker kolesterol aktivering av C5a-fraksjonen av komplementet, som tiltrekker eosinofiler. Deretter utvikles eosinofil tubulointerstitiell nefritt, ledsaget av ytterligere forverring av nyrenes konsentrasjons- og filtreringsfunksjon, oligo- og anuri, og en systemisk inflammatorisk respons (feber, akselerert ESR, økt serumkonsentrasjon av C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemi). Hypokomplementemi kan gjenspeile forbruk av komplement i de inflammatoriske lokiene i nyrevevet.

Faktorer som forårsaker økning i nyresvikt ved aterosklerotisk stenose av nyrearteriene

Faktor	Eksempler	Virkningsmekanisme
Medisinsk Forberedelser	ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorblokkere	Dilatasjon av glomerulus afferente og efferente arterioler med en reduksjon i intraglomerulært trykk og SCF Forverret hypoperfusjon og iskemi i nyretubuli
	Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler	Hemming av intrarenal prostaglandinsyntese Forverret hypoperfusjon og iskemi i nyretubuli
	Radiokontrastmidler	Provosering av økende dysfunksjon av glomerulært endotel Forverring av hypoperfusjon og iskemi i nyretubuli på grunn av depresjon av renal prostaglandinsyntese Induksjon av tubulointerstitiell betennelse
Hypovolemi	Diuretika	Redusert sirkulerende blodvolum med økt viskositet Hyponatremi Økt global hypoperfusjon av nyrevev, primært strukturer i renal tubulointerstitium
	Underernæringssyndrom 2	Hypovolemi på grunn av utilstrekkelig væskeinntak Forstyrrelser i elektrolytthomeostasen (inkludert hyponatremi) Forverring av global hypoperfusjon i nyrevevet
Nyrearterietrombose og emboli	Trombose i de viktigste nyrearteriene	Forverring av global hypoperfusjon i nyrevevet
	Tromboembolisme i intrarenale arterier	Ytterligere forverring av intrarenal blodstrøm Økt nyrefibrogenese (inkludert i prosessen med trombedannelse)
	Emboli i intrarenale arterier og arterioler av kolesterolkrystaller	Ytterligere forverring av intrarenal blodstrøm Induksjon av eosinofilmigrasjon og aktivering med utvikling av akutt tubulointerstitiell nefritt

• ¹ I upassende store doser.
• ² Mulig hos eldre med vaskulær demens, spesielt de som bor alene.

Angiotensin II og andre faktorer aktivert av hypoksi: TGF-beta, hypoksiinduserte faktorer type 1 og 2, modulerer direkte prosessene med renal fibrogenese, som også forverres av kraftige vasokonstriktorer (endotel-1), hvis hyperaktivitet suppleres av undertrykkelse av endogene vasodilatorsystemer (endotel NO-syntase, renale prostaglandiner) observert under forhold med kronisk hypoperfusjon. Mange mediatorer (angiotensin II, TGF-beta) forårsaker også aktivering av nøkkelfaktoren i uttrykket av profirogene kjemokiner (nukleær faktor kappa B). Konsekvensen er intensivering av nefroskleroseprosesser, realisert med deltakelse av kjemokiner avhengige av kjemokiner avhengige av kjemokiner, inkludert monocyttkjemotaktisk protein type 1. Ved vedvarende renal hypoperfusjon økes uttrykket primært av epitelceller i de distale tubuli, men deretter blir det raskt diffust. Intensiteten av fibrogenese er maksimal i det renale tubulointerstitiumet som er minst blodforsynt og mest følsomt for iskemi.

Mange faktorer som forårsaker vaskulær ombygging (LDL og VLDL, spesielt de som er utsatt for peroksidasjon, triglyserider, overskudd av insulin og glukose, avanserte glykasjonssluttprodukter, homocystein, forhøyet systemisk arterielt trykk overført til glomerulære kapillærer) deltar også i dannelsen av nefrosklerose ved aterosklerotisk nyrearteriestenose. Hovedmålet for mange av dem er glomerulære endotelceller. Sammen med dette bidrar de til ytterligere maladaptiv ombygging av karveggen og myokardiet, noe som bestemmer den svært høye risikoen for kardiovaskulære komplikasjoner som er typiske for pasienter med iskemisk nyresykdom.

Morfologi av nyrearteriestenose

Ved aterosklerotisk renovaskulær hypertensjon er nyrene redusert i størrelse ("rynkete"), overflaten deres er ofte ujevn. En kraftig fortynning av cortex er karakteristisk.

Histologisk undersøkelse av nyrevevet avslører tegn på generalisert nefrosklerose, mest uttalt i tubulointerstitiet, som noen ganger forårsaker dannelsen av et særegent bilde av en "atubular" glomerulus (skarp atrofi og sklerose av tubuli med relativt intakte glomeruli). Hyalinose av de intrarenale arteriolene er karakteristisk; tromber, inkludert organiserte, er mulige i deres lumen.

Ved kolesterolemboli i intrarenale arterioler finnes utbredte inflammatoriske cellulære infiltrater i det renale tubulointerstitium. Ved bruk av konvensjonelle fargestoffer (inkludert hematoksylin-eosin) løses kolesterolet opp, og det dannes hulrom på embolistedet. Bruk av fargestoffer som har affinitet for kolesterol (for eksempel Sudan III) muliggjør bekreftelse av kolesterolemboli i intrarenale arterier og arterioler.

Obduksjon av avdøde pasienter med iskemisk nyresykdom avslører alltid alvorlige, utbredte aterosklerotiske lesjoner i aorta og dens grener, noen ganger okklusive. Tromber finnes på overflaten av mange aterosklerotiske plakk. Uttalt hypertrofi av venstre ventrikkel er typisk, samt utvidelse av hulrommet. Diffus aterosklerotisk aterosklerose finnes ofte hos de som har hatt akutt hjerteinfarkt - store nekrosefokus i hjertet, samt "vaskulære" fokus i hjernen, atrofi av den hvite substansen.